IntroducciónDesde las últimas décadas del pasado siglo,

distintos actores sociales han analizado críti-camente la orientación asistencial del modelobiomédico hegemónico subrayando la necesi-dad de promover la participación de las comu-nidades en la realización de actividades preven-tivas y, particularmente, en actividades educa-tivas en salud.

La importancia de la participación de laspoblaciones como acción básica de las políticasde atención primaria de la salud ha sido reco-nocida particularmente desde la Conferencia deAlma Ata realizada en 1978 y a través de la di-fusión de la Carta de Ottawa, aprobada en 1986durante la primera Conferencia Mundial de Pro-moción de la Salud.

Diversos autores1-3 consideran que la accióncolectiva a favor de la salud ha logrado gene-rar procesos de organización y de autonomíaasí como cambios socioculturales a favor de lossectores económicamente más desfavorecidos.Otros expresan dudas sobre los logros y conti-nuidad en el tiempo del accionar de determi-nados conjuntos sociales4 o manifiestan granescepticismo sobre lo que se ha realizado ennombre de la participación comunitaria.Tal esel caso de Ugalde5 quien llega a afirmar que laexperiencia en Latinoamérica, con excepciónquizás de Cuba y Nicaragua, es que la partici-pación comunitaria ha fracasado en mejorar lacalidad de vida de las mayorías. En un trabajoreciente afirma además que la falta de un mar-co conceptual claramente definido ha llevadoal personal de salud a un alto grado de confu-sión que dificulta el análisis y el intercambio deexperiencias.6

Como lo sugiere el título, este artículo tieneel propósito de caracterizar algunos de los pro-blemas que enfrentan los procesos de partici-pación social en actividades educativas referi-das a salud. Para ello se realizó una revisiónde capítulos de libros, artículos e informes re-

cientes sobre experiencias de la eficacia de lapromoción y educación en salud en algunos pa-íses de América latina publicados en la últimadécada,7-24 y se entrevistó a informantes claveque podían proporcionar o esclarecer datos sig-nificativos sobre este tema.

Asistencialismo e idealismo:dos visiones extremas

Bajo el nombre de educación popular en sa-lud existen en América latina diversas concep-ciones que se traducen en prácticas y formula-ciones teóricas diferentes.

El análisis de la información reunida sugie-re que no existe coincidencia en torno al marcoconceptual desde el que se define qué es una co-munidad, ni sobre cuáles son los alcances teó-ricos y empíricos de la participación y organi-zación de las poblaciones.

No obstante que las cuestiones técnicasno son las que determinan en última instancia,la eficacia de un proceso educativo en salud conparticipación comunitaria, es innegable que di-cho proceso requiere la aplicación de conoci-mientos científicos y técnicos.

Cuando los técnicos, intelectuales y profe-sionales han abierto la posibilidad de ponerestos conocimientos al servicio de las poblacio-nes, cuando han compartido su lenguaje conella reconociendo la necesidad de su partici-pación, se han generado muchas veces inter-pretaciones erróneas sobre el vínculo técnicos-población.Sobre estos malos entendidos se pro-fundizará en este trabajo.

Los equipos de profesionales y promotores/asen salud que acuden a las comunidades recu-rren, básicamente, a dos modalidades para or-ganizar su trabajo educativo.

En la primera modalidad, se organiza un gru-po que asume en su totalidad la propuesta delos agentes externos.Los participantes deciden

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Participación social y educación en salud:un vínculo problemático*Dora Cardaci

ARTÍCULO ESPECIAL

Profesora-investigadoradel Departamentode Atención a laSalud. UniversidadAutónomaMetropolitanaXochimilco.Vicepresidentapara Américalatina deInternacionalUnion for HealthPromotion andEducation,Calzada del Hueso1100, DelegaciónCoyoacán,México, D.F.

* El presente trabajo es producto de la investigación: Nuevas tendencias en educación en salud, que contó con el apoyofinanciero del Programa Interdisciplinario de Estudios de la Mujer de El Colegio de México y de la UAM-X.

formar parte de la experiencia y aceptan las con-diciones establecidas por los educadores. Enlas situaciones más extremas, que son las quenos interesa analizar, se configura una posi-ción vertical o paternalista/asistencialista queresuelve la situación “dándole” a los grupos to-do hecho.

