patologia colonului -curs 10

Asist. Univ. Dr. Roberta Mânzat

Diverticuloza colonică


Cadru nosologic Clasificarea diverticulilor Epidemiologie Etiopatogeneză Tablou clinic Explorări paraclinice Forme clinice ale bolii diverticulare Diagnostic pozitiv Diagnostic diferențial Prognostic Tratament Profilaxie

Diverticuloza colonică – Cadru nosologic

Diverticulii colonului Hernieri câștigate ale mucoasei și submucoasei, care

traverseaza împreuna stratul muscular al peretelui intestinal

Diverticuloza colonică Boala diverticulară asimptomatică sau necomplicată

Diverticulita (peridiverticulita) Forme complicate cu inflamație

Diverticuloza colonică – Clasificarea diverticulilor

Diverticuli câștigați - pseudodiverticuli Structură, număr

perete format numai din mucoasă și din musculara mucoasei;

multipli

Localizarea preferențială la nivelul sigmoidului (95% dintre cazuri) numai în 4-5 % din cazuri – alt segment

Diverticuli colici adevărați Perete format din toate straturile Entitate foarte rară, solitari, congenitali Situați pe fața anterioara a colonului dr,

deasupra VIC

Diverticuloza colonică - Epidemiologie

“boală a civilizației” Prevalența este de 35-50% din populație Incidența crește cu vârsta

- < 10% la cei sub 40 de ani

- 40% la cei peste 60 de ani

- majoritatea sunt asimptomatici

- 25% vor dezvolta un episod de diverticulita

- 15% complicații grave (abcese, fistule, perforații) Barbații și femeile au în egală măsură diverticuloză Frecvența > în țările vestice industrializate Afectarea colonului sigmoid > alte zone colon

Diverticuloza colonică - Epidemiologie

Studii efectuate pe emigranți în țările industrializate au dovedit că diferențele geografice țin mai mult de acțiunea factorilor de mediu Principalul factor incriminat – cantitatea de fibre vegetale din regimul alimentar,

abundentă la africani și orientali, scăzută la occidentali consumul crescut de carne și grăsimi la occidentali

Diverticuloza colonică - Etiopatogeneză

Organizarea musculaturii peretelui colonic zone parietale relativ neprotejate prin musculatură la nivelul rectului, unde stratul muscular

longitudinal cuprinde întreaga circumferință, diverticulii sunt foarte rar întâlniți

rezistența scăzută a peretelui colonic în locul de pătrundere a vaselor nutritive

Diverticuloza colonica - Etiopatogeneza

Tulburări de motilitate Contracția musculaturii pe anumite haustre determină colonul să nu se

mai comporte ca un tub continuu, ci asemănător unuia fragmentat, acest fenomen ducând la creșterea presiunii pe anumite segmente

P=T/r Sigmoidul are cel < diametru din întreg colonul, deci cel mai înalt regim

presional, ceea ce ar explica localizarea frecventă a diverticulilor la acest nivel

Regim sărac în fibre vegetale Cresc volumul bolului fecal, realizând distensia colonului Scăderea presiunii intraluminale Influențează favorabil motilitatea intestinală normală

Diverticuloza colonică - Tablou clinic

Simptomatologie complet asimptomatică simptomatică

Simptome : nespecifice Dureri nesistematizate în fosa iliacă stângă sau în regiunea

suprapubiană Balonări influențate favorabil de defecație Senzație de evacuare rectală incompletă Constipație sau diaree Evacuări de mucus

Examen fizic colon sigmoid contractat și sensibil la palpare – “coarda colică”

Diverticuloza colonică - Explorări paraclinice

Radiografie abdominala simplă Irigoscopia – irigografia (simplă sau cu dublu contrast) Colonografie - CT + contrast Ultrasonografia (US) Colonoscopia Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc Angiografia mezenterică selectivă


