12896605 persalinan normal

5/14/2018 12896605 Persalinan Normal - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/12896605-persalinan-normal 1/27

PERSALINAN NORMAL

OBSTETRI GINEKOLOGI

OLEH

NECEL

2009

FKUNMUL ♥♥♥

http://necel.wordpress.com/





BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan dan persalinan merupakan hal yang wajar terjadi pada seorang

perempuan. Kedua hal tersebut berperan penting dalam proses reproduksi guna

mempertahankan kelestarian spesies manusia. Meskipun merupakan suatu hal

yang fisiologis, kehamilan dan persalinan memiliki banyak resiko yang dapat

membahayakan nyawa ibu dan janinnya.

Seorang ibu ketika akan mendekati waktu kelahiran bayi perlu untuk

mempersiapkan segala sesuatunya sebaik mungkin. Persiapan yang perlu

dilakukan adalah memilih tempat bersalin yang memadai dan nyaman, dan

memilih tenaga kesehatan yang akan menolong proses bersalin. Tenaga kesehatan

yang dianjurkan pemerintah dalam menolong persalinan misalnya dukun beranak

terlatih, bidan dan dokter. Permasalahan ketersediaan tenaga kesehatan tersebut

tidak menjadi masalah pada daerah kota atau desa yang mudah terjangkau tetapi

menjadi masalah bagi desa-desa yang terpencil atau terisolir dimana tenaga

penolong persalinan tidak memiliki pengetahuan persalinan yang cukup baik

dalam hal teknik persalinan maupun kebersihan proses persalinan. Pada masa

sekarang pemerintah mengusahakan seiring dengan semakin banyaknya lulusan

tenaga terlatih menyebarkan secara merata ke daerah-daerah terpencil para tenaga

penolong persalinan tersebut.

Angka kematian ibu di Indonesia pada saat persalinan tergolong tinggi

diantara negara berkembang. Hal ini sangat mengkhawatirkan karena angka

kematian ibu adalah satu parameter yang menunjukkan kualitas pelayanan

kesehatan suatu negara. Hal ini mengakibatkan pentingnya bagi seorang tenaga

kesehatan khususnya dokter dalam memandu suatu pimpinan persalinan. Seorang

dokter dituntut memiliki kompetensi untuk mendiagnosis dan melakukan tindakan

penanganan suatu persalinan normal.

Dengan semakin berkembangnya ilmu kedokteran khususnya ilmu

mengenai obstetri dan ginekologi maka semakin berkembang pula teknik-teknik

dalam persalinan untuk mencegah kematian dan komplikasi akibat persalinan.



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengenalan Persalinan

Pimpinan Persalinan Normal

Persalinan normal adalah persalinan lewat vagina. Pada persalinan

normal, proses persalinan diawali dengan rasa mulas dan keluarnya lendirbercampur darah dari vagina. Rasa mulas dan nyeri (his) biasanya datang

secara teratur, semakin lama semakin kuat dan semakin nyeri, sampai anak

berhasil dilahirkan. Proses kelahiran anak diikuti oleh kelahiran ari-ari.

Seringkali jalan lahir mengalami robekan (ruptur perineum) dan butuh

beberapa jahitan untuk memperbaikinya. (Paisal, 2007)

Suatu pimpinan persalinan normal dilakukan dengan syarat-syarat:

1. Adanya Penolong Yang Terampil

a. Seorang pemberi asuhan yang profesional

b. Memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk:

- Menatalaksana persalinan, kelahiran dan masa nifas

- Dapat mengenali komplikasi-komplikasi

- Mendiagnosis, menatalaksana atau merujuk ibu atau bayi ke tingkat

asuhan yang lebih tinggi jika terjadi komplikasi yang memerlukan

intervensi di luar kompetensi pemberi asuhan

c. Dapat melakukan semua intervensi dasar kebidanan

2. Kesiapan Menghadapi Persalinan dan Kesiapan Menghadapi

Komplikasi Bagi Pemberi Asuhan

a. Mendiagnosis dan menatalaksana masalah dan komplikasi dengan sesuai

dan tepat waktu

b. Mengatur rujukan ke tingkat yang lebih tinggi bila diperlukan



c. Memberikan konseling yang berpusat pada ibu tentang kesiapan

menghadapi persalinan dan kelahiran serta kesiapan menghadapi

komplikasinya

d. Mendidik masyarakat mengenai kesiapan menghadapi persalinan dan

kelahiran serta kesiapan menghadapi komplikasinya

3. Kesiapan Menghadapi Komplikasi Bagi Pemberi Asuhan

a. Mengenali dan merespon tanda-tanda bahaya

b. Menyusun rencana serta menentukan siapa yang berwenang untuk

mengambil keputusan di saat keadaan darurat

c. Membuat rencana untuk segera dapat mengakses dana (tabungan atau dana

masyarakat)

d. Mengidentifikasi dan merencanakan upaya yang harus dilakukan untuk

mendapatkan darah atau donor darah dengan segera bila diperlukan.

(Anonim, 2005)

Pengenalan Persalinan

Wanita hamil yang telah mendekati hari perkiraan pelahiran bayi wajib

untuk mengetahui tanda-tanda persalinan. Wanita hamil harus segera melapor

pada awal persalinan daripada menunda-nunda sampai waktu kelahiran telah

dekat karena kekhawatiran mengalami persalinan palsu. Penting bagi seorang

tenaga kesehatan untuk mendiagnosa apakah yang terjadi adalah persalinan

sejati (sebenarnya) ataukah persalinan palsu. Persalinan sejati didiagnosisapabila kontraksi yang menimbulkan nyeri (his) disertai oleh pendataran

lengkap serviks, bloody show (darah lendir), atau pecahnya keruban. Wanita

dengan tanda-tanda ini diharuskan melahirkan bayi dalam waktu 12 jam.

