ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: РОЛЬ … nacdni2013...

ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

РОЛЬ АУТОИММУНИТЕТА И АУТОВОСПАЛЕНИЯ

ФГБУ “НИИР им. В.А. Насоновой” РАМН

Е.Н. Александрова

Москва

2013

Иммуновоспалительные заболевания(immune-mediated inflammatory diseases – IMID)

Гетерогенная группа клинически разнородных заболеваний с общими механизмами патогенеза, характеризующимися сочетанием процессов аутовоспаления и аутоиммунитета, связанных с генетически детерминированными и индуцированными факторами внешней среды дефектами активации врожденного и приобретенного иммунного ответа.

•Этиология не известна

•Общие триггерные факторы (курение, инфекции и

др.)

•Общие факторы генетической предрасположенности,

семейная агрегация

•Частое развития нескольких иммуновоспалительных

заболеваний у одного больного

•Высокая коморбидность (атеросклероз, инфекция,

остеопороз, лимфопролиферативные заболевания)

•Эффективность глюкокортикоидов

Частота в популяции 5-7%

(более 100 нозологических форм)

Гены

Иммунныенарушение

Иммуно-

воспалительные

болезниТригерныефакторы

Е.Л.Насонов, 2012 г.

Аутовоспалительные заболевания

Аутоиммунные заболевание

Редкие моногенные

аутовоспалительные

заболевания

•Семейная средиземноморская лихорадка (FMF)•Периодический синдром, ассоциированный с ФНО- рецептором (TRAPS)•Гипер IgD синдром (HIDS)•Пиогенный стерильный артрит (PAPA)•Хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит (CMRO) •Синдром Blau (увеит)

Полигенные



•Болезнь Крона, язвенный колит•Остеоартроз•Подагра/псевдоподагра/другие кристаллические артриты•Некоторый формы реактивного и псориатического артритов•Гигантоклеточный артериит, болезнь Такаясу•Идиопатический увеит•Угри и заболевания, ассоциированные с угрями•Некоторые неврологические заболевания: энцефаломиелит и др.•Узловатая эритема, саркоидоз

Аутовоспалительно-аутоиммунные заболевания

(связанные с классом I ГКГ)

•Анкилозирующий спондилит•Псориаз/псориатический артрит•Болезнь Бехчета•Системный ювенильный идиопатический артрит (болезнь Стилла)•Увеит (HLA-B27)•Рассеянный склероз•АТЕРОСКЛЕРОЗ?

Классические полигенные

аутоиммунные заболевания

(органонеспецифические и органоспецифические)

•Ревматоидный артрит•Системная красная волчанка•Синдром Шегрена•АНЦА – васкулиты•ДерматомиозитПолимиозит•Системная склеродермия•Аутоиммунный увеит

•Целиакия•Первичный биллиарный цирроз•ХАГ•Аутоиммунный гастрит/•пернициозная анемияАутоиммунные заболевания щитовидной железы•Болезнь Аддисона•Синдром Гудпасчера•Миастения гравис•Диабет типа I•Пузырчатка;Витилиго•Аутоиммунные цитопении


аутоиммунные


Аутоиммунный пимфопролиферативный синдром (ALPS)Связанная с Х хромосомой иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия (IPEX)Синдром аутоимунной полиэндокринопатии-кандидоза-эктодермальной дистрофии (APЕCED)

Ау

то

во

сп

ал

ит

ел

ьн

о-а

ут

ои

мм

ун

ны

й

ко

нт

ин

иум

D McGonagle и MF McDermott, 2006

Иммуновоспалительные заболевания: механизмы

Аутоиммунитет –патологический процесс, связанный с активацией

приобретенного иммунитета.

Основан на аберрантном ответе дендритных

клеток, В- и Т-лимфоцитов в первичных и

вторичных иммунных органах, ведущему к

нарушению толерантности и развитию иммунных

реакций против нативных белков (аутантигенов)

собственных тканей. Характеризуется

образованием аутоантител и

сенсибилизированных Т-лимфоцитов.

