Patologa BiliarDr. Bayardo Cadena Int. Daniela Lara V.

AnatomaVescula Biliar Largo 7-10 cm Cap. 30-50 ml (puede llegar a 300 ml) 4 reas Fondo Cuerpo Infundbulo Cuello

Anatomia

Via Biliar extrahepaticaCond. Hep. Derecho Cond. Hep. Izq. Cond. Hep. Comun Conducto cistico Coledoco

Anatoma

Coldoco Long. 7-11 cm. Diam. 5-10 cm. 3 porciones

Esfnter de Oddi Capa gruesa muscular que rodea el coledoco en la ampolla de vater Controla el flujo de bilis y a veces jugo pancreatico 4-6 mm long. Presion basal 13 mmhg.

Anatoma

Irrigacin Arteria cstica -> rama de arteria heptica derecha

Retorno venoso venas csticas o directamente al hgado hacia porta

Inervacin Nv. Vago y ramas simpticas del plexo celiaco.

Triangulo de Calot

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Fisiologa

Bilis heptica Liquido Isotnico con composicin electroltica similar a la del plasma. Bilis vesicular Han sido eliminados Cl y HCO3 por reabsorcin a travs del epitelio de la vescula biliar.Composicin Agua cidos biliares Lecitina y fosfolipidos Colesterol no esterificado Bilirrubina conjugada, protenas, electrolitos, moco, etc. % 82 % 12 % 4% 0.7 % 1.3 %

Secrecin total diaria de bilis heptica: 500 600 ml.

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Fisiologa

Los cidos biliares primarios, clico y quenodesoxicolico (AQDC), se sintetizan en el hgado a partir de colesterol. Son conjugados con glicina o taurina. Se excretan a la bilis.

Los

cidos biliares secundarios, desoxicolato y litocolato, se forman en el colon como metabolitos bacterianos de los primarios.Son detergentes que forman agregados moleculares llamados micelas

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Funcin de la secrecin biliarNecesaria para la digestin y absorcin de lpidos.Rol central en la homeostasis del colesterol corporal. Rol inmunolgico por secrecin de IgA-secretora. Estimulo para el transporte de agua y electrolitos en el intestino delgado y colon

Aumenta flujo Estimunlacion vagal Ac. Clorhidrico Proteinas digeridas Ac grasos Colecistoquinina

Disminuye flujo Est nv esplacnicos

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Durante el ayuno, el esfnter de Oddi ofrece una zona de resistencia de alta presin al paso de bilis (coldoco-duodeno) para:

Funciones de la vescula biliar y de los esfnteres

Impedir el reflujo del contenido duodenal a los conductos biliar y pancretico.

Permitir que la vescula se llene de bilis (30-50 ml).

Efectos de la CCK:

Contraccin potente de la vescula.

Disminucin de la resistencia del esfnter de Oddi.

Incremento de la secrecin heptica de bilis.

Estimulo del flujo de bilis al duodeno

Patologa

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Litiasis biliar12% de los hombres y el 24% de las mujeres. La prevalencia aumenta con la edad. Ms de un 10% de pacientes portadores de colelitiasis presentan coledocolitiasis. Datos nacionales establecen que el 13,2% de la poblacin chilena es portadora de litiasis biliar (aprox. 2 millones). Mayor en el sexo femenino

De todos stos, el 14% estn asintomticos y el 86% tiene algn tipo de sntoma.La mortalidad asociada se encuentra entre un 2 a un 4% en mayores de 60 aos.

Se establece que el tamao de los clculos tendra valor pronstico

> 3 cms. se asocia a cuadro vesiculares agudos y cncer < 3 cms. se asocian a coledocolitiasis y pancreatitis aguda

Existen dos tipos de clculos, de acuerdo a su composicin bioqumica:Los clculos puros origen metablico compuestos de colesterol o bilirrubina.

Los clculos mixtos causa inflamatoria, y estn formados por una mezcla de colesterol, sales de calcio y pigmentos biliares, lo que se deposita sobre una base de clulas epiteliales, material proteico y bacterias.

El

clculo de bilirrubinato de calcio (mixto) se forma a partir de un ncleo, de preferencia en los conductos biliares. Corresponden al 82% de los clculos. Los clculos biliares de la poblacin chilena estn constitudos predominantemente por colesterol

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FACTORES PREDISPONENTES1. Factores demogrficos/congnitosIndios norteamericanos, indios chilenos, hispanos chilenos, norte de Europa y Norteamericanos. Predisposicin familiar.

