paciente con sepsis

7/26/2019 Paciente Con Sepsis

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Doctor Derlin Marcio Juarez M





El paciente sptico

Dr. Carlos R. GherardiProfesor Adjun to de Medicina Interna (UBA).Jefe de Clnica de la Divisin Terapia Intensiv a, Hospital Univ ersitario (UBA).

Lic. Norma MerinoDiseadora pedaggica

Introduccin

La sepsis es un desafo permanente para los mdicos tanto clnicoscomo cirujanos por la complejidad de su diagnstico, las dificultadesde su tratamiento y el constante aumento de su incidencia. En los Es-tados Unidos, entre 1979 y 1987, el nmero de pacientes afectados seincrement en un 139%y se estima que los casos anuales que requie-

ren atencin ascienden a 400.000. Esta realidad es todava ms preo-cupante cuando se comprueba que, a pesar de los nuevos antibiticosy mejores recursos teraputicos, la mortalidad de esta entidad clnicano ha disminuido en los ltimos diez aos.

Actualmente, el concepto de infeccin (entendido como hecho mi-crobiolgico) se diferencia del de sepsis, definido como:

La consecuencia de respuestas sistmicas, inmunolgicas e inflamato-

rias, secundarias al reconocimiento de macromolculas de origen micro-biano por el sistema inmune del husped.

El reconocimiento de la existencia de un sndrome de respuesta in-flamatoria sistmica (SRIS) ha permitido avanzar en la comprensinde la respuesta del husped frente a diversas noxas. El SRIS existecuando se identifica la presencia de dos o ms de las siguientes con-diciones:

a) temperatura mayor de 38oC o menor de 36oC,b) frecuencia cardaca mayor de 90 latidos por minuto,

c) frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto opCO2 < de 32 mmHg,

d) leucocitos en nmero mayor de 12.000 o menor de4.000/mm3 o > 10% de formas en cayado.

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Cuando la noxa que provoca este sndrome es la infeccin, enton-ces estaremos en presencia de una sepsis. A su vez, el diagnstico deinfeccin se har en esta etapa por la existencia de un foco infecciosolocalizado que se diagnostica clnicamente o por bacteriologa, o por

ambas, o por la comprobacin de la positividad del hemocultivo.

El reconocimiento actual de la sepsis como un fenmeno que invo-lucra en forma preponderante a la respuesta inflamatoria del hus-ped ha contribuido a precisar su definicin, a reconocer el polimor-fismo de su presentacin clnica, a comprender los mecanismos pa-tognicos intervinientes y a estudiar algunas variantes teraputicasdiferentes de las clsicas.

Plantearemos aqu la discusin del diagnstico diferencial de la

sepsis a partir del estudio de un caso clnico.

Objetivos

Diferenciar sepsis de infeccin.

Diferenciar los distintos tipos de sepsis.

Interpretar datos que permitan diagnosticar la sepsis.

Analizar una alternativa de tratamiento para un casode sepsis severa.

Presentamos el caso

Se trata de una paciente mujer, de 64 aos, obesa y diabtica ti-

po II con trolada con dieta e hipoglucem iantes orales , que consu lta

por fiebre, v m itos y dolor en el ep igastr io y el hipocon drio dere-

cho. En el examen clnico no se encuentran signos de compromiso

periton eal n i con tractura parietal.

Se le efecta una ecografa heptica que visualiza una v escu la

agrandada sin litiasis y con coldoco fino. El exam en de laborato-

rio m uestra:

eritrosedimentacin acelerada (40 mm en la primera hora),

leucocitosis lev e con neutrofilia (12.000 gB y 71%),

hiperglucemia (2,20 g/L).

PROACI / Problemas de diagnstico y tratamiento140


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El resto de las pruebas del laboratorio son norm ales , in clu id o el

hepatograma.

Se interpreta su cuad ro comoco leci stitis, dispon in dose su in -

ternacin para comenz ar un tratam iento m dico con an tiespasm -dicos, hidratacin p arenteral y an tibiticos (ceftriaxona).

La progresiv id ad de los sn tom as y la aparicin de defen sa y do-

lor peritoneal en el hipocondrio y el flanco derechos plantea a las

48 horas la indicacin quirrgica, realiz ndose la colecis tectom a

por v a laparoscpica. La in terv en cin confirm a el diagn stico

preoperatorio.

