management der hypertonie in der schwangerschaft · werte bei bluthochdruck (hypertonie) in der...

Univ.Prof.Dr. Thomas Stulnig

Klin. Abt. Endokrinologie & StoffwechselUniv.Klinik für Innere Medizin IIIMedizinische Universität/AKH [email protected]

Management der Hypertonie in der Schwangerschaft

FetoMed Fortbildung, Privatklinik Döbling, Wien, 15.2.2019

Offenlegung

• Der Vortagende erhielt Forschungs- und

Reisekostenunterstützung sowie Honoraria von Alexion,

Amgen, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Lilly, Healthcare

at Home, Merck, Meda, Mylan, Novo Nordisk Sanofi, Shire

Hypertonie-Management in der Schwangerschaft

1. Blutdruck-Messung, aber richtig!

2. Hypertonie-Diagnose in der Schwangerschaft

3. Management der Hypertonie

Was misst man, wenn man Blutdruck misst?

T Stulnig & S Höger, Ernährung bei Bluthochdruck 2015

Druckkurve in Arterien

Korotkoff 1

Korotkoff4/5

Wie messe ich den Blutdruck richtig? Vorbereitung

Modizifiert nach B Williams, Eur Heart J 2018;39:3021–3104Bild: Website Visomat

• Ruhig für 5 min sitzen

• Passende Manschettengröße gem. Oberarmumfang

• Normale Manschette für 22-32 cm Oberarmumfang

• Größere und kleinere Manschetten nach Bedarf

• Manschette auf Herzhöhe platzieren

• Angelehnt sitzen

• Arm/Ellenbogen aufgestützt

Wie messe ich den Blutdruck richtig?Messung


• Auskultatorische oder oszillometrische Messung

• Für Selbstmessung durch Patienten:

Halbautomatische oszillometrische Messung empfohlen

(1 Knopfdruck)

• 3(+) Messungen im Abstand von 1-2 min; Mittelwert der beiden letzten Messungen gilt

• Falls Druckdifferenz (≥15 mmHg)zwischen beiden Armen: die

höhere Seite verwenden

• Puls fühlen und Frequenz vermerken

Blutdruckmessung ambulant:ABPM vs HBPM


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..4.6 Advantages and disadvantages ofambulatory blood pressure monitoringand home blood pressure monitoringA major advantage of both ABPM and HBPM is that they enable thediagnosis of white-coat and masked hypertension (see section 4.7).The relative advantages and disadvantages of HBPM and ABPM areshown in Table 10. A particularly important advantage of HBPM isthat it is much cheaper and thus more available than ABPM. Anotheris that it provides multiple measurements over several days or evenlonger periods, which is clinically relevant because day-to-day BP vari-ability may have an independent prognostic value.79 Unlike ABPM,typical HBPM devices do not provide BP measurements during rou-tine daily activities and during sleep, although recent technical advan-ces may allow BP during sleep to be measured by HBPM. A furtherconsideration is the potential impact of impaired cognition on thereliability of HBPM measurements and rare instances of obsessionalbehaviour, circumstances that may favour the use of ABPM if out-of-office BP readings are required. In general, both methods should beregarded as complementary rather than absolute alternatives.

Despite the advances in out-of-office BP measurement over thepast 50 years, some fundamental questions remain, the most impor-tant of which is whether HBPM- or ABPM-guided therapy results ingreater reductions in morbidity and mortality than conventionaloffice BP-guided treatment, which has been the diagnostic strategyfor all clinical outcome trials.

4.7 White-coat hypertension and maskedhypertensionWhite-coat hypertension refers to the untreated condition in whichBP is elevated in the office, but is normal when measured by ABPM,HBPM, or both.80 Conversely, ‘masked hypertension’ refers tountreated patients in whom the BP is normal in the office, but is

elevated when measured by HBPM or ABPM.81 The term ‘true nor-motension’ is used when both office and out-of-office BP measure-ments are normal, and ‘sustained hypertension’ is used when bothare abnormal. In white-coat hypertension, the difference betweenthe higher office and the lower out-of-office BP is referred to as the‘white-coat effect’, and is believed to mainly reflect the pressorresponse to an alerting reaction elicited by office BP measurementsby a doctor or a nurse,82 although other factors are probably alsoinvolved.83

Although the terms white-coat and masked hypertension wereoriginally defined for people who were not being treated for hyper-tension, they are now also used to describe discrepancies betweenoffice and out-of-office BP in patients treated for hypertension, withthe terms masked uncontrolled hypertension (MUCH) (office BPcontrolled but home or ambulatory BP elevated) and white-coatuncontrolled hypertension (WUCH) (office BP elevated but homeor ambulatory BP controlled), compared with sustained uncontrolledhypertension (SUCH)84 (both office and home or ambulatory BP areuncontrolled).

