orientadora: dra luciana sugai rafael correia lopes 06/0047 escs/df 09 de fevereiro de 2011 ...
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Orientadora: Dra Luciana SugaiRafael Correia Lopes
06/0047
ESCS/DF09 de Fevereiro de 2011
www.paulomargotto.com.br
Convulsão Febril
IdentificaçãoDSM, 1 ano e 1 mês, natural e procedente de Taguatinga-
DF;
Admissão: 11/06/07;
Queixa principal: “Crise convulsiva há 1 hora”.
História da Doença AtualMãe refere que, há cerca de 9 dias, criança recebeu
diagnóstico de Otite Média Aguda (OMA) à Direita.
Fez uso de Amoxacilina por 9 dias, evoluindo com melhora do quadro, permanecendo afebril por 6 dias.
Em 11/06/07 refere pico febril de 38.1°C, que cedeu com uso de ibuprofeno.
História da Doença AtualNo período noturno apresentou novo pico febril de
39.9°C, associado a crise convulsiva: Desvio conjugado do olhar;Tremor de extremidades; Sialorréia;Nega liberação esfincteriana.
Procurou atendimento imediato.
Antecedentes PessoaisG4P3A1, realizou pré-natal (cartão com questionamento de
toxoplasmose na gestação);
Parto normal, sem intercorrências:APGAR 8/9; Peso ao nascer: 2420g;Estatura: 44,5cm;PC: 33cm;
Amamentação exclusiva até 5 meses;
Calendário Vacinal atualizado.
Antecedentes Patólogicos1 mês – pneumonia aspirativa associado a crise
convulsiva;
10 meses – crise convulsiva febril;
Nega doenças exantemáticas;
Pais e irmãos saudáveis.
História sócio-familiarReside em apartamento com mais de 5 cômodos;
Possui animais de estimação em domicílio.
Exame FísicoFC: 120bpm - Tax: 38,6°C;
BEG, corado, hidratado, eupnéico, ativo, acianótico, anictérico, febril;
ACV: RCR, 2T, BNF, s/ sopros;
AR: MVF, s/ RA.
ABD: Semigloboso, flácido, fígado a 1,5cm do rebordo costal direito. Traube livre. RHA presentes.
Exame Físico Extremidades bem perfundidas, sem edemas;
Pele: dermatite em área de fraldas, sem petéquias;
SNC: ausência de sinais meníngeos.
Exames complementaresHemograma completo (12/06/07) :
Hb: 12,4g/dL – Ht: 35,2%;Leuc.: 30.300/uL – Seg (79%), Bst (10%), Linf (8%), Mono
(2%), Eos (1%);Plaq: 434.000/uL;VHS: 37mm; Na: 133 - K: 3,9 - Cl: 105;
Punção Lombar: líquor normal.
Diagnósticos Diferenciais
Convulsão
Infecções do SNC
TCE
Epilepsias
Distúrbios Metabólicos
Febre
?
Definições ¹ILAE:
International League Against Epilepsy;
Convulsão:Contrações musculares anormais, excessivas, geralmente
bilaterais, que podem ser sustentadas ou ininterruptas;
Convulsão Febril (Benigna):Crises epiléticas motoras na vigência de febre, sem doença
neurológica aguda subjacente;
Crise Febril.
Definições ¹Crise Epiléptica:
Manifestação transitória de sinais e/ou sintomas devidos a atividade excessiva ou síncrona de neurônios cerebrais;
Crise Epiléptica Febril (CEF):Evento que ocorre na infância, principalmente entre os 3 meses e
5 anos, associado à febre, sem evidências de infecção do sistema nervoso central (SNC) ou causa definida, excluindo-se crianças com crises não-febris prévias;
Epilepsia:Condição neurológica crônica caracterizada por crises epilépticas
recorrentes.
EpidemiologiaForma mais comum de crise epiléptica na infância ²,4;2 a 5% de todas crianças ²;6 meses a 5 anos (pico aos 18 meses) ²;Incomum ocorrência de primeiro episódio após os 6
anos²;Pacientes epilépticos com história de CEF: 10 a 18% ¹;
Epilepsia do Lobo Temporal: 25%;Epilepsias Extra-temporais: 5%;Generalizadas: 11%.
Fatores de RiscoFebre ²:
Acima de 38°C;
Altera a função, a cinética e a estrutura de proteínas (canais iônicos);
Liberação de citocinas pró-inflamatórias;
Hiperventilação e alcalose.
Fatores de RiscoInfecção atual ²:
Bacterianas e Virais;Influenza A;Otite Média 34%;IVAS 12%;Síndrome viral 12%;Outras causas 14% (Pneumonia, ITU, GECA, bronquiolite);Vacinas DTP (1 a 3 dias) e Tríplice Viral (1 a 2 dias).
Fatores de RiscoGenética ²:
O mais importante;24 a 40% de crianças com CEF apresentam história familiar;Influencia o limiar de temperatura;
Pré-natal e Puericultura ²:Prematuridade;Necessidade de cuidados intensivos;Atraso no DNPM;Ausência de relação causa/efeito.
Fisiopatologia ²
Baixo limiar do cérebro em desenvolvimento
Suscetibilidade à Infecções
Vulnerabilidade Genética
CONVULSÃO
Excitação x Inibição Proteção diminuída
Doença de lactentes e pré-escolares;
Características da CEF ¹,²Ocorrência em intervalo de idade restrito;
Desenvolvimento neurológico normal anterior e posterior às crises;
Ausência de anomalias estruturais do SNC;
Benignidade;Pequena parte evolui com recorrência sem limite de idade.
Características das Crises ¹,²Ocorre nas primeiras 24h de febre;
Maior prevalência no outono (quando aumenta incidência de IVAS).