En el posoperatorio la ev olu cin es buena: se com pru eba buena

tolerancia alim entaria, desaparicin del dolor au nque con febrcu-la vespertina los dos prim eros das . En el ex am en se verifica dis-

tensin abd ominal, que se interpreta como persistencia de leo, in-

dicn dose el alta a las 72 horas d e la intervencin qu irrgica.

A la sem ana del alta, la pacien te consu lta espon tneam en te para

un control programado. Se encuentra desmejorada con facies des-

compu esta; no ha recup erado su estado general de bienestar an te-

rior. En el examen fsico se comprueba febril (37,8oC), taquipnea,

taquicardia, abdomen ligeramente distendido con ruidos intestina-

les y n ormalidad de las heridas qu irrgicas. El interrogatorio pro-

lijo de la evolucin habida d uran te el lapso transcurrido en s u d o-

m icilio refiri solam ente anorexia, dos episodios de v m ito alimen-

tario ocasional y un cuadro de escalofros y temblor dos d as atrs

que cedi espontn eamente y no du r m s de diez m inu tos. Duran -

te ese perodo la pacien te continu tom an do an tiespasm dicos y

an tibiticos por v a oral.

Se indica la realizacin de exmenes de laboratorio, Rx del trax y

ecografa abdominal.

El laboratorio recoge los siguientes resultados:

Hematcrito 35%

Glbulos blancos 16.000

Urea 0,85 g/L

Glucemia 2,85 g/L Eritrosedimentacin 50

Bilirrubinemia total 2,2 mg/dL

Bilirrubinemia directa 1,4

Bilirrubinemia indirecta 0,8

141El paciente sptico H.Cl.


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TGO 22 UI

TGP 28 UI

120 UI

Colesterol 210 mg/dL

Amilasemia 110 UI (unidades internacionales)

La Rx del trax es normal y la ecografa abdominal muestra un h-gado de caractersticas normales y un bazo tambin normal. La grancantidad de gas intestinal no permite la visualizacin del coldoco nidel pncreas.

Teniendo en cuenta los datos presentados hasta el momento,

qu hiptesis de diagnstico planteara usted? Fundamntela .

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Con estos datos clnicos y los exmenes complementarios no pue-de hacerse, en principio, un diagnstico cierto de enfermedad, vin-culado a la operacin o no, pero la impresin firme es que no seasiste a la recuperacin plena de una paciente recientemente opera-da, por lo que ante esta situacin se resuelve la internacin. Msaun: existiran algunos datos, como la leucocitosis, la fiebre ocasio-nal y algunas anormalidades mnimas en el laboratorio (hiperbilirru-binemia, elevacin de TGO y TGP) que permiten la sospecha de unestado sptico.

En situaciones como stas, tan frecuentes en la prctica mdicadiaria, ha sido de mucha utilidad la caracterizacin ms precisa delconcepto de sepsis, de su diagnstico y del significado de sus snto-mas y signos. Se ha tratado de avanzar en la precisin diagnsticadesde una impresin simplemente intuitiva (estado sptico) haciaun contexto ms definido y concreto.



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Recordemos la caracterizacin de la sepsis que hiciramos en laIntroduccin.

En nuestra paciente resulta claro el diagnstico de respuesta in-

flamatoria sistmica (taquipnea, taquicardia fiebre y leucocitosis).La presuncin de una infeccin como agente disparador es posibleen un posoperatorio, ms aun cuando se trata de una enfermedadinfecciosa (colecistitis). Sin embargo, tambin debe considerarse eneste caso, como diagnstico diferencial, la eventual presencia depancreatitis por tratarse de un posoperatorio de la va biliar.

La evaluacin clnica resulta, a nuestro juicio, ms favorable a laexistencia de infeccin por el antecedente de una presunta bacterie-mia (escalofros, temblor y fiebre alta) y la normalidad inicial de la

amilasemia. La hiperbilirrubinemia y la movilidad de las transamina-sas no se pueden interpretar acabadamente en este estado inicial,porque podran corresponder a una colestasis intraheptica de diver-sa etiologa (sptica, mecnica, txica).

La internacin de la paciente se justifica no tanto por la falta dediagnstico claro sino por la repercusin general del cuadro, ciertaintolerancia alimentaria y una cifra de hiperazoemia (0,85 g/L) quedeber ser interpretada correctamente. La paciente no parece clni-camente deshidratada como para que se justifique la hidratacin y,en cambio, se deber evaluar el estado de su funcin renal que altiempo de la operacin era normal.