The white-coat effect is used to describe the difference betweenan elevated office BP (treated or untreated) and a lower home orambulatory BP in both untreated and treated patients.

4.7.1 White-coat hypertension

Although the prevalence varies between studies, white-coat hyper-tension can account for up to 30 - 40% of people (and >50% in thevery old) with an elevated office BP. It is more common with increas-ing age, in women, and in non-smokers. Its prevalence is lower inpatients with HMOD, when office BP is based on repeated measure-ments, or when a doctor is not involved in the BP measurement. Asignificant white-coat effect can be seen at all grades of hypertension(including resistant hypertension), but the prevalence of white-coathypertension is greatest in grade 1 hypertension.

Table 10 Comparison of ambulatory blood pressure monitoring and home blood pressure monitoring

ABPM HBPM

Advantages Advantages

• Can identify white-coat and masked hypertension

• Stronger prognostic evidence

• Night-time readings

• Measurement in real-life settings

• Additional prognostic BP phenotypes

• Abundant information from a single measurement session, including

short-term BP variability

• Can identify white-coat and masked hypertension

• Cheap and widely available

• Measurement in a home setting, which may be more relaxed than

the doctor’s office

• Patient engagement in BP measurement

• Easily repeated and used over longer periods to assess day-to-day BP

variability

Disadvantages

• Expensive and sometimes limited availability

• Can be uncomfortable

Disadvantages

• Only static BP is available

• Potential for measurement error

• No nocturnal readingsa

ABPM = ambulatory blood pressure monitoring; BP = blood pressure; HBPM = home blood pressure monitoring.aTechniques are being developed to enable nocturnal BP measurement with home BP devices.

ESC/ESH Guidelines 3037

Dow

nloaded from https://academ

ic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/33/3021/5079119 by guest on 27 N

ovember 2018

Automatische 24h-RR-Messung Selbstmessung durch die Patientin

Bei V.a. Weisskittelhypertonie, maskierter HypertonieHBPM für Monnitoring

A Rodrigues, Preg Hyperten 2018;14:121-4

White Coat Hypertension and pregnancyoutcomes

Weißkittelhypertonie (WCH): Mehr Ähnlichkeiten mit chronischer Hypertonie als mit Normotension!

A Rodrigues, Preg Hyperten 2018;14:121-4

White Coat Hypertension and pregnancyoutcomesRates of hypertensive complications in women with an initial pregnancydiagnosis of WCH or chronic hypertension and normotension

Weißkittelhypertonie in der Schwangerschaft

AWMF 015/018 S2k Leitlinie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Dezember 2018

• Für die weitere ambulante Betreuung der Schwangeren soll

eine Blutdruckselbstmessung (mindestens morgens und

abends) mittels Oberarmmessgerät und die Erstellung eines

Blutdruckprofils durchgeführt werden. (E/+++)

Werte bei Bluthochdruck (Hypertonie) in der Schwangerschaft

Kategorie Systolisch Diastolisch

Normal 120-129 und/oder 80-84

Hoch-normal 130-139 und/oder 85-89

Hypertonie ≥140 und/oder ≥90

mild/moderat 140-159 und/oder 90-109

schwer ≥160 und/oder ≥110

AWMF 015/018 S2k Leitlinie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Dezember 2018Modizifiert nach B Williams, Eur Heart J 2018;39:3021–3104

Bluthochdruck bei Messung zu Hause = systolisch ≥135 ODER diastolisch ≥85

Schwangerschaft & Hypertonie

• Hypertonie bei 6-8% der Schwangerschaften

• Verantwortlich für 20-25% der perinatalen Mortalität, führend

bei maternaler Mortalität

Unterscheidung


Chronische Hypertonie HTN, die vor oder im ersten Trimenon diagnostiziert wird

Gestationshypertonie Im Verlauf der SS (ab dem 2. Trimester) erstmals auftretende Blutdruckwerte ≥140/90 mmHg