2. ObesidadReserva y secrecin de cidos biliares normales, pero aumento de la secrecin biliar de colesterol.

3. Perdida de peso.La movilizacin de colesterol tisular aumenta la secrecin biliar de colesterol, mientras que disminuye la secrecin entero heptica de sales biliares.

4. Hormonas sexuales femeninasLos estrgenos estimulan los receptores hepticos de lipoprotenas, incrementan la captacin de colesterol diettico y aumentan la secrecin biliar de colesterol. Los estrgenos naturales y los ACOs inducen una disminucin de la secrecin de sales biliares y la transformacin de colesterol en esteres de colesterol.

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FACTORES PREDISPONENTES5. Reseccin o enfermedad del leonLa mal absorcin de cidos biliares reduce la reserva de estos y disminuye la secrecin biliar de sales biliares.

6. Edad avanzadaAumenta la secrecin biliar de colesterol y disminuyen la reserva de cidos biliares y secrecin biliar de sales biliares.

7. Hipomotilidad de la vescula, que origina estasis y formacin de barro y detritosNutricin parenteral prolongada. Ayuno. Embarazo Medicamentos como la ocreotida

8. Tratamiento con clofibrato.Aumento de la secrecin biliar de colesterol.

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FACTORES PREDISPONENTES9. Disminucin de la secrecin de cidos biliares Cirrosis biliar primaria. Colestasis intrahepatica crnica.

10. Miscelnea Dietas hipercaloricas, ricas en grasas. Lesin de la medula espinal.

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FACTORES PREDISPONENTESClculos pigmentarios 1. Factores demogrficos/genticos: Asia, hbitat rural. 2. Hemolisis crnica 3. Cirrosis alcohlica 4. Infeccin crnica del rbol biliar, infestaciones parasitarias. 5. Edad avanzada.

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COLELITIASIS

Historia naturala) Asintomticos (2%) sntomas de clicos. (0.5%) desarrollo de complicacin sin sntomas.

b) Sintomticos(5%) desarrolla complicaciones

c) Complicadosi) Colecistitis aguda ii) Coledocolitiasis iii) Colangitis iv) Pancreatitis v) leo biliar

Colelitiasis asintomticaDiagnstico Clculos radioopacos en Rx de trax Ecografa obsttrica Colelitiasis incidental en sintomtico Colelitiasis descubierta en laparotoma

Tratamiento Colecistectoma profilctica (discutible) en: Diabetes mellitus Riesgo elevado de cncer Vescula de porcelana y poblaciones indias americanas y euroamericanas. Colelitiasis en nios Indentificacin en laparotoma

Colelitiasis sintomtica

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Dolor abdominal 70-80% de los pacientes. Hemiabdomen superior. (hipocondrio derecho) Puede irradiarse a regin subscapular derecha o interescapular. Comienzo brusco, leve, aumentando de intensidad. Mayor algidez: 15-60 min. Remite de forma mas lenta. En el posprandrio tardo Dolor > 6 h Colecistitis aguda asociada. Puede acompaarse de sudoracin, nauseas y vomito. No complicada: No se acompaa de fiebre, leucocitosis ni afectacin hemodinmica.

Clico Biliar1.

2.3. 4. 5. 6. 7. 8.

3 - 4 hs. despus de la ingesta Dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio Calma en 2/3 hs. con antiespasmdicos Murphy negativo Laboratorio normal Ecografa positiva para litiasis OBSERVACIN CON ANTIESPASMDICOS ALTA Y CIRUGA DIFERIDA.

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COLELITIASIS: TRATAMIENTO Mortalidad 0-0.07% 3-5 % necesidad de conversin a abierta. Complicacin mas grave: Lesin de va biliar 0.14 0.5 %

Colecistectoma laparoscpica: experiencia de 10 aos en la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Drs. Luis Ibez A. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 1, Febrero 2007; pgs. 10-15

COLECISTITIS AGUDA

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Es la complicacin mas frecuente de la colelitiasis. Condiciona el mayor numero de colecistectomas de urgencia. 5-10 % son alitiasicas.Fosfolipasa A

Obstruccin litiasicaDistensin de paredes de la vescula de presin en su luz y estasis biliar

Lecitina biliar Lisolecitina (citotoxico). Sntesis de prostaglandinas y mediadores de inflamacin. Alteracin del moco que cubre y protege la mucosa vesicular. Isquemia de la mucosa al disminuir el flujo sanguneo.

