paula dios díez residente de m. interna complejo ... · en estudios observacionalesy ec se...

Paula Dios Díez

Residente de M. Interna

Complejo Asistencial Universitario de León

25 Mayo 2011

� Cirugía cardiaca

� Cardiopatía isquémica

� Enfermos críticos

� Enfermos quirúrgicos

� Patología ictal

Inzucchi. Engl J Med 2006;355:1903-11

¿ Mejora el control glucémico otros aspectos clínicos

del paciente ingresado?

Existen muchas evidencias que lo afirman

Últimos estudios resultados dispares en cuanto a mortalidad

(Normoglucemia vs Glu < 180)

mortalidad y estancia media

intervenciones

• Diálisis• Ventilación

mecánica• Trasfusión • Coste

Mejora y previene

• Fx miocárdica• Infecciones• Inflamación• Polineuropatía

hipercatabolismo• Disfx endotelial y

leucocitaria• Fx mitocondrial

La hiperglucemia aumenta la incidencia de herida QxEl control de la glucemia disminuye la mortalidad

La hipoglucemia es un factor independiente de mortalidadLas hipoglucemias severas se asocian a patología subyacente + grave

Ann Thorac Surg 1997;63:356–61

Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros

8910 Qxcardiaca

Bomba insulina150-200

- - infección 2 días postQx

Critical Care 2008, 12:R120 (doi:10.1186/cc7017)


504 UCI Qx y médica

a)80-110b) 180-200Bomba iv

= 1.7 vs8.5%

= infección

N Engl J Med, Volume 345(19).November 8, 2001.1359-1367


1548 UCI QxVM

a)80-110b) 180-200Bomba iv

infección, trasfusión,

VM, HD,polineuro

Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients

Van den Berghe, Greet; Wouters, Pieter; Weekers, Frank; Verwaest, Charles;

Bruyninckx, Frans; Schetz, Miet; Vlasselaers, Dirk; Ferdinande, Patrick; Lauwers,

Peter; Bouillon, Roger.

�Pacientes al menos 5 días en la UCI�Limitación: no doble ciego, pacientes quirúrgicos

El control intensivo:

�Mortalidad 4.6 % vs 8% (convencional)

�Redujo estancia en UCI ( no reingreso o estancia global)

�Redujo incidencia de sepsis

�No diferencias entre pacientes diabéticos o no

�Diferencias en cuanto a necesidades trasfusionales

N Engl J Med 2006;354:449-61.

N Engl J Med 2006;354:449-61.


1200 UCI medica

a)80-110b) <180Bomba iv

=

< mortintesiv

VM, HD,Pase a plantaReingreso =

N Engl J Med 2006;354:449-61.

Pacientes al menos 3 días en UCINo disminuye la mortalidad hospitalaria 40% vs 37.3% (intensivo)

o En el subgrupo con estancia < 3 días: mort la intensivao En pacientes tratados 3 ó + días, mort y morb

Limitaciones: único centro. No doble ciego.


6104 UCImixta

a)81-108b) 144-180Bomba iv

> mort CVEn intensivo

Limitaciones


130 DM 2 no UCI

Basal-boloVs

Slinding S= =

(multicéntrico,Randomizado)Estancia hosp

=

Diabetes Care 30:2181-2186,2007


107 DM 2 No UCI

Basal-boloVs

Slinding S- =

Disminuye complicaciones

Diabetes Care 34:256-261,2011


620 IAM 126-180Glu>200Insiv+Inssc(3 meses)

No otros efectos

cardiacos

Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute

myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1

year.

Malmberg, Ryden, Efendic, Herlitz, Nicol, Waldenstrom, Wedel, Welin

J Am Coll Cardiol. 1995 Jul;26(1):57-65.


1253 IAM DMGlu>2003 grupos

=

No se confirma

Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2):

effects on mortality and morbidity

Malmberg, Ryde´n, Wedel, Birkeland, Bootsma, Dickstein.

European Heart Journal (2005) 26, 650–661

No diferencias de mortalidadIncidencia ICC y reinfarto a los 3 meses

Hiperglucemia: ¿ mediador de complicaciones o marcador salud?

