Fallvorstellung 10.06.2008

Patient mit hypokaliämischerHypertonie

EndokrinologieM. Guthoff

DD Hypertonie

Hypertonieformenessentielle Hypertonie 85%

renoparenchymatös 5%

Nierenarterienstenose 1%

hypokaliämischerHyperaldosteronismus 1%

normokaliämischerHyperaldosteronismus 8%

Sonstige (Cushing,Phäochromozytom, etc.)10%

Erkrankungen der NebenniereHormonexzesse

Hyperaldosteronismus

CortisolproduzierendesAdenom

Phäochromozytom

ACTH Exzess

39-jähriger Patient

• Schwer einstellbare arterielle Hypertonie seit 4 Jahren

• Antihypertensive Medikation: Nebivolol, Amlodipin, Doxazosin, Ramipril

Therapieresistente Hypertonie

• Definition: Wenn trotz Einsatz von drei pharmakologisch unterschiedlichen Antihypertensiva in maximaler Dosierung der Druck bei Ausgangswerten von größer 180/115 mmHg nicht auf Werte kleiner 160/100 mmHg (bzw. von kleiner 180/115 mmHg auf 140/90 mmHg) zu senken ist.

Abklärung sekundärer Hypertonieformen

• Labor: Elektrolyte, TSH

• Sammelurin auf Cortisol, Katecholamine

• Aldosteron und Renin (Aldosteron/Renin-Quotient)

• Nierenarteriendoppler

• Sonographie Nieren

Unser Patient

• Hypokaliämie

• Bestätigter pathologischer Aldosteron/Renin-Quotient (Aldosteron258 pg/ml, Renin 0,63 ng/ml/h, ARQ 409)

• Nieren sonomorphologisch o.p.B.

• Kein Hinweis auf NAS

Hyperaldosteronismus

• Primärer Aldosteronismus ist relativ häufig – Altersgipfel 40.- 50. Lebensjahr

• 5-10% aller Hypertoniker haben schätzungsweise einen PAL, die meisten sind normokaliämisch– Ca. 0,5 – 2% Hypokaliämische Variante– Ca. 3 – 10% normokaliämische Variante

Aldosteron/Renin-Quotient

• ARQ > 300 [pg/ml : ng/ml/h] bei einem Serum-Aldosteron > 150 pg/ml � primärer Hyperaldosteronismus

• Sensitivität 84 %, Spezifität 97 %

• � gute Screening-Methode

Erhöhung des Aldosteron/Renin-Quotienten(falsch positive Ergebnisse)

• �-Rezeptoren-Blocker (1 Woche absetzen)

• Imidazolinrezeptoragonisten (z.B. Clonidin) (1 Woche absetzen)

Erniedrigung des Aldosteron/Renin-Quotienten (falsch negative Ergebnisse)

• Schleifendiuretika (1 Woche absetzen)

• Angiotensin-II-Antagonisten (1 Woche absetzen)

• Aldosteronantagonisten (4 Wochen absetzen)

• Nicht ausgeglichene Hypokaliämie

Primärer Hyperaldosteronismus

• Adenom der NNR• Idiopathische bilaterale

Hyperplasie

• Makronoduläre Hyperplasie• Familiärer Hyperaldosteronismus• Karzinome der NN

Weitere Diagnostik

Physiologische Abhängigkeit der Reninaktivitätund Aldosteronkonzentration von der NaCl-

Zufuhr

Unser Patient

• Kochsalzinfusionstest: Fehlende Supprimierbarkeit (Aldosteron vorher 318 pg/ml, nachher 347 pg/ml, Renin 0,05 ng/ml/h)

• CT: Knotig imponierende rechte NN mit Nachweis einer kugeligen 11 mm durchmessenden Formation

• Orthostase-Test: Fehlender Anstieg (Aldosteronvorher 334 pg/ml, nachher 287 ng/ml, Reninvorher 0,05 ng/ml/h, Renin nachher 0,53 ng/ml/h)

• Somit Befund passend zu Adenom

Weitere Diagnostik

• � Indikation zur Adrenalektomie

• Histologie: Nebenniere rechts mit einem 1,6 cm großen, klarzelligenNebennierenrindenadenom, passend zur klinischen Diagnose Conn-Syndrom. Kein Anhalt für Malignität.

Diagnose:

CONN Syndrom bei

aldosteronproduzierendem

Nebennierenadenom

Zusammenfassung: Screening empfohlen bei

• Jungen Hypertonikern und Erstdiagnose

• Therapieresistenter Hypertonie

Diagnostik nach vorgestelltem Algorhythmus

Literatur• Reincke M, Seiler L, Rump LC (2003) Normokaliämischer primärer

Hyperaldosteronismus. Dtsch Arztebl.

• Diederich S, Bidlingmaier M, Quinkler M, Reincke M (2007) Diagnostik des primären Hyperaldosteronismus. Medizinische Klinik

• Mulatero P, Rabbio F, Milan A, et al. (2002) Drug effects on aldosterone/plasma renin activity ratio in primaryhyperaldosteronism. Hypertension 40: 897-902

• Seifarth C, Trenkel S, Schobel H, et al.(2002) Influence of antihypertensive medication on aldosterone and renin concentrationin the differential diagnosis of essential hypertension and primaryhyperaldosteronism. Clin Endocrinol 57: 457-465

• Lamarre-Cliche M, de Champlain J, Lacourciere Y, et al. (2005) Effects of circadian rhythms, posture, and medication on renin-aldosterone interrelations in essential hypertensives. Am J Hypertens 18: 56-64