Präeklampsie-Risikofaktoren: Anamnese


Risikofaktor Relatives Risiko (RR)

Antiphospholipid-Syndrom ~ 9

Z. n. Präeklampsie ~ 7

Body Mass Index > 30 ~ 3-5

Vorbestehender Diabetes mellitus ~ 3,5 (erhöhtes Risiko auch bei GDM)

Familiäre Belastung ~ 3

Vorbestehende Nierenerkrankung ~ 3

Erstparität ~ 2,5-3

Alter > 40 ~ 2

Chronische Hypertonie

mit 1 zusätzlichen Risikofaktor 1,55

mit 2 zusätzlichen Risikofaktoren 3

diastol >110 mm Hg (< 20+0 Wochen) 3,2

Autoimmunerkrankungen 7-9,7

Ethnizität (afroamerikanisch) 2

D Nzelu, Preg Hyperten 2018;12:194-200AWMF 015/018 S2k Leitlinie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, Dezember 2018

Pregnancy outcomes in women withprevious gestational hypertension

Wiederholungsrisiko• Gestationshypertonie 16 – 47%• Präeklampsie mit 2 - 7%

N = 77349% Komplikationen in der folgenden SS72% davon hypertensive Komplikationen

D Nzelu, Preg Hyperten 2018;12:194-200

Pregnancy outcomes in women withprevious gestational hypertension

Rate of adverse outcomes (any or individual) according to hypertensiononset in previous pregnancy (A:<34, B: 34–36+6, C: 37–40, D:>40 weeks gestation)

Hypertonie in der Schwangerschaft: Ambulante Betreuung


• Identifikation von Pat. mit St. p. hypertensiver SS-Erkrankung

oder chronischer Hypertonie bei der Erstuntersuchung

(7.S17; E, +++)

-> Einbindung eines Internisten wünschenswert

• Anleitung zum Führen eines RR-Protokolls (morgens und

abends), regelmäßige Gewichtskontrollen, Kontrolle der

Proteinurie

• Info Präeklampsie-Prodromi

• Beschäftigungsverbot, körperliche Schonung, Bewegung

(7.S18; E, ++)

Mögliche weitere Untersuchungen?

Dazu gehören:

• Nierenfunktion

• Albumin/Kreatinin Ratio im Spontanharn

• EKG, ev. Echokardiographie

• Duplexsonographie der Halsarterien

• Ev. Knöchel-Arm-index

• Ultraschall Nieren

• Augenhintergrund

• Ev. MR- oder CT des Schädels

Modizifiert nach B Williams, Eur Heart J 2018;39:3021–3104

Hypertonie in der Schwangerschaft:Medikamentöse Therapie: Ziele & CaveatsZiel

• Prävention maternaler zerebro-/kardiovaskulärer

Komplikationen (bes. zerebrale Blutungen!!)

Caveats

• Kein Nutzen für die fetale Entwicklung oder kindliche

Prognose nachgewiesen!

• Kein Konsensus über die Behandlung der milden/moderaten

Hypertonie in der SS (RR 140-159/90-109 mmHg)

• Hingegen führ eine drastische Blutdrucksenkung eventuell

zur plazentaren Minderperfusion und einer akuten fetalen

Beeinträchtigung (10.S23; E, +++)


LA Magee, New Engl J Med 2015;372:407-17

The new england journal of medicine

n engl j med 372;5 nejm.org January 29, 2015 407

established in 1812 January 29, 2015 vol. 372 no. 5

The authors’ affiliations are listed in the Appendix. Address reprint requests to Dr. Magee at the BC Women’s Hospital and Health Centre, 4500 Oak St., Van-couver, BC V6H 3N1, Canada, or at LMagee@ cw . bc . ca.

*Deceased.

Dr. Magee represents the Control of Hy-pertension in Pregnancy Study (CHIPS; ClinicalTrials.gov number, NCT01192412), of which she is the principal investigator; additional CHIPS investigators are listed in the Supplementary Appendix, available at NEJM.org.

N Engl J Med 2015;372:407-17.DOI: 10.1056/NEJMoa1404595Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society.