La segunda modalidad de organización de lasactividades educativas en salud es aquella queplantea un trabajo de base o desde abajo a arri-ba25 que parte de un acercamiento a los secto-res populares (generalmente a través de las or-ganizaciones sociales locales) para darles vozy poder de decisión.En el extremo de esta pers-pectiva se encuentra una posición idealista queresuelve la situación afirmando que en las po-blaciones ya existen, ya están dados los cono-cimientos y habilidades necesarios para que ellasmismas definan y organicen su propio proyectoeducativo en salud, para que elaboren sus pro-pios materiales e incluso se auto-eduquen.

El primer modelo, denominadoasistencialis-ta de participación comunitaria, se caracterizapor dos elementos centrales: por una parte, sesustenta en una enorme desvalorización delconocimiento tradicional.Esta situación se acom-paña por la inmodificación de las condiciones enque está situado el grupo o la comunidad queviven en el tradicionalismo y, por tanto, de las con-diciones que lo generan y regeneran.

Quienes trabajan desde este enfoque, porconsiguiente, le organizan el proyecto a la po-blación, le seleccionan los contenidos, le ela-boran materiales, le enseñan qué tareas reali-zar. Esto reduce excesivamente el problemade la causalidad del proceso salud-enfermedad-atención, lo devuelve a quienes lo padecen enforma de responsabilidad individual o colectivay centra su solución en las medidas técnicas quedebe adoptar la comunidad.

Todo ello se lleva a cabo en nombre de losintereses y necesidades de una población queno participa más que como receptora pasivade decisiones y conocimientos que le vienen da-dos desde afuera.

El fracaso de este modelo condujo a quese especulase en torno al carácter refractario alcambio que tendrían las poblaciones y a su re-sistencia a modernizarse.

Es innegable que el marcado interés porsuperar las posiciones paternalistas-asistencia-listas y trabajar con y para los sectores popu-lares, ha llevado a avances considerables enel campo de la promoción y educación en sa-lud.Entre ellos se encuentran el logro de un ma-

yor entendimiento sobre cómo inducir modifica-ciones sustantivas en condiciones de saludespecíficas y el desarrollo de una mayor profe-sionalización en los métodos y técnicas de laeducación y comunicación populares. Sin em-bargo, como se señaló anteriormente, diver-sos actores sociales han caído en posicionesidealistas que conducen a una interpretaciónmecánica de los postulados y metodologíasde la educación popular en salud.

Uno de los aspectos alrededor del cual se hanproducido interpretaciones diversas y contra-dictorias es el propósito de lograr horizontalidady diálogo en la relación personal de salud-gruposcomunitarios.

La complejidad de este vínculo ha conduci-do, en ciertos casos, a una falta de especializa-ción del educador y del proceso educacional ya una sobrestimación de lo metodológico.

Cuando esto ocurre, el educador se trans-forma en un proponedor de metodologías acti-vas que servirían a los grupos para llegar porsí solos al conocimiento. En algunas experien-cias, lo participativo significa que todos los miem-bros de un grupo tienen que dar su opinión,tienen que usar papelógrafos, tienen que ser ac-tores en sociodramas. Lo pedagógico tiende areducirse a lo estrictamente metodológico y ello,a su vez, a un problema de apropiación de téc-nicas “participativas”. Por consiguiente, en es-tas situaciones se realiza más animación queeducación en salud.

Asimismo, la interpretación distorsionada delo que significa una relación dialógica en oca-siones ha conducido a minimizar o negar elpapel del educador como educador.

Generalmente, a estas experiencias sub-yace una tendencia anti-intelectual y anti-teóri-ca con base en la cual el educador se niega así mismo su papel de persona diferente al gru-po, es decir, de agente externo a éste.En otraspalabras, se niega su papel de intelectual, es-to es, de portador de conocimientos externos,de una teoría capaz de iluminar la realidad. Seniega la conducción y la dirección que implica lapalabra educar llegando a lo que algunos au-tores han denominado populismopedagógico.26

Quien realiza actividades educativas ensalud tiene y ejerce cierto poder. A nivel teóri-co y práctico es aconsejable hacer explícitoeste poder y mostrar qué se hace con él, en lu-gar de ocultarlo detrás de una falsa igualdad pe-dagógica.

A lo que se puede y debe aspirar no es aeliminar esa desigualdad por decreto, sino a en-

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cauzarla, depurándola progresivamente de suscomponentes autoritarios.

Desde hace más de dos décadas los prin-cipales protagonistas de la educación popularlatinoamericana se encuentran inmersos enun proceso de revisión de experiencias y pos-tulados. Se preguntan cuánto de educativo,cuánto de popular y cuánto de participativo hatenido lo que han venido haciendo.