Radiografie abdominală simplă Între 30-50% din cazurile de diverticulită acută –

imagini de ocluzie În caz de perforație – imagini de pneumoperitoneu

Irigoscopia – irigografia (simplă sau cu dublu contrast) Existența, nr. și localizarea diverticulilor Formațiuni opace mici care ies din conturul intestinal

delimitat de coloana de bariu Nu este indicată în faza timpurie a unei diverticulite

acute, deoarece există riscul producerii perforației


Irigografia cu Gastrografin

(substanță hidrosolubilă)

mai puțin riscantă; se pot pune în evidență traiecte de

extravazare ale substanței prin orificiul perforației sau deformarea peretelui colonic, secundar masei inflamatorii din vecinătate

Abces peridiverticular


Computer-tomografia diagnosticul bolii diverticulare complicate

Colonografie -CT + contrast metoda de elecție pentru diagnosticul

complicațiilor diverticulare

Indicații Faza acută a diverticulitei acute Suspiciune de abces sau fistulă Supiciune diverticulită dreaptă Dg diferențial față de cc de colon


Ultrasonografia Poate vizualiza segmentul de colon afectat Îngroșarea cu aspect hipoecogen a peretelui Inflamația pericolică apare cu un halou hiperecogen Identificarea abceselor locale sau la distanță, ceea ce permite drenaj percutan

Angiografia mezenterică selectivă La pacienți cu hemoragie digestivă masivă Precizează sediul hemoragiei Injectare intraarterială de vasopresină Embolizare arterială selectivă


Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc Sediul unei hemoragii diverticulare

Colonoscopia Diverticuloza necomplicată Datorită riscului crescut de perforație, nu

este indicată în atacul acut de diverticulită

Diverticulita – utilizarea metodelor de diagnostic în practică și ierarhia aplicării acestora Rx. abdominal “pe gol”

este un pas inițial bun; poate arată semne de ileus, ocluzie, efect de masă, perforație

CT foarte utilă în complicații și evaluarea pentru alte boli trebuie luată în considerare în toate cazurile de diverticulită

asociate cu masă palpabilă sau când starea pacientului este gravă US

este non-invazivă și poate fi o examinare sigură pentru evaluarea diverticulitei acute

20% dintre examinări sunt sub-optimale datorită aerocoliei și este foarte operator-dependentă

Pieramici EJ, Freeman SR. Diverticulitis. McNally PR. GI/Liver Secrets. Elsevier 2006:422-30

Diverticulita – utilizarea metodelor de diagnostic în practică și ierarhia aplicării acestora

Irigografia cu contrast hidrosolubil în cazurile de severitate moderată, când diagnosticul este în dubiu,

examinarea este sigură și utilă; în cazurile de severitate se amână 6-8 săpt (dacă dg. nu a putut fi

stabilit prin alte metode) Colonoscopia

diverticulita acută este o contraindicație pentru endoscopie mai întâi trebuie exclusă perforația se aplică numai dacă diagnosticul nu a putut fi stabilit prin alte

metode, atunci când simptomele de apel sunt reprezentate de anemie, rectoragie, pentru excludere altor boli: colita ischemică, RCH, boala Crohn, CCR, etc

Pieramici EJ, Freeman SR. Diverticulitis. McNally PR. GI/Liver Secrets. Elsevier 2006:422-30


Clasificarea clinică a bolii diverticulare Boală simptomatică necomplicată Boală simptomatică recurentă Boală complicată

- diverticulita acuta

- hemoragia diverticulară

- abcese peridiverticulare sau la distanță

- perforații

- peritonita purulentă sau fecaloidă

- stenoze

- fistule

Diverticuloza colonică – complicații

Diverticulita acută 10-25% din cazuri Cea mai frecventă complicație Debut brusc prin durere intensă în

fosa iliacă stângă, cu iradiere în cadranul superior stg sau în tot abdomenul

Tulburări de tranzit Febra este constantă Masă dureroasă la palpare sau

aparare musculară Evoluția poate fi remisivă spontan

sau sub tratament conservativ


Abces peridiverticular (pericolic) Rezultatul evoluției spontane a unei perforații cu suprainfecție Datorită tratamentului antibiotic aplicat în faza de constituire,

supurația se poate resorbi sau ramâne circumscrisă Abcesul se poate deschide într-un organ cavitar din

vecinătate, la tegumente sau în cavitatea peritoneală Însămânțări la distanță

- pileflebita

- abces hepatic Diagnostic – CT sau/și US


Perforația în peritoneul liber Peritonita secundară poate fi

- purulentă

- stercorală

Tablou clinic Durere brutală în fosa iliacă stg Stare de șoc și febră înaltă Contractura abdominală

