hemorragias obstetricas

INTERNADO ROTATIVO MEDICO / HCAM

GINECO-OBSTETRICIA

HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

PADILLA HERNANPINTO PABLO

DRA. VELEZ

2012

Bibliografía: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE


Aborto

Embarazo ectópico

Enfermedad trofoblastica,

embarazo molar

HEMORRAGIAS DEL

PRIMER SEMESTRE


ABORTOA

BO

RTO Defi

nición.-El aborto es la terminación de la gestación antes de las 20 semanas.

AB

ORTO

PR

EC

OZMás del

80% de los casos ocurren antes de la 12.ª semana

AB

ORTO

TA

RD

IOSi sucede entre las semanas 12.ª y 20.ª.


DATOS IMPORTANTES

La incidencia del aborto es difícil de evaluar, ya que muchas mujeres abortan sin ser conscientes de ello.

El grueso de los casos de aborto clínico se produce antes de las ocho semanas de gestación.

El riesgo de aborto aumenta con el numero de embarazos y con la edad de los progenitores.


CAUSAS DE ABORTOFactores

ovulares: La causa más

frecuente anomalías

ovulares, sobre todo, alteraciones

cromosómicas.- Trisomía

autosómica: es la anomalía más

frecuente. Las más

habituales afectan a los cromosomas 16, 22, 21, 13 y

18.La frecuencia

aumenta con la edad materna.

Factores maternos:

- Infecciones: STORCH

- Enfermedades crónicas graves.- Endocrinopatías (diabetes mellitus

no controlada, hipotiroidismo, deficiencia de progesterona).- Desnutrición

grave - Tabaco, alcohol.

Factores inmunológicos: los anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante

lúpico y los anticuerpos

anticardiolipina

El tratamiento de estas mujeres con

heparina y aspirina en bajas

dosis disminuye la tasa de los mismos.

Factor uterino: miomas, síndrome

de Asherman, malformaciones

uterinas.

Incompetencia cervical: la insuficiencia

cérvico-ístmica es la etiología, más

frecuente del aborto tardío de

repetición.


TIPOS DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO

Metrorragia en la primera mitad de una gestación.

Dolor hipogástrico discontinuo leve.

Es muy frecuente (20-25%). Aborta menos de la mitad

del rango anterior, y no hay daño fetal en los nacidos tras amenaza de aborto.

El Orificio Cervical Interno permanece cerrado.

Por ecografía, se confirma la vitalidad embrionaria o fetal.


ABORTO INEVITABLE (INMINENTE O EN CURSO)

Hemorragia vaginal y OCI abierto como consecuencia de la dinámica uterina.


ABORTO CONSUMADO INCOMPLETO

Las contracciones uterinas han terminado.

Hay expulsión de partes ovulares, pero el útero no esta vacio.


ABORTO DIFERIDO

Se ha producido la retención de una gestación no evolutiva durante varias semanas.

Existe riesgo de coagulopatias.

Determinar productos de degradación del fibrinógeno o DIMERO-D.


ABORTO CONSUMADO COMPLETO

Ya se ha producido la expulsión total de los restos.


ABORTO RECURRENTE O HABITUAL

Se denomina así en caso de ocurrir tres o mas abortos espontáneos consecutivos o cinco alternos.

Se deben estudiar alteraciones cervicouterinas, enfermedades metabólicas y cariotipo de los progenitores.

TOMADO DE: Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición

DG. DIFERENCIAL DE ABORTOS


TRATAMIENTO

AMENAZA DE ABORTO•Ningún tratamiento ha mostrado verdadera

eficacia. •Se suele recomendar reposo relativo y

abstinencia sexual.•No se ha demostrado que los

progestágenos ni los uteroinhibidores tengan utilidad.

ABORTO•Se puede optar por un tratamiento

quirúrgico o por una evacuación farmacológica.

TECNICA AMEU•Alta eficacia con una baja probabilidad de

complicaciones. •En aborto incompleto de menos de 12

semanas, abortos diferidos, abortos con huevo huero o molas y abortos sépticos con ATB.

•No se realizara en abortos complicados.


ENFERMEDAD TROFOBLASTICA EMBARAZO MOLAR

El termino enfermedad

trofoblastica engloba una serie de

patologías en las que hay una proliferación

anormal relacionada con la gestación.

Se ha visto como el trofoblasto invade el endometrio en busca

de oxigeno

Cuando la vellosidad trofoblastica

encuentra una zona rica en oxigeno,

detiene su crecimiento.