BACKGROUNDThe effects of less-tight versus tight control of hypertension on pregnancy compli-cations are unclear.

METHODSWe performed an open, international, multicenter trial involving women at 14 weeks 0 days to 33 weeks 6 days of gestation who had nonproteinuric preexisting or ges-tational hypertension, office diastolic blood pressure of 90 to 105 mm Hg (or 85 to 105 mm Hg if the woman was taking antihypertensive medications), and a live fetus. Women were randomly assigned to less-tight control (target diastolic blood pres-sure, 100 mm Hg) or tight control (target diastolic blood pressure, 85 mm Hg). The composite primary outcome was pregnancy loss or high-level neonatal care for more than 48 hours during the first 28 postnatal days. The secondary outcome was seri-ous maternal complications occurring up to 6 weeks post partum or until hospital discharge, whichever was later.

RESULTSIncluded in the analysis were 987 women; 74.6% had preexisting hypertension. The primary-outcome rates were similar among 493 women assigned to less-tight con-trol and 488 women assigned to tight control (31.4% and 30.7%, respectively; ad-justed odds ratio, 1.02; 95% confidence interval [CI], 0.77 to 1.35), as were the rates of serious maternal complications (3.7% and 2.0%, respectively; adjusted odds ratio, 1.74; 95% CI, 0.79 to 3.84), despite a mean diastolic blood pressure that was higher in the less-tight-control group by 4.6 mm Hg (95% CI, 3.7 to 5.4). Severe hyperten-sion (≥160/110 mm Hg) developed in 40.6% of the women in the less-tight-control group and 27.5% of the women in the tight-control group (P<0.001).

CONCLUSIONSWe found no significant between-group differences in the risk of pregnancy loss, high-level neonatal care, or overall maternal complications, although less-tight con-trol was associated with a significantly higher frequency of severe maternal hyper-tension. (Funded by the Canadian Institutes of Health Research; CHIPS Current Con-trolled Trials number, ISRCTN71416914; ClinicalTrials.gov number, NCT01192412.)

a bs tr ac t

Less-Tight versus Tight Control of Hypertension in PregnancyLaura A. Magee, M.D., Peter von Dadelszen, M.B., Ch.B., D.Phil., Evelyne Rey, M.D., Susan Ross, M.B.A., Ph.D.,

Elizabeth Asztalos, M.D., Kellie E. Murphy, M.D., Jennifer Menzies, M.Sc., Johanna Sanchez, M.I.P.H., Joel Singer, Ph.D., Amiram Gafni, D.Sc., Andrée Gruslin, M.D.,* Michael Helewa, M.D., Eileen Hutton, Ph.D.,

Shoo K. Lee, M.D., Ph.D., Terry Lee, Ph.D., Alexander G. Logan, M.D., Wessel Ganzevoort, M.D., Ph.D., Ross Welch, M.B., B.S., D.A., M.D., Jim G. Thornton, M.B., Ch.B., M.D., and Jean-Marie Moutquin, M.D.

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on February 10, 2019. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Composite primary outcome: pregnancy loss or high-level neonatal care formore than 48 hours during the first 28 postnatal days.

Secondary outcome: serious maternal complications occurring up to 6 weekspost partum or until hospital discharge, whichever was later.


CHIPS: Enrollment and Randomization

Inclusion criteria• SSW 14 to 33+6• nonproteinuric preexisting or gestational

hypertension• office diastolic blood pressure of 90 to 105 mm

Hg (or 85 to 105 mm Hg underantihypertensives

Randomization• less-tight control (target RRdiast 100 mm Hg) or• tight control (target RRdiast 85 mm Hg)


CHIPS: Blood pressure values at severehypertension (≥160 mmHg/≥110 mmHg)

Treatment effect:RRsyst -5.8 mmHgRRdiast -4.6 mmHg

Baseline RR:RRsyst ∼140 mmHgRRdiast ∼92 mmHg


Primary and Other Perinatal Outcomes

Composite primary outcome: pregnancy loss or high-level neonatal care formore than 48 hours during the first 28 postnatal days.


