oclusion y diagnostico en rehabilitacion oral -alonso sin modificar

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~~~ EDITORIAL M~DICA~~........panamericana

Ex Docente de la Universidad de Buenos AiresMiembro Fundador de la Academia Latinoamericana de seo-IntegracinDictante Internacional de ms de cien cursos de la especialidadAutor de veintids artculos y trabajos de investigacin en Prtesis-Oclusine Implantologa Oral

Alberto Horacio Bechelli

Jorge Santiago AlbertiniEx Docente de la Universidad de Buenos AiresSocio Fundador del Centro Gnatolgico ArgentinoProfesor de la Academia Internacional de Odontologa Integral ,Dictante Nacional e Internacional de Cursos de Posgrado en el Areade Oclusin y Rehabilitacin Oral

Ex Profesor Titular de la Ctedra de Clnica 11 de Operatoriay Prtesis de la Universidad de Buenos AiresEx Profesor Titular de la Ctedra de Clnica TI de Operatoriay Prtesis de la Universidad de La PlataDictanre de ciento sesenta y dos cursos de posgrado en distintos pasesConferencista Internacional en Jornadas y Congresos

Anbal Alberto Alonso

Esta edicin se termin de imprimir >' encuadernaren el mes de l bril de 2004en los talleres de Compaa Grfica Internacional S.A.\v. Arnancio Aleorta J 695, Buenos Aires. Argentina

1999. EDITOIZIAL MDIC\ PJ\NAMER1CANA $.;'\.Marcclo T. ele Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina

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IMPRESO EN LA ARGENTINA

l. Rehabilitacin Oral. I. Alonso, Anibal II. Bechelli,Alberto Horacio ID. TtuloCDD.617.6

ISBN 950-06-0070-6

Alonso, Anbal AlbertoOclusin y diagnstico en rehabilitacin oral/JorgeSantiago Albcrtini, Anbal Alonso y Alberto HoracioBechelli. - i-. ed. 3.' rein1p.- Buenos Aires: MdicaPanamericana, 2004.652 p.; 2.5x 17 eI11.-

ISBN 950-06-0070-6

VENEZUELAEdificio rolar, Torre Oeste, Piso 6, Of. 6-CPlaza Venezuela, Urbanizacin Los Caobos,Parroquia El Recreo, Municipio Libertador - CaracasDcpto. CapitalTel.: (58-2 J2) 793-2857/6906/5985/1666/Fax: (.58-212) 793-5885c-rnail: [email protected]

ESPAAAlberto Alcoccr 74 (28036) - Madrid, EspaaTe!': (34)911317800/Fax: (34)91131/805e-rnail: [email protected] de Tlalpan N 5022 entre Tezoquipa y MichoacnColonia La Joya - Delegacin Tlalpan - 14090 - Mxico D.F.Te!': (52-55) 5573-2300 I Fa.,...::(52-55) 5655-0381c-rnail: [email protected]

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~ __ 7 EDITORIAL MEDICAnn _e panamericana)

La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clnicaamplan nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades teraputicas y en los tratamientos far-macolgicos. Los autores de esta obra 11311 verificado toda la informacin con fuentes confiables para asegurarse deque sta sea completa y acorde con los estndares aceptados en el mornenro de la publicacin. Sin embargo, en vistade la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias mdicas, ni los autores, ni la editorial O cualquierotra persona implicada en la preparacin o la publicacin ele este trabajo, garantizan que la totalidad de la informa-ci n aqu contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtc-nidos del \.1S0de esta informacin. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particu-lar, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada frmaco que planean administrar para cerciorarse de quela informacin contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o enlas contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacin cobra especial importancia con relacin l frrna-cos nuevos o de uso infrecuente. .

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1" edicin, 19991" reimpresin, de la l' edicin, octubre de 20002" reimpresin, de la 1,' edicin, abril de 20033,' reimpresin, de la 1,' edicin, abril de 2004

El primer trpode que se establece en la oclusin es el formado por la aparicin delos incisivos temporarios y las ATM. Algunos autores piensan que esto marca un hi-to en el estimulo del crecimiento y el desarrollo del tubrculo cigomtico y su poste-rior transformacin en la eminencia articular adulta; sin embargo, hasta este mo-mento la gua anterior no es un factor que se destaque en la desoc!usin y debido aello en los movimientos excntricos el nio posee una oclusin balanceada bilateral.

FORMACiN, CRECIMIENTO y DESARROLLO DE LOS DIENTESANTERIORES

. .. .nes e investigaciones propias.

En el captulo anterior se analiz la ATM como factor de la desoc!usin yen s-te se tratarn los dos factores restantes, vale decir la gua anterior y la alineacintridimensionalLa gua anterior es el grupo integrado por los caninos y los incisivos superiores

e inferiores, que tambin se conoce como desoclusin anterior. Hoy en da esteconcepto se extiende ms all de estos dientes, como se explic en el captulo de-dicado a la desoc!usin. Los primeros estudios oc!usa les se concentraron en losdientes posteriores, tanto en sus relaciones estticas como dinmicas, y recin al-rededor de 1975 comenzaron a intensificarse los estudios relacionados con estesector de la boca.Sin embargo, mucho antes de la tercera dcada del siglo la escuela gnatolgica

marc un antecedente importante al cambiar en la realizacin de sus rehabilitacio-nes el concepto de oclusin balanceada bilateral por el de una oclusin mutuamen-te protegida y en especial con la aparicin del trmino desoclusion canina. D'Ami-co fue el mayor defensor de estos principios. En la actualidad la desoclusin ante-rior es aceptada como fisiolgica en rodas las escuelas de rehabilitacin.Trataremos de informar acerca de los conocimientos sobre la base de recopilacio-

Gua anterior y alineacintridimensional como factoresde la desoclusin

10Captulo

Fig. 10-1. A. Oclusin de balance bilateral. B. Funcin de grupo con participacin del canino.C. Desoclusin canina.