EPIDEMIOLOGIA Ocurre en 1/1.500 embarazos. La mayoría regresa

espontáneamente (80%). El 15% evoluciona a

enfermedad trofoblastica persistente (ETP) no metastasica.

El 5% a ETP metastasica.

• La mola invasora (enfermedad trofoblastica con capacidad de traspasar el endometrio) sucede aproximadamente en 1/15.000 embarazos.• La mitad de los coriocarcinomas, provienen de una mola, el 25% de abortos y el 20% de un embarazo normal. Metastatiza por via sanguínea.


CLASIFICACIONMOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

Es la forma más frecuente. Ausencia de tejido

embrionario y de amnios y la degeneración del tejido

trofoblástico. Fecundación de un óvulo

con material genético ausente o inactivo.

La carga genética es exclusivamente de origen

paterno. El riesgo de ETP es del 15-

20%.

Existe tejido embrionario y/o amnios además del tejido trofoblástico con

degeneración hidrópica. Existe material genético materno y el cariotipo es

triploide como consecuencia de la

fecundación del óvulo por dos espermatozoides

(69,XXY). El riesgo de ETP es de 4-

8%.


DIAGNOSTICO

Clínica

Exploración

EcografíaDeterminación de hcg

Hcg puede llegar hasta

1000000 unidades


CLINICAMetrorragia: es el signo más habitual y el

principal motivo de consulta. Acompañado de dolor hipogástrico. La expulsión de vesículas

es un signo infrecuente pero patognomónico.

• Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica: se debe al incremento en los niveles de

HCG.

• Preeclampsia: ocurre en el 25% de las pacientes con mola. Es una de las pocas

circunstancias en las que esta complicación tiene lugar antes de la semana 20.

• Hipertiroidismo: se explica por la similitud de la HCG con la TSH.


EXPLORACION Útero de tamaño mayor,

regular, simétrico y de consistencia blanda.

Tumoraciones ováricas: son los quistes tecaluteinicos y se deben a la estimulación ovárica de la HCG.

Ocurren en el 30% de los casos.

No requieren tratamiento, ya que regresan espontáneamente al ser evacuada la mola.

Son productores de progesterona.

Ecografía: es la técnica diagnostica de elección. Se observa cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al tejido trofoblastico proliferado.

Es la imagen típica de “copos de nieve”


TRATAMIENTO•El tratamiento

consta de dos partes: la evacuación de la mola y el seguimiento posterior de la enfermedad.

•Legrado por aspiración. En Mujeres con mayor riesgo de degeneración maligna, elevada paridad o en aquellas con deseos genésicos cumplidos y con más de 40 años, se practicará histerectomía total con mola in situ. No está indicada la quimioterapia en esta etapa.

•En el 80% de los casos, la enfermedad no regresa después de haber evacuado el útero. Los niveles de HCG descienden rápidamente.

•Cuando estos niveles no bajan o permanecen elevados a las ocho semanas, se habla de enfermedad persistente.

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ión

I m p o r t a n t eSe define como curación la ausencia completa de evidencia clínica y analítica de enfermedad durante cinco anos.Se recomienda evitar el embarazo durante un ano con la toma de anticonceptivos orales (una gestación aumenta las cifras de β -HCG e impidesaber si la enfermedad ha regresado).


ENFERMEDAD TROFOBLASTICA PERSISTENTE Y METASTASICA

Se caracteriza por la retención de tejido molar y la elevación HCG, pasadas ocho semanas desde la evacuación. Se encuentra una persistencia de los signos y los síntomas.

En estas circunstancias, es necesario descartar enfermedad con afectación extrauterina, lo que se denomina enfermedad trofoblastica metastasica.

En este caso es importante buscar signos de mal pronostico como: SI SIGNOS

POLIQUIMIOTERAPIA

NO SIGNOS METROTEXATE

HCG: > 100.000 mU/ml.Duración mayor de cuatro meses.Metástasis cerebrales o hepáticas.Fracaso de quimioterapia previa.Edad materna superior a 40 anos.


GESTACION ECTOPICA

Aquélla que está implantada fuera de

la cavidad endometrial. Se

cuantifica entre el 1-2%.

Hay un incremento en los últimos años,

aunque ha descendido su

mortalidad.

La coexistencia de embarazo ectópico

y eutópico es excepcional

(1/30.000) y se llama embarazo

heterotópico.


ETIOLOGIA El denominador común es el

retraso en el transporte del ovulo, ya que se implanta allí donde se encuentre en el 6.o-7.o día posfecundacion.

