Caso Clínico: OTITE MÉDIA

Medicina – ESCSInternato – HRAS – 2009Orientadora: Dra. Luciana Sugai

Francine Deola PimentelCoordenação: Orientadora: Dra. Luciana Sugai

www.paulomargotto.com.br 9/10/2009

História Clínica

• Admissão 26/09/09

• DSBS, masculino, 11 anos, natural e procedente de Santo Antonio-GO

• Queixa Principal: Otalgia à direta há 30 dias

HDA:

• Paciente refere inicio de quadro de otalgia D há 30 dias, acompanhada de febre, fotofobia, cefaléia frontal com aparecimento de saída de secreção purulenta por orelha D.

• Procurou atendimento médico, sendo prescrito Amoxicilina-Clavulanato

• Houve melhora da febre após 2 dias de ATB.

• Persistência da secreção purulenta que passou a ser sanguinolenta.

• Refere sinais flogísticos retroauriculas D

Antecedentes• Gestação sem intercorrências. Parto

normal a termo. Peso 3450g. Vac. completa

• Hepatite A há 3 anos• Mãe (36), Pai (40) saudáveis. Irmãos (14

e 17) estrabicos.• Reside com família em casa, 4 cômodos,

com esgoto. Cachorros, galinhas, pato, coelho, codornas...

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Exame Físico• Eupneico, acianótico, anictérico, corado

hidratado• FC 80 bpm, FR 20 irpm• ACV: RCR 2T, BNF sem sopro• AR: MV+ sem RA• Abdomen: normotenso, RHA+, sem VCM• Extremidades bem perfundidas• Pele corada• SNC: ativo, reativo

• Otoscopia: presença de hiperemia, abaulamento e opacidade em membrana timpânica e secreção purulenta em ouvido D. Dor à palpação em região mastóide e auricular.

Exames

Exames

• VHS: 14

• Leuc: 6.500neu: 60%bast: 02%linf: 27%mon: 10%eos: 01%

• Hemáceas: 4,97Hgb: 13,9Htc: 41,1VCM: 82,7

• Plaq: 229.000

Hipótese Diagnóstica

• Otite crônica• Mastoidite

Conduta

• Sintomáticos• Scalp salinizado• HC• Ceftazidima

Evolução

• Fez uso de Ceftazidima por 2 dias sendo substituido por Amoxicilina-Clavulanato

• Evoluiu afebril, com persistência de sangramento vermelho vivo por orelha D.

Otorrinolaringologista (29/09/09)• Sem sinais de mastoidite em atividade;• Nega necessidade de TC;• Pólipo em canal auditivo à otoscopia• Orienta uso de otociriax 3 gotas 12/12h

por 10 dias

• Recebe alta após 6 DIH, apresentando abaulamento da membrana e coagulos, em uso de Amoxicilina-Clavulanato por mais 7 dias, Otociriax e acompanhamento no ambulatório de otorrinolaringologista.

Otite Média

Otite Média

• Muito frequente;• Pico de incidência entre 6-20 meses;• Importante indicação de procedimentos

cirúrgicos realizados em lactentes e crianças jovens;

• Importante propensão a se tornar crônica ou recorrente.

Otite Média

Componentes principais:• Infecção (supurativa ou OMA)• Inflamação não-infecciosa acompanhada

por efusão (secretória ou OM com efusão)

Otite Média

Fatores de risco:• Idade (<2 anos);Menor defesa imunológicaTecido linfóide/nasofaringeo mais

abundanteTrompa de Eustáquio horizontalPosição horizontal

• Sexo masculino;• Raça;• Origem genética;

• Situação socioeconômica;

• Leite artificial;• Fumaça de cigarro;• Exposição a outras

crianças;• Estação do ano;• Anomalias

congênitas;

Etiologia

Otite Média Aguda:• Streptococcus pneumoniae (40%)• Haemophilus influenzae (25-30%) recorrentes• Moraxella catarrhalis (10-15%)• Streptococcus do grupo A, Staphylococcus

aureus, organismos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa (5%)

• Rinovírus e vírus sincicial respiratório

Etiologia

Otite Média com Efusão:• Culturas estéreis• PCR- DNA bacteriano e/ou RNA viral• Infecção verdadeira atual ou pregressa

Patogênese• Trompa de Eustáquio: ventilação, proteção e

limpeza• A interrupção do processo ventilatório, em razão

da obstrução da tuba de Eustáquio, inicia uma complexa resposta inflamatória que inclui metaplasia secretória, comprometimento do sistema de transporte mucociliar e efusão de líquido na cavidade timpânica

• Obstrução:Tecido linfóide hipertrofiado ou tumorEdema inflamatório da mucosaDano no mecanismo de abertura da tuba

Patogênese

Patogênese• Geralmente iniciados através de uma infecção

viral ou bacteriana do trato respiratória superior• Déficit sutis de imunidade têm papel na

patogênese da OMA de repetição• Deficiência de IgA e seletivas de classe de IgG

podem ser encontradas• Crianças com fenda palatina e síndrome de

Down a alta prevalência é atribuída às anormalidades estruturais e funcionais da trompa de Eustáquio.