II ....._ ~B

e

A

Las relaciones coronorrad.iculares de los dientes posteriores temporarios son ma-yores que en el adulto y su forma de empotramiento en profundidad los hace resis-tentes a las fuerzas laterales, necesarias para el desarrollo y el crecimiento de los ma-xilares.En la denticin mixta las piezas permanentes de la CA que primero aparecen son

los incisivos, que marcan otro hito en el crecimiento, el desarrollo y la formacinde las eminencias articulares.El borde incisal de estas piezas tiene como caracterstica la forma de flor de lis

que le permitir desgastarse con mayor facilidad debido a la menor cantidad de es-malte dentario.Esta formacin debe ser considerada corno un elemento necesario para la oclu-

sin, a travs de las facetas adaptativas. Este desgaste acelerado se detiene con unaincreble precisin' para dejar al grupo incisivo preparado para funcionar en unaetapa adulta.El canino permanente hace su aparicin en el final del recambio de la denticin

temporaria y j unto con los premolares y los molares participa en una verdadera fun-cin de grupo.Es incorrecto afirmar que en este momento el canino puede ser el responsable de

la desoclusin, ya que sus tercios radiculares no se encuentran calcificados; tresaos despus, ya conformada su raz, se encontrar en condiciones biomecnicas deproducir el gran cambio en la oclusin: "la desoclusin anterior o desoclusin ca-nina" que dar a la oclusin su caracterstica de adulta (fig. .10-1).

Oclusin y diagnstico en rehabilitacin oral172 Guia anterior y alineacin tridimensional

Vista sagital

Fig. 10-2. Proporciones anatmicas de los incisivos superiores (A), inferiores (B) )' de los caninos (C).(Contina}

Vista vestibular

rea funcional

I

Vista sagitalVista palatina

Vista oelusal

B

AVista oclusal

Como en el captulo 2, rema reamas la importancia de la ubicacin del borde in-cisal en la unin del tercio vestibular con los dos tercios palatinos (fig. lO-2A).Este dato es de suma importancia clnica para la determinacin del ngulo dedesoclusin.

Incisivos superiores

ANATOMA DEL GRUPO ANTERIOR

Gua anterior y alineacin tridimensional 173Oclusin y diagnstico en rehabilitacin oral

Fig. 10-2. (Continuacln)

Canino inferior

1/3

rea funcional

e

1/2

1/2

Canino superior


1) La dificultad de preparar troneras adecuadas que preserven la salud periodontal.2) Un alto compromiso esttico, ya que el resultado consistir en dientes estrechos

para ubicar el diente giroversionado,

Otro dato que debe tenerse en cuenta es la proyeccin del canal radicular que pasapor dicho borde incisal, en muchas ocasiones el paciente llega a la consulta con clientesmuy abrasionados o mal restaurados y en esa situacin este dato nos servir como re-ferencia para reubicar correctamente el borde incisal, Este problema clnico suele crear-le complicaciones al rehabilitador debido a que carece'C1elas referencias que podrabrindarle la corona anatmica; no obstante, para solucionar el problema podr instru-mentar un procedimiento tan sencillo como colocar dentro del conducto un perno o unalambre recto, el que le indicar la ubicacin correcta del borde incisal (fig. 10-3).En otras ocasiones el paciente es portador de coronas en las que se ha cambiado

el eje por medio de un perno en bayoneta y se ha perdido la ubicacin de dicho bor-de. En estas situaciones, generalmente por temor a ser rehabilitado con dientes enmala posicin, el paciente no informa al profesional acerca de esta anomala.Un diente desalineado, a veces encimado sobre otro, al ser corregido en su eje y

ser ubicado en la alineacin del arco da como resultado una reduccin de espaciosque genera dos problemas serios:

Gua anterior y alineacin tridimensional 175

Fig. 10-3. La proyeccin del canal radicularpasa por el borde incisa].

Oclusin y diagnstico en rehabilitacin oral

En caso de que el paciente haya perdido un grupo incisivo apiado el profesionaldeber respetar esa caracterstica en la solucin por la va fija o removible ya queello dar mejores resultados estticos que reponer los espacios con piezas alineadaspero de tamao mesiodistal reducido.En el caso de Jos dientes corregidos protsicamente a travs de pernos en bayone-

ta se debern observar las reas cervicales de los mismos pues ellas marcarn el gra- .do de giroversin, vestibulizacin o migracin mesial y distal.Un diente desalineado vestibularmente, como suele suceder con el incisivo lateral

superior, no slo presentar los problemas mencionados en cuanto al espacio en lastroneras y la reduccin del espacio mesiodistal sino que adems su inclinacin ha-cia vestibular sobrecontornear su rea cervical, a la vez que elevar dicha rea y eldiente quedar desalineado con respecto a sus vecinos (fig. 10-4).

Fig. 10-4. Lneas de referencia incisales y gingivales. 1. Dientes alineados. 2. Incisivo lateral superiorvestibulizado. 3. Incisivo lateral superior palatinizado.

3

2

Vista ocl usalVista vestibular

Oclusin y diagnstico en rehabilitacin oral176 Gua anterior y alineacin tridimensional

La relacin coronorradicular de estos dientes no alcanza los valores de 2 a 1 de-bido a su gran longitud coronaria, caracterstica que les permite ubicar el punto deacoplamiento (borde incisal) en forma ms profunda y de esta manera aumentar laaltura funcional (AF). Esta mayor longitud coronaria los destaca en su alineacincon los vecinos (vase fig. 10-2C).

Caninos inferiores

El canino superior es el diente de relacin coronorradicular ms favorable porquesu corona es relativamente corta y su raz es la ms larga del sistema. El hecho deque esta pieza sea la responsable de soportar la desoclusin de la mandbula justi-fica esta relacin.En una vista oclusal se observa como detalle la diferencia de posicin de su ver-

tiente distal, la que se encuentra palatinizada. Esta vertiente se ubica estratgica-mente en la concavidad de la cara mesial del primer premolar (vase fig. lO-2C).

Caninos superiores

A pesar de su desfavorable relacin coronorradicular estadsticamente estos dien-tes son los ltimos que se pierden porque constituyen el grupo mejor ubicado des-de el punto de vista biomecnico.

La caracterstica ms destacable de los incisivos inferiores es la ausencia en lamayora de los casos de rebordes marginales, dado que su rea funcional es eLbor-de incisa! y no la zona lingual. Dicho borde incisal se encuentra desplazado en elcentro de su relacin vestbulo-lingual (vase fig. lO-2B).

Incisivos inferiores

En sntesis, un diagnstico correcto nos indicar las posibilidades estticas y fun-cionales en cuanto a la solucin de nuestros casos dado que el hecho de mantenerlas giro versiones no debe imposibilitar que este grupo anterior cumpla con su fun-cin desoclusiva.