Son factores favorecedores: Antecedentes de gestación

ectópica. Cirugía tubarica previa,

enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, ligadura tubarica, y en general toda lesión que pueda producir una alteración de la trompa (fibrosis, inflamación, etc.).

DIU: es controvertido. Infertilidad (posible obstrucción

tubarica, etc..) y técnicas de reproducción asistida (inducción de la ovulación, etc..).


LOCALIZACION


CLINICANo hay signo ni síntoma

patognomónico

Clínica inespecífica

Dolor en anexo o pélvico

Signos de gestación incipiente

Amenorrea de seis a

ocho semanas

Útero aumentado de tamaño

Dolorosa movilización

cervical

Escaso sangrado vaginal, oscuro,

intermitente


EMBARAZO ECTOPICO ROTOIntenso

dolor en fosa iliaca

Douglas sensible

Signos de peritonismo

Síntomas de hemorragia

Abdomen agudo

Puede ser fulminante

shock

En 10% puede haber

aborto tubarico


DIAGNOSTICOLa ecografía transvaginal

es el primer paso.Puede dar un diagnóstico de seguridad en caso de demostrar la presencia

de saco gestacional en la trompa.

La HCG se duplica cada dos días durante las

primeras semanas del embarazo normal,

llegando a un máximo hacia la 10.ª semana

En los embarazos ectópicos, la HCG crecerá

más despacio de lo habitual (aumenta

aproximadamente un 50% en 48 horas).

El diagnóstico se confirma con

laparoscopia y anatomía patológica, por lo que se

practicará en caso de duda diagnóstica.


ECOGRAFIA TRANSVAGINAL


EVOLUCION

En el 10% de los casos, hay resolucion espontanea: aborto tubarico (casi exclusivamente los ampulares).

En el 90% restante, aparece rotura tubarica, por la poca distensibilidad de sus paredes.

Suele haber intensa hemorragia porque el trofoblasto invade vasos arteriales.


TRATAMIENTO

CONDUCTA ESPECTANTE

• Cuando es diagnosticado con prontitud, pero puede agravarse.

• Requisitos:• -HCG debe ser

decreciente baja: < 1.000 mUI/ml).

• La localización del ectópico sea tubárica.

• No hay evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura tubárica.

• El diámetro del embarazo ectópico es reducido (< 4 cm).

• β-HCG se negativiza en 40 días.

TRATAMIENTO MEDICO

• Metrotexate por vía parenteral, oral e incluso inyección directa en el saco gestacional.

• Se debe emplear en pacientes que cumplan los mismos criterios que para la conducta expectante, pero además es posible usar en gestaciones ectópicas no tubáricas.

• El seguimiento también se hará con determinaciones seriadas de β-HCG y ecografía.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Laparoscopia, aunque dependerá de la paciente, de sus deseos genésicos y de la localización del embarazo ectópico.

• La técnica debe ser conservadora consiste en la salpingostomía lineal que se realiza en el borde libre y con aspiración del contenido ovular.

• Cuando la trompa esté muy dañada, haya gestación ectópica recurrente o los deseos genésicos estén cumplidos, se extirpa la trompa afectada.


HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Definición

Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la semana 24, hasta la primera y segunda fase del trabajo de parto.

Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 121–127

Placenta previa

Definición: Implantación de la placenta sobre el orificio cervica interno

Parcial Total

Marginal: Implantación placentaria a máximo 2-3 cm del oci, sin cubrirlo.

Epidemiología

1 de cada 200 embarazos (0.5%)

5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a las 30 semanas no tendrán implantación anormal.

Factores de riesgo: Cesárea (0.9, 1.7 a 3%), instrumentación uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos múltiples.

Fisiopatología

No entendida en su totalidad.

Circulación.

Ruptura o cicatriz de la cavidad uterina.

Clínica

Hemorragia indoloro, intermitente,Inmotivado (70- 80%)

Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales, tactos vaginales, contracciones uterinas(10%)

Sangrado centinela: 26 a 28 semanas

Usualmente asociado a mala Presentación fetal. 10% Asintomatica.

American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007

Examen físico

Vaginoscopia.

Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa, UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Diagnostico por US.

La USTV permite una medición más precisa

Termino usado a partir de la semana 28

Obstetric Ultrasound How, Why and When. THIRD EDITION

Diagnostico diferencial

Hemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de los embarazos.

Desprendimiento prematuro de placenta (31%)

Placenta previa (22 %) Otras causas (47 %), tales como

hemorragia decidual o cervical asociado con el trabajo o neoplasias

Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

http://www.uptodate.com/online/content/author.do?topicKey=pregcomp/34431


Manejo placenta previa marginal!!!