COLECISTITIS AGUDA

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La infeccin bacteriana es un acontecimiento secundario. Participa en las complicaciones graves de la colecistitis: Empiema, sepsis, gangrena o perforacin. 30-50% de los cultivos de Bilis son +: Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae y Streptococcus faecalis. Inestabilidad hemodinmica

Concentracin de sales biliares (lesin) Estasis biliar Isquemia por vasoconstriccin esplacnica

Colecistitis aguda alitiasica

Ayuno prolongado

Nutricin parenteral

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COLECISTITIS AGUDA Inflamacin, edema, clulas inflamatorias infiltradas, hemorragia submucosa, necrosis y perforacin.

80-85% la lesin se resuelve hacia la normalidad o dejando diferentes grados de fibrosis. 15-20% evoluciona a empiema, necrosis, fistulas, perforacin localizada o libre con peritonitis.

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COLECISTITIS AGUDA: Clnica

Dolor de > de 6 h, con signos y sntomas deinflamacin local. Dolor en el hipocondrio derecho,. Nauseas y vmitos asociados.

Fiebre 37.5 38.5 C,Murphy +. En 25% se palpa masa sensible por: Plastrn inflamatorio, absceso o empiema.

Grado alto de ictericia sospechar:Coledocolitiasis, sndrome de Mirizzi o colangitis.

COLECISTITIS AGUDA: Diagnostico32

Dx Diferencial: Pancreatitis aguda, apendicitis aguda (retrocecal) y ulcera pptica perforada. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Neutrofilia Bilirrubina : 2-4 mg/dL. Transaminasas, Fosfatasa alcalina y amilasa. (ligeras). Ecotomografia abdominal

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COLECISTITIS AGUDA: tratamiento Medidas generales: Ayuno absoluto, reposicin hidroelectrolitica yantibioticoterapia. Ampicilina o cefalosporinas pueden emplearse en pacientes estables. En los casos graves se aconseja utilizar un aminoglucosido, una ureidopenicilina y metronidazol. Tx definitivo: Colecistectoma (24-72 h) ya que 20% presentara un nuevo episodio en las siguientes semanas.

Complicaciones de la colecistitis aguda:

Hidrops vesicular

Empiema Vesicular.

Gangrena Vesicular.

Perforacin Vesicular.

Plastrn Vesicular.

Absceso Subfrnico.

Pancreatitis Aguda .

Ileo Biliar.

Fstula biliar externa.

Fstula biliar Interna.

Colangitis Obstructiva Aguda Supurada.

Mucocele o hidrops vesicular Obstruccin

persistente que no permite salida ni entrada No hay infeccin Contenido es material incoloro (bilis blanca)

EMPIEMA VESICULARDiagnstico Taquicardia Dolor Intenso y mantenido, con franca irritacin peritoneal en el hipocondrio derecho. En ocasiones los sntomas son muy pobres.

Exmenes de lab:

Leucograma: leucocitosis alta con grnulos txicos; en pacientes de edad avanzada pueden no existir alteraciones. Ultrasonido de Vescula y vas biliares: Vescula distendida con paredes engrosadas, con bilis muy ecorrefringente y clculos en su interior.

Tratamiento quirrgicoColecistectoma de Urgencia a) Riesgo Quirrgico aceptable b) Condiciones anatmicas locales que permitan disecar el hilio heptico a)Riesgo Quirrgico alto. b) Condiciones anatmicas locales que no permitan disecar el hilio heptico con seguridad

Colecistostoma

GANGRENA VESICULAR Compromiso estado general, Fiebre (39-40 grados) Taquicardia marcada , Hipotensin arterial Signos locales de irritacin peritoneal Diagnstico: En la mayora de los pacientes se confirmar el diagnstico durante el acto operatorio.