El rea funcional de estos dientes corresponde a su concavidad palatina, la quepresenta los ya conocidos cuatro niveles de la oclusin. La caracterstica msimportante es la presencia de los rebordes marginales, elevaciones que como es-tudiaremos ms adelante son las encargadas de transformar las fuerzas de roza-miento que se dan durante las para funciones. La proporcionalidad y la distribu-cin de los distintos elementos anatmicos son de suma importancia y estacara se considera como rea diagnstica en la evaluacin de las facetas parafun-cionales.

Dentro de este grupo incisivo el lateral presenta una relacin coronorradicularmuy favorable y muy parecida a la de su vecino, el canino.

Guia anterior y alineacin tridimensional 177Oclusin y diagnstico en rehabilitacin oral

Fig. 10-6. Acoplamiento anterior. A. Sin contacto. B. Con contacto.

B

Estas relaciones oclusales se establecen sin contacto dentario y se denominan aco-plamiento anterior, aunque se transformarn en franco contacto en los casos deproximidad borde a borde, en los cuales los msculos periorales y la lengua slomantienen el equilibrio vestibulopalatino (fig. 10-6).

Fig. 10-5. La relacin anterior es ele dosincisivos inferiores por cada incisivo superior.

Vista lingual

Como el grupo incisivo presenta una relacin de dos a uno, es decir dos incisivosinferiores por cada incisivo superior, en los procedimientos de rehabilitacin oral espreciso realizar sobre el grupo incisivo superior tres rebordes marginales, de mane-ra que participen dos de ellos por cada incisivo inferior en el movimiento propulsi-va (fig. 10-5).

RELACIONES INTERMAXILARES DE LOS DIENTES ANTERIORES


Estas variables influyen en la relacin del grupo premolar y molar y son para elcaso 1 a 1 relacin cspide/fosa yen su relacin mesial o distal cspide/reborde. Noobstante, en la zona de los molares alguna unidad de oclusin siempre se relacionacon alguna fosa.La clase de AngJe que en las bocas sanas van acompaando a estas variables ca-

ninas en rehabilitacin deja de ser importante debido a las migraciones o giro ver-siones producidas por la ausencia prematura de piezas dentales.Si bien es fcil que el rehabilitador recuerde perfectamente en sus casos la ubica-

cin que guarda la gua anterior es muy difcil que pueda memorizar qu clase derelacin molar se estableci.Lo importante en el rea de rehabilitacin es la estabilidad mantenida por la ubica-

cin adecuada de las unidades de oclusin entre ambas arcadas. As, como el grupo

Fig. 10-7. A. Relacin canina 1 a I - Relacin posterior cspide/fosa. B. Relacin canina '1 a 2 -Relacin posterior cspide/reborde.

DistalMesial

BA

1) En su relacin de 1 a 1 (canino inferior contra canino superior).2) En su relacin de 1 a 2:

Relacin mesial (canino inferior entre canino e incisivo lateral superior). Relacin distal (canino inferior entre canino y premolar superior [fig. 10-7]).

Los caninos pueden estar relacionados entre s de dos formas:

Guiaanterior y alineacin tridimensional 179Oclusin y diagnstico en rehabilitacin oral

Se entiende por acoplamiento la relacin de proximidad de los dientes anteriores.En las Clases 1 o II de Angle el grupo incisivo no tiene contacto de esmalte contraesmalte y existe una verdadera relacin de acoplamiento. En muchas ocasiones senos ha dicho que en trminos de oclusin toda pieza que no contacte tendr la ten-dencia a extruirse. En el caso de la gua anterior los dientes se mantienen separadoscomo proteccin de sus formas de empotramiento (completando el principio deOMP), en las que los dientes posteriores protegen a los anteriores durante el cierre.mandibular. La estabilidad de este sistema anterior es regulada y mantenida por unperfecto equilibrio de los msculos periorales y la lengua que ejercen un efecto or-topdico tan estable como el contacto entre los tejidos duros del diente.En posicin de reposo el borde incisal del grupo incisivo superior se apoyar so-

bre el labio inferior, en las vecindades del lmite entre la mucosa hmeda y seca. Lalengua que se apoya sobre los bordes incisales del grupo incisivo inferior junto a lamusculatura del labio superior completa ese equilibrio (vanse figs. 10-6A y 10-8).Desde el punto de vista clnico, la inclinacin, la tonicidad y la forma del labio in-

ferior influyen en la alineacin tridimensional (AT) de los dientes anterosuperiores.Esta referencia es tan importante que le da un grado de independencia de los deter-

minantes posteriores. El orbicular inferior ejercera un efecto ortopdico funcional.En otras palabras, se puede dar el caso de una gua anterior que no guarde rela-

cin alguna con el eje terminal de bisagra (ETB). En los casos de borde a borde ellabio inferior no puede influir sobre el borde incisal de los dientes anteriores supe-riores ya que stos entrarn en franco contacto al participar durante el cierre conlos dientes posteriores. Sin embargo, seguirn guardando una correcta relacin enlo que respecta a la convexidad determinada por la cincha perioral en sentido ves-

EQUILIBRIO DEL PUNTO DE ACOPLAMIENTO

Esta funcin de grupo anterior no debe ser confundida con la funcin de grupoposterior, la que provocar interferencias en el lado de trabajo.

1) Funcin de grupo anterior total: participan del movimiento lateral losincisivos centrales, laterales y caninos.

2) Funcin de grupo anterior parcial: participan del movim..ientolateral elincisivo lateral y el canino.

3) Desoclusion canina: slo el canino soporta el movimiento lateral.

incisivo no presenta contactos directos sino a travs de su acoplamiento es de sumaimportancia que el canino' est acoplado por contacto directo. Si esto no se produce,en un movimiento lateral otras reas no preparadas para soportar la desoc!usin de-bern hacerlo.Los contactos excntricos en un movimiento propulsivo deben ser bilaterales y si-

multneos y puede existir una gran variedad de ellos. En algunos casos el grupo in-cisivo soporta la desoclusin; en otros los caninos la inician en protrusin y ladesoclusin final pasa al grupo incisivo.En los movimientos laterales la desoclusin puede producirse en sus tres variantes:


Fig. 10-9. Caninos con contactos simultneos entre s y con los cuadrantes posteriores. A. En rojocontactos en dientes naturales. B. En modelo de yeso.

BA

tibular, mientras que la lengua sin apoyar sobre los incisivos inferiores igual contri-buye manteniendo el equilibrio en sentido vestibulopalatino (vase fig. 10-6B).El canino siempre presentar contactos simultneos con los sectores posteriores

durante el cierre.Esta situacin es de suma importancia porque si no se cumple no existir des-

oclusin inicial (fig. 10-9).


