Enfermería en paciente con úlcera venosa G6-G8

Transgroup: Grupo 8. Anais Muñoz – Nicole Reyes – Ricardo Toloza.

Caso Clínico:

Don Bernardo es un paciente de 70 años, con antecedentes familiares de de insuficiencia venosa, consulta al SU por presentar dolor y fiebre que él lo asocia a una úlcera de larga data que tiene en la EID°. Ud. lo que observa es un vendaje que cubre toda la pierna D° pasado con un contenido serohemático, de mal olor y estropeado. El paciente refiere que trabaja en el campo.

1. Qué otra información le interesaría averiguar de Don Bernardo para completar su valoración? (Refiera 3 como máximo importantes para Ud.)

Antecedentes mórbidos que puedan influir en la patología (DM, HTA, etc), medicamentos de uso habitual, con quien vive para valorar su grado de dependencia y la calidad de su autocuidado, hábitos nocivos y alimenticios de la vida diaria. Cuando comenzó ésta úlcera,cómo se la realizó y cómo se la ha tratado hasta el minuto.

2. Explique la fisiopatología de la ulcera tipo de éste paciente y sus características.

Definición Incapacidad del sistema venoso de los miembros inferiores para cumplir su función de drenaje venoso de los tejidos, adaptada a las necesidades de los mismos y a su función de termorregulación y de reservorio de volúmenes. La Insuficiencia Venosa se debe a la obstrucción de las válvulas venosas en las piernas o reflujo de sangre a través de las válvulas. Afecta las venas de las piernas tanto superficiales como profundas. En este estado, las valvas de las válvulas venosas se estiran y evitan que se cierren por completo lo que causa que el flujo de regreso o reflujo de sangre en las venas. Las úlceras venosas son la principal complicación de la Insuficiencia Venosa.

Fisiopatología Se trata de una pérdida de sustancia dermo-epidérmica de las partes declives de la pierna, que no cicatriza espontáneamente y tiene una gran tendencia a la recidiva. Las úlceras por estasis se desarrollan como resultado de rotura de venas cutáneas pequeñas y ulceración posterior. Cuando esto vasos se rompen, los eritrocitos escapan a los tejidos circundantes y después se degeneran, dejando una coloración parda de tejidos. La piel se torna seca, y produce prurito; los tejidos subcutáneos se fibrosan y atrofian. El riesgo de lesión e infección de las extremidades se acrecienta. El intercambio inadecuado de oxígeno y otros nutrientes en el tejido es la anomalía metabólica que subyace el desarrollo de las úlceras de la pierna. Cuando el metabolismo no es suficiente, se produce muerte celular.

3. Qué niveles de prevención y de atención son atingentes a aplicar al caso?

Sería enfocada a un nivel de prevención terciaria ya que estaría enfocado a enlentecer el progreso de su patología (rehabilitación) mediante curación de ésta y tratamiento. Nivel de atención primaria, realizándose las curaciones y tratamiento en atención en consultorio dónde de acuerdo a domicilio del paciente sea más conveniente para éste.

Diagrama de Valoración de úlcera venosa

*Permite planificar el cuidado a entregar según un puntaje asignado. Además permite evaluar la evolución de la lesión desde su inicio hasta su cicatrización.

Está en escala de 1 a 4. Al utilizar el diagrama, es importante el registro de las observaciones en la Ficha de Registro de Valoración de Úlcera Venosa. La aplicación del diagrama debe ser realizada en un lugar bien iluminado, cómo y tranquilo. Se debe aplicar cada 30 días con el fin de evaluar el proceso de cicatrización, y cada ítem debe ser evaluado durante el proceso de curación.

4. Priorice un Diagnóstico. de Enfermería real y uno alto riesgo atingente a los datos aportados por Don Bernardo.

Pérdida de la integridad cutánea r/c Alteración del flujo sanguíneo secundario a insuficiencia venosa m/p Úlcera venosa en EID°, dolor y fiebre local.

Objetivo: Paciente recuperará la integridad y continuidad de la piel.

Criterios de resultado: Paciente presentará tejido granulatorio en 2 días. Paciente no presentará sangrado durante su estadía hospitalaria. Paciente no presentará tejido esfacelado o necrótico durante su estadía hospitalaria. Paciente presentará no presentará dolor ni hiperestesia Paciente presentará tejido restaurado en 2 semanas.

Actividades: Realizar curación de herida avanzada diaria y según necesidad. Elevar la extremidad afectada para favorecer retorno venoso. Valorar signos de infección local y sistémica. Valorar capacidad de deambulación y evitar traumatismos de la extremidad afectada. Valorar la sensibilidad de la extremidad afectada. Educar al paciente sobre la insuficiencia venosa. Educar al paciente sobre prevención de eventos similares y preparar al alta.

Riesgo de infección r/c Exposición a agentes patógenos secundario a condiciones de trabajo, mala técnica de limpieza y vendaje.

Objetivo: Paciente se mantendrá libre de infecciones.