Características das Crises ¹,²Simples:
Duração: 10 a 15min;Resolução espontânea;Sem manifestações locais ou recorrência na mesma doença;
Complexas (30%):Quadros focais;Duração maior que 15min, podendo evoluir para “mal
epiléptico”;Recorrência na mesma crise febril ou em 24h após o
primeiro episódio.
Características das Crianças ¹6 meses a 5 anos;
Pico de incidência aos 18 meses;
Exame pós-crise:Sonolência;Ataxia;Sinais focais (caso a crise seja tipo complexa);Exame normal algumas horas após a crise (exceto em caso de sedação);
Pacientes com anomalias do SNC aumenta risco de recorrência da CEF.
DiagnósticoDiagnóstico clínico é feito por exclusão ¹,²,³,4;
Suspeita de CEF em qualquer caso de Crise Epiléptica e Febre ¹,²;
Questionar o momento da crise em relação à febre ¹;
Caracterizar o evento epiléptico ¹:Disfunção neurológica;Síncope febril, tremores febris, perda de fôlego.
Diagnóstico DiferencialInvestigar causas de CE em vigência de febre:
Rebaixamento do nível de consciência (fora do período ictal) ¹,²;
Hipertensão Intracraniana ¹,²;
Sinais meníngeos ¹,²;
Crises afebris prévias ¹,².
Investigação ²Exames laboratoriais:
Hemograma, EAS, Bioquímica e Eletrólitos;
Punção Lombar:Principalmente para crianças menores de 18 meses;Persistência de período pós-ictal ou do estado geral ruim.
Investigação ²Eletroencefalograma:
Suspeita de doença cerebral subjacente (atraso do DNPM, déficit neurológico);
Está alterado algum tempo após a ocorrência das crises;Provoca ansiedade e início de TTO medicamentoso sem
necessidade;
Neuroimagem:Não são frequentemente indicados;Quando apresentam sinais focais.
Prognóstico ¹,²Crianças com CEF apresentam DNPM normal;
Exceto: Aquelas com alterações estruturais do SNC; Atraso do DNPM;
Taxa de recorrência: 30%;
2 a 4% evoluem para Epilepsia (risco 2 a 4 vezes superior da população em geral).
Fatores de Risco para Recorrência de CEF¹
Fatores de Risco para Desenvolvimento de Epilepsia¹
Tratamento da Crise ²EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA;
Manutenção das vias aéreas pérvias;
Tratamento agressivo da febre;
Medicação IV: Diazepam (0,2 a 0,4mg/kg/dose) ou Midazolam; Fenitoína 15mg/kg ou; Fenobarbital 15mg/kg.
Medicação retal: Diazepam (0,5mg/kg) – caso duração maior que 15min; Pode repetir 5min após se persistir em crise; Alternativa: Midazolam oral;
Tratamento da Crise ²ATENÇÃO!
Efeitos adversos dos Benzodiazepínicos: Se em altas doses ou via IV;
Parada respiratória;
Sedação;
Ataxia;
Hipercinesia;
Agitação.
Tratamento da Crise ²Indicações para Internação:
Lactentes;
Estado de mal convulsivo febril;
Febre com etiologia não esclarecida;
Incerteza de acompanhamento nas próximas horas;
Ansiedade familiar.
Tratamento Profilático ²,³Orientação familiar:
Benignidade da doença e do seu prognóstico;Diferença para epilepsia;Como agir diante nova crise;
Não há necessidade rotineira do uso de drogas;
TTO farmacológico:Intermitente;Contínuo.
Tratamento ProfiláticoIntermitente:
Indicações ²: Crises que ultrapassam 15 a 20min; 2 ou mais fatores de risco para recorrência; Presença de 2 ou mais crises anteriores; Intervalo intercrises muito curto (2 em 12h / 3 em 6 meses / 4 em 1 ano);
Diazepam ²,³: Episódios de febre; Durante 48 horas; Ataque: 0,5mg/kg/dose; Manutenção: 0,2mg/kg/dose, 12/12h.
Tratamento ProfiláticoContínuo:
Indicações ²: História de 2 ou mais crises com febre baixa (inferior a 38°C); Crise com duração maior que 15min (mesmo após uso de Diazepam profilático
intermitente);
Diminui as recorrências, mas não previne epilepsias ²,³;
Mantido por 12 meses a 5 anos;
Retirada lenta e gradual (durante um período de 3 a 6 meses);
Fenobarbital ou Ácido Valpróico ²,³;
Diazepam, Clobazam ²,³.
Referências Bibliográficas1 - Guilhoto, LMFF; Felgueira RM; Ayres Lioi MC; Ayres
Lioi MI; “ENSAIO: O PEDIATRA FRENTE À CRISE EPILÉPTICA FEBRIL”; publicado em 2005, pela Revista de Medicina da USP – acessado em http://pediatriasaopaulo. usp.br/upload/html/1129/body/06.htm, no dia 07/02/2011, às 17h29;
2 – Ducci, RDP; Cirino, RHD; Oliveira, RA; Timmerman, F; Toni, R; Antoniuk, SA; “CONVULSÃO FEBRIL: UMA REVISÃO CRÍTICA DO CONHECIMENTO ATUAL”; Jornal Paranaense de Pediatria, Vol.10, nº4, 2009, pg. 88 a 94;
3 – Guerreiro, MM; “TRATAMENTO DAS CRISES FEBRIS”; Jornal de pediatria, Vol.78, Supl.1, 2002, pg. S9 a S13;
Referências Bibliográficas4 - Harrison, TR et al.; Harrison Medicina Interna,
17ªed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2008, Vol II, pg. 2502;
5 - KLIEGMAN, SM; JENSON, HB; BEHRMAN, RE; Nelson: Tratado de Pediatria. 16ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.