parálisis de la musculatura abdominal por herpes zóster
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Correo de los lectores
FMC. 2013;20(5):310-13 311
Paloma Henares Garcíaa,*, Alberto Escalada Hervásb y Antonio Calvo Cebriána
aMédico de Familia. Centro de Salud Galapagar. Galapagar. Madrid. España.bVeterinario. Clínica Veterinaria Torrelodones. Torrelodones. Madrid. España.*Correo electrónico: [email protected]
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Parálisis de la musculatura abdominal por herpes zósterSr. Director:
La presentación clínica típica del herpes zóster comprende una erupción de pápulas y vesículas, dolor neuropático y alteraciones de la sensibilidad con distribución metamérica. Son muy pocas las ocasiones en que ocurren alteraciones motoras.
El propósito de esta comunicación es hacer una llamada de aten-ción sobre las complicaciones motoras del herpes zóster, a través de la parálisis de la musculatura abdominal, cuando el herpes zós-ter acontece en los dermatomas dorsales inferiores (Pseudohernia por Herpes Zoster).
Presentamos el caso de un varón de 69 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a consulta por una erupción en pla-cas eritematosas con pequeñas vesículas, hiperalgesia y disestesias a la altura de los dermatomas D10-D11 derechos de 24 h de evolu-ción. Ante sospecha de herpes zóster, se pauta tratamiento con aci-clovir oral y tópico y paracetamol + tramadol como analgesia. A los 10 días, acude de nuevo a consulta con mejoría de los síntomas y de las lesiones herpéticas, (fig. 1) pero refiriendo estreñimiento de 3 días de evolución que atribuimos a la toma de tramadol, por lo que decidimos sustituirlo por metamizol y añadir plantago ovata. A las 72 h, acude de nuevo por seguir estreñido refiriendo “notar abul-tado el herpes y no tener fuerza en esa zona para poder defecar”.
En la exploración abdominal aparece una distensión con ligera asimetría en vacíos, más prominente en el derecho (fig. 2a), lateral al borde externo del recto, más pronunciada en bipedestación, y que adquiere el máximo tamaño al realizar el paciente la maniobra de Valsalva (fig. 2b). En la palpación, el bultoma era móvil, no do-loroso, con alteraciones deficitarias en la sensibilidad. Solicitamos analítica, ecografía abdominal y de pared, y ante la sospecha de pa-rálisis de la musculatura abdominal, la realización de un electro-miograma. La analítica no presentaba alteraciones de interés. Las ecografías fueron informadas como normales, pero la electromio-grafía concluye evidenciando un patrón denervativo agudo en la musculatura de la pared abdominal (miotomas D10-D11) derecha. Estos hallazgos son compatibles en el contexto clínico del paciente con proceso neuropático posherpético.
El estudio electromiográfico resulta ser el más adecuado para el diagnóstico del déficit motor en estos pacientes1.
El diagnostico diferencial debe realizarse con entidades como la enfermedad de Lyme, sarcoidosis, siringomielia, neuropatía diabé-tica y hernias lumbares, ya que estas patologías pueden cursar con alteraciones de la inervación de la musculatura de la pared abdomi-
Figura 1. Herpes zóster abdominal derecho.
Figura 2a: Pseudohernia abdominal. Figura 2b: Pseudohernia abdominal con Valsalva.
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nal anterior y causar una pseudohernia. También con hernias abdo-minales verdaderas, pero estas tienen contenido abdominal (saco, contenido del saco y cubierta). En la pseudohernia se observa la pa-rálisis unilateral de los músculos abdominales anteriores formando un bulto que aumenta con la presión intrabdominal2. Los síntomas relacionados con la parálisis motora pueden aparecer antes de las lesiones dermatológicas, aunque lo habitual es 2 semanas después.
El herpes zóster es una reactivación del virus varicela zóster que queda aletargado en los ganglios de las raíces dorsales de la medula tras la primoinfección. La afectación muscular se cree debida a la progresión del virus hasta las neuronas del asta anterior en la pri-moinfección, y en la reactivación se distribuyen tanto por nervios sensitivos como motores.