Cabe señalar que este movimiento de revi-sión crítica que se está dando en el terreno dela educación popular en general, recién comien-za a iniciarse en el campo de la educación po-pular en salud latinoamericana.

Es importante subrayar, sin embargo, queen ciertos países europeos que llevaron ade-lante experiencias masivas de participación delas poblaciones en salud, este proceso de aná-lisis de lo actuado ha logrado significativosavances.

En el caso de Italia, por ejemplo, desde la dé-cada de los años sesenta se operó el denomi-nado modelo obrerosurgido de movimientos delucha espontáneos por la defensa de la saluden el centro de trabajo. La metodología basede este modelo presupone la integración delos conocimientos derivados de la experienciaobrera con el saber técnico-científico de aque-llos profesionales que contaban con la con-fianza de los trabajadores.27

La revisión de esta propuesta, que tuvo co-mo eje un componente de participación muy im-portante, obedece a la necesidad de superar di-versos problemas vinculados con los estilosde participación de los profesionales y los gru-pos de trabajadores.

Un primer problema es la actitud de los téc-nicos o profesionales del servicio sanitario ha-cia el mundo laboral, hacia los obreros. Estaactitud se ha caracterizado por un cierto res-peto, y hasta temor, a educar sujetos adultosportadores de un peso político muy relevante.De acuerdo con quienes participaron activamen-te en este tipo de experiencias, existió la idea deque el objetivo y la función del personal sanita-rio se referían a la ejecución de actos meramen-te técnicos como el medir factores de riesgo con-tando con la colaboración de la subjetividadobrera.Esto se apoyaba sobre un supuesto erró-neo, pues se consideraba a este grupo espe-cífico de población, a los trabajadores, como su-jetos ya formados, capaces de organizar y uti-lizar correctamente la propia experiencia.Es de-cir, se asumía que la conciencia obrera era porsí misma sinónimo de conciencia sanitaria.28,29

Vale la pena agregar que un segundo pro-blema que resultó muy negativo para la opera-ción del modelo fue la identificación mecánicaentre los objetivos referidos al cuidado de lasalud (modificación de las condiciones, delambiente y de la organización del trabajo) conobjetivos más generales que tienden al cam-bio social. Se cayó en la contradicción de con-siderar que haciendo una cosa se estaba ha-ciendo la otra creyendo que para ambos tiposde fines valen los mismos medios.En numero-sas experiencias llevadas a cabo en el lugarde trabajo durante la década de los años 80, elprofesional, el técnico, era prácticamente exclui-do pues se consideraba que solamente los tra-bajadores podían conocer y decidir.30

Hechos estos señalamientos sobre cómoel modelo obrero en numerosos casos fue de-rivando en posiciones romántico/idealistas queinterpretaron al proceso de participación comocentrado en el polo obrero con exclusión delos técnicos, interesa señalar otra dimensión pro-blemática del vínculo profesionales de la sa-lud-poblaciones que está muy presente en di-versos casos de promoción popular en salud la-tinoamericanos.

Nos referimos a una de las líneas de traba-jo que se han venido operando con mayor o me-nor éxito en nuestros países: la de la prepara-ción de personal de las propias comunidades(llámense promotores, brigadistas, etc.) para lo-grar a través de ellos que los conocimientos ylas acciones sobre saneamiento, control de em-barazos, prevención de la violencia domésticay otras, se multipliquen.

La idea del multiplicador, de la difusión ex-ponencial de los conocimientos se ha venido re-tomando de las numerosas campañas masivasde alfabetización que se han emprendido du-rante este siglo en el subcontinente latinoame-ricano.

En las campañas de alfabetización el ca-rácter de multiplicador se otorga fundamental-mente por la condición de alfabetizado, es de-cir, de sujeto que maneja la lectoescritura y elcálculo con una habilidad tal que puede ponerestas capacidades al servicio de los demás.

En los procesos de participación masiva pa-ra la alfabetización y en los que se busca lapromoción y la educación sobre determinadosaspectos de salud, no sólo se persiguen obje-tivos diferentes, sino que se trabaja también conbase en contenidos muy diferentes.

En el primer caso, el alfabetizador dominaplenamente la información y habilidades que bus-

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Participación social y educación en salud

ca sean adquiridas por el alfabetizando. Sinembargo, en educación en salud el futuro bri-gadista seleccionado podría no contar necesa-riamente con el bagaje de conocimientos y des-trezas que deberá enseñar a la comunidad. Eltrabajo previo de formación del brigadista co-mo futuro multiplicador es altamente complejoya que se le insta a que enseñe a las poblacio-nes no solamente una serie de técnicas y ruti-nas específicas sino se busca, explícita o implí-citamente, que induzca cambios en aspectos vin-culados con hábitos, creencias y conductas:conel estilo de vida de la gente.Asimismo, se le ca-pacita con la expectativa de que él también mo-difique su propio estilo de vida.