Пауль Эрлих

D McGonagle и MF McDermott. A proposed classification of the Immunological Diseases. PLos Medicine 2006; 3:1242-1248

«Horror autotoxicus»

Аутоиммунитет

• Целиакия• Первичный биллиарный цирроз• ХАГ• Аутоиммунный гастрит/• пернициозная анемия• Аутоиммунные заболевания

щитовидной железы• Болезнь Аддисона• Синдром Гудпасчера• Миастения гравис• Диабет типа I• Пузырчатка;Витилиго

• Ревматоидный артрит

• Системная красная волчанка

• Синдром Шегрена

• АНЦА – васкулиты

• Дерматомиозит

• Полимиозит

• Системная склеродермия

• Аутоиммунный увеит

Иммунный ответ против небольшого

числа аутоантигенов, присутствующих в

определенных тканях, приводит к

локальному (органоспецифическому)

воспалению, особенно характерному для

аутоиммунных эндокринопатий и

заболеваний нервной системы

Иммунный ответ против множества

аутоантигенов, присутствующих во всех

тканях (нуклеиновые кислоты,

нуклеоротеиды, белки плазмы и др.),

приводит к развитию генерализованного

(системного) воспаления

Е.Л.Насонов, 2001 г.

CИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКАРЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

CИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

СИСТЕМНЫЕ АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Аутоантитела – основной иммунологический лабораторный маркер аутоиммунных заболеваний

•Антинуклеарные (ядерные) антитела

•Антитела при ревматических заболеваниях

•Антинейтрофильные антитела

•Антитела к биологическим факторам и структурам

•Сердечные антитела

•Эндокринные антитела

•Желудочно-кишечные и печеночные антитела

•Гематологические антитела

•Почечные антитела

•Неврологические антитела

•Антитела при заболеваниях кожи

•Антитела при аллергических заболеваниях

В настоящее время идентифицировано более 100 видов аутоантител,

многие из которых являются лабораторными критериями диагноза

аутоиммунных заболеваний

Генетические и иммунологические факторы при

аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваниях

Тип заболевания Заболевание Ген/белок Патология

Моногенные


APS-1

IPEX

ALPS

AIRE/AIRE

FOXP3.FOXP3

FAS/FAS

Негативная селекция Т клеток

Регуляторные Т

клетки/иммуномодуляция

Регулятор апоптоза


аутоимунные

СКВ, АЗЩЖ, Т1Д

РА, СКВ,Т1Д

Многие заб-ния

CTLA-4/CTLA-4

PTPN22/PTPN22

Связанные с ГКГ

Регуляция активации Т клеток


Разнообразные функции Т и В клеток



FMF

HIDS

TRAPS

FCAS, MWS,CINCA

PAPA

CRMO

Синдром Blau

MELF/пирин

MVK/мевалонат киназа

TNFRS1/TNFR1

CIAS1/NALP3/криопирин/

NALP3

PSTPIP1/PSTPIP1

LPIN2/?

PSTPIP/MAYP

NOD2/NOD2

Нф, Мц, стром. кл./ /регуляция воспал.

Биосинтез ХС, пренилирование

ФНО-рецептор

Мц, стром. кл./регуляция воспаления

Нф, Мц/регуляция воспаления

?

Мф/регуляция воспаления

Мф, Paneth клетки/чувствительность к

бактериям

Полигенные с


Болезнь Крона NOD2/NOD2 Мф, Paneth клетки/чувствительность к

бактериям

Примечание: APS-аутоиммунный полиэндокринный синдром-1; IPEX – иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия, свяязанная с Х-

хромосомой; ALPS-аутоиммунный лимфопролиферативный синдром; FMF-семейная средиземноморская лихорадка; HIDS-гипер IgD синдром; TRAPS-

периодический синдром, ассоциированный с ФНО-рецептором; MVS- синдром Muckle-Wells; CINCA- хронический детский неврологический, кожный,

суставной синдром; PAPA-пиогенный стерильный артрит, гангренозная пиодермия, акне; CRMO-хронический мультифокальный рецидивирующий миелит

Проблема концепции аутоиммунитета

Патогенез многих иммунологических заболеваний,

ассоциирующихся с развитием хронического воспаления,

направленного против собственных клеток и тканей организма,

не укладывается в рамки классических представлений о

механизмах аутоиммунной патологии, связанных с активацией

аутореактивных Т- и В-лимфоцитов и гиперпродукцией

аутоантител.