Fig. 10-8. Posicin dereposo mandibular.


eFig. 10-11. Ejesdemarios verticales encasos borde a borde(Al, divergente (Bl yconvergente (C).A

Fig. 10-10. Formas de empotramienro. A. En profundidad. B. En superficie.

BA

En la gua anterior prevalecen las formas de empotramiento en profundidad, loque permite una absorcin ms fcil de las fuerzas laterales y en consecuencia unaampliacin del principio de la OMP (fig. 10-10).En el sector anterior la alineacinde los ejes dentarios puede variar entre una posicin borde a borde (fig. lO-11A),divergente (fig. 10-llB) y convergente (fig. 10-l1e).

Oclusin y diagnstico en rehabilitacinoral

FORMAS DE EMPOTRAMIENTO

182 Gua anterior y alineacin tridimensional

Resumiendo diremos que la existencia de acoplamiento sin contacto es necesariacuando los ejes de la gua anterior presentan divergencias.Cuando se produce un contacto con ejes divergentes clnicamente se observan dos

patologas, a saber, dispersin en el grupo superior o apiamiento en el grupo infe-rior (fig. 10-12).

La disposicin de los ejes dentarios es la adecuada para absorber mejor las fuer-zas generadas por el msculo temporal (el que se activa con contactos anteriores).En .Iarelacin borde a borde la disposicin que presenta el grupo incisivo supe-

rior es ms vertical que en la Clase Il, pues al no tener acoplamiento estos dientesparticipan en el cierre con el grupo posterior.En un grupo anterior con acoplamiento normal no existe coincidencia entre los

ejes de los incisivos superiores e inferiores pero fisiolgicamente su comportamien-to es correcto debido a que esta disposicin es coincidente con la orientacin de lasfibras del temporal y con la arquitectura sea de los maxilares; en estos casos la ta-bla vestibular es mnima.

Fig. 10-12. Dispersin (maxilar superior). Apiamiento (maxilar inferior).


Ya hemos mencionado la participacin de los msculos periorales y de la lenguaen lo que respecta a AT y al punto de acoplamiento. Desde el punto de vista fun-cional se ha comprobado a travs de estudios electromiogrficos que los contactosanteriores estimulan al msculo temporal mientras que los contactos posteriores es-timulan al msculo masetero. Esta actividad muscular dispondr los dientes poste-riores de manera tal que conformen la curva posterior, disposicin que les permiti-r absorber con eficacia los esfuerzos impuestos por el msculo masetero.De la misma forma los dientes anteriores se alinearn en relacin con el msculo

temporal y los premolares constituirn un rea intermedia entre los dos gruposmencionados antes.

MUSCULATURA Y LA GUA ANTERIOR

En cuanto a la inclinacin de los incisivos inferiores (fig. 10-13A) la mejor dis-posicin desde el punto de vista cinerntico es de aproximadamente 90 con res-pecto al eje terminal de bisagra; esta orientacin no se observa en todos Jos ca-sos y es manifiesta en los pacientes cuyo biotipo pertenece al grupo Davis (fig.10-13B), en cuyo caso la inclinacin lingual del grupo incisivo llega a ser tanmarcada que un ngulo de 90 encontrara la localizacin del eje a la altura delngulo maxilar (en la figura se observa de color azul).

Fig. 10-13. A. Posicin ideal del incisivo central inferior (ngulo de 90 con respecto al eje terminal debisagra). B. Cambios de posicin del grupo incisivo y su influencia sobre el eje terminal de bisagra.

B

Oclusin y diagnstico. en rehabilitacin oral

A

ji?~/l./ ,

184 Guia anterior y alineacin tridimensional

Tiempo atrs los investigadores pensaban que los dientes anteriores presenta-ban mayor sensibilidad. Se le atribua al canino una mayor cantidad de propio-ceptores en su membrana periodontal. Sin embargo, los estudios posteriores ne-garon tal aseveracin y hoy en da en general no se puede afirmar que estos dien-res presenten tales caractersticas, lo que tambin es vlido para el grupo incisivo.

SENSIBILIDAD DEL GRUPO ANTERIOR

Es bien sabido que dentro de la economa muscular el temporal es ms largo ymenos potente que el masetero, caracterstica que pondr a los dientes anterio-res en ventaja cuando este msculo se encuentre estimulado. La ventaja radica-ra en su menor potencia o fuerza ejercida sobre el sector anterior (fig. 10-14).En los movimientos hacia el lado de trabajo una gua anterior correcta activa-

r el fascculo inferior del pterigoideo externo del lado de no trabajo.En resumen, los dientes anteriores se relacionan en las excntricas mandibu-

lares mediante la actividad de los msculos pterigoideos externos (fascculo in-ferior).

Fig. 10-14. Dientes anteriores alineados con el msculo temporal.Dientes posteriores alineados con los msculos maseteros y pterigoideosinternos.


Fig. 10-15. Letra S: espacio de 1 mm- entre incisivos.

Clase 11Clase I

Los dientes anteriores son los que ms participan en la pronunciacin de los dis-tintos fonemas. Un ejemplo casi histrico es la palabra Misisipi.Para que en una Clase 1 el sonido "S" se produzca correctamente debe existir un

espacio de 1mm- entre el borde incisal de los incisivos inferiores y la cara palatinade los incisivos superiores (fig. 10-15). La presencia de variaciones en la longituddel incisivo inferior producira los conocidos seseos o silbidos. En los pacientes conbocas de Clase I1, divisin 1, la lengua actuar como suplemento y producir el mis-mo efecto.

FONTICA Y LA GUA ANTERIOR

No obstante, en los relatos de las experiencias clnicas realizadas en cualquierconsultorio del mundo se refieren situaciones llamativas como la siguiente: frentea una restauracin desbordante de los cuadrantes posteriores el paciente apenaspercibe el inconveniente, mientras que una pequea sobreobturacin en el sectoranterior provoca una gran disconformidad y el paciente se resiste a abandonar laconsulta con su problema sin solucionar. El profesional remueve en forma apre-surada ms material que el necesario, pensando que se trata de un error realmen-te grande, y sin embargo en ms de una oportunidad comprobar con asombroque con marcar la interferencia es suficiente y que un suave toque soluciona la si-tuacin.Nosotros interpretamos que esa exquisita sensibilidad del grupo anterior se debe

no slo a los propioceptores de su membrana periodontal sino tambin al aportesensorial de la punta de la lengua; en definitiva, lo cierto es que la mayor sensibili-dad del grupo anterior lo pone en ventaja frente a los dientes posteriores, en situa-ciones funcionales y parafuncionales.


sin.