(Cunningham, et.al 2006)



Tabel perbedaan persalinan sejati dan sebenarnya

Yang diamati Persalinan sejati Persalinan palsu

Interval kontraksiteratur Tidak teratur

Secara bertahap memendek Tetap dan lama

Intensitas kontraksi Secara bertahap meningkat Tetap tidak berubah

Letak nyeri Punggung dan abdomen Perut bawah

Pembukaan serviks ada Tidak ada

Nyeri hilang dengan

sedasi

tidak Ya

Jika dari hasil pemeriksaan di atas belum dapat dipastikan apakah persalinan

sejati atau palsu maka dilakukan observasi ibu tersebut sambil memeriksa

keadaan umum ibu dan janin melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik

(tekanan darah, suhu, dan denyut nadi). Setiap ibu yang masuk ke unit bersalin

dilakukan suatu surveillans janin (pemeriksaan janin waktu masuk) meliputi:

- uji nonstress (NST): penilaian ada tidaknya akselerasi denyut jantung janin

dengan gerakan janin

- uji stress kontraksi (CST): penilaian frekuensi denyut jantung janin

sebelum, selama, dan setelah kontraksi uterus jika psaien telah in partu

Dengan pemeriksaan di atas dapat ditentukan apakah terdapat gawat janin atau

tidak. Pada kasus persalinan palsu dan telah dilakukan tes di atas dan hasilnya

normal maka ibu dapat dipulangkan dari unit bersalin. Jika terdapat hasil yang

tidak normal maka ibu harus dirawat untuk memperbaiki keadaan ibu dan janinnya. (Cunningham, et.al, 2006)

Persalinan normal terbagi dalam 4 fase (kala), yaitu:

Kala 1 : waktu untuk pembukaan serviks sampai pada pembukaan lengkap

10 cm. Mengawasi wanita in-partu sebaik-baiknya. Serta menanamkan

semangat diri kepada wanita ini bahwa proses persalinan adalah fisiologis.

Tanamkan rasa percaya diri dan percaya pada penolong



Kala 2 : kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his

ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir. Padaumumnya kepala janin telah masuk ruang panggul. Ketuban yang menonjol

biasanya akan pecah sendiri. Bila belum pecah, harus dipecahkan. His

datang lebih sering dan lebih kuat, lalu timbullah his mengedan. Penolong

harus telah siap untuk memimpin persalinan

Kala 3 : waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri. Pengawasan pada

kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting, karena kelalaian dapat

mengakibatkan resiko pendarahan yang dapat engakibatkan kematian.

Biasanya, uri akan lahir spontan dalam 15-30 menit, dapat ditunggu hingga

1 jam, tetapi tidak boleh ditunggu bila terjadi banyak pendarahan

Kala 4 : mulai dari lahirnya uri selama 1-2 jam. Merupakan kala

pengawasan seteah uri lahir 1-2 jam. Darah yang keluar harus ditakar

sebaik-baiknya. Kehilangan darah pada persalinan adalah biasa disebabkan

oleh luka karena pelepasan uri dan perobekan pada serviks dan perinium.

Rata-rata dalam batas normal jumlah pendarahan adalah 250cc. Biasanya

100-300cc. Bila pendarahan sudah lebih dari 500cc, ini sudah dianggap

abnormal. Harus dicari sebabnya (Cunningham, et. al, 2006)

B. Pemeriksaan per Vaginam

Paling sering, kecuali kalau sudah ada perdarahan yg lebih dari darah lendir,

pemeriksaan vagina dgn kondisi aseptik dilakukan untuk mengetahui hal2

berikut:

a. Penipisan servix

b. Dilatasi servix

c. Posisi servix

d. Bagian presentasi

e. Stasi

f. Deteksi pecahnya selaput ketuban



Pemeriksaan Vagina

Pemeriksaan ini harus dilakukan secara halus dan hati-hati serta

menyeluruh dalam keadaan aseptis menggunakan sarung tangan. Sementara

pasien berada dalam posisi lithotomi atau posisi dorsal oleh karena dengan

posisi tersebut pemeriksaan dan orientasi akan lebih mudah dilakukan. Selain

itu pula, posisi ini juga merupakan posisi terbaik untuk menentukan imbangan

antara bagian terendah janin dengan panggul. Dalam pemeriksaan vagina ada

beberapa hal yang dapat diperiksa diantaranya :

1. Palpasi Cervix,

Dengan melakukan palpasi cervix kita dapat menentukan

Apakah cervix lunak / kenyal?

Apakah cervix tipis dan mendatar atau tebal dan panjang?

Apakah cervix mudah di dilatasikan / tidak?

Apakah cervix tertutup atau terbuka? Kalau terbuka, perkirakan lebarnya

diameter cincin cervix.

2. Presentasi, yaitu dapat ditentukan :

Apakah presentasinya – kepala, bokong, atau bahu?

Apakah ada caput succendaneum? Dan apakah kecil atau besar?

Sampai dimana turunnya bagian terendah janin? Dimanakah kedudukan

bgaian terendah janin (bukan caput succendaneum) terhadap garis spina

ischiadica kanan – kiri ?

Kalau di atas garis, maka stasiunnya : -1, -2, atau -3 cm. Kalau di

bawahnya : +1, +2, atau +3 cm.

3. Kedudukan, dapat diketahui :

Kalau presentasinya bokong, dimanakah sacrumnya? Dan kaki dalam

keadaan fleksi atau extensi?

Pada presentasi kepala carilah sutura sagitalisnya. Bagaimanakah

arahnya? Pada diameter panggul anteroposterior, oblique atau transversa?



Apakah sutura sagitalis ada di tengah antara pubis dengan sacrum

(synclitismus) ; dekat promontorium (asynclitismus anterior) ; atau dekat

symphysis pubis (asynclitismus posterior)?

Apakah bregma di kanan ata kiri ? anterior atau posterior ? (bregma

berbentuk baji dan merupakan pertemuan empat buah suture).

Dimanakah fontanella posterior ? (fontanella berbentuk huruf Y dan

mempunyai tiga suturae).

Apakah kepala dalam keadaan fleksi (occiput lebih rendah daripada

sinciput) atau ekstensi (sinciput lebih rendah dari occiput) ?

Pada kasus-kasus kesulitan dalam mencari suturae, palpasi telinga dapat

membantu menetapkan arah sutura sagitalis dan dengan demikian juga

diameter anteroposterior sumbu panjang kepala. Tragus menunjuk ke

arah muka.

4. Ketuban

Terabanya kantung ketuban merupakan bukti bahwa ketuban masih utuh.