Qu indicaciones dara usted en esta situacin?

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La in dicacin in icia l que hem os dado com prende la suspen sin

de los antibiticos y antiespasmdicos, la instauracin de un plan

de hidra tacin parenteral con 2 L d e dextrosa al 5% y 0,5 L de so-

lucin fisiolgica cad a 24 horas, la v igilan cia del balance hidrosa-

lino, el con trol de la hiperglucemia con insu lina y la observ acinm inuciosa d e la evolucin con u n m onitoreo adecuado de las fun -

ciones orgnicas, en especial de aquellas que se presum e que ya

podran tener in icia lm en te un dao m n im o, com o el hgado y el ri-

n. Se plantear adems si se espera 48 horas sin antibiticos

para la realiz acin de hem ocultiv os o si se esta r au torizado a in i-

ciar el tratam iento em prico con un nu ev o esquem a an tibacteria-

no. Asim ism o, se analizar qu ex m enes com plem entarios se or-

denarn para esclarecer el diagnstico.

A nuestro criterio, fue imprescindible la suspensin del antibiti-co, que no demostr eficacia si la enferma tena una infeccin y nohubo motivo para mantenerlo como profilctico si sta hubiera sidola intencin de su administracin. El mantenimiento de la suspen-sin de antibacterianos, por lo menos durante 48 horas, nos pareciadecuado porque no se tenan evidencias claras de cul poda ser elorigen de la infeccin; la positividad eventual de un hemocultivo(que es posible slo en estas circunstancias) confirmara el diagns-tico de bacteriemia y permitira el tratamiento adecuado.

Du ran te la s 48 horas s igu ien tes la pacien te se m an tuv o cln i-

cam ente con u na ligera p eora con p ersisten cia de la fiebre

(38oC-38,5 oC), taquipnea (30 m in), taquicardia (130 m in) y

cierta ten dencia a la hipotens in a rterial. El ex am en abd om inal

mostr distensin con dolor leve en el flanco derecho y presencia

de ru idos intestinales. La enferm a refiri un m olesto y continu o

estado nauseoso y persistencia del deterioro de su estado gene-

ral. El balan ce hdrico m ostr ten dencia a la an tidiuresis.

Se efectuaron tres tomas para hemocultivo dos das seguidos y uncultivo de orina. Tambin se realiz una toma de una secrecin m-nima proveniente del orificio umbilical quirrgico para examen bac-teriolgico.

Un nuevo laboratorio mostr los siguientes resultados:

Hematcrito 32%

G. blancos 20.000 con granulaciones txicas

Glucemia 2,40

Urea 98



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Creatinina 2,1 mg/dL

Bilirrubina 3,4

Bilirrubina directa 2,6

TGO 24 UI

TGP 30

FA 160

Colesterol 2,30

Amilasemia 110 VI (unidades internacionales)

Na 142 mEq/L

K 4,3 mEq/L

Cm o interpreta los nu evos datos sobre el estad o de la paciente?

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Con estos resultados y la evolucin clnica resulta muy fuerte lapresuncin diagnstica de complicacin infecciosa vinculada segu-ramente con la intervencin, aunque an no se pueda localizar exac-

tamente el foco.

Una nueva ecografa abdominal no muestra ninguna imagen sub-heptica o biliar sospechosa de coleccin, pero s un coldoco delga-do y bazo y pncreas normales.

En este punto de la evolucin existen datos que nos permiten diag-nosticar con certeza la existencia de sepsis severa. El diagnstico fir-me del compromiso de por los menos dos rganos (hgado y rin) yquiz tambin del sistema cardiovascular (taquicardia persistente ehipotensin arterial) indican la existencia de disfuncin orgnicamltiple. Asimismo, el aumento de la leucocitosis, la fiebre y la apa-ricin de granulaciones txicas aseguran que la noxa es infecciosa,al mismo tiempo que parece posible descartar la pancreatitis comoagente desencadenante del proceso inflamatorio reaccional.



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Analicemos el fenmeno

Las definiciones sugeridas por el Consenso del Colegio Norteame-ricano de Patologa Torcica y de la Sociedad de Medicina Crtica de

los Estados Unidos en 1991 han contribuido a precisar el significadode los trminos sepsis, sepsis severa y shock sptico.