La parálisis motora como resultado del herpes zóster es infre-cuente (2-3% de los casos)3 y en caso de acontecer, aparece mas frecuentemente en extremidades; la prevalencia en la musculatura abdominal es del 0,17%, según las series de Howards y Thomas de la Clínica Mayo4. Estos autores revisaron las historias de 1.210 pa-cientes diagnosticados de zóster cutáneo, y encontraron 61 casos con afectación motora, y de estos, solo 2 casos presentaron debili-dad de músculos abdominales. La recuperación es completa en el 55-75% de los pacientes entre 2 y 18 meses5. Nuestro paciente re-cuperó plenamente el tono muscular y por tanto la normalidad en su hábito intestinal.
En la actualidad, no existe evidencia de que ningún tratamiento farmacológico acelere la recuperación de la parálisis motora en es-tos pacientes.
Jaime López de la Iglesiaa,*, María Goretti Gutiérrez Rasob y Susana Fernández Corderoc
aMédico de Familia. Centro de Salud de Condesa. León. España.bMédico de Familia. Servicio de Urgencias. Complejo Asistencial Universitario de León. León. España.cMédico de Familia. Centro de Salud de Benavides de Órbigo. León. España.*Correo electrónico: [email protected]
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Paniculitis mesentérica: causa de dolor abdominal recurrente e inespecíficoSr. Director:
La paniculitis mesentérica (PM) se considera un estadio evoluti-vo de una enfermedad del mesenterio poco frecuente; en su primera fase, cursa sin signos inflamatorios denominándose lipodistrofia
mesentérica; en una segunda fase, aparecen infiltrados inflamato-rios estadio de PM, y una tercera fase de mesenteritis retráctil1-2. Existen muchos posibles agentes causales, aunque se desconoce la patogenia3. La clínica es muy variable e inespecífica dependiendo del estadio de la enfermedad. Se describe como síntoma más fre-cuente el dolor abdominal (según las series, desde 20 al 75%), ano-rexia, pérdida de peso, fiebre, alteración del ritmo intestinal, (estre-ñimiento y diarrea) náuseas y vómitos (en los casos de obstrucción intestinal), sangrado rectal, masa abdominal típicamente en cua-drante superior izquierdo o epigastrio en un 50% de los pacientes, ascitis quilosa rara vez. En los casos en los que se asocia a patolo-gía subyacente aparece: derrame pleural, enteropatía perdedora de proteínas, anemia hemolítica, ictericia, nódulos subcutáneos indu-rados. Se dan casos donde el paciente está asintomático o mínima-mente sintomático y se diagnóstica por estudios radiológicos solici-tados por sospecha de otras patologías (tabla 1). Los parámetros de laboratorio son inespecíficos, pudiendo estar elevadas la velocidad de sedimentación globular y la preteína C reactiva y sirven de mar-cadores indirectos de la respuesta al tratamiento médico4.
Aunque el diagnóstico definitivo es histopatológico, la tomogra-fía axial computarizada abdominal es la técnica más sensible, con-siderando como específicos el signo de “anillo de grasa”, funda-mental para el diagnóstico diferencial con otras patologías3,5. No existen estándares de tratamiento, debe ser individual y empírico en
TABLA 1. Diagnóstico diferencial de paniculitis mesentérica
Linfoma
Carcinomatosis peritoneal
Fibromatosis mesentérica
Tumor carcinoide
Edema mesentérico
Hipoalbuminemia
Cirrosis
Insuficiencia cardíaca congestiva
Trauma
Pancreatitis aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Weber-Christian
Linfomatosis peritoneal
Mesotelioma mesentérico primario
Fibromatosis mesentérica
Tumor desmoide de Gardner
Pseudotumor inflamatorio
Fibrosis retroperitoneal idiopática
Lipoma
Liposarcoma
Depósitos metastásicos
Infiltración de tumor de adenocarcinoma del tracto gastrointestinal
Peritonitis esclerosante
Enfermedad de Whipple
Quistes mesentéricos y peritoneales
Enfermedades micobacterianas (Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium complex)
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