Keluarnya cairan, meconium, dan rambut janin yang dapat dijepit dengan

sebuah klem, semua itu menunjukkan bahwa ketuban telah pecah.

5. Penilaian panggul secara umum, adalah untuk menilai :

Dapatkah promontorium diraba? Conjugata diagonalis dapat diukur

secara klinis. Conjugata diagonalis adalah jarak antara tepi bawah

symphysis pubis dengan promontorium dan panjang rata-ratanya adalah

12,5 cm. Pada pemeriksaan vaginal diraba promontorium. Setelah ujung

jari distal jari-jari mencapai promontorium maka titik tempat bagian

proksimal jari-jari bersentuhan dengan angulus subpubicus diberi tanda.

Kemudian jari-jari dikeluarkan dari vagina dan kemudian kedua titik

tersebut diukur. Dengan mengurangi panjang conjugata diagonalis 1,5

cm, maka diperoleh ukuran conjugata obstetrica. Umumnya

promontorium tidak dapat diraba dan ini diterima sebagai bukti bahwa

diameter anteroposterior PAP adekuat. Apabila promontorium teraba dan



conjugata obstetrica diduga pendek maka harus dilakukan pelvimetri

dengan sinar tembus.

Apakah bentuk PAP simetris?

Apakah spina ischiadica menonjol dan posterior?

Apakah sacrum panjang dan lurus atau pendek dan cekung?

Apakah dinding samping sejajar atau konvergen?

Apakah incisura ischiadica lebar / sempit?

Apakah ada penonjolan tulang atau jaringan lunak ke dalam cavum

pelvis?

Bagaimana lebarnya angulus subpubicus ? Jarak antara tuber ischiadicum

(rata-rata 10, 5 cm) secara kasar dapat diukur dengan meletakkan tinju

diantara tuber ischiadicum kanan dan kiri. Kalau ini dapat dikerjakan

maka diameter transversa PBP dianggap adekuat.

Apakah jaringan-jaringan lunak dan perineum lemas dan elastis atau

keras dan kaku?

6. Hubungan Fetopelvik

Bagaimana persesuaian antara bagian terendah dan panggul?

Apabila engagement belum terjadi, maka dapatkah bagian terendah

didorong masuk panggul dengan tekanan pada fundus dan suprapubis?

Apakah bagian terendah menonjol diatas symphysis?

(Hakimi, 1996)

C. Penatalaksanaan Partus Kala 1

Pemeriksaan fisik umum yang belum dilakukan harus diselesaikan

sesegera mungkin setelah pasien masuk rawat inap. Yang paling baik,

seorang dokter dapat membuat kesimpulan tentang normalnya kehamilan

tersebut apabila semua pemeriksaan, termasuk tinjauan ulang rekan medis

dan laboratium, sudah dilaksanakan. Sebuah rencana yang rasional untuk

memantau persalinan kemudian dapat ditegakkan berdasarkan kepentingan

janin dan ibunya. Bila tidak ada kelainan yang ditemukan atau diduga, si ibu



harus diyakinkan bahwa semuanya beres. Meskipun durasi rata-rata

persalinan kala satu pada wanita nulipara adalah sekitar 7 jam dan wanita

para sekitar 4 jam, terdapat variasi individual yang besar. Oleh karena itu,

pernyataan pasti lamanya persalinan tidaklah bijaksana

Pemantauan kesejahteraan janin selama persalinan. Untuk mendapatkan

hasil akhir kehamilan yang optimal, harus dibuat program yang tersusun rapi

untuk memberikan surveilans ketat tentang kesejahteraan ibu dan janin

selama persalanin. Semua observasi harus dicatat secara tepat. Frekuensi,

intesitas, dan lamanya kontraksi uterus, serta respons denyut jantung janin

terhadap kontraksi tersebut harus diperhatikan benar. Aspek-aspek ini dapat

dievaluasi dengan tepat dalam urutan yang logis.

Frekuensi Denyut Jantung Janin . Frekuensi denyut jantung janin dapat

diketahui dengan stetoskop yang sesuai atau salah satu di antara berbagai

macam alat ultrasonik Doppler. Perubahan frekuensi denyut jantung janin

yang kemungkinan besar berbahaya bagi janin hampir selalu dapat ditemukan

setelah kontraksi uterus. Karena itu, jantung janin wajib diperiksa dengan

auskultasi segera setalah terjadi kontraksi. Untuk menghindari kebingungan

antara kerja jantung ibu dan janinnya, denyut nadi ibunya hendaknya dihitung

pada saat menghitung frekuensi denyut jantung janin. Bila tidak, takikardia

ibu mungkin disalahartikan sebagai frekuensi denyut jantung janin normal.

Resiko, bahaya, atau gawat janin-yaitu hilangnya kesejahteraan janin-dicugai

apabila frekuensi denyut jantung janin yang diukur segera setelah kontraksi

berulang kali berada di bawah 110 denyut per menit. Gawat janin sangat

mungkin terjadi apabila denyut jantung terdengar kurang dari 100 denyut per

menit sekalipun ada perbaikan hitung detak jantung menjadi 110 sampai 160

denyut per menit sebelum kontraksi berikutnya. Apabila setelah kontraksi

ditemukan deselerasi semacam ini, persalinan tahap selanjutnya, jika

dimungkinkan, paling baik dimonitor secara elektronik



America Academy of Pediatrics dan America College of Obstetricians and

Gynecologists (1997) merekomendasikan bahwa selama persalainan kala I,

bila tidak ditemukan adanya kelainan, jantung janin harus diperikasa segera

setelah kontraksi setidaknya setiap 30 menit, kemudian setiap 15 menit pada

persalinan kala II. Jika digunakan pemantauan elektronik kontinu, grafik

dinilai sekurangnya setiap 30 menit selama persalinan kala I dan setidaknya

setiap 15 menit selama persalinan kala II. Untuk ibu hamil yang beresiko,

auskultasi dilakukan setiap 15 menit selama persalinan kala I dan setiap 5

menit selama persalinan kala II. Pemantauan elektronik kontinu dapat

digunakan dengan penilaian grafik setiap 15 menit selama persalinan kala II.