En el US y la TAC, puede observarse una pared particularmente engrosada con imgenes sugerentes Exmenes de de gas.

diagnstico:

Tratamiento quirrgico:Colecistectoma: Colecistostoma

Estar indicada , a pesar de las condiciones generales o locales precarias del enfermo, en los casos siguientes: Necrosis del bacinete Necrosis en distintas reas de la pared vesicular

Necrosis circunscrita al fondo Si las condiciones locales impiden la colecistectoma

PLASTRN VESICULAR Historia sugerente de colecistitis de mas de 72 h de evolucin Masa tumoral dolorosa, ubicada en el hipocondrio derecho, sin contacto lumbar. Signos locales de irritacin peritoneal, de poca intensidad, en el hipocondrio derecho.

Diagnstico

Exmenes de diagnstico:

Ultrasonido abdominal, TAC, RMN. Laparoscopia diagnstica en los casos dudosos.

Tratamiento:Mdico: SNG apirar C/ 3 h Hidratacin parenteral Analgsicos : Dipirona (3-6g/24h) Antibiticos Vigilancia estricta cada 12 h, durante 4 das, realizando hemograma y eritrosedimentacin.. evolucin desfavorable empiema, gangrena o perforacin se deber intervenir quirrgicamente, de urgencia. evolucin favorable: Estudio por US de las Vas Biliares al mes, a los tres y seis meses. Perfil heptico al mes, tres y 6 meses Valorar CPRE si el perfil heptico sugiere patrn obstructivo. Si el plastrn vesicular persiste o se asocia Ictericia obstructivo, valorar CPRE, TAC o RMN. Quirrgico: Colecistectoma a los 6 meses

PERFORACION DE LA VESICULA42

5-10% de la colecistitis aguda se complican con perforacin libre o localizada. (Qx urgente). Localizada: Absceso pericolecistico, dolor intenso hipocondrio derecho, masa mal definida, peritonismo en esta zona, fiebre y leucocitos. Libre: Peritonitis biliar, dolor abdominal intenso y generalizado, fiebre alta, inestabilidad hemodinmica y grave estado general.

FISTULA BILIOENTERICA43

La necrosis y perforacin de la pared de la vescula a una vscera adyacente origina una fistula. Las bilioentericas son las mas frecuentes, pero pueden producirse con otras vsceras o estructuras. 1 Fistula vesicoduodenal. 2 Fistula Biliocolica. No suele dar colangitis. Tx: Colecistectoma y reseccin del trayecto fistuloso.Colecistoduodenal (50%) b. Colecistogstrica (30%) c. Colecistocolnica (5%)

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ILEO BILIAR

Por obstruccin mecnica del intestino por un calculo biliar de gran tamao, generalmente mayor a 2 cm. Secundario a una fistula colecistoduodenal y el calculo suele migrar hasta el leon distal. El cuadro clnico es el de una obstruccin intestinal alta o baja. La clnica obstructiva es intermitente hasta que se impacta definitivamente.

Sd de Mirizzi45

Complicacin infrecuente de la colelitiasis. Consiste en la obstruccin parcial o completa de la va biliar principal como consecuencia de la impactacion de un calculo en el conducto cstico o en el infundbulo. Tipo I: Si obstruye el heptico comn. McSherry Tipo II: Cuando se establece una fistula biliobiliar entre la vescula o el conducto cstico y la va biliar. DX: Ictericia obstructiva variable en intensidad, con aumento de enzimas de colestasis.

Colecistitis enfisematosa46

Forma grave de colecistitis aguda, consecuencia de la infeccin secundaria por microorganismos formadores de gas: Clostridium welchii, E. coli y S. faecalis. Inicio igual que la colecistitis aguda, se agrava despus de 2-3 horas, aparece dolor intenso, fiebre alta y cuadro sptico. 5 veces superior el riesgo de perforacin. Tratamiento antibitico con cobertura de anaerobios y ciruga precoz.

COLECISTITIS CRONICA47

Pacientes con litiasis biliar que han sufrido episodios repetidos de dolor biliar o colecistitis aguda. Paredes engrosadas, infiltracin inflamatoria, fibrosis y eventualmente calcificaciones.

Coledocolitiasis

AsintomticaSintomtica Obstruccin

(sindr. Coledociano) Infeccin (colangitis)

Patologa de Va Biliar y sus complicaciones

Sndrome Coledociano1. 2.

3.4. 5.

Dolor en hipocondrio derecho Abdomen blando y depresible; Murphy negativo Ictericia, coluria y acolia Ecografa: litiasis en va biliar con dilatacin Lab.: VSG y GB normales o ligeramente ; Bilirrubina ; FAL, GOT, GPT

Patologa de Va Biliar y sus complicacionesSndrome Coledociano Conducta:1.