D McGonagle и MF McDermott. A proposed classification of the Immunological Diseases.

PLos Medicine 2006; 3:1242-1248

Иммуновоспалительные заболевания: механизмы

Аутовоспаление –патологический процесс, связанный с

локальными тканевыми факторами,

ведущий к активации врожденного

иммунитета (макрофагов, нейтрофилов)

и развитию тканевого повреждения.

В основе этого открытия лежат работы

Мечникова о способности фагоцитирующих

клеток вызывать воспалительные реакции

в тканях в ответ на чужеродный антиген в

отсутствие сывороточных факторов

(аутоантител).

Илья Мечников

D McGonagle и MF McDermott. A proposed classification of the Immunological Diseases. PLos Medicine 2006; 3:1242-1248

РЕЦЕПТОРЫ КЛЕТОК ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА

(PATTERN RECOGNITION RECEPTOR, PRR)

● Ключевую роль в развитии аутовоспалительных заболеваний играют

•Toll-подобные рецепторы (Toll-like receptor, TLR), экспрессирующиеся

на наружной мембране клеток

•NOD (“nucleotid oligomerisation domain”) – подобные рецепторы

(NOD-like receptor, NLR), находящиеся в цитозоле клеток

● TLR и NLR распознают молекулярные последовательности,

ассоциированные с экзогенными и эндогенными патогенами (pathogen

associated molecular pattern, PAMP): микроорганизмы и их метаболиты;

компоненты ядра, высвобождающиеся из апоптотических клеток; белки

теплового шока; кристаллы мочевой кислоты и др.

● Активация и кооперативное взаимодействие TLR и NLR, запускает

формирование и усиление функциональной активности инфламасом

(внутриклеточных высокомолекулярных белковых комплексов) с

последующим накоплением и выделением клеткой провоспалительных

цитокинов IL-1β, IL-18 и IL-33.

Church L.D., Cook G.P., McDermott M.F. Nat Clin Pract Rheumatol 2008; 4(1):34-42.

TLR• Cемейство из 11 протеиновых рецепторов

(TLR1-11).

• Большинство TLR экспрессируются на

наружной мембране клеток; TLR-3, 7, 8, 9 – на

мембранах клеточных эндосом.

• Внеклеточный домен TLR содержит богатые

лейцином остатки LRR для связывания с

лигандами; внутриклеточный

цитоплазматический участок TLR несет TIR

(Toll/IL-1 receptor) домен, сходный с

цитоплазматическими доменами рецепторов

IL-1, IL-18 и IL-33.

• Стимуляция TLR при взаимодействии с

патогенными лигандами приводит к активации

промежуточных сигнальных молекул с

накоплением в клетках факторов транскрипции

NF-κB и АР-1 (активатор-протеин-1), которые

запускают продукцию провоспалительных

цитокинов (в том числе про-IL-1β, IL-18 и IL-33).

Сигналы, передаваемые от TLR-3, 4, 7, 8 и 9 к

ядру клетки, активируют IFN-регуляторный

фактор-3 (IRF-3) и IRF-7, индуцирующие синтез

IFNα и IFNβ.


Кашкин К.П. Современная лаборатория 2011;1:9-27

http://www.google.ru/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=hBU4UzRibn7nWM&tbnid=YyjiMYQz6x3vNM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.nature.com/nri/journal/v7/n3/fig_tab/nri2038_F1.html&ei=iSRIUtC6EYjf4QTBxIHACQ&bvm=bv.53217764,d.bGE&psig=AFQjCNFq3ZBdKUI54o3Z5t1ptBcqYET01w&ust=1380543908488070

NLR

• Семейство из 22 мультидоменных

рецепторов в цитозоле клеток (5

вариантов): NOD 1-5, NALP 1-14, IPAF (IL-1β

converting enzyme-protease-activating

factor), NAIP (neuronal apoptosis inhibitor

factor) и CIITA (MHC class II transactivator).