KONTRAKSI UTERUS. Dengan melakukan penekanan ringan oleh telapak

tangan diatas uterus, pemeriksa dapat menentukan waktu dimulainya

kontraksi. Intensitas kontraksi diukur berdasarkan derajat ketegangan yang

dicapai uterus. Pada puncak kontraksi efektif, jari atau ibu jari tangan tidak

dapat menekan uterus. Selanjutnya, dicatat waktu ketika kontraksi tersebut

menghilang. Urutan ini diulangi untuk mengevaluasi frekuensi, durasi, danintensitas kontraksi uterus. Yang paling baik adalah mengukur kontraksi

uterus dengan menyebut derajat ketegangan atau resistensi terhadap indentasi.

Pemantauan Dan Penatalaksanaan Ibu Dan Selama Persalinan

TANDA VITAL IBU . Suhu, denyut nadi, tekanan darah ibu dievaluasi

setidaknya setiap 4 jam (Tabel13-3). Jika selaput ketuban telah pecah lama

sebelum awitan persalinan, atau jika terjadi kenaikan suhu ambang, suhu

diperiksa tiap jam. Selain itu, bila terjadi pecah ketuban yang lama-lebih dari

18 jam-disarankan untuk memberikan antibiotik profilaksis terhadap infeksi

steptokokus grup B. ( American College of Obstetricians and

Gynecologists,1996).

PEMERIKSAAN VAGINA SELANJUTNYA. Pada persalinan kala satu,

perlunya pemeriksaan vagina selanjutnya untuk mengetahui status serviks dan

station serta posisi bagian terbawah akan sangat bervariasi (Tabel13-3). Bila



selaput ketuban pecah, pemeriksaan hendaknya diulangi secara cepat jika

pada pemeriksaan sebelumnya kepal janin belum cakap (engaged ). Frekuensi

denyut jantung janin harus diperiksa segera dan pada kontrasi uterus

berikutnya untuk mendeteksi kompresi tali pusat yang tidak diketahui. Di

Parkland Hospital, pemeriksaan panggul sering dilakukan secara periodik

dengan interval 2-3 jam untuk menilai kemajuan persalinan

ASUPAN ORAL. Makanan harus ditunda pemberiannya selama proses

persalainan aktif. Waktu pengosongan lambung memanjang secara nyata saat

proses persalinan berlangsung dan diberikan obat analgesik. Sebagai

akibatnya, makanan dan sebagian besar obat yang dimakan tetap berada di

lambung dan tidak diabsorpsi; melainkan, dapat dimuntahkan dan teraspirasi

Terdapat kecenderungan memberikan cairan dengan jumlah yang terbatas

untuk wanita in partu (Tabel13-3). Guyton dan Gibbs (1994) mengadakan

suatu penelitian mengenai pemberian cairan sebanyak 150 mL per oral 2 jam

sebelum pembedahan elektif. Insiden aspirasi tidak terpengaruh. Belum jelas

apakah penelitian ini dapat diterapkan pada wanita in partu, yang berisikomenjalani seksio sesarea segera setiap saat.

CAIRAN INTRAVENA. Meskipun telah menjadi kebiasaan di banyak rumah

sakit untuk memasang sistem infus intravena secara rutin pada awal

persalinan, jarang ada ibu hamil normal yang benar-benar memerlukannya,

setidaknya sampai analgesia diberikan. Sistem infus intravena

menguntungkan selama masa nifas dini untuk memberikan oksitosin

profilaksis dan seringkali bersifat terapeutikketika terjadi atonia uteri. Selain

itu, persalinan yang lebih lama, pemberian glukosa, natrium dan air untuk

wanita yang sedang berpuasa dengan kecepatan 60 sampai 120 ml per jam,

efektif untuk mencegah dehidrasi dan asidosis (Tabel13-3).



Tabel 13-3. Rekomendasi Pimpinan Persalinan Kala I dan II Normal pada

Wanita tanpa Faktor Risiko Anestetik, Medis atau Obstetris

1. Tanda vital ibu diperiksa sekurang-kurangnya setiap 4 jam.

2. Pemeriksaan vagina periodik menggunakan pelumas larut-air dan steril;

hindari antiseptik povidon-iodin dan heksaklorofen.

3. Diizinkan untuk minim cairan jernih, kadang-kadang potongan es batu,

sedikit demi sedikit dan memakai pelembab bibir. Hidrasi intravena

diindikasikan bila persalinan memanjang.

4. Si ibu harus mempunyai pilihan untuk dapat berjalan-jalan selama

persalinan kala I.

5. Pereda nyeri harus bergantung pada kebutuhan dan keinginan si ibu.

Dari American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and

Gynecologists, 1997, dengan izin.

POSISI IBU SELAMA PERSALINAN. Ibu yang dalam proses bersalin tidak

perlu berbaring di tempat tidur pada awal persalinan. Sebuah kursi yang

nyaman mungkin lebih bermanfaat secara psikologis. Di tempat tidur, ibu

hendaknya diperolehkan mengambil posisi yang rasanya enak, paling sering

adalah berbaring miring. Ibu tidak harus ditahan pada posisi terlentang.

Bloom dkk. (1998) melakukan percobaan acak untuk berjalan selama

persalinan pada 1000 wanita dengan kehamilan risiko rendah. Mereka

menemukan bahwa berjalan tidak mempercepat atau mengganggu persalinan

aktif dan tidak berbahaya.

ANALGESIA. Seperti tercantum pada Tabel13-3, analgesi paling sering

mulai diberikan berdasarkan rasa nyeri pada wanita yang bersangkutan. Jenis

analgesia, jumlahnya, dan frekuensi pemberian hendaknya didasarkan pada

kebutuhan untuk menghilangkan nyeri di satu pihak, dan kemungkinan

melahirkan bayi yang sakit di lain pihak



Penetapan waktu, metoda pemberian, dan ukuran dosis awal serta lanjutan

obat-obat analgesik yang bekerja secara sistemik sangat didasarkan pada

interval waktu yang diharapkan sampai pelahiran. Oleh karenanya,

pemeriksaan vagina berulang sebelum memberikan analgetik lebih banyak

sering kali dapat diterima. Dengan munculnya gelaja-gejala khas persalinan

kala dua, yaitu dorongan untuk mengejan, status serviks dan bagian terbawah

janin harus dievaluasi kembali.