Sepsis severa es la sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoper-

fusin o hipotensin. Las anormalidades de la perfusin pueden incluir

acidosis lctica, oliguria y alteraciones agudas de la funcin mental.

La disfuncin orgnica mltiple fue definida por el mismo Con-senso como el conjunto de fallas que se producen en diversos parn-quimas o sistemas en el transcurso de una enfermedad crtica. Estesndrome, antes conocido como falla multiparenquimatosa, se defi-ne como el desarrollo de una progresiva pero potencialmente rever-sible disfuncin fisiolgica de dos o ms rganos o sistemas. En ge-neral, se consignan siete posibles fallas: pulmonar, renal, circulato-ria, hematolgica, cerebral, heptica y digestiva.

Actualmente se considera que los sndromes de respuesta inflama-

toria sistmica y de disfuncin orgnica mltiple pueden asociarse ainfeccin y a otras noxas de presencia frecuente en el paciente qui-rrgico como quemaduras extensas, pancreatitis, politraumatismos yotras.

El shock sptico, que ya se ha definido en la Unidad didctica 8, ha

sido categorizado por el Consenso como la sepsis severa asociada a hi-

potensin (TA menor de 90 mmHg o 40 mmHg menor que la tensin ar-

terial habitual) a pesar de una reposicin adecuada o sin hipotensin ar-

terial en el curso de tratamiento con vasopresores o inotrpicos asocia-

da a evidencias de hipoperfusin.

Volvamos al caso

En nuestra paciente, el diagnstico de sepsis severanos obliga a

la intensificacin de la bsqueda del foco infeccioso y a la instaura-cin de un esquema antibitico adecuado a la presuncin de su ori-gen. Se comienza con una asociacin de imipenem y amikacina, quecubre todos los grmenes (enterobacterias y no fermentadores) proba-bles en una complicacin posquirrgica vinculada al tracto biliar, y te-niendo en cuenta el fracaso de la cefalosporina de tercera generacin



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que se us al comienzo y la severa evolucin de la sepsis. Se efectauna tomografa computarizada de abdomen, que no muestra patolo-ga compatible con complicacin sptica.

La evolucin clnica de la paciente fue estable y con tendencia a lamejora del estado general en los siguientes tres das con persisten-cia de sus disfunciones orgnicas (urea: 1 g, creatinina: 2, bilirrubi-na: 3,4 mg) y taquicardia permanente (130 min). La fiebre fue slovespertina y menor de 38oC.

Al tercer da del tratamiento antibacteriano aparece dolor en elflanco derecho a la palpacin profunda, y una ecografa de controlmuestra una imagen con contenido parcialmente lquido en la zonasubheptica. Al da siguiente se observa defensa parietal en la misma

zona y parece palparse una masa redondeada y muy dolorosa. Seproduce un pico febril nico de 39oC. Contina con taquicardia y seacenta la tendencia a la hipotensin (TA 95/60). Se reciben los si-guientes exmenes de laboratorio:

Hematcrito 32%

G. blancos 24.000 con granulaciones txicas

Creatinina 1,4

Urea 0,60 Glucemia 2,10

Bilirrubina total 2,1

TGP 12

TGP 18

Urocultivo: estril

Hemocutivo: Klebsiella pneumoniae en tres muestras,sensible a amikacina.

Con este cuadro de situacin corresponde evaluar los resultados deltratamiento y considerar la posibilidad de establecer la pertinenciade otras conductas. Desde el comienzo de la aplicacin del esquemaantibitico imipenem-amikacina hubo un descenso franco de la fie-bre, mejora del estado general y no progresin de las disfuncionesheptica y renal. El hemocultivo demostr la presencia de una bacte-riemia por Klebsiella que result sensible a los antibiticos indicados.

No obstante ello, en los dos das siguientes aparecen signos clni-cos de un foco infeccioso (semiologa abdominal: masa dolorosa enflanco) con una imagen ecogrfica compatible con absceso subhep-tico y pico febril.



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Cmo interpreta usted este cuadro?

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Estos hallazgos nos indican la presencia de un probable abscesoque se acompaa de cierta inestabilidad hemodinmica (descenso dela TA y taquicardia) aunque con mejora franca de las fallas hepticay renal.

Con esta evolucin clnica se indica la intervencin quirrgica pa-ra drenar el foco, que se encontr localizado y bloqueado en el espa-cio subheptico. Previamente a la intervencin se le agreg al trata-miento una infusin de dopamina en dosis de 15 g/kg/min para au-mentar la contractilidad miocrdica.