La mandbula funciona como una palanca de Clase III (fig. 10-17). Por momen-tos de la palanca (momento = F x d) roda fuerza llegar disminuida en relacin conla distancia en que se encuentra la resistencia. Los dientes anteriores son los msalejados del sitio de aplicacin de la fuerza y esto los pone en una situacin de granventaja biomecnica.La importancia de la palanca de Clase III es mucho mayor hacia los aspectos de

las excntricas mandibulares durante la parafuncin que durante la funcin propia-mente dicha. Todo cambio de palanca en Clases II o I significar falta de desoclu-

PALANCAS EN EL SECTOR ANTERIOR

Durante la pronunciacin de fonemas en los que intervienen las letras F y V ac-tan los bordes incisales de los incisivos superiores que se apoyan sobre el labio in-ferior y producen la explosin del sonido (fig. 10-16).La longitud de la corona clnica de los incisivos superiores guarda estrecha rela-

cin con las letras F y V y es por eso que en las pruebas clnicas de la gua anteriorle pedimos al paciente que nombre lentamente los das de la semana para observaren los tres primeros la pronunciacin de la letra S y en el cuarto O quinto da la pro-nunciacin de la letra V; en la pronunciacin de la letra M hay intervencin de lostej idos blandos.

Fig. 10-16. Letras F y V: bordes incisalessuperiores sobre el labio inferior.


Fig. 10-18. Palanca de primer gnero. A. Punto ele apoyo (iurerferencia lado de no trabajo).P. Potencia (fuerza rnuscular). R. Resistencia (ATM).

M

8 cm

Ahora pasaremos a describir C11'ZO una interferencia del lado de no trabajo pro-ducida por falta de desoc!usin anterior puede generar un cambio de palanca. -En la figura 10-18 se observa una interferencia del lado de no trabajo-(on falta

de desoclusin anterior; por lo tanto, en el lado de trabajo actuarn los msculoselevadores (fuerza = F), la interferencia como apoyo {] y la ATM como resistencia(R), es decir que hubo un cambio de palanca a primer gnero.

R

Fig. 10-17. Palanca de tercer gnero. A. Puntode apoyo (ATM). P. Potencia (fuerza muscular).R. Resistencia (dientes anteriores).


A~----------_.--------------~-p


El punto de apoyo que antes se encontraba en la ATM se ha trasladado a la in-terferencia y ahora dicha ATM es la resistencia. La longitud del brazo de la poten-cia o fuerza es enorme, comparado con el de la resistencia, lo que da como resulta-do una poderosa fuerza traccional sobre las articulaciones.Esta zona del sistema est preparada para recibir presiones y no tracciones (fig.

10-19A).La falta de gua anterior lo transforma en un sistema de palancas de Clase 1en el

que la ATM sufrir distensiones en los ligamentos con aumento de los espacios ar-ticulares, dolor (fig. 10-19B) Yluego contraccin muscular, lo que facilitar la des-truccin del disco articular (fig. lO-19C).Esta contraccin produce dos efectos: la traccin del disco, responsabilidad del

pterigoideo externo (fascculo superior) que lo saca de la zona avascular, a la vezque la contraccin de los msculos elevadores se encargar de comprimir las reasvasculares perifricas del disco para producir su destruccin y un aumento del do-lor, lo que realimenta el ciclo patolgico (fig. 10-19D).En otras oportunidades la falta de tejido de soporte del diente por prdidas pe-

riodontales o movilidad determina un cambio de palanca de Clase III a Clase II, en

Fig. 10-19. Vista frontal, lado de no trabajo. Cndilo derecho. A. ATM en cierre. B. Movimiento enel lado-de-no trabajo, distensin y aumento de espacio. C. Contraccin por dolor.D. Compresin de reas vasculonerviosas,