- localizată

- generalizată Diminuarea zgomotelor hidroaerice Semne clinice de pneumoperitoneu, cu

dispariția matității hepatice


Fistule spontane Pasajul de materii fecale și gaze Entero -

vezicale vaginale intestinale colice rectale ureterale cutanate venoase

CT sau Rx – aer în vezica urinară


Hemoragia digestivă diverticulară 5% dintre pacienții cu diverticuloză

Origine arteriolară Secundar unor microtraumatisme

Tablou clinic frecvent masivă, însoțită de stare de șoc, poate

necesita transfuzie 80% din cazuri, se oprește spontan

Explorări angiografie și radioizotopi Colonoscopia dacă hemoragia s-a oprit

Evoluție are tendința de a se repeta recurența după primul episod survine la 22%

din pacienți, la 50% din aceștia repetându-se de > de 2x


Ocluzia intestinală Survine la 2% din cazuri Precedată de episoade tranzitorii de subocluzie În faza acută este secundară compresiunii intestinale prin

masă inflamatorie În faza cronică este rezultatul stenozei colice realizate de

- modificările parietale sau

- aderențelor postinflamatorii

Diverticuloza colonică - Diagnostic pozitiv

Circumstanțe de diagnostic

Întâmplător - la persoanele supuse examinărilor medicale pt. screening-ul cancerului colorectal sau pentru depistarea unor pierderi oculte de sânge

Simptome colonice – durere în fosa iliaca stg, balonări, constipație, diaree, eliminare rectală de mucus

Apariția complicațiilor


Boala diverticulară necomplicată Date oferite de irigografie, CT și/sau colonoscopie

Diverticulita acută Instalarea bruscă a unui sdr. algic în hemiabdomenul stg sau inf Febră, tulburări de tranzit Palparea unei mase sau apărare locală Creșterea VSH și leucocitoză Confirmare prin CT sau/și US

Fistule entero-vezicale, entero-vaginale Pneumaturie sau fecalurie Pasajul și eliminarea de materii fecale și gaze prin vagin


Peritonita purulentă și stercorală Semne de iritație peritoneale difuză Creșterea marcată a VSH, leucocitoză Examen bacteriologic și citologic al lichidului peritioneal

Hemoragia digestivă diverticulară Caracter abrupt Originea și sediul precizat prin angiografie selectivă și/sau

explorare cu radioizotopi, colonoscopie (în cazul sângerărilor moderate sau oprite spontan)

Diverticuloza colonică - Diagnostic diferențial

Clinic Colonul iritabil Cancerul colorectal Colitele de iradiere și infecțioase Colita ischemică Boli inflamatorii intestinale Apendicita acută Angiodisplazii intestinale Afecțiuni anorectale

După investigațiile paraclinice Depinde de nivelul de disponibilitate

Diverticuloza colonică - Prognostic

Ad vitam în diverticuloza necomplicată – bun în complicații, prognosticul este influențat de:

- tipul acesteia

- vârsta și bolile asociate

- starea de imunodepresie

- precocitatea diagnosticului corect

- instituirea de urgență a unei terapii adecvate Mortalitatea

- 6% la cei cu peritonită purulentă

- 35% la cei cu peritonită stercorală

Ad sanationem – se poate vindeca prin tratament chirurgical

Ad laborem – capacitatea de muncă nu este afectată

Diverticuloza colonică - Tratament

Principii Inducerea remisiunii Prevenirea recurențelor și complicațiilor

Metode terapeutice Regim alimentar Tratament medicamentos Tratament endoscopic Tratament chirurgical