• NLR имеют 3 домена:

• срединный нуклеотид-связывающий домен

(NBD, NACHT или NAD), обеспечивающий

олигомеризацию молекул NLR с

образованием инфламасомы;

• С-терминальный домен (LRR) из 22-28

остатков лейцина, осуществляющий

распознавание внутриклеточных лигандов;

• N-терминальный эффекторный домен –

PYD (pirin domain), CARD (caspase-

recruitment domain) и BIR (baculovirus

inhibitor of apoptosis protein repeat).


Кашкин К.П. Современная лаборатория 2011;1:9-27

Активация инфламасомы NALP3

Лиганды TLR

TLR

Клеточная мембранаАТФ

Прокаспаза-1

Синтез про-ИЛ-1

или про-ИЛ-18

Активация

NF-B

ИЛ-1 или ИЛ-18

NALP3

инфламмасома

Каспаза-1

Бак. РНК, МП,

кристаллы МУН/ПФ,токсины,кожные

иританты

CARDINAL

Неактивный NALP3

Процессинг

NALP3

активация

Каспаза-1

активация

ИЛ-1РА

мАТ к ИЛ-1

К+ эффлюкс

LRR

Прокаспаза

● Взаимодействие TLR с лигандами

приводит к активации сигнального пути,

опосредованного NF-κB, что индуцирует

синтез про-IL-1 β, про-IL-18 и про -IL-33.

● NALP3 активируется (олигомеризуется

в инфламасому) под влиянием

микробных продуктов (РНК, мурамил

дипептид, бактериальные токсины),

кристаллов мочевой кислоты, УФО и

внутриклеточных сигналов опасности

(снижение уровня К+ в цитоплазме

клеток, внеклеточное накопление АТФ).

●Инфламасома активирует фермент

каспаза-1, конвертирующего неактивные

предшественники провоспалительных

цитокинов (про-IL-1 β, про-IL-18 и

про -IL-33 в их активные формы.

● Мутантная форма NACHT домена

NALP3/CIAS1 гена криопирин вызывает

развитие генетически детерминиро-

ванных аутовоспалительных синдромов

(FCAS, cиндром Muckle-Weiss, CINCA),

патогенез которых ассоциируется с

гиперпродукцией IL-1, а положительный

эффект терапии – с назначением IL-1ra.

Church L.D., Cook G.P., McDermott M.F. Nat Clin

Pract Rheumatol 2008; 4(1):34-42.

Генетические и иммунологические факторы при

аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваниях

Тип заболевания Заболевание Ген/белок Патология



APS-1

IPEX

ALPS

AIRE/AIRE

FOXP3.FOXP3

FAS/FAS

Негативная селекция Т клеток

Регуляторные Т

клетки/иммуномодуляция

Регулятор апоптоза


аутоимунные

СКВ, АЗЩЖ, Т1Д

РА, СКВ,Т1Д

Многие заб-ния

CTLA-4/CTLA-4

PTPN22/PTPN22

Связанные с ГКГ



Разнообразные функции Т и В клеток



FMF

HIDS

TRAPS

FCAS, MWS,CINCA

PAPA

CRMO

Синдром Blau

MELF/пирин

MVK/мевалонат киназа

TNFRS1/TNFR1

CIAS1/NALP3/криопирин/

NALP3

PSTPIP1/PSTPIP1

LPIN2/?

PSTPIP/MAYP

NOD2/NOD2

Нф, Мц, стром. кл./ /регуляция воспал.

Биосинтез ХС, пренилирование

ФНО-рецептор

Мц, стром. кл./регуляция воспаления

Нф, Мц/регуляция воспаления

?

