enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el .hipoperfusión tisular del paciente séptico

Download Enfoque terapéutico del paciente con sepsis en el .hipoperfusión tisular del paciente séptico

Post on 24-Sep-2018

216 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 89

    (1) Mdico especialista en Medicina de emergencias, Departamento de emergencias, unidad de reanimacin (SALEM), Hospital Universi-tario Mayor, Mederi. Bogot, Colombia.

    Correspondencia: Dr. Germn Devia Jaramillo. Correo electrnico: germandevia@gmail.com Citar como: Devia G. Enfoque teraputico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias de un hospital en Colombia. Perspectiva

    en Urgencias 2015; 1(2): 89-102. Recibido: 11/04/2015, Aprobado: 16/05/2015.

    Enfoque teraputico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias de un hospital en ColombiaGermn Devia Jaramillo, MD.(1)

    ResumenIntroduccin: la sepsis es una patologa mortal en un gran porcentaje de los casos, pese a las terapias mdi-

    cas actuales; as mismo la mayora de stos ingresa por el servicio de urgencias, razn por la cual el mdico de emergencias es el primer especialista llamado al tratamiento de estos pacientes.

    Objetivo: mostrar cmo se evala y se desarrolla la terapia mdica del paciente con sepsis en la sala de reanimacin de un hospital de alta complejidad de un pas con pocos recursos como Colombia, estableciendo un protocolo de tamizaje del paciente sptico, luego de la bsqueda activa de una disfuncin de rgano, y posteriormente una terapia enfocada en aspectos macro- y microvasculares as como mitocondriales, factores que no necesariamente se abordan en ese orden y tampoco se manejan de manera individual, pues se trata de relacionarlos para evaluar de manera integral al paciente crticamente enfermo.

    Palabras clave: choque sptico, sepsis, cuidado de urgencias.

    Therapeutic approach to the patient with sepsis in the emergency ward of a colombian hospital

    AbstractSepsis is a lethal condition in a great percentage of cases, despite current medical therapies. Moreover, most

    cases present to the emergency services. The emergency physician is therefore the first specialist responsible for treating patients with this disease. The objective of this review is to show how the workup and medical therapy of the patient with sepsis are carried out in the resuscitation room of a high-complexity hospital in a poor coun-try like Colombia. In the first place, a screening protocol of the patient with sepsis is established. Active search for organ dysfunction is then carried out, and afterwards a therapy focused on macrovascular, microvascular, and mitochondrial aspects is established. These factors are not necessarily approached in that order, nor are they individually managed. Instead, the three aspects are considered as a whole, in order to integrally manage the critically ill patient.

    Keywords: septic shock, sepsis, emergency care.

    REVISIN DE TEMA

    Conflictos de inters: El autor declara no tener conflictos de inters.

    Financiacin: Este artculo fue financiado con recursos propios del autor.

  • Perspectiva en Urgencias Volumen 1 Nmero 2, 201590

    Introduccin

    El actuar moderno hacia los pacientes spticos deri-va del concepto reportado por Schottmueller (1) quien en 1914, mencion que los sntomas sistmicos de los pacientes enfermos se derivan de la presencia de microorganismos patgenos que se encuentran en el torrente sanguneo. Este concepto permiti que desde entonces las intervenciones diagnsticas y teraputicas se encaminaran a intentar entender estos procesos y la forma de moderarlos de modo que no condujeran a desenlaces trgicos de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, pese a los esfuerzos en la terapia, an existen reportes de mortalidad entre el 30% al 40%, cifra que vara de acuerdo con factores de riesgo como la edad (2), la asociacin con cncer (3), la hipotermia en el momento de la presentacin (4), entre otros. La canti-dad de pacientes spticos es cada vez mayor, cerca de 750,000 casos al ao se han reportado en Estados Uni-dos en los ltimos diez aos (5) y de estos casos apro-ximadamente dos tercios ingresan por los servicios de urgencias (6). Por ello el tema del abordaje del pacien-te con sepsis y shock sptico es ser de vital importancia para el emergencilogo, quien debe ser el lder inicial en el diagnstico y la terapia del paciente con el fin de mejorar el desenlace clnico.

    Para Amrica latina el problema tiende a ser ms se-vero. Silva et al. (7) reportan una incidencia de sepsis en Brasil de 59,7 por 1.000 pacientes da asociada con una mortalidad entre el 24,2 y el 54,2%. Para Colom-bia, especficamente, la situacin no es tan lejana; el trabajo publicado por Rodrguez et al. (8), muestra que las tasas de mortalidad para este pas son hasta del 45,6% lo que constituye un verdadero problema de salud pblica y por tanto requiere de medidas de educacin importantes, entre que figure la educacin del personal mdico que asiste a los pacientes en el servicio de emergencias.