Tratamentul diferitelor forme clinice de boală


Diverticuloza asimptomatică Regim dietetic suplimentat cu fibre vegetale Tarâțele din cereale – 3-5g/zi cu creștere la 15-20g/zi

Diverticuloza simptomatică necomplicată Regim alimentar îmbogățit cu fibre vegetale Tratament cu antibiotice cu spectru larg, împotriva bacteriilor aerobe și

anaerobe G(+ ), G(-)

- Rifaximina - AB de elecție

- nu are efecte sistemice

- reduce simptomatologia

- menține remisiunea bolii diverticulare necomplicate


Diverticuloza simptomatică complicată

Diverticulita acută Punerea în repaus a colonului Influențarea simptomatologiei algice Combaterea procesului infecțios Reechilibrare hidroelectrolitică

Forme ușoare Ingestia de lichide hidrozaharate

Forme severe (vărsături repetate și sdr. subocluziv) Sonda de aspirație nazogastrică Pungă cu gheață local Administrarea necesarului hidroelectrolitic și caloric iv


Diverticulita acută Durerile colicative pot fi influențate favorabil cu analgezice opioide –

meperidina este preferată morfinei, deoarece aceasta determină spasme colonice și poate accentua hipersegmentarea colonului

Tratament antibiotic

- ampicilina, gentamicina, metronidazol, piperacilina, clindamicina, cefalosporine de generația a III-a (ceftazidim, cefotaxim si ceftriaxona) sau tazobactam

- la pacienții cu forme severe de boală, terapia antibiotică se administrează iv, 7-10 zile

Tratamentul medicamentos rezolvă primul episod de diverticulită la 70-100% din pacienți; 1/3 din acești pacienți vor dezvolta diverticulită recurentă într-un interval de un an de la primul episod.


Diverticulita cu realizare de abcese Se tratează chirurgical în doi timpi Dacă pacientul este stabil, fără semne de peritonită cu septicemie,

iar abcesul este abordabil, se preferă drenajul percutan CT sau ecoghidat, terapie AB și nutriție parenterală totală

Condiții pentru intervenție chirurgicală “la rece”, rezecția segmentului afectat, urmată de anastomoza intestinală

Peritonita acută generalizată (purulentă sau stercorală) Intervenție chirurgicală de urgență Lavaj peritoneal și procedeul Hartmann


Hemoragia diverticulară Corectarea parenterală a hipovolemiei și anemiei acute Deoarece hemoragia se oprește frecvent spontan, se

efectuează explorarea colonoscopică care precizează sediul și originea sângerării

Hemostaza in situ prin injectare de adrenalină Dacă hemoragia continua, se indică angiografia, cu

administrarea intraarterială de vasopresină cu efect vasoconstrictor hemostatic sau embolizarea cu Gelfoam

Dacă în pofida acestor măsuri hemoragia continuă este indicată colectomia segmentară


Indicațiile tratamentului chirurgical Perforația liberă cu

- peritonita stercorală

- peritonita purulentă secundară ruperii unui abces Abces abdominal sau pelvian Fistulele Ocluzia intestinală Diverticulita recurențială Imposibilitatea excluderii unui cancer de colon Indicație de elecție – pacienți < 40 ani, încă de la primul episod de

diverticulită

Diverticuloza colonică - Profilaxie

Îmbogățirea regimului alimentar cu fibre vegetale scade riscul spre o evoluție nefavorabilă la pacienții cu

diverticuloză simptomatică

Situaţii particulare: vârstnici

evitarea AINS - cresc riscul perforației

pacienți cu transplant renal se prefera tratamentul imunosupresor cu ciclosporina față de corticoterapie,

mai puțin grevată de riscul aceleiași complicații

Intervenția chirurgicală - rezecţie segmentară electivă la pacienții tineri, cu episoade recurențiale de diverticulită

sau hemoragie digestivă

Alte boli ale colonului

Cadru nosologic Megacolon – congenital (Hirschsprung)