AMNIOTOMI. Bila selaput ketuban masih utuh, ada dorongan yang besar-

bahkan pada persalinan normal sekalipun-untuk melakukan amniotomi.

Manfaat yang diperkirakan adalah persalinan bertambah cepat, deteksi dini

kasus pencemaran mekonium pada cairan amnion, dan kesempatan untuk

memasang elektroda ke janin serta memasukkan pressure catheter ke dalam

rongga uterus. Jika amniotomi dilakukan, harus diupayakan menggunakan

teknik aseptik. Yang penting, kepala janin harus tetap berada di serviks dan

tidak dikeluarkan dari panggul selama prosedur; karena tindakan seperti itu

akan menyebabkan prolaps tali pusat.

FUNGSI KANDUNG KEMIH. Distensi kandung kemih harus dihindarkan

karena dapat mengakibatkan persalinan macet dan selanjutnya menimbulkan

hipotonia serta infeksi kandung kemih. Setiap melakukan pemeriksaan

abdomen, daerah suprapubik hendaknya diinspeksi dan dipalpasi untuk

mendeteksi pengisian kandung kemih. Jika kandung kemih dengan mudah

dapat dilihat dan dipalpasi di atas simfisis, wanita tersebut dianjurkan untuk

berkemih. Sewaktu-waktu ibu diperbolehkan untuk berjalan dengan bantuan

ke toilet dan berhasil berkemih, sekalipun ibu tidak dapat berkemih di tempat

tidur. Jika kandung kencing terdistensi dan tidak dapat berkemih,

diindikasikan kateterisasi intermiten

(Cunningham et. al, 2006)



D. Kala II

Kala II mulai bila pembukaan serviks lengkap. Umumnya pada akhir

kala I atau permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang

panggul, ketuban pecah sendiri. Bila ketuban belum pecah spontan, ketuban

harus dipecahkan (amniotomi). Kadang-kadang pada permulaan kala II ini

wanita tersebut ingin muntah disertai rasa ingin mengedan kuat. His akan

timbul lebih sering dan merupakan tenaga pendorong janin. Disamping his,

wanita tersebut harus dipimpin meneran (untuk membuat kontraksi dinding

abdomen dan diafragma menekan uterus) pada waktu his. Di luar his denyut

jantung janin harus sering diawasi. Ada 2 cara mengedan :

1. Wanita tersebut dalam letak berbaring merangkul kedua pahanya sampai

batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagu mendekati dada dan ia

dapat melihat perutnya.

2. Sikap seperti di atas, tetapi badan dalam posisi miring ke kanan atau kiri

tergantung pada letak punggung anak. Hanya satu kaki dirangkul, yakni

kaki yang berada di atas. Posisi yang menggulung ini memang fisiologis.

Posisi ini baik dilakukan bila putaran paksi dalam belum sempurna. Dokter

atau penolong persalinan berdiri pada sisi kanan wanita tersebut.

Bila kepala janin telah sampai pada dasar panggung, vulva mulai

membuka. Rambut kepala janin mulai tampak. Perineum dan anus tampak

mulai meregang. Perineum mulai lebih tinggi, sedangkan anus mulai

membuka. Anus pada mulanya bulat berubah berbentuk "D" dan tampak

dinding depan rektum. Perineum ditahan dengan tangan kanan sebaiknya

dengan kassa steril, bila tidak ditahan akan robek (Ruptura perinei)

(Winkjosastro, 2006)

Dianjurkan untuk melakukan episiotomi (insisi pada perineum dengan

gunting) pada primigravida dan pada perineum kaku. Episiotomi dilakukan

pada saat perineum tipis dan kepala tidak masuk kembali ke dalam vagina.

Ketika kepala janin akan mengadakan defleksi dengan suboksiput di bawah



simfisis sebagai hipomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian belakang

kepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat. Dengan

demikian, ruptura perinei dapat dihindarkan. Untuk mengawasi ruptura

perineum ini posisi miring (Sims position) lebih menguntungkan dibandingkan

posisi biasa. Akan tetapi, bila perineum jelas telah tipis dan menunjukkan

akan timbul ruptura perinei, maka sebaiknya dilakukan epistotomi,. Dikenal :

a). epistotomi mediana (pada garis tengah, baik dilakukan pada multipara), b).

epistotomi mediolateralis (pada garis tengah dan diperluas ke lateral saat

mendekati anus, baik dilakukan pada primi), dan c). epistotomi lateralis

(langsung miring terhadap sumbu perineum, dapat memberikan pembukaan

yang terbesar, kadang dilakukan pada keadaan direncanakan ekstraksi forceps

atau ekstraksi vakum) (Winkjosastro, 2006)

Gambar: Berbagai Jenis Epistotomi

Keuntungan epistotomi mediana ialah tidak menimbulkan perdarahan

banyak dan penjahitan kembali lebih mudah, sehingga sembuh per primam

dan hampir tidak berbekas. Bahayanya ialah dapat menimbulkan ruptura

perinei totalis (robekan perineum tembus sampai m.sfingter ani, bahkan

kadang sampai mukosa rektum).Perawatan ruptura perinei totalis harus

dikerjakan serapi-rapinya, agar jangan sampai gagal dan timbul inkontinensia

alvi. Untuk menghindarkan robekan perineum dapat dilakukan perasat Ritgen

: bila perinuem meregang dan menipis, tangan kiri menahan dan menekan



bagiana belakang kepala janin ke arah anus. Tangan kanan pada perineum,

dengan ujung-ujung jari tangan kanan tersebut melalui kulit perineum dicoba

menggait dagu janin dan ditekan ke arah simfisis dengan hati-hati. Dengan

demikian, kepala janin dilahirkan perlahan-lahan ke luar. Setelah kepala lahir

diperhatikan apakah tali pusat melilit leher janin. Lilitan dapat dilonggarkan

dan bila sukar dapat dilepaskan dengan menjepit tali pusat dengan 2 cunam

Kocher kemudian dipotong diantaranya dengan gunting yang tumpul ujungnya

(Winkjosastro, 2006).