2.3. 4. 5. 6.

Internacin en Piso CPRE Colecistectoma VLP al da siguiente Si lo anterior no es posible, Colelap con exploracin de va biliar por la misma va. Si lo anterior no es posible, Colecistectoma convencional, con exploracin de va biliar. Colangio transparietoheptica queda reservada para el caso de imposibilidad de conductas mencionadas o mal estado general del paciente.

COLEDOCOLITIASIS51

El 95% son secundarias a la migracin de clculos desde la vescula. El 5% restante son primarios; se forman de novo en la va biliar. En los pacientes colecistectomizados, la coledocolitiasis puede deberse a clculos dejados inadvertidamente litiasis residual o la formacin de litiasis de novo litiasis recurrente

COLEDOCOLITIASIS: CLINICA52

Puede ser asintomtica y permanecer as por meses o aos. Dolor biliar es el sntoma mas frecuente. Se asocia con nauseas y vmitos. Ictericia por obstruccin biliar, presentando oscilaciones. Puede haber prurito (mas frecuente en obstruccin maligna). Infeccin biliar con fiebre y escalofros es frecuente. BD: 2-5 mg/dL. Fosfatasa alcalina

DIAGNOSTICO53

This 84 year-old man presented with jaundice and epigastric pain. Several biliary calculi are shown within the dilated distal common bile duct on this abdominal ultrasound.

ERCP showing a bile duct stone in a patient who has had a previous laparoscopic cholecystectomy.

Coledocolitiasis: tratamiento54

Coledocotomia y extraccin de clculos mediante laparotoma. Esfinterotomia endoscpica (85% de xito). Extraccin de clculos por CPRE. Colocacin de endoprotesis definitiva o provisional. Tratamiento percutneo transhepatico.

Esfinterotomia

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TRATAMIENTO: endoprotesis

A, B, C Dilatacin endoscpica de estenosis postoperatoria de la va biliar, con colocacin de mltiples prtesis plsticas. D. Resultado final a los 9 meses.

COLANGITIS AGUDA bacteriana56

Es una complicacin frecuente y grave de la coledocolitiasis. Se necesita la infeccin y obstruccin biliar. Los grmenes pueden llegar a la va biliar de forma ascendente desde el duodeno y por va portal. Se produce bacteriemia por venas hepticas o linfticos perihepaticos, por aumento en la presin biliar. Se pueden producir abscesos mltiples si se extiende la infeccin al parnquima.

La fiebre precedida de escalofros, presente en el 95% de los pacientes. En 5% el cuadro de colangitis es grave: Sepsis, hipotensin, shock, IR y confusin mental. Diagnostico clnico. Exmenes complementarios dirigidos a su confirmacin y demostracin de etiologa.

Tratamiento colangitis57

Combinacin de antibioticoterapia y drenaje biliar. Ampicilina o Amoxicilina. Cefalosporina + Aminoglucosido. Monoterapia: Ureidopenicilina o asociada con inhibidor de lactamasa, como el tazobactam. Casos graves (tras exploracin instrumental o ciruga complicada): Ureidopenicilina o cefalosporina 3 generacin + aminoglucosido + Metronidazol.

This ERCP was performed during the first episode of cholangitis. There are multiple abcesses in connection with the biliary tree and several stones.

Pancreatitis Biliar Por

expulsin de clculos desde la vescula a travs del coldoco. Clculo impacta en la ampolla.

Bibliografa

Complicaciones de la colecistitis aguda: diagnstico y tratamiento. Dr. Lzaro Quevedo Guanche. Rev Cubana Cir 2007; 46 Principios de Cirugia, Schuartz. F. Charles Brunidicradi. Octava edicion 2006 Flisfisch, H. Litiasis Biliar en Chile. Apuntes. Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Campus Sur, y Departamento de Ciruga del Hospital Barros Luco Trudeau. 2008Montalva, S. Olavarrieta, L; Ramn, Jorge. Tratamiento de pacientes con Coledocolitiasis. Rev. Mex. Cir Endoscpica 2005 6 (1) pgs. 31, 38 Colecistectoma laparoscpica: experiencia de 10 aos en la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Drs. Luis Ibez A. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 1, Febrero 2007; pgs. 10-15