- dobândit (secundar) Angiodisplazia colonului Colita ischemică Colita medicamentoasă (abuz de laxative) Colita pseudomembranoasă (antibiotice) Colita radică Tuberculoza intestinală Ulcerații secundare - fecalom

Megacolon – congenital (b. Hirschsprung)

Definiţie clinică Boala Hirschprung sau megacolonul congenital (BH), este o anomalie

congenitală caracterizată printr-o obstrucţie funcţională parţială cauzată de absenţa celulelor ganglionare din plexul Auerbach şi Meissner

În aproximativ 90% aganglionoza se limitează la zona rectosigmoidului, în restul cauzelor zona aganglionară se poate extinde până la unghiul splenic

Frecvenţa bolii Incidenţa afecţiunii este în general 1 la 5.000 de noi născuţi vii Raportul pe sexe este de 4 la 1 în favoarea sexului masculin


Etiopatogeneză Factori genetici - gene susceptibile

gena RET (localizată pe cromozomul 10q11.2) factorul neurotrofic glial gena receptorului endotelinei B

Factori de mediu – mai puțin documentat HTA gravidei factor infecțios – Trypanosoma Cruzi – a bolii Chagas compromiterea vascularizației arteriale a colonului


Semne clinice

Simptomele variază în funcţie de: vârsta momentul diagnosticului dimensiunea intestinului gros afectat prezenţa concomitentă a complicaţiilor


La nou născut în vârstă de 1 lună principalele semne şi simptome sunt: pasaj de meconiu întârziat constipaţie vărsături repetate refuzul alimentaţiei distensia abdominală

Între 1 lună şi un an pot fi observate următoarele simptome : întârziere în creştere constipaţie distensie abdominală episoade alternante de diaree şi vărsături repetate

La copiii cu vârsta mai mare de 1 an : constipaţie cu scaun subţire, urât mirositor distensie abdominală lipsa apetitului întârziere în creştere


Diagnostic pozitiv caracteristici clinice + explorări paraclinice

Caracteristici clinice Istoric îndelungat Pasaj de meconiu întârziat Distensie abdominală Vărsături Întârziere în creştere Perioade alternante de constipaţie şi diaree Scaune explozive Antecedente heredo–colaterale pozitive


Diagnostic pozitiv - explorări paraclinice Radiografie abdominală – metoda prin care

se poate observa absenţa materiilor fecale la nivelul colonului sau în apropierea anusului, precum şi porţiuni dilatate ale intestinului gros şi subţire

Clisma baritată – prin aceasta se pot pune în evidenţa porţiunile constricte, obstruate şi dilatate la nivelul intestinului gros

Manometria anorectală - se testează reflexe nervoase care în cazul pacienţilor cu BH sunt absente

Biopsia rectală – pune diagnosticul


Complicații Digestive

Peritonita secundară perforării colonului Volvulus intestinal Enterocolita acută

Generale Retard de creștere ponderală și staturală Retard pubertar Anemia carențială


Evoluţie şi prognostic Viitorul pacienţilor care suferă de această boală, depinde în mare parte de

gradul de afectare şi de asemenea de porţiunea de intestin care a fost excizată în tratamentul chirurgical

Tratament Chirurgical – colostomia+operația corectivă definitivă Cea mai cunoscută şi frecvent folosită tehnică - „pull-through”, în care

porţiunea funcţională a colonului este anastomozată de anus Procedeele conservative se adresează pacienţilor cu afectare limitată a

colonului, de obicei a porţiunii distale a rectului

Megacolon dobândit - etiologie

B. Parkinson Distrofia miotonică Neuropatia diabetică B. Chagas Pseudoobstrucția intestinală Disautonomia familială Gangliomatoza