Gambar: Manuver Ritgen

E. Kelahiran spontan

Pada waktu kepala meregangkan vulva dan perineum pada saat

kontraksi sehingga cukup untuk membuka introitus vagina menjadi

berdiameter sekitar 5 cm, perlu memasang duk steril dengan satu tangan untuk

melindungi introitus dari anus dan kemudian menekan ke depan pada dagu

janin melalui perineum tepat di depan coccygis, sementara tangan lainnya

memberikan tekanan di atas pada occiput. Kepala dilahirkan secara berlahan

dengan basis occiput berputar di tepi bawah symphisis pubis sebagai titik

tumpu, sementara bregma (fontanela anterior), dahi dan wajah berturut-turut

terlihat di perineum. Setelah kepala lahir, kepala mengadakan putaran paksi

luar ke arah letak punggung janin. Usaha selanjutnya melahirkan bahu janin.

Mula-mula lahirkan bahu depan, dengan kedua telapak tangan pada samping



kiri dan kanan kepala janin. Kepala janin ditarik perlahan kearah anus

sehingga lahir bahu depan, tarikan tidak boleh terlalu keras dan kasar oleh

karena dapat menimbulkan robekan pada muskulus sternokleidomastoidues.

Kemudian, kepala janin diangkat kearah simfisis untuk melahirkan bahu

belakang.

Setelah kedua bahu janin dapat dilahirkan, maka usaha selanjutnya ialah

melahirkan badan janin, trokanter anterior dan disusul trokanter posterior.

Dengan kedua tangan di bawah ketiak janin dan sebagaian di atas dipunggung

atas berturut-turut dilahirkan badan janin, trokanter anterior dan trokanter

posterior.

Setelah janin lahir, bayi sehat dan normal akan segera menarik napas

dan langsung menangis keras. Kemudian bayi diletakkan dengan kepala ke

bawah kira-kira membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar.

Lendir pada jalan napas segera dibersihkan atau diisap dengan

pengisap lendir. Tali pusat dipotong 5-10 cm dari umbilikus diantara 2 cunam

Kocher. Bila kemungkinan akan melakukan exchange transfusion pada bayi

maka pemotongan tali pusat diperpanjang sampai antara 10-15cm. Ujung tali

pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat kuat. Hal ini harus diperhatikan

benar karena bila ikatan kurang kuat, ikatan dapat terlepas dan perdarahan dari

tali pusat masih dapat terjadi yang membahayakan bayi tersebut. Kemudian

diperhatikan kandung kencing ibu. Bila penuh, dilakukan pengosongan

kandung kencing, sedapat-dapatnya wanita bersangkutan disuruh kencing

sendiri. Kandung kencing yang penuh dapat menimbulkan atonia uteri dan

mengganggu pelepasan plasenta yang berarti menimbulkan perdarahan

postpartum. (Winkjosastro, 2006)

F. Janin terlilit tali pusat

Tali pusat yang melilit janin bisa memicu kematian. Tetapi ternyata

lilitan tali pusat tidaklah terlalu membahayakan. Lilitan tali pusat menjadi

bahaya ketika memasuki proses persalinan dan terjadi kontraksi rahim



(mulas) dan kepala janin mulai turun memasuki saluran persalinan. Lilitan tali

pusat menjadi semakin erat dan menyebabkan penekanan atau kompresi pada

pembuluh-pembuluh darah tali pusat. Akibatnya, suplai darah yang

mengandung oksigen dan zat makanan ke bayi akan berkurang,

mengakibatkan bayi menjadi sesak atau hipoksia.

Sebab Janin terlilit tali pusat

Pada usia kehamilan sebelum 8 bulan umumnya kepala janin belum

memasuki bagian atas panggul. Pada saat itu ukuran bayi relatif masih kecil

dan jumlah air ketuban banyak sehingga memungkinkan bayi terlilit tali pusat.

Pada kehamilan kembar dan air ketuban berlebihan atau polihidramnion

kemungkinan bayi terlilit tali pusat meningkat. Tali pusat yang panjang dapat

menyebabkan bayi terlilit. Panjang tali pusat bayi rata-rata 50 sampai 60 cm.

Namun tiap bayi mempunyai panjang tali pusat berbeda-beda. Dikatakan

panjang jika melebihi 100 cm dan dikatakan pendek jika panjangnya kurang

dari 30 cm.

Penyebab bayi meninggal karena tali pusat

Puntiran tali pusat secara berulang-ulang ke satu arah. Biasanya terjadi

pada trimester pertama atau kedua. Ini mengakibatkan arus darah dari ibu ke

janin melalui tali pusat tersumbat total. Karena dalam usia kehamilan tersebut

umumnya bayi masih bergerak dengan bebas. Lilitan tali pusat pada bayi

terlalu erat sampai dua atau tiga lilitan. Hal tersebut menyebabkan kompresi

tali pusat sehingga janin mengalami kekurangan oksigen

Penanganan

Memberikan oksigen pada ibu dalam posisi miring. Namun, bila

persalinan masih akan berlangsung lama dan detak jantung janin semakin

lambat (bradikardia), persalinan harus segera diakhiri dengan tindakan

operasi caesar. Melalui pemeriksaan teratur dengan bantuan USG untukk

melihat apakah ada gambaran tali pusat di sekitar leher. Namun, tidak dapat



dipastikan sepenuhnya bahwa tali pusat tersebut melilit leher janin atau tidak.

Apalagi untuk menilai erat atau tidaknya lilitan. Namun, dengan USG

berwarna (collor dopper ) atau USG 3 dimensi, Anda dapat lebih memastikan

tali pusat tersebut melilit atau tidak di leher janin, serta menilai erat tidaknya

lilitan tersebut.