Мф/регуляция воспаления

Мф, Paneth клетки/чувствительность к

бактериям

Полигенные с


Болезнь Крона NOD2/NOD2 Мф, Paneth клетки/чувствительность к

бактериям

Примечание: APS-аутоиммунный полиэндокринный синдром-1; IPEX – иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия, свяязанная с Х-

хромосомой; ALPS-аутоиммунный лимфопролиферативный синдром; FMF-семейная средиземноморская лихорадка; HIDS-гипер IgD синдром; TRAPS-

периодический синдром, ассоциированный с ФНО-рецептором; MVS- синдром Muckle-Wells; CINCA- хронический детский неврологический, кожный,

суставной синдром; PAPA-пиогенный стерильный артрит, гангренозная пиодермия, акне; CRMO-хронический мультифокальный рецидивирующий миелит

Иммунопатологический континуум: роль механизмов врожденного иммунитета (аутовоспаления) в развитии

аутоиммунных заболеваний

Лиганды pattern-

распознающих рецепторов

(TLR, NLR и др.)

Микроорганизмы и их

продукты

Фрагменты апоптозных клеток

Обломки клеток

Системная

красная

волчанка

Аутоиммунные

болезни

Болезнь

Крона

Аутоиммунные

болезни

Аутовоспалительные

болезни

Аутоантитела

В клеточный рецептор

Костимуляция В клеток ВКР и TLRs

индуцирует синтез аутоантителВзаимодействие

TLR-лиганд

Взаимодействие

NLR-лиганд

Апоптозные

фрагменты

NOD2

NALP инфламмасома

Нарушение активации

NF-kB в кишечнике

Активация генов

ИЛ-1, ИЛ-18, ИЛ-33

ии других провос-палительных цитокинов

Антиген-презентирующиеили дендритные клетки

Цитокины

Синтез цитокинов(интерферон-)

TLR7, TLR8 или TLR9

Каспаза-1

Каспаза-5

ASC

TLR

PK Gregersen. New Engl J Med 2007; 356:1263-1266

Ревматоидный артрит (РА) – системное воспалительное

аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим

воспалением синовиальной оболочки суставов и

прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани.

• Наиболее распространенное аутоиммунное заболевание человека.

• Регистрируется во всех странах мира, климатогеографических зонах, возрастных, расовых и этнографических группах.

• Поражает 0,5-2% населения в наиболее работоспособном возрасте 30-35 лет.

• У 60-70% больных имеет тяжелое, неуклонно прогрессирующее течение.

• В отсутствие эффективной терапии приводит к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни больных.

МОДЕЛЬ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ

АУТОИММУНИТЕТА И ВОСПАЛЕНИЯ

Генетические дефекты, ассоциированные с

развитием РА

McInnes I.B., Schett G. N Engl J Med 2011;365 (23):2205-19.

Патогенез ревматоидного артрита

McInnes I.B., Schett G. N Engl J Med 2011;365 (23):2205-19.

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунноезаболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованиемширокого спектра органонеспецифических аутоантител к различнымкомпонентам клеточного ядра и иммунных комплексов, вызывающихиммунное воспалительное поражение внутренних органов

• Чрезвычайное разнообразие клинических проявлений

• Множество клинико-иммунологических (и иммуногенетических?) субтипов

• Необходима агрессивная иммуносупрессивная терапия

• Трудно достичь баланс между эффективностью и токсичностью

• Очень высокая ко-морбидность• Соотношение женщин и мужчин

10:1 • Заболеваемость 4-250 случаев на

100000 населения в год• Пик заболеваемости приходится

на возраст 15-25 лет.• Смертность в 3 раза выше, чем в

популяции

Патогенез системной красной волчанки: 2012 г.