Hipotiroidism Feocromocitom Porfiria Hipokaliemia

Boli neurologice Boli metabolice

Boli care interesează musculatura netedă intestinală

Sclerodermia

Amiloidoza

Alte colagenoze

Leziuni obstructiveMedicamente (opiacee, anticolinergice)Megacolon congenital

Megacolon dobândit

Diagnostic pozitiv – clinic+radiologic

Clinic Debutul constipaței după o perioadă de tranzit normal Absența aganglionozei sau a unei leziuni obstructive sau compresive Aspect normal al colonului la o examinare radiologică anterioară

Radiologic Irigografia – permite precizarea extinderii procesului

- diametrul de 6,5 cm poate ajunge până la 14-15 cm

Alte explorări Manometria anorectală – indică prezența răspunsului inhibitor recto-anal Biopsia rectală – ex histo arată prezența celulelor ganglionare din plexul

Auerbach și Meissner

Megacolon dobândit

Tratament Igieno-dietetic – conținut bogat în fibre

Medicamentos Laxative simple (saline) Clisme cu volum mare Evacuare manuală sub anestezie

Chirurgical - la pacienții la care tratamentul medicametos nu a fost eficient Ileostomie sau anastomoză ileo-anală Ileo-rectostomie

Megacolon dobândit

Evoluție și complicații Sunt variabile, în funcție de etiologie și de calitatea

tratamentului

Profilaxie Include profilaxia cauzelor acestuia și îndeosebi, a

constipației habituale

Angiodisplazia colonului

Definiție Ectazii vasculare sau malformații

arteriovenoase care apar la niv. colonului drept la vârstnici și pot cauza sângerare

Leziune degenerativă care constă din vase dilatate, sinuoase, cu pereții subțiri, căptușiți cu endoteliu vascular

Clinic Melenă sau hematochezie


Diagnostic Biologic – anemie feriprivă Colonoscopia Capsula endoscopică Arteriografia Scintigrafia cu Tc99

Tratament Endoscopic

Fotocoagulare laser Injectarea unui agent sclerozant

Chirurgical Hemicolectomia dreaptă

Medicamentos - rar


Complicații Anemia feriprivă Hemoragie digestivă inferioară Decesul

Prognostic Bun, în cazul în care s-a reușit controlul sângerării

Colita ischemică

Cea mai frecventă formă de colită la pacienții peste 50 ani, dar este de cele mai multe ori autolimitată

Etiologie Ocluzia arterelor sau venelor, dar și de reducerea nonobstructivă a

fluxului sangvin enteral Ocluzia intestinală complicată Pancreatita acută sau în alte afecțiuni inflamatorii ca apendicita,

diverticulita sau peritonita În șocul hemoragic, cardiogenic sau septic Traumatismele

Colita ischemică

Tablou clinic apariția bruscă a unei dureri colicative abdominale de

intensitate ușoară sau moderată diaree amestecată cu sânge rosu și, ocazional, melenă Examenul clinic:

meteorism abdominal cu zgomote intestinale prezente fără semne de iritație peritoneală

Colita ischemică

Explorări paraclinice leucocitoza, anemie, trombocitoza și alterări

electrolitice – în formele severe

Coprocultura Rgr abdominală simplă

Amprente digitale

Colonoscopia Ulcerații Friabiliatea mucoasei Hemoragie submucoasă

Angiografia mezenterica se suspectează o ischemie mezenterică acută

Colita ischemică

Forme clinice Colita ischemică acută fulminantă

Clinic: dureri intense abdom, rectoragie, hTA EDI: ulcerații, hemoragie submucoasă Tratament: conservator sau rezectie chirurgicală

Colita ischemică subacută Clinic: dureri de intensitate mai mică, rectoragie EDI: este afectat colonul stg, rectul fiind cruțat Tratament: conservator, majoritatea cazurilor se rezolvă în 2-4

săpt

Colita ischemică

Tratament

Igieno-dietetic – dieta săracă în reziduuri Reechilibrare hidroelectrolitică Antibioterapie – AB cu spectru larg Chirugical

Sângerare masivă Pancolită ischemică fulminantă Colopatie cu pierdere de proteine – colectomie segmentară

Colita medicamentoasă (abuz de laxative)