Qu otro tratam iento hu biera im plem entado?

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Es importante destacar que la paciente podra haber sido tratadamediante puncin dirigida por ecografa o TAC y drenar el foco.

El tratamiento antibitico se mantiene porque fue el adecuado cl-nicamente y obtuvo adems la confirmacin bacteriolgica del ha-llazgo de un germen sensible.

La evolucin clnica de la paciente fue buena a partir de este mo-mento y mostr un retroceso total de las fallas orgnicas.



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Volvamos sobre nuestros pasos

Los pasos diagnsticos y teraputicos en nuestro caso fueron lossiguientes:

1) Diagnstico de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica(SRIS).

2) Presuncin de la existencia de infeccin como disparador delSRIS. Diagnstico de sepsis.

3) Bsqueda del foco infeccioso inicial.

4) Diagnstico desepsis severapor la presencia de disfuncin or-gnica mltiple.

5) Tratamiento antibacteriano enrgico por la forma clnica de lasepsis y sostn clnico adecuado, con vigilancia de las disfun-ciones orgnicas.

6) Confirmacin bacteriolgica de la bacteriemia y resolucin qui-rrgica del foco. Continuidad del tratamiento antibitico.

El retroceso de las fallas orgnicas y de la inestabilidad hemodin-mica no oblig a la indicacin de ninguna medida de sostn vital derganos, salvo la administracin preoperatoria de dopamina.

Cuando se instala un foco supurativo, la intervencin sobre el focoes siempre prioritaria. La presencia de bacteriemia permiti com-prender la intensidad del inculo y la forma clnica signific una mo-dalidad de reaccin de la paciente, que no es necesariamente depen-diente de la intensidad de la infeccin. En nuestro caso, por ejem-plo, a pesar de la mejora en las disfunciones orgnicas heptica yrenal la paciente tuvo un episodio de inestabilidad hemodinmica enrelacin quiz ms a su reserva cardiovascular disminuida que a la

magnitud de la noxa infecciosa.

Esta comprensin totalizadora de la sepsis permite entender el fen-meno infeccioso como un continuo de menor a mayor que, desde elfoco original, puede llegar al shock o a la disfuncin orgnica mltiple.

Se demor muchos aos en aceptar el diagnstico de sepsis comoun fenmeno clnico que, aunque disparado por un germen, podra

tener manifestaciones no simplemente dependientes de la presenciadel germen como foco primario, secundario o metasttico y de laevidencia microbiolgica de la bacteriemia a travs del hemocultivoseriado positivo. Desde del trabajo de Bone, hoy sabemos que la po-sitividad del hemocultivo es baja en pacientes sin duda spticos yque su mortalidad tiene relacin con otros hechos evolutivos.



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Tanto la disfuncin orgnica como el shock son dependientes demecanismos de dao o situaciones de reserva circulatoria que sonpreexistentes o concomitantes con la infeccin, aunque la condicio-nan con particularidades evolutivas que son las que determinan su

morbimortalidad.

Esta categorizacin de los cuadros evolutivos de sepsis han permi-tido obtener un pronstico ms acertado para cada situacin y tasasde mortalidad para cada cuadro clnico. As, se ha demostrado unatasa de mortalidad de 13%para la sepsis severa, de 28%para elshock sptico y de 43%para el shock que se instala a continuacinde un cuadro previo de sepsis severa.

Lecturas sugeridas

1. American College of Chest Physicians. Society of Critical CareMedicine Consensus Conference, Definitions for sepsis and or-gan failure and guidelines for the use of innovative therapies insepsis. Crit Care Med 1992; 20:864-874.

2. Bone RC, Fisher CJ , Clemmer TP y col. The sepsis syndrome: avalid clinical entity. Crit Care Med 1989; 17:389-393.

3. Gherardi CR y Del Bosco G. Sepsis. Fisiopatologa. Terapia In-tensiva. 2 ed. Ed Med Panamericana 1995.4. Sibbald WJ y Sprung CL. Perspective on sepsis and sepsis

shock.En New Horizons. First of a series of monographs. So-ciety of Critical Care Medicine 1986.

5. Vincent JL. Sepsis and septic shock: Update on definitions.EnSepsis. Current perspectives in pathophysiology and therapy.Reinhart K, Eyrich K y Sprung C (eds). Springer-Verlag 1994.


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