Manifestações clínicas

• Febre• Irritabilidade• Otalgia• Otorréia• Perda auditiva de condução

Exame Físico

• Otoscópio com cabeça cirúrgica ou diagnóstica

• Avaliação do grau de mobilidade da membrana timpânica

• Se a membrana estiver obscurecida pelo cerume, este deve ser retirado

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Exame Físico• Membrana Timpânica: contorno, cor, translucidez,

mudanças estruturais e mobilidadeContorno levemente côncavoCor cinza perolado

EritemaBrancura anormal

Geralmente translúcidaMudança estruturais

cicatrizes, perfurações e bolsas de retraçõesDiminuição da mobilidade

Diagnóstico• OMA X OMEAmbas apresentam sinais físicos de efusão de

orelha médiaOMAAbaulamento ou ingurgitamento da membranaCom ou sem eritema associadoOtalgia clinicamente importanteMembrana com depressão centralMartelo obscurecidoMiringite bolhosa

Diagnóstico

OMEAbaulamento ausente ou leveMembrana pode estar retraídaEritema ausente ou leveOtalgia inequívoca→ OMAFebre, irritabilidade, anorexia, vômitos e

diarréia não justifica OMA

Pelo menos 2 destes achados:

1- Cor anormal da MT: branca, amarela, âmbar ou azul

2-Opacidade não devida a cicatriz

3- Mobiidade diminuída ou ausente

Bolhas de ar ou nível hidroaéreo atrás da MT

ou

sim sim

Efusão da Orelha Média

Sem inflamação aguda Inflamação aguda

Otite Média com Efusão

Pelo menos um destes sinais:1- Otalgia significativa, incluindo puxadas e fricções da orelha, fora do habitual2- Hiperemia acentuada da MTCongestão marcante ou abaulamento da MT

sim

Otite Média Aguda

Otorréia purulenta aguda não devida a otite externa

Sim

Tratamento

• Reduzir o uso de ATB na otite média de forma geral

• ATB previne o desenvolvimento de complicações supurativas.

ATB de 1ª linha:• Amoxicilina (40-80 mg/kg/24h) por 10 dias• Azitromicina ( alérgicos a B-lactâmicos)

Tratamento

Drogas de 2ª linha:• Amoxicilina-clavulanato• Axetil cefuroxima• Ceftriaxona intramuscular

TratamentoMiringotomiaIndicações:• Dor intensa persistente• Hiperpirexia• Complicações da OMA (paralisia facial,mastoidite,

labirintite, infecções do SNC)• Comprometimento imunológico• Resposta insatisfatória ao tto de 2ª linha• Identificação de organismo agressorTimpanocenteseCom cultura, indicada em casos de septicemia em

crianças muito jovens

• Recorrência da OMA antes de 2 semanas geralmente se deve ao mesmo organismo, a resposta ao tto anterior orienta o tto.

• Repetição da OMA após 2 semanas de um episódio já tratado é, em geral de um organismo diferente, podendo ser utilizado um antimicrobiano de 1ª linha independente da resposta anterior

• Na OMA purulenta persistente a Pseudomonas aeruginosa é o principal patógeno agressor.

• Quando a otorréia tubária se desenvolve sem dor ou febre associadas,o tto com gotas otológicas tópicas podem bastar.

OME• Para distiguir entre persistência e recorrência,

devem ser feitos exames mensais até a resolução.• A audição deve ser avaliada, se a efusão estiver

presente durante 3 meses ou mais.• A principal razão para tta OME é prevenir

possíveis complicações e seqüelas. Entre elas risco aumentado de OMA e alterações patológicas na orelha média, a saber: atelectasia da MT e bolsas de retrações, OM adesiva, descontinuidade da cadeia ossicular e colesteatoma; perdas auditivas de condução e neurossensorial; efeitos adversos na fala, linguagem cognitiva e no desenvolvimento psicossocial.

Tratamento OME

• Antimicribiano por 2-4 semanas com drogas amplamente eficaz

• Miringotomia e Inserção de tubos de Timpanostomia

Considerar miringotomia, com inserção de tubo, depois de 6 a 12 meses de OME bilateral contínua e depois de 9 a 18 meses de OME unilateral contínua

Complicações Intratemporais

• Dermatite Eczematóide Infecciosa • Otite Média Supurativa Crônica• Mastoidite Aguda• Mastoidite Aguda com periostite• Osteíte Aguda• Petrosite AgudaSíndrome de Gradenigo: OM supurativa,

paralisia do músculo reto externo e dor na órbita ipsilateral

Complicações Intratemporais

• Abcesso de Bezold (pescoço)• Mastoidite Crônica• Paralisia Facial• Colesteatoma Adquirido• Labirintite

Complicações Intracranianas

• Meningite• Abcesso epidural e subdural• Encefalite focal• Abcesso cerebral• Trombose do seio lateral• Hidrocefalia Otítica

Seqüelas físicas

• Timpanoesclerose• Atelectasia (bolsa de retração)• Otite média adesiva• Granuloma de colesterol• Perfuração crônica• Perda auditiva de condução

Obrigada