~~ ~

~~~~N~


El entrecruzamiento y resalte est ntimamente relacionado con los aspectos fun-cionales y parafuncionales de la desoclusin, Jos que sern analizados en detallecuando se hable de la altura funcional, del ngulo de la desoc!usin y de la locali-zacin del punto de acoplamiento. Estos aspectos se relacionan con los movim.ien-tos excntricos de la mandbula, es decir con su comportamiento en propulsin ylateralidad.El punto que analizaremos a continuacin est relacionado con los movimientos

hacia la cntrica y en especial cuando la mandbula desde su posicin de reposo(PR) viaja hacia mxima intercuspidacin (MI).

"ENTRECRUZAMIENTO Y RESALTE

cuyo caso la falta de desoclusin tiene a la ATNI como punto de apoyo (A), a la in-terferencia como resistencia (R) y en el lado de trabajo a la fuerza (F) O potenciamuscular. En este caso el afectado es el diente. A esta accin mecnica se sumar ladireccin de la fuerza que se ejerce sobre los dientes posteriores (fig. 10-20).Se generarn fuerzas laterales altamente perjudiciales, ya que los dientes posterio-

res slo estn preparados para recibir fuerzas verticales.En. resumen, en cualquiera de los casos mencionados de palancas de Clase 1 y 11,

la generacin de mecanismos de desoclusin durante el tratamiento automtica-mente transforma dichas palancas en palancas de Clase IlI, que son las fisiolgicas.

Fig. 10-20. Palanca de segundo gnero. A. Punto de apoyo (ATM). P. Potencia (fuerza muscular).R. Resistencia (piezas dentarias del lado de no trabajo con prdida sea).


Como.Ics.incisivos se encuentran en situacin de acoplamiento no participanen los contactos oclusales durante el cierre no restrictivo, razn por la cual pre-sentan un sobrepase horizontal ms marcado que el resto de los dientes. La ex-plicacin de esta situacin radica en que la posicin de reposo mandibular se en-cuentra por delante de la oclusin habitual (OH), por lo que esta disposicin evi-ta que durante el cierre mandibular los incisivos inferiores golpeen a los superio-res (fig. 10-21).En los pacientes con bocas de Clase n, divisin JI, la inclinacin ele Jos incisivos

superiores determina que sus bordes incisales marquen un cierre profundo y a ve-ces restrictivo, situacin que favorece los problemas de disfuncin a nivel de la:\.TM en especial del disco, as corno marcados facetamientos que se extienden ensuperficie sobre las reas funcionales.El grupo canino se caracteriza por ser el de menor resalte horizontal de todas las

piezas dentarias (fig. 10-22). La razn de ello es funcional porque durante un arcode cierre la ATM, como cualquier articulacin, es una gua pasiva del movimiento.Ella per se no puede determinar posiciones mandibulares, pues la actividad muscu-ar trabaja con reas de dispersin; sin embargo, la OH es una posicin repetible yae mxima precisin incluso en los casos en los que es patolgica, lo que dernues-tra la accin dictatorial de los dientes en la posicin de cierre.Para 'comprender mejor esta aseveracin describiremos un ejemplo que explicar

~"comportamiento del canino en el cierre mandibular. Imaginemos un tirador en

Fig. 10-21. El sobrepase horizontal de los incisivos permite el cierre sin contacto desde la posicinde reposo (PR) hacia la OH.

PR PR

IaAF

AF

Incisivo centralIncisivo lateral


Fig. 10-23. A. Accin muscular. B. Accin muscular ms apoyo bilateral. C. Accin muscular msapoyo bilateral ms apoyo anterior.

e8A

posicin de pie y sin ningn apoyo, apuntando a un objeto determinado; la preci-sin de su disparo depender exclusivamente de su equilibrio muscular, el que pre-sentar variantes vinculadas con factores tales como el estrs, el cansancio, etcte-ra. Para aumentar la precisin ser suficiente sumar a la actividad muscular men-cionada un apoyo de los codos en forma bilateral. Sin embargo, si deseramos bus-car una precisin aun mayor con menor esfuerzo y mayor seguridad, lo lograramosfcilmente colocando un apoyo lo ms alejado posible del punto de aplicacin de lafuente muscular, En estas condiciones el resultado logrado sera mejor en lo que res-

o pecta a la precisin (fig. 10-23).

Fig. 10-22. Los caninos son las piezas conmenor resalte horizontal (efecto centralizador).


AF


En el punto anterior ha quedado clara la participacin del canino en la oclusinmutuamente compartida (OMC) con su efecto centralizador lateral durante el cie-rre hacia la cntrica. En las excursiones excntricas esta pieza desempea su papelms importante.La oclusin mutuamente protegida (OMP) de los dientes posteriores se basa fun-

damentalmente en la desoclusin que le permiten estos dientes. Una palanca deClase Ill se relaciona con la presencia de una correcta desoc!usin anterior. EstaOMP no slo abarca a los dientes posteriores sino que adems el correcto funcio-namiento tambin protege a las ATM.En la conformacin anatmica de las ATM se observa una mayor cantidad de li-

gamentos en el polo externo mientras que en el lado interno la cantidad de ligamen-tos es menor, posiblemente debido a la insercin de los msculos pterigoideos, loque explicara que al igual que cualquier otra articulacin la ATM posea un movi-miento ptimo durante el cual los esfuerzos funcionales son mejor absorbidos y laexistencia de otros no funcionales puede afectarla.Un ejemplo de ello es la rodilla, en cuyo caso el movimiento ptimo es la rota-

cin anteroposterior y el desplazamiento lateral puede producir lesiones de los me-niscos y los ligamentos.De la misma forma, la ATNI presenta un movimiento ptimo de apertura, cierre

y propulsin. Los mecanismos que la protegen en los movimientos laterales se ba-san en la desoclusin anterior.

En sntesis, los caninos son las guas ms importantes hacia la cntrica (centrali-zando) y en las excntricas (desocluyendo).

FUNCiN DEL CANINO EN LA OCLUSiN MUTUAMENTE PROTEGIDAY EN LA OCLUSiN MUTUAMENTE COMPARTIDA

Este ejemplo es vlido para comprender cmo los caninos actan en forma bi-lateral como verdaderas guias centralizadoras en el momento del cierre de lamandbula.Los dientes posteriores consolidarn la estabilidad de esta posicin. Es posible

que ste sea el punto ms importante que ellecror deba comprender respecto de laaccin centralizadora de los caninos. Este efecto slo es posible por el escaso resal-te con contacto, el que a su vez no interfiere en el cierre mandibular desde la posi-cin de reposo.Si esta primera situacin se produce estaremos en condiciones de analizar la se-

gunda de desocluir y en consecuencia la tercera de desprogramar.Las funciones del canino consisten en centralizar, desocluir y desprogramar.El lector interesado en obtener mayor detalles sobre el efecto desprogramador del

canino puede consultar el captulo dedicado a la induccin.


Ya hemos explicado que la alineacin tridimensional es el resultado de la correc-ta disposicin de los ejes dentarios para absorber las fuerzas generadas por los gru-pos musculares. En consecuencia, los distintos biotipos marcarn diferencias en ladisposicin de los dientes.En general en el plano frontal es posible observar la presencia de escalones inci-