Генетическая

предрасположенность

Эпигенетическая

модуляция

Патология активации врожденного иммунитета

Патология активации приобретенного иммунитета и

иммунологической памяти

Поражение внутренних

органов

Плазматическиеклетки

АутоантителаИммунные комплексыПотребление комплемента

Нейтрофил

Активация плазмацитоидныхдендритных клеток

Миелоидные дендритные

клетки

BLyS

BR3

В клетка

Макрофаг

Синтез

ИФН-

Т клетка

Индексгенетического

рискаУльтрафиолет

Половые гормоны

Курение

Инфекция

клетка

Нефрит

Васкулит

Пневмонит

Дерматит

Атеросклероз

Цитопения

Субфенотип 1•HLA-DRB1*0301(DR3)•Люпус нефрит

Субфенотип 2Кумулятивный генетический риск и аДНК•Молодой возраст, гематологические нарушения, отсутствие язв в полости рта

Субфенотип 3•Отсуствие генов-

кандидатов

•Кожная сыпь,

фотосенсибилизация,

нефрологические

нарушения

ДНК

Иммунный ответ

NETosis

комплексы

T. Dorner Nat. Rev. Rheumatol. 2012; 8; 68-70

Препараты Мишень Заболевания Структура

Этанерцепт Гибридный белок

ФНО-FcРФНО-,

ЛТРА, АС,

ПА,ЮРА

Абатацепт Гибридный белок

CTLA4-Fc

CD80/86 РА, ЮРА

Инфликсимаб Химерное мАТ ФНО- РА, АС, ПА.

Ритуксимаб Химерное мАТ B клетка

(CD20)РА; другие



Адалимумаб Человеческое мАТ ФНО- РА, АС, ПА,

ЮРА

Голимумаб

Белимумаб

Человеческие мАТ

Человеческие мАТ

ФНО-

BLyS

РА

CКВ

Цертолизумаб Гуманизированное

мАТ

ФНО- РА

Тоцилизумаб Гуманизированное

мАТ

ИЛ-6Р РА

Генно-инженерные биологические препараты

Аутовоспалительные заболевания

Аутоиммунные заболевание




Ингибиторы ФНО-•Инфликсимаб

•Этанерцепт

•Адалимумаб

Антагонист ИЛ-1

•Анакинра

Ингибиторы ИЛ-6•Тоцилизумаб

Блокаторы ко-стимуляции

Т клеток•Абатацепт




Аутовоспалительно-аутоиммунные заболевания (связанные с классом I ГКГ)

Классические

полигенные


заболевания (органонеспецифические и

органоспецифические)

Анти-В клеточная терапия

•Ритуксимаб

Аут

ов

осп

ал

ит

ел

ьн

о-а

ут

ои

мм

ун

ны

й

ко

нт

ин

иум

Фармакотерапия иммуновоспалительных заболеваний: XXI век

Фа

рм

ако

ло

ги

че

ски

й к

он

ти

ни

ум

Иммуновоспалительные заболевания




Аутовоспалительно-



Полигенные аутоиммунные


ЦИТОКИНЫ

•Доминантный цитокин

•Вторичный цитокин

КЛЕТКИ

ИЛ-1 ФНО- ≥ ИЛ-6

ИЛ-6 > ФНО ИФН, ИЛ-17, ИЛ12/23

Макрофаги > Т клетки > В клетки Т клетки ≥ В клетки > макрофаги

•Аутовоспалительные

синдромы у детей

•Подагра

•Гигантоклеточный

артериит

•Болезнь Такаясу

•Анкилозирующий Ревматоидный артритспондилит•Псориаз Системная красная•Псориатический волчанкаартрит•Болезнь Бехчета Синдром Шегрена•Болезнь Стилла АНЦА – васкулиты•Увеит (HLA-B27) Воспалительные миопатии•Рецидивирующий Системная склеродермия

полихондрит

Генно-инженерные биологические препараты

Анакинра (ИЛ-1)

Канакимумаб (ИЛ-1)

Тоцилизумаб (ИЛ-6)

Ингибиторы ФНО-

Ингибиторы ФНОРитуксимаб (В кл)

Белимумаб (BLyS)Тоцилизумаб (ИЛ-6)

Абатацепт (Т кл) Устекимумаб (ИЛ-12/23) Иксекизумаб (ИЛ-17)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ

ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: РОЛЬ … nacdni2013...

Documents