Tanda tanda bayi terlilit tali pusat

Pada bayi dengan usia kehamilan lebih dari 34 minggu, namun bagian

terendah janin (kepala atau bokong) belum memasuki bagian atas rongga

panggul. Pada janin letak sungsang atau lintang yang menetap meskipun telah

dilakukan usaha untuk memutar janin (Versi luar/ knee chest position) perlu

dicurigai pula adanya lilitan tali pusat. Tanda penurunan detak jantung janin di

bawah normal, terutama pada saat kontraksi rahim. (Conectique, 2008)

G. Pelahiran Bahu

Setelah lahir, kepala jatuh ke posterior, sehingga wajah hampir

menempel ke anus. Oksiput segera memutar kearah salah satu paha ibunya

sehingga kepala mengambil posisi melintang. Gerakan-gerakan restitusi

selanjutnya (rotasi eksterna) menunjukkan bahwa diameter biakromion

(diameter transversal dada) telah memutar menyesuaikan dengan diameter

anteroposterior panggul. Paling sering, bahu terlihat di vulva tepat setelah

rotasi eksternal dan lahir spontan. Kadangkala, terjadi pelambatan dan

tampaknya perlu dianjurkan ekstraksi segera. Pada keadaan itu, sisi kepala

dipegang dengan kedua tangan dan lakukan traksi kearah bawah secara

perlahan, dilakukan sampai bahu anterior terlihat dibawah arkus pubis.

Beberapa praktisi lebih memilih melahirkan bahu anterior sebelum menghisap

nasofaring atau memeriksa tali pusat untuk menghindari distosia bahu. Lalu,

dengan gerakan keatas bahu posterior dilahirkan. (Cunningham, et.al, 2006)



Sisa badan hampir selalu mengikuti bahu tanpa kesulitan, tetapi pada

kasus persalinan yang berkepanjangan, pelahiran badan dapat dipercepat

dengan tarikan sedang pada kepala dan tekanan sedang pada fundus uteri.

Mengaitkan jari-jari di aksila hendaknya dihindari, karena akan mencederai

saraf ekstremitas superior sehingga menimbulkan paralisis sementara atau

mungkin permanen. Selanjutnya, traksi hendaknya hanya dikerjakan searah

sumbu panjang bayi karena kalau ditarik miring dapat menyebabkan

tertekuknya leher dan peregangan belebihan pleksus brakialis. (Cunningham,

et.al, 2006)

H.Membersihkan nasofaring

Membersihkan nasofaring dilakukan untuk meminimalkan kemungkinan

aspirasi debris cairan amnion dan darah yang mungkin terjadi setelah dada

lahir dan bayi menarik nafas, wajah cepat-cepat diusap dan lubang hidung

serta mulut bayi diaspirasi. (Cunningham, et.al, 2006)

Teknik Intubasi

Kepala janin dalam posisi menghadap ke atas. Laringoskop dimasukkan

ke dalam sisi dalam mulut, kemudian diarahkan ke posterior ke arah orofaring

kemudian laringoskop digerakkan secara perlahan ke dalam ruangan di antara

dasar lidah dan epiglottis. Elevasi perlahan ujung laaringoskop akan

mengangkat ujung epiglotis serta memajankan glottis dan pita suara. Pipa

endotrakeal dimasukkan melaui sisi kanan mulut dan dimasukkan melalui pita

suara sampai bahu pipa mencapai glotis. Ukuran pipa endutrakeal harus sesuai

dengan janin. Langkah yang diambil untuk memastikan pipa berada dalam

trakea dan bukan di esofagus adalah dengan mendengarkan bunyi napas atau

suara gurgling jika udara dimasukkan ke dalam lambung. Setiap benda asing

yang menghalangi pipa endotrakea harus segera disingkirkan dengan cara

pengisapan. Mekonium, darah, mucus dan debris tertentu pada cairan amnion



atau pada jalan lahir mungkin telah dihisap in utero atau saat melalui jalan

lahir. (Cunningham, et.al, 2006)

I. Pemotongan Tali Pusat

Tali pusat dipotong di antara dua klem seperti yang dipasang 4 atau 5 cm

dari abdomen janin dan kemudian satu klem tali pusat dipasang 2 atau 3 cm

dari abdomen janin. Sebaiknya dalam memilih klem, gunakan klem plastik

yang aman, efisien, mudah disterilkan dan tidak terlalu mahal. (Cunningham,

et.al, 2006)

Saat yang tepat mengklem tali pusat

Jika setelah lahir, bayi ditempatkan setinggi introitus vagina atau di

bawahnya selama 3 menit dan sirkulasi fetoplasenta tidak segera disumbat

dengan klem tali pusat, sekitar 80 ml darah dapat berpindah dari plasenta ke

janin. Satu keuntungan dari transfusi plasenta tersebut adalah fakta bahwa

hemoglobin pada 80 ml darah plasenta yang berpindah ke bayi tersebut,

memberikan 50 mg besi sebagai simpanan bayi dan tentu saja mengurangi

frekuensi anemia gizi besi pada masa bayi.

Pada percepatan perusakan eritrosit, seperti yang terjadi pada alloimunisasi

ibu, bilirubin yang terbentuk dari eritrosit tambahan tersebut ikut memperberat

bahaya hiperbilirubinemi. Meskipun secara teori risiko beban sirkulasi yang

berlebihan akibat hipervolemia berat mengkhawatirkan, terutama pada bayi

prematur dan pertumbuhan terhambat, tambahan darah plasenta ke dalam

sirkulasi bayi tersebut biasanya tidak menimbulkan kesulitan. Oleh karena itu

mengklem tali pusat setelah pembersihan saluran nafas bayi pertama kali

selesai biasanya memerlukan waktu 30 detik. Bayi tidak dinaikkan di atas

introitus pada persalinan pervaginam, juga tidak terlalu tinggi di atas dinding

abdomen ibu pada seksio sesarea. (Cunningham, et. al, 2006)

J. Penatalaksanaan Kala III Persalinan

Partus kala III disebut kala uri. Kelalaian dalam memimpin kala III dapat

mengakibatkan kematian karena perdarahan. Kala uri dimulai sejak bayi lahir

lengkap sampai plasenta lahir lengkap. Ada 2 tingkat pada kelahiran plasenta,

yaitu :



1. melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus

2. pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteri

(Winkjosastro, 2006)

Seperti telah dikemukakan, setelah janin lahir, uterus masih mengadakan

kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri. Akibatnya

plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat dimulai dari

tengah (sentral menurut Schultze) atau dari pinggir plasenta (marginal menurut

Mahews-Duncan) atau serempak dari tengah dan dari pinggir plasenta. Cara

yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina

(tanda ini dikemukakan oleh Ahlfeld) tanpa adanya perdarahan per vaginam,

sedangkan cara yang kedua ditandai adanya perdarahan dari vagina apabila

plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml, bila lebih

maka hal ini patologis. (Winkjosastro, 2006)