Es difícil convencer a alguien de que deje unhábito, ya que cuando se le dice que abandonealgo aparentemente tan simple como un riesgopara la salud definido médicamente, en reali-dad se le está pidiendo que renuncie a algo al-tamente complejo de su vida que puede estarteniendo para él los más variados significados.

Una visión estrictamente médica de la pro-moción de la salud no toma en cuenta este ti-po de factores. No toma en cuenta el conjuntode motivaciones contradictorias que operan enla psicología individual y colectiva.Estas motiva-ciones contradictorias, si se consideran seria-mente, pueden proporcionarnos explicacionesenriquecedoras sobre cuáles son los costospersonales y colectivos que se decide pagaral sostener conductas riesgosas para la salud, alconservar hábitos que, desde la práctica y elsaber médicos institucionalizados aparecen co-mo irracionales o por lo menos, como poco ra-zonables.

Un último problema propio de la formaciónde multiplicadores en salud (y que se plantea enmenor medida en las campañas alfabetizado-ras) es la dificultad que se presenta en la rela-ción entre este tipo de educación participativay la entrega de conocimientos modernos ocontenidos específicos.

El personal de salud se enfrenta al desafíode cómo entregar contenidos e innovacionesque no siempre provienen ni están en la lógicade la cultura popular, conjugándolos con elrescate del conocimiento popular.

Esta dificultad lleva muchas veces a quese sobresimplifique y no se dé un nuevo y ca-da vez renovado bagaje intelectual a los parti-cipantes de los talleres y cursos de capacitaciónpara que puedan volver a su quehacer cotidia-no fortalecidos con nuevas ideas, nuevos co-nocimientos y nuevos análisis para reflexionarsobre su propio trabajo.

Otra manifestación de esta problemáticaes el desajuste entre materiales educativos yposibilidades o expectativas reales de las pobla-ciones.

Exponentes de ello son aquellos materia-les elaborados enteramente por las poblacionesque no expresan la complejidad del problemade salud sobre el que se desea trabajar o aqué-llos que se definen y llevan a las comunidadesdesde fuera de ellas y que, por este motivo, lesresultan ajenos, extraños.

Experiencias desarrolladas en Sudaméri-ca y Centroamérica han probado, sin embar-go, que la validez y efectividad de un materialeducativo, la garantía de su origen participati-vo y de su aceptación, no la otorga el que seala gente exclusivamente quien lo elabore.Tam-poco lo garantiza la alta calificación del equipode planificadores y elaboradores de materia-les que los aplica en una comunidad.31,32

Consideraciones finalesComo señalaba hace más de cuatro lus-

tros una educadora popular latinoamericana:Cuando se afirma que la educación populares dialógica, participativa, crítica, integral, lo queen verdad se está afirmando es que debería serdialógica, participativa, crítica, integral.33

Frecuentemente tenemos una forma inco-rrecta de relacionarnos con los grupos de po-blación, ya que no consideramos la especifici-dad de su cultura y reproducimos las relacionesautoritarias que cuestionamos teóricamente.Otras veces se sustituye el análisis de la reali-dad por teorías aprendidas que luego se pro-yectan sobre la realidad.

Esta disociación es particularmente gravepor cuanto mientras nos autosatisfacemos conla perfección de nuestros esquemas, somos his-tóricamente ineficaces en cuanto esos esque-mas no son elaborados desde una comprensiónde los referentes culturales y del nivel de con-ciencia de quienes son, en definitiva, los bene-ficiarios de ella.

A lo largo de este trabajo se ha buscadoenfatizar la necesidad de un replanteamiento te-órico y de un análisis profundo del discurso yla práctica de la educación popular en salud.Es en la práctica donde se darán los cambios,los ajustes y las innovaciones en este campo.Estas transformaciones, se nutrirán de las prác-ticas anteriores y del examen cuidadoso de ellas.La reflexión crítica supone una lectura permanen-te de la realidad para captar y entender cada

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vez mejor por qué y para qué se están desarro-llando ciertas actividades.

Es exactamente para superar el empiris-mo, el pragmatismo, las interpretaciones mecá-nicas y las posturas extremas que se planteala urgencia de repensar seriamente lo que se havenido llevando a cabo en nombre de la parti-cipación popular en salud.

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Participación social y educación en salud