Confirmación ecográfica

Sin sangrado

< 28 sem

28 – 35 sem

> 36 sem

Instrucciones, repetir US sem

30

Reposo, repetir US sem 36

No resolvió

Resolvió Parto vaginal

Amniocentesis para madurez

pulmonar

No resolvió

Resolvió

cesárea

Repetir 1 semana

si

no

Manejo placenta previa

Confirmación ecográfica

Con sangrado

< 37 sem

>37 sem

Estado materno/ fetal

Inestable

Estable

Cesárea

Cesárea

• < 34 sem : maduración

• > 34 sem: hospitalizarHematocito

seriado

American Family Physician, April 15, 2007. UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Reanimación materna

Recomendaciones finales.

Nivel adecuado de atención.

Recurrencia 4 al 8 %.

Alta asociación a placenta acreta.

Siempre evalúe la POSICION de la placenta.




Abrupcio placentario.

Introdución

Definición: Desprendimiento prematuro de la placenta, puede ser parcial o completo despues de las 20 semanas y antes del nacimiento.

2 % de los embarazos

1 de cada 100 nacimientos.

50% ocurre antes de la semana 36

UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Factores de riesgo:

SHAE Diabetes RPM prolongada 2 a 5 % Abusos de sustancias Trauma útero sobredistendido AP de abrupcio 5 a 15 % Alta paridad Trombofilias.




Clínica

Dolor abdominal.

Sangrado externo que puede no reflejar la cantidad de sangre perdida, por retención (20%)

Sangre oscura, rutilante, líquido amniótico sanguinolento.

Clasificación: Grado I: Leve , < 30%, posparto. Grado II: Moderado , 30 a 50 %. Grado III: > 50 %

American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007

Examen físico

Buscar signos de inestabilidad.

Útero hipertónico, con contracciones cortas y frecuentes súper impuestas.

Áreas de hipersensibilidad uterina.

Evidencia de estrés fetal

Diagnóstico

Por clínica y examen físico.

HLG, Pruebas de coagulación (Fibrinógeno), exámenes de preeclampsia y detección de drogas en orina.

Ecografía: Colección retroplacentaria ecogénica mal definida Apariencia de engrosamiento placentario.

Tratamiento

Ab.P leveFeto pretermino

Manejo conservador

Ab. P. limitado con feto vivo Parto vaginal

Cesárea

Evidencia de estrés fetalNo progresión rápida del partoHemorragia severa

Consecuencias.

Fetales

Muerte fetal 10- 30% de los casos, prematuridad.

Hemorragia fetomaterna.

Restricción del crecimiento (con desprendimiento crónico)

Hipoxemia fetal o asfixia

Materna

Hipovolemia Necesidad de transfusión CID 10 % Insuficiencia renal Falla multisistémica Útero de “Couvelaire” Muerte

Ruptura de cicatriz uterina

Definición

Puede ser la separación oculta, delgada, o dehiscente que se descubre al repetir la cesárea

Ruptura completa, sintomática y que requiere de una laparotomía de emergencia. Con extrusión fetal o de la placenta.

Epidemiología

Espontánea: 0.03 a 0.08 %

Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%

Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.

Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso inadecuado de oxitocina, anomalías congénitas uterinas, mola , adenomiosis, presión intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad en la extracción.

Clínica

Hemorragia vaginal Dolor Sensación de contracción Ausencia de FCF Pérdidas de la posición de las partes

fetales. Hipotensión y taquicardia.




Manejo

Cesárea










Vasa previa

Vasa previa

Definición: cuando los vasos sanguíneos del feto se presentan por delante de la presentación.

Causa rara de hemorragia obstétrica

Asociado a placenta de inserción baja .

Clínica

Sangrado vaginal que coincide con la ruptura de membranas ovulares.

Evidencia de estrés fetal agudo

Tacto vaginal.

Doppler

Detección de sangre fetal)

Causas de sangrado en ultima mitad del embarazo.

Placenta previa

Abruptio

Ruptura de vasa previa

Ruptura de cicatriz uterina

Hemorragia severa

CervicitisPolipo cervicalCáncer cervicalEctropion cervicalTrauma vaginal

Otras causas

Bibliografía:

•Manual CTO, ginecología y obstetricia, Ecuador, 1 da edición•Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010•Diagnostico y tratamiento ginecoobstetrico, Alan decherney y cols, Manual Moderno, 9na edición, Mexico 2007.

hemorragias obstetricas

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