Segera setelah bayi lahir, tinggi fundus uteri dan konsistensinya

hendaknya dipastikan. Selama uterus tetap kencang dan tidak ada perdarahan

yang luar biasa, menunggu dengan waspada sampai plasenta terlepas biasa

dilakukan. Jangan dilakukan masase; tangan hanya diletakkan di atas fundus,

untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak menjadi atonik dan terisi darah

dibelakang plasenta yang terlepas (Cunningham, et.al , 2006)

Tanda-tanda pelepasan plasenta

Karena usaha-usaha untuk mengeluarkan plasenta sebelum terlepas sia-sia

saja dan mungkin berbahaya, yang paling penting adalah mengenali tanda-

tanda pelepasan plasenta sebagai berikut:

1. Uterus menjadi globular, dan biasanya lebih kencang. Tanda ini terlihat

paling awal.

2. Sering ada pancaran darah mendadak

3. Uterus naik di abomen karena plasenta yang telah terlepas, berjalan turun

masuk ke segmen bawah uterus dan vagina, serta massanya mendorong

uterus ke atas.



4. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina, yang menunjukkan bahwa

plasenta telah turun. (Cunningham & et, 2006)

Tanda-tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu 1 menit setelah bayi

lahir dan biasanya dalam 5 menit. Kalau plasenta sudah lepas, dokter harus

memastikan bahwa uterus tetap berkontraksi kuat. Ibu boleh diminta untuk

mengejan dan tekanan intraabdominal yang ditimbulkan mungkin cukup untuk

mendorong plasenta. Kalau upaya ini gagal atau kalau pengeluaran spontan

tidak mungkin karena anestesi, dan setelah memastikan bahwa uterus

berkontraksi kuat, tekan fundus uteri dengan tangan untuk mendorong plasenta

yang sudah terlepas ke dalam vagina (Cunningham, et. al, 2006)

Kelahiran plasenta

Pengeluaran plasenta jangan dipaksakan sebelum pelepasan plasenta karena

ditakutkan menyebabkan inversio uteri. Pada saat uterus ditekan, tali pusat

tetap tegang. Uterus diangkat ke arah atas dengan tangan diatas abdomen.

Manuver ini diulangi beberapa kali sampai plasenta mencapai introitus. Saat

plasenta melewati introitus, penekanan pada uterus dihentikan. Plasenta

kemudian secara perlahan dikeluarkan dari introitus. Traksi pada tali pusat

tidak dibenarkan untuk menarik plasenta keluar dari uterus. Membran yang

melekat dilepaskan dari perlekatannya untuk mencegah terjadi robek atau

tertahan di jalan lahir. Apabila membran mulai robek, pegang robekan tersebut

dengan klem dan tarik perlahan. Permukaan maternal plasenta harus diperiksa

dengan hati-hati untuk memastikan bahwa tidak ada bagian plasenta yang

tertinggal di uterus. (Cunningham, et.al, 2006)

K. Kala IV

Plasenta, selaput ketuban, dan tali pusat hendaknya diperiksa

kelengkapannya dan kelainan – kelainan yang ada. Satu jam segera setelah

kelahiran plasenta adalah masa kritis dan disebut oleh beberapa ahli obstetri

sebagai persalinan “kala empat”. (Cunningham, et. al, 2006)



Hal ini dimasudkan agar dokter, bidan, atau penolong persalinan masih

mendampingi wanita selesainya bersalin, sekurang – kurangnya 1 jam

postpartum. Dengan cara ini diharapkan kecelakaan – kecelakaan karena

perdarahan postpartum dapat dikurangi atau dihindarkan. Sebelum

meninggalkan wanita postpartum, harus diperhatikan 7 pokok penting:

1. Kontraksi uterus harus baik

2. Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan – perdarahan dalam alat

genitalia lainnya

3. Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap

4. Kandung kencing harus kosong

5. Luka – luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma

6. Bayi dalam keadaan baik

7. Ibu dalam keadaan baik. Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada

pengaduan sakit kepala atau enek. Adanya frekuensi nadi yang menurun

dengan volume yang baik adalah suatu gejala baik. (Winkjosastro, 2006)

Sekalipun diberikan oksitosin, perdarahan postpartum akibat atonia uteruspaling mungkin terjadi pada saat ini (satu jam setelah plasenta lahir lengkap).

Uterus harus sering diperiksa selama masa ini. Demikian pula, daerah

perineum harus sering diperiksa untuk mendeteksi perdarahan yang banyak.

American Academy of Pediatrics dan American College of Obsetricians and

Gynecologist (1997) merekomendasikan untuk mencatat tekanan darah dan

denyut nadi segera setelah melahirkan dan setiap 15 menit selama satu jam

pertama setelah melahirkan. (Cunningham, et. al, 2006)



DAFTAR PUSTAKA

Anonim. (2005). Pelatihan APN. Retrieved October 18, 2008, from Instalasi

Kesehatan Reproduksi Pemalang: http://kesehatanreproduksi.tripod.com/apn.html

Conectique. (2008). Pregnancy-Waspadai, Janin Terlilit Tali Pusat . Retrieved

October 19, 2008, from Conectique-connecting women:

http://www.conectique.com

Cunningham, et. al. (2006). Obstetri Williams. Jakarta. Jakarta: EGC.

Hakimi, M. (1996). Harry Oxon Ilmu Kebidanan: Patologi dan Fisiologi

Persalinan Human Labor and Birth. Jakarta: Yayasan Essentia Medica.

Paisal. (2007, October 20). Persalinan: Operasi Sesar atau Normal. Retrieved

Oktober 19, 2008, from Warta Medika:

http://www.wartamedika.com/2007/10/persalinan-operasi-sesar-atau-

normal.html>Persalinan : Operasi Sesar atau Normal?

Winkjosastro, H. (2006). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.



Trims 4 downloading.

See the next chapter of necel publication

Made under authority of Fakultas Kedokteran Universitas

Mulawarman`s student

For further information please visit:

necel.wordpress.com

Copyright © necel 2009

Free to distributed and copied as if nothing of part of this document isn`t deleted

or changed.




12896605 persalinan normal

Documents