Criterios de resultado: Paciente no presentará cultivos positivos de la herida ni hemocultivos positivos durante su estadía

hospitalaria. Paciente no presentara signos de infección local ni sistémica durante su estadía hospitalaria. Paciente sabrá explicar y realizar curaciones de su herida.

Actividades: Realizar curación de herida avanzada diaria y según necesidad. Valorar cantidad y calidad de exudado en herida y apósitos. Valorar signos de infección local y sistémica. Educar al paciente acerca de curación de heridas y de signos de infección.

5. ¿Cuál es su intervención de Enfermería fundamentada al caso de Don Bernardo y frente a la úlcera existente? (Considerar las 4 funciones de la enfermera(o)).

Asistencial: Curación de herida avanzada. Valoración de herida.

Docencia: Educación sobre la insuficiencia venosa. Educación sobre la úlcera venosa. Educación sobre curación y signos de infección.

Investigación: Valoración de la evolución de la herida. Averiguación de los parches que es posible ocupar según el estado del tejido.

Administración: Gestión con Departamento de Nutrición para comidas hiperproteicas. Gestión con Departamento de Rehabilitación para gestionar KNT.

6. Frente al caso formúlese una pregunta de investigación y fundaméntela brevemente.

Pregunta de Investigación ¿Tiene relación el uso de Antibióticos Tópicos en Úlceras Venosas Infectadas de etiología por Insuficiencia Venosa para promover y acelerar su Curación y evitar su reaparición?.

Es importante para el equipo de salud conocer si existe relación en el uso de Antibióticos Tópicos en la curación de Úlceras Venosas Infectadas, dado que luego de realizar una pequeña búsqueda bibliográfica, logramos determinar que existen estudios que avalan su uso (Australian and New Zealand Clinical Practice Guideline for Prevention and Management of Venous Leg Ulcers. New Zealand Guidelines Group. October 2011 [Consulta: 20/05/2014] ) como estudios que no recomiendan su uso (Patrick C Alguire, Barbara M Mathes. Medical management of lower extremity chronic venous disease. This topic last updated: ene 22, 2014. In: UpToDate, John F Eidt (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014 [Consulta: 20/05/2014] ).

1. Justificación de la Investigación: Conveniencia: Existe conveniencia para analizar esta pregunta de investigación, dado que el manejo

de los pacientes con estas úlceras es complejo, y conlleva mucho tiempo, lo que incurre en altos gastos en el servicio hospitalario y un aumento en los días de hospitalización y uso de camas. Además las consecuencias y el manejo de los pacientes con Úlceras Venosas Infectadas, impacta de gran manera su vida cotidiana, y requieren de un manejo multidisciplinario para poder curarlas.

Relevancia social, tecnológica, económica, académica: Tiene impacto en todas estas áreas. En el ámbito social, pues si se descubre que tiene relación, los beneficiados serán los pacientes que presenten esta patología. En el ámbito tecnológico, dado que el uso de nuevas técnicas promueven el desarrollo de nuevos protocolos e implementos para la curación de estas úlceras. En el ámbito económico, dado que si se demuestra que hay relación, se disminuirán los días de hospitalización, los recursos utilizados en el tratamiento de las úlceras, por lo que se evitaran gastos que aumentarán el capital del servicio hospitalario.

Implicancia Profesional: Tiene directa implicancia dado que el manejo de estos pacientes, no sólo es realizado por el personal de Enfermería, sino por todo el equipo sanitario. Por lo que influirá en el desempeño de todos los profesionales.

Valor Teórico: Cualquiera sea el resultado de la investigación, se aumentará la evidencia científica disponible sobre el tema, por lo que tiene gran valor teórico para el desarrollo de la práctica clínica de Enfermería.

2. Posibilidad de Investigar: Es éticamente posible estudiar esto dado que no se utilizarán dos grupos donde uno reciba el Antibiótico y otro no, sino que la evidencia recolectada de los pacientes que califiquen para recibir Antibióticos Tópicos se contrastará con datos de pacientes que no lo hayan recibido en el mismo servicio durante el año anterior a esta investigación. Además los fenómenos como el tiempo de curación de la Úlcera, sus características, etc, son observables.

Bibliografía:

Australian and New Zealand Clinical Practice Guideline for Prevention and Management of Venous Leg Ulcers. New Zealand Guidelines Group. October 2011 [Consulta: 20/05/2014]

EU María Cecilia Triviño Diet. “PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PARA ÚLCERAS VENOSAS”.EU Elba Anabalón. [En línea] Disponible en: https://www.araucaniasur.cl/fileadmin/archivos/publicos/APS/2012/PROTOCOLO_ULCERA_VENOSA.pdf [Consulta: 21 de Mayo del 2014]

Patrick C Alguire, Barbara M Mathes. Medical management of lower extremity chronic venous disease. This topic last updated: ene 22, 2014. In: UpToDate, John F Eidt (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014 [Consulta: 20/05/2014]

Smeltzer S. Bare B. Hinkle J. Cheever K. Brunner y Suddarth: Enfermería medicoquirúrgica. 12° ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2013. [Consulta: 20/05/2014]