Secondary and Other Maternal Outcomes

Medikamentöse Therapie der schweren Hypertonie (≥160/110 mmHg)• Erhöhtes Risiko für Entwicklung einer Präeklampsie mit

Nierenversagen, Insult, Frühgeburt (10.S24; E, +++)

• Medikamentöse Therapie von RR-Werten ≥150-160/100-110

mmHg empfohlen (10.E19; E, +++)

• Systolischer Blutdruck ist der beste Prädiktor für maternale

Komplikationen (10.S24; E, +++)

• Einleitung der medikamentösen Therapie bei ≥160/110 mmHgunter stationären Bedingungen (10.E20; E, ++)

• Zielblutdruck systolisch 130-150 mmHg, diastolisch 80-100

mmHg

• Ein diastolischer RR von 80 mmHg sollte nicht unterschritten

werden (10.E21; E, +++): langsamer Therapiestart!


Empfehlung Medikamente LangzeittherapieEmpfehlung Medikament Dosierung Anmerkungen

Geeignet Alpha-Methyldopa ED 250–500 mg,

MTD 2.000 mg

Mittel der 1. Wahl

Labetalol Start 3x200 mg,

MTD 1.200 mg

Nifedipin retard 20–60 mg/d,

MTD 120 mg

Eingeschränkt

Geeignet

Selektive b-1-

Rezeptorblocker

(Metoprolol MdW)

2x25–100 mg Risiko fetaler

Wachstums-

restriktion

Nicht geeignet Diuretika Potentielle Beeinträchtigung der utero-

plazentaren Perfusion

ACE-Hemmer Nicht teratogen; KI im II./III. Trimenon,

Oligohydramnion, nephrotoxisch

AT1-Rezeptor-

Antagonisten

Wie ACE-H, potentiell teratogen und

nephrotoxisch

alle anderen

Antihypertensiva

Ungenügende Informationen über

Anwendung in der SS


Postpartales Management

• Risiko der RR-Entgleisung in den ersten 7 Tagen (incl.

HELLP-Syndrom und Eklampsie)

• Bei Gestationshypertonie meist RR-Normalisierung innerhalb

einer Woche.

• RR-Messung postpartal

• bei unkomplizierter Gestationshypertonie intensivierte RR-

Kontrollen zumindest für die ersten 2 Tage und nach Bedarf

• bei Präeklampsie ≥4x/d bis zur Entlassung (14.E49; E, +++)

• Bei Präeklampsie postpartales RR-Monitoring für

mindestens 12 Wochen


Langzeit-Management beim Internisten

• Hypertonie-Persistenz 3(-6) Monaten postpartal: Abklärung

von sekundären Hypertonieformen durch erfahrenen Internisten

(14.E69; E, ++)

• Dabei eingehende Untersuchung incl.

• RR, BMI, 24h-RR-Messung, ggf. Echodardiographie

• Serumchemie, HbA1c, Schilddrüse, Lipide, Harn incl. Albuminurie

• Spezielle Analytik je nach Bedarf, z.B. LA, APLA, ANA ...

• Lebensstil-Beratung

• Beratung bzgl. nächster geplanter Schwangerschaft

• Regelmäßiger Check (alle 3-5 Jahre) auf andere kardiovaskuläre

Risikofaktoren (RR, BZ, BMI, Lipide ...)


Erkrankungen derHirngefäße

• Schlaganfall• Hirnblutung• Zerebrale Ischämie

Gefäßerkrankungen

• Aortenaneurysma• arterielle

Verschlusskrankheit("Raucherbein")

Herzerkrankungen

• Herzinfarkt• Angina Pectoris• Eingriffe an Herzkranz

gefäßen (Aufdehnung, Stent, Bypass)

• Herzinsuffizienz

Augenerkrankung

• Netzhautblutungen Netzhautablagerungen

• Sehnervenschädigung

Nierenkrankheiten

• Niereninsuffizienz• Nierenversagen• Dialyse/Transplantation

Bluthochdruck

T Stulnig, S Höger, Ernährung bei Bluthochdruck, Maudrich.gesund essen, 2014

-10 mmHg

b e w i r k t

systol.Blutdruck

Was bringt die Hypertonie-Behandlung?

T Stulnig, S Höger, Ernährung bei Bluthochdruck, Maudrich.gesund essen, 2014

-40%Herz-

schwäche

-12%Tod -20%

Herz-infarkt

-35%Schlag-anfall

Vielen Dank!

management der hypertonie in der schwangerschaft · werte bei bluthochdruck (hypertonie) in der...

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