Definiție afecțiune determinată de abuzul de laxative secundar unor

tulburări psihice interesează aproape exclusiv sexul feminin

Etiologie Derivații de difenilmetan (fenoftaleină și bysacodil) Antrachinone Agenți surfactanți – rar Laxative saline - rar


Tablou clinic Pacientul neagă de cele mai multe ori simptomatologia,

astenic și anorexic, frecvent hipoponderal Dureri abdominale Diaree Tulburări neuro-musculare Tulburări cardiace Scădere ponderală


Explorări paraclinice Tulburări hidroeletrolitice

- hipoK

- hiperaldosteronism sec

Ex radiologic Colonoscopia

- melanosis coli

- biopsie


Tratament Oprirea laxativului Tratament psihiatric

Prognostic Rezervat, în special datorită dependenței pacientului de

laxativ

Colita pseudomembranoasă (Clostridium difficile)

Definiție Infecția cu CD determină o colită asociată antibioterapiei și răspunde de

25% din diareile nosocomiale Germenele este un bacil gram +, anaerob, sporulat care produce toxina A

și B, care mediază colita și diareea Antibioticele cele mai frecvent implicate:

- fluorochinolone

- clindamicina

- peniciline cu spectru larg

- cefalosporine cu spectru larg

Colita pseudomembranoasă

Factori de risc pt. infecția cu CD Utilizarea de antibiotice Spitalizarea Vârsta înaintată Pacienți imunocompromiși Alimentația enterală Chirurgia gastrointestinală Chimioterapia


Forme clinice Purtători asimptomatici

Nu prezintă modificări patologice la ex fizic Coprocitograma și EDI sunt normale

Colita cu diaree asociată infecției cu CD Simptome: diaree, febră, dureri abdominale, grețuri Ex fizic: distensie abdominală, sensibilitate Coprocitograma: leucocite EDI: colită nespecifică difuza sau parcelară


Forme clinice Colita pseudomembranoasă

Simptome: >3 scaune moi/zi cel puțin 2 zile, stare generală alterată, febră, dureri abdominale

Ex fizic: distensie abdominală marcată, sensibilitate vie

Ex de laborator: leucocitoză cu deviere la stânga, leucocite în coprocitogramă

EDI: pseudomembrane (plăci gălbui)


Forme clinice Colita fulminantă (megacolon toxic)

Simptome: diaree severă sau ileus paralitic, febră letargie Ex fizic: semne peritoneale, tahicardie, hTA Ex de laborator: leucocitoză > 40 000/mm3, acidoză lactică EDI: se contraindică din cauza riscului de perforație Rx abdominal pe gol, ecografia abdominala, CT-abdominal:

- colon dilatat

- ileus dinamic

- ascită


Diagnostic pozitiv

Clinic: > 3 scaune neformate/24 h de cel puțin 2 zile Test coprologic : pozitiv pt CD toxigenic și pozitivitate pt

toxina A sau toxina B EDI: pseudomembrane Uz recent de antibiotice


Evoluție și complicații

Nediagnosticată și netratată, are o evoluție severă prin complicațiile sale - locale

Colită fulminantă Megacolon toxic Perforație Ascită neutrocitară

- sistemice Diselectrolitemia Acidoza metabolică Hipoproteinemia Anasarcă


Tratament – Principii generale Oprirea antibioticului implicat Prevenirea răspândirii infecției

- izolarea pacientului

- igiena mâinilor

- spălarea suprafețelor și dezinfecția mediului Reechilibrarea hidroelectrolitică


Tratamentul colitei cu CD – forme nonsevere Metronidazol p.o 3x500 mg/zi 10-14 zile sau Vancomicină p.o 4x125 mg/zi 10-14 zile