    Enfoque diagnstico

    El paciente con sepsis debe ser reconocido en el ser-vicio de emergencias de manera oportuna, de ah que los criterios de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), deben estar en mente del mdico de urgencias a la hora de evaluar a un paciente con esta sospecha clnica. Sin embargo, estos criterios recomendados inicialmente por ACCP/SCC (por sus siglas en ingls American Co-llege of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine) en 1994 (9) y posteriormente organizados

    como criterios de sepsis en el consenso de 2001 (10) donde se enumeran variables generales, inflamatorias, hemodinmicas, de disfuncin orgnica y de disfun-cin tisular, muchas veces son demasiado sensibles e incluso las pequeas modificaciones en la forma de va-lorarlos pueden acarrear graves problemas al momento de incluir a los pacientes verdaderamente enfermos (11). Pese a estas limitaciones, los criterios SIRS, siguen sien-do la mejor herramienta clnica para que el mdico pueda capturar a un paciente con sospecha clnica de sepsis y lo ingrese dentro del grupo de pacientes presumible-mente enfermos de sepsis y as dedique el siguiente esfuerzo a buscar un foco infeccioso probable para confirmar sepsis en cualquiera de sus fases.

    Gracias a la sensibilidad de los criterios SIRS, estos deben ser aplicados al paciente, pues de tenerse sospe-cha de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, el mdico iniciar el proceso diagnstico de sospechar un foco infeccioso, que una vez diagnosticado o presumi-do ya sea de manera clnica o paraclnica, permitir pa-sar a documentar una disfuncin orgnica, esto es, in-cluir un paciente con sospecha de sepsis mediante una prueba de tamizaje (screening) al aplicar los criterios SIRS y posteriormente documentar un presunto foco infeccioso para determinar finalmente si existe com-promiso de perfusin en algn rgano. Algo similar debe considerarse con el paciente que ingresa al servi-cio de urgencias con crisis hipertensiva, en cuyo caso la tarea del mdico es buscar un rgano blanco. Para la bsqueda del compromiso de rgano secundario se solicitan paraclnicos encaminados a este objetivo y no se realizan exmenes sin indicacin.

    En el estudio de la disfuncin multiorgnica se so-licitan, de manera oportuna, gases arteriales ya que la acidosis metablica puede ser el reflejo temprano de un estado de hipoperfusin, especialmente si se busca acidosis lctica. Previamente se logr demostrar que la elevacin del lactato es una manifestacin de shock en varios estados (12). Por tanto se considera que la pre-sencia de acidosis lctica puede estar relacionada con shock en un paciente incluso con signos vitales norma-les en el contexto de la sepsis. Vale la pena mencionar que posteriormente se postulan dos tipos de acidosis lctica de acuerdo con la etiologa (13): tipo A y tipo B1, B2, B3. Para efectos prcticos, la que est ms re-lacionada con un trastorno en la oferta y demanda de oxgeno es la tipo A. Se puede calcular el radio lactato piruvato con el fin de determinar el tipo de acidosis lc-tica y as mismo ayudar en el pronstico del paciente

  • Enfoque teraputico del paciente con sepsis en el servicio de emergencias... Devia 91

    (14); sin embargo, en el medio colombiano la medicin de rutina de piruvato no es fcil por lo que no se utiliza con frecuencia y la clasificacin de la acidosis lcti-ca se realiza bsicamente mediante la historia clnica del paciente. La acidosis lctica, en cambio, constituye una herramienta fundamental para el diagnstico de la hipoperfusin tisular del paciente sptico en urgencias, de ah la importancia del valor del lactato al ingreso; inicialmente se considera que el valor de 4 mmol/l es un marcador de hipoperfusin y se recomienda rea-lizar una reanimacin agresiva as el paciente tenga signos vitales normales (15). Sin embargo, este valor se reconsidera fundamentado en estudios como el de Mikkelsen et al. (16) en los que se comprueba que el valor de lactato asociado o no a hipotensin arterial, es predictor de mortalidad incluso desde 2,5 mmol/l mos-trando que la mortalidad para pacientes con shock y lactato de 2,5 y 4 mmol/l es de 37 y 46,9% y sin shock del 16,4 y 31,8% para estos valores respectivamente, mientras que valores de lactato inferiores a 2,5 mmol/l muestran mortalidades del 15,4% en los casos en shock y del 8,7% para los pacientes sin ste al ingreso a ur-gencias. Incluso se reporta (17) que valores superiores a 2 mmol/l se asocian con mortalidad tan elevada como hasta del 60% y asociacin a disfuncin multiorgnica. Argumentos como estos, hacen presumir en el servicio de urgencias que el paciente puede estar cursando con compromiso de hipoperfusin con valores de lactato de 2 mmol/l o ms y ameritan una reanimacin agresi-va y temprana. La toma del lactato podra ser arterial o venosa; sin embargo, conviene recordar que la correla-cin entre lactato arterial y venoso es de 0,94 (95% IC, 0,91-0,96) (18), pese a que en un trabajo de pacientes de trauma (19) se demostr que no exista diferencia estadstica entre uno y otro. As, la recomendacin ini-cial es usar lactato arterial, pero de no tener esta medi-ci