sales en el grupo anterosuperior (fig. 10-24). Estos escalones sern menos pronun-ciados a medida que nos acerquemos a una funcin borde a borde.Esta caracterstica se debe a la menor longitud coronaria del incisivo lateral, que

permitir el pasaje del canino inferior durante el movimiento protrusivo. El caninoy el incisivo central se mantienen en una misma lnea. El incisivo lateral que sigueen importancia al canino superior en su relacin coronorradicular (alcanza valoresde 1 a 1,8) participa en la desoclusin inicial en protrusiva junto a los incisivos cen-trales y se desvincular en la desoc!usin final. Tambin puede participar en los mo-vimientos laterales junto al canino y de la misma forma slo lo har en la desoclu-sin inicial.La alineacin tridimensional de los dientes superiores tiene Sll contraparte en los

inferiores, donde observamos una lnea casi recta para el grupo incisivo y un sobre-pase vertical q~~ corresponde a los caninos, que son las piezas de mayor longitudcoronaria del sistema (plus del canino).Este detalle anatmico en las excntricas est perfectamente controlado con los

antagonistas en propulsiva por medio del escaln lateral, que permitir el pasaje sininterferencias.Si no existiera este escaln. el canino inferior debera ser ms corto, lo que dismi-

nuiria la profundidad del punto de acoplamiento con las consiguientes dificultadesdesoclusivas en el movimiento lateral por prdida de alineacin tridimensional.

ALINEACiN TRIDIMENSIONAL DE LA GUA ANTERIOR

Fig. 10-24. Escaln incisa! superior.


Las reas de transicin son los sectores que van sufriendo variantes morfolgicasen forma graclual. Estos cambios se asocian con razones funcionales y parafuncio-nales.Las primeras nos demuestran la necesidad de la forma de un borde incisa! para el

corte del alimento y su transformacin en vertientes en la zona elelos caninos parapermitir la accin desgarradora de stos y luego el aumento progresivo del reaoclusal hacia los sectores posteriores hasta concluir en una verdadera superficie quepermitir el proceso final de la molienda.

REAS DE TRANSICiN Y SU VINCULACiN CON LA GUA ANTERIOR

La alineacin tridimensional de los dientes anteriores contina como parte de laalineacin tridimensional (AT) de los maxilares (AT de conjunto) y forma los esca-lones positivos o negativos como se muestra en la figura 10-25.

Fig. 10-25. Lneas de referencia gingivales e incisales. Maxilar superior, S-S'. Maxilar inferior, l-I'.

JGua anterior y alineacin tridimensional 195

Biotipo normal

)S'

Biotipo convergente


En la figura 10-26A se muestran los cambios progresivos entre un canino supe-rior yel primer premolar; los del canino inferior al primer premolar se observan enla figura 10-26B.La razn parafuncional del cambio es la prdida progresiva de la altura funcio-

nal (AF) hacia Jos cuadrantes posteriores, hecho que facilitar la desoc!usin de lasunidades de oclusin de dichos sectores.Como se viera en el captulo dedicado a la desoclusin, durante la parafuncin

las fuerzas que se ejercen en los movimientos laterales debern ser absorbidas porel canino superior, diente que presenta la relacin coronorradicular ms favorabledel sistema.

B

A

Fig. 10-26. rea detransicin canino-premolar superior (Al ycanino-premolarinferior (El.


++


Como ya se viera en el captulo sobre relaciones interoclusales, la presencia depuntos de contacto (topes y estabilizadores) correctos consolida y estabiliza la oclu-sin porque protege a los dientes anteriores y permite el acoplamiento correcto sincontacto.

ESTABILIDAD OCLUSAL y GUA ANTERIOR

Debido a la existencia de diversos factores como problemas articulares, ausenciasde piezas dentarias, dolores musculares o dentarios, utilizacin de diversos tipos deprtesis, erc., el organismo necesitar de mecanismos de adaptacin. La masticacines una funcin aprendida y corregida durante toda la vida como acontece con otrasfunciones en cualquier parte del organismo donde tambin existen dichos mecanis-mos de adaptacin.Las alteraciones en el sistema provocarn mecanismos de adaptacin que trata-

rn de seguir cumpliendo la funcin y es aqu donde la gua anterior acta por pre-sencia; es raro que durante la masticacin y tambin durante la fonacin los dien-tes anteriores lleguen a establecer un contacto franco. Si esto sucediera se genera-ran nuevos engramas protectores, lo que modificara el ciclo masticatorio.La gua anterior es la que determina el grado de verticalidad de este ciclo. Si bien

esto es importante para la funcin masticatoria, lo ser mucho ms para los aspec-tos parafuncionales y es por eso que esta disposicin de los dientes anteriores va aser la que dicte la armona entre los aspectos funcionales y parafuncionales.

MASTICACiN Y GUA ANTERIOR

No obstante, en una situacin de estrs parafuncionalla vertiente distal del cani-no, que se ubica en la concavidad de la cara mesial del primer premolar, produceun efecto ferulizador (fig. 10-27).Este fenmeno no se observa entre el canino y el primer premolar inferior debi-

do a que el que soporta la desoclusin es el maxilar superior.Estas reas de transicin volvern a producirse en los primeros molares superio-

res, como se ver en la seccin destinada a las guas laterales posteriores.

Fig. 10-27. Ferulizacin anatmica entre caninoy premolar superior.

Gua anterior y alineacn trdimensional 197Oclusin y diagnstico en rehabilitacin oral

Fig. 10-29. La inestabilidad posterior genera defleccin mandibular con contacto directo ele losdientes anteriores, lo que puede generar dispersin en el maxilar superior o apiamiento en elmaxilar inferior.

La prdida de dichas contenciones determina la defleccin mandibular)' acercael acoplamiento hasta la situacin de contacto directo (fig. 10-28).Este tipo de patologa puede manifestarse por falta de OMe, abrasiones marca-

das en piezas posteriores, etctera.Un arco de cierre en estas condiciones llevara implcito el engrama con un com-

ponente anterior, el que podr producir dispersin en el maxilar superior y apia-miento en el inferior. La dispersin se manifiesta en primer trmino sobre el incisi-vo lateral superior, por encontrarse en direccin a la defleccin. La prdida de con-tenciones cntricas implica la prdida de las relaciones oclusales correctas (laterali-dad con dispersin) (fig. 10-29).

D = distalM = mesialT = topeE = estabilizador

../ = arco de cierreFig. 10-28. Contactos oclusales en senrido mesiodisral.

M


Arco de cierre estable Arcos de cierre inestables

D


Los estudios de investigacin demuestran que es excepcional que esta regla secumpla y que segn los casos produce variables que dan valores invertidos.El ngulo de la desoclusin es una variable cuyo componente es horizontal y

dicho ngulo debera cambiar mucho para lograr un efecto directo sobre la altu-ra funcional, es decir, si a una restauracin le cambiramos en forma grosera esengulo estaramos frente a una aberracin protsica en la que el eje coronario no

En donde TC = trayectoria condJea y TI = trayectoria incisa].

TC + 5 = TI

La altura funcional es la cantidad de entrecruzamiento medida desde el borde in-cisal de los incisivos inferiores (acoplamiento) hasta el borde incisal de los incisivossuperiores, lo que tambin es vlido para la altura funcional de los caninos.Como la cantidad de altura funcional por si sola no es indicativa de que exis-