Tratamentul colitei cu CD – forme severe Vancomicină 4x125-500 mg/zi p.o 10-14 zile Stare critică în absența ileusului: Vancomicina p.o+Metronidazol i.v 3x500

mg/zi

Stare critică în prezența ileusului: - Metronidazol 3x500 mg/zi i.v

- Vancomicina i.r

Intervenție chirurgicală de urgență: semne peritoneale, ileus, megacolon toxic

Colita radică

Definiție

Survine ca urmare a iradierii în scop curativ pentru localizări neoplazice abdominale și în sfera genitală sau după iradiere corporeală totală, accidentală sau în scop terapeutic

Incidența – 2,5-25% Pt colon doza minimă/maximă de toleranță: 4.500-6.000 cGy

Colita radică

Tablou clinic

Faza acută – efecte tranzitorii și nespecifice În iradierile pe micul bazin:

Tenesme Diaree Rectoragii Evacuare de mucus

Colita radică

Tablou clinic

Faza subacută sau tardivă Afectarea rectosigmoidului:

Tenesme Scaune cu mucus și sânge Rectoragii (uneori masive) Apariția fistulelor (rectovaginală, rectovezicală) Modificarea calibrului scaunului (strictură sau recurență

tumorală)

Colita radică

Tablou clinic

Sechele tardive Ocluzia acută și subacută Ulcerațiile Hemoragia Fistulele Infarctul intestinal Perforația liberă intestinală Boli maligne: limfoame rectale, angiosarcoame, mezotelioame

maligne peritoneale

Colita radică

Explorări paraclinice Ex coprologic Ex endoscopic Irigografia CT Angiografia mezenterică Malabsorbția

Colita radică

Diagnostic diferențial Colita ischemică B. Crohn și RCUH Cancerul rectocolic Limfom intestinal

Complicații și evoluție Stenoze Fistule Hemoragii digestive Perforații intestinale Diaree cronică cu malabsorbție severă

Colita radică

Tratament Proctita

clisme cu corticoizi ± derivați 5-aminosalicilici i.r. sau po clisme cu sucralfat (2 g sucralfat dizolvat în 20 ml apă)

Rectoragii severe Corecție hematologică Fotocoagulare laser Intervenție chirurgicală – rar

Faza tardivă Nutriție parenterală – bolnavii cu stenoze, fistule, denutriție Chirurgical – complicațiile care amenință viața pacientului

Tuberculoza intestinală

Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat

Etiopatogeneză Infecție cu Mycobacterium tuberculosis Infecția se produce prin:

- ingerarea sputei cu însămânțare directă

- diseminare hematogenă

- ingestie de lapte infestat

Localizare Ileon terminal și cec


Tablou clinic Dureri abdominale Diaree Hematochezie Febră, scădere ponderală, transpirații Ex obiectiv:

palparea unei formațiuni abdominale Matitate la percuție (ascită)


Diagnostic pozitiv Hemoleucograma

- leucocitoza

- limfocitoza Ex. radiologic Ecografia abdominală Colonoscopie

- Biopsia mucoasei

- Cultura de țesut CT Laparoscopia +biopsie


Diagnosticul diferential limfoamele non-Hodgkin si Hodgkin boala Crohn Colita infecțioasă cu Yersinia

Complicații Hemoragie Perforație cu peritonită secundară Stenoze Ocluzie intestinală


Tratamentul medicamentos 4 preparate tuberculostatice: izoniazida, pirazinamida,

firampicina și etambutol sau streptomicina după 2 luni de terapie se oprește piranzinamida se continuă rifampicina cu izoniazida pentru încă 6 luni

Tratament chirurgical Ocluzia intestinală

Ulcerații secundare

Ulcerul stercoral la vârstnici cu staza fecală importantă la niv sigmoidului prin compresiune asupra mucoasei colonului se produce ischemie

și apoi necroză cu apariția ulcerului se poate complica cu perforație și peritonită fecaloidă Clinic – dureri in hemiabdomenul inferior

- semne de iritație peritoneală Radiologic – pneumoperitoneu Ecografic – masă ecogenă în fosa iliacă sau flancul stg Tratament – chirurgical – operația Hartman

- antibiotice cu spectru larg

VĂ MULȚUMESC

patologia colonului -curs 10

Documents