En estudios observacionales y EC se relaciona la hiperglucemia:

�Mayor déficit neurológico en pacientes con hemorragias

�Aumento mortalidad. Resultados opuestos en TCE

�Intraoperatorio Qx cardiaca: no diferencias (Gandhi et al)

�En trasplantados:

� Asociado a mayor mort no relacionada con la recaída� Mayor tasa de infección

Planta: no EC. Un buen control se relaciona con:

� disminución de la estancia

� disminución de la tasa de infecciones

� disminución de la dependencia al alta

� disminución de la mortalidad

Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults. Wiener, Wiener, Larson. A meta-analysis.


8432 EC a)72-126b)150-200 =

Septicemia

JAMA 2008;300:933-944

Intensive insulin therapy and mortality amongcritically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. Griesdale, Souza, van Dam et al.


13567 EC a)< 150b)>150 =

Beneficio en pacientes Qx

CMAJ. 2009 Apr14;180(8):821-7

� Protocolos de insulinoterapia iv variables

� Instauración variable de tratamiento

� Objetivos control variable

� Población de estudio

� Monitorización de glucemia

� Ajuste de insulinas

Hiperglucemia >140

Hipoglucemia < 70

Hipoglucemia severa < 40

Entidad UCI Resto de pacientes

American Diabetes Association

140- 180 mg/dl(110-140 mg/dl)

< 140 precomida< 180 mg/dl azar(control + estricto)

American College ofEndocrinology

140-180 < 140 precomida< 180 mg/dl en cualquiera

American College ofPhysicians

140- 200 mg/dl 140- 200 mg/dl

� Mayor riesgo en pacientes no diabéticos con control intensivo y en diabéticos

� Bicarbonato, fluidoterapia, Quinolonas, sepsis� Disminución de la nutrición sin ajuste de insulina� Soporto con drogas vasopresoras y hemofiltración

� Se asocia a patología más grave

¿ Causa o consecuencia?

Vriesendorp TM et al. (2006) Predisposing factors for hypoglycemia

in the intensive care unit. Crit Care Med.34: 96–101

1. La hiperglucemia es frecuente en los pacientes hospitalizados

2. La hiperglucemia se relaciona con efectos adversos múltiplesdurante el ingreso

3. El control de la glucemia reduce la morbimortalidad tanto en pacientesquirúrgicos como no quirúrgicos

4. No evidencia si estricto o convencional, se tiende a ser conservador.

� Vriesendorp TM et al. (2006) Predisposing factors for hypoglycemia in the intensive care unit. Crit Care Med.34: 96–101

� The NICE-SUGAR Study.N Engl J Med 2009;360:1283-97.� Langouche, Vanhorebeek, Van den Berghe.Therapy Insight: the effect of

tight glycemic control in acute illness. 2007; 3: 3� Zerr,Furnary, Grunkemeier, Bookin,Kanhere, Starr.Glucose Control

Lowers the Risk of Wound Infection in Diabetics After Open HeartOperations. Ann Thorac Surg 1997;63:356–61

� De La Rosa, Donado, Restrepo, Quintero, González, Saldarriaga, Bedoya. Strict glycaemic control in patients hospitalised in a mixed medical and surgical intensive care unit: a randomised clinical trial. Critical Care 2008,

12:R120

� Inzucchi. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11.

� Van den Berghe, Wouters, Weekers Verwaest, Frans ruyninckx, MietChetz, Dirk Vlasselaers. Et al. Intensive Insulin Therapy in the critically ill patients. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19

� Van den Berghe, Wilmer, Greet Hermans, Wouter Meersseman, Wouters, Milants et al. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. N Engl J Med 354;5

� Malmberg, Lars Rydi, Suad Efendic, Herlitz, Nicol, Waldenstr, Hans Wedel. DIGAMI study: Effects on mortality at 1 year. Journal of the American College of Cardiology.1995;57-65

� Malmberg, Ryde´n, Wedel, Birkeland, Bootsma, Dickstein.Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. European Heart Journal (2005) 26, 650–661

� Umpierrez , Dawn Smiley, Aisman, Prieto, Palacio, Ceron et al. Randomized study of basal- bollus insulin therapy in the inpatientmanagement of patients with type 2 diabetes ( Rabbit 2 surgery). Diabetes Care 30:2181-2186,2007

� Umpierrez , Dawn Smiley, Jacobs, Peng, Temponi, Mullingan et al. Randomized study of basal- bollus insulin therapy in the inpatientmanagement of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery ( Rabbit 2 surgery). Diabetes Care 34:256-261,2011

paula dios díez residente de m. interna complejo ... · en estudios observacionalesy ec se...

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