ta una conecta desoclusion tambin debern estudiarse el punto de acoplamien-to (Ac) y el ngulo de la desoclusin (AD).Ahora pasaremos a describir la relacin del punto de acoplamiento con la al-

tura funcional.La localizacin del punto de acoplamiento (que corresponde a I maxilar infe-

rior) acta en forma directamente proporcional al incremento o la disminucinde la altura funcional. Dicho en otras palabras, un punto de acoplamiento msprofundo dar como resultado una mayor altura funcional, mientras que unams bajo se asociar can una altura funcional menor.La variable de la localizacin del punto de acoplamiento es una resultante ver-

tical y todas las variables verticales estudiadas, como por ejemplo las detrusio-nes y las surtrusiones del cndilo de trabajo, dan como resultado la posibilidadde tener una mayor altura funcional posterior.El otro punto que debemos analizar es el ngulo de desocl usin, que se mide en

relacin con el plano infraorbitario. Este ngulo deber ser suficiente para generardesoclusin sin llegar a ser restrictivo en los movimientos mandibulares (fig. 10-30).Muchos aos atrs se busc una interrelacin entre la inclinacin de la trayec-

toria condlea y la trayectoria incisiva (ngulo de la desoclusin) y se lleg a unafrmula muy conocida:

Despus de haber explicado las relaciones sobre el cierre en cntrica pasare-mos a describir el comportamiento excntrico de la gua anterior.Para comenzar el estudio partiremos del anlisis de la altura funcional.

ESTUDIO CINEMTICO DE LA GUA ANTERIOR

En sntesis podemos decir que en presencia de problemas de oclusin (cierre)siempre habr compromiso de la desoclusin.Una vez establecidos la dispersin o el apiamiento stos dejarn de ser efec-

tos para pasar a ser causas de la falta de desoclusion, lo que realimenta el ciclopatolgico.


Fig. 10-30. Distintas variables de localizacin ele punto de acoplamiento y ngulo desoclusivo.PIO = plano inrraorbitario; AC = acoplamiento.

PIO

seguira el eje radicular. Como ya se ha dicho, la posicin del borde incisal y laproyeccin del canal radicular en la unin del tercio medio vestibular con los dostercios palatinos de la corona es una constante anatmica que determina el n-gulo de la desoclusin.En sntesis, cuando hablamos de punto de acoplamiento nos referimos al ma-

xilar inferior )1 su localizacin, que ser directamente proporcional al aumentode la altura funcional )1 va a ser responsable de la cantidad de desoclusin.Cuando hablamos del ngulo de la desoclusion nos referimos a los dientes an-

terosuperiores, cuya variable es de carcter horizontal)' es responsable de la ca-lidad de la desoclusin.Este ngulo tambin se conoce con el nombre de ngulo de desoclusin anat-

mica.


Fig. 10-31. pro = plano infraorbitario; (X = ngulo de la desoclusin,

AF

PIO

Af = DI + DF (fig. 10-31)

La desoclusin inicial (DI) es la trayectoria del incisivo inferior desde su punto deacoplamiento hasta la mitad de su altura funcional (AF) y la desoclusin final (DF)corresponde al trayecto desde la mitad de la altura funcional (AT) hasta la posicinde borde a borde. La siguiente frmula sintetiza lo antes mencionado:

DESOCLUSIN INICIAL Y DESOCLUSIN FINAL


Es muy fcil observar la desoclusin final en las piezas posteriores. Una simpleobservacin sobre el lado de trabajo deber mostrar un espacio uniforme de sepa-racin entre ambas arcadas (fig. 10-32).No sucede lo mismo con el anlisis de la desoclusin inicial en dicho sector, don-

de es muy difcil visualizar que a partir de las contenciones cntricas a punta a pun-ta de las cspides no se producen contactos.Esta dificultad radica en que la propia altura funcional de los dientes posteriores

oculta la visin directa.

Fig. 10-32. La desoc!usin final en el lado de trabajo debe generarespacios uniformes entre los dientes posteriores.


Fig. 10-33. En celeste: desoc!usin inicial de dientes anteriores = altura funcionalposterior. En azul oscuro: desoclusin final de dientes anteriores = espaciodesoclusivo; espacios uniformes = EU.

AF

AF

AF

La desoclusin inicial en los dientes anteriores corresponde a la altura funcio-nal de los dientes posteriores. A partir de este momento en los dientes anterioresse producir la desoclusion final hasta borde a borde, lo que se manifiesta sobrelos dientes posteriores como un verdadero espacio desoclusivo (fig. 10-33l.


Fig. 10-34. El-movimiento protrusivo con desoclusin inicial y desoc!usin final correctas generamarcas ininterrumpidas en.las reas funcionales superiores.

AF

Una forma de analizar la presencia de estas desoclusiones es la que se muestraen el esquema de la figura 10-34, donde a partir del punto de acoplamiento seproduce una marca ininterrumpida en un movimiento protrusivo resultante delcontacto de los dientes anteriores que nos indica que hay una desoclusin inicialy final correctas.

Oclusin '1diagnstico eh rehabilitacin oral204 Gua anterior y alineacin tridimensional

Fig. 10-35. Movimiento protrusivo con falta de desoclusin final (marcas completas).

Falta de desoc!usin final, con marcas completas en la cara palatina de los dien-tes anterosuperiores por AF insuficiente (fig. 10-35).

Una desoc!usin incorrecta se puede deber a:


Fig. 10-36. Movimiento protrusivo con falta de desoc!usin inicial (marcas incompletas).

AF

Falta de desoclusin inicial, con marcas incompletas en la cara palatina de losdientes anterosuperiores (fig. 10-36).

Ausencia de altura funcional (mordex apertus, distooclusiones, ngulo insuficien-te), sin marcas en la cara palatina de los dientes anterosuperiores (fig. 10-37).


En la figura 10-35 que corresponde a la variable altura funcional insuficiente, sepuede observar una desoclusin inicial correcta con falta de desoclusin final. Lamarca es completa hasta el borde incisal.En la figura 10-36 se ve una falta de desoclusin inicial que se manifiesta con con-

tactos posteriores y hay desoclusin final. La marca se observa slo en la desoclu-sin final.Por ltimo no se observa marca alguna en los incisivos superiores cuando no exis-

re un punto de acoplamiento ni un ngulo de la desoclusin adecuados, como semuestra en la figura 10-37.

Fig. 10-37. Movimiento protrusivo en casos de distooclusiones (sin marcas).


Fig. 10-38. A. A medida que se indina el plano disminuye el rozamiento y aumenta el deslizamiento.R = rozamiento; D = deslizamiento. B. El equilibrio entre rozamiento (R) y deslizamiento (D) es unngulo de aproximadamente 40.

B

---..

OH ~J

RR D

Si observamos la figura 10-38A veremos que el peso del cuerpo produce ungran rozamiento sobre la superficie al querer ser trasladado. A medida que au-menta la inclinacin del plano las fuerzas de rozamiento disminuyen y aumentanlas de deslizamiento.Este fenmeno es de aplicacin prctica en muchas actividades, por ejemplo,

en el caso de una persona que trata de secar el piso se comprueba que dicho tra-bajo se ve facilitado cuando el ngulo formado entre el piso y el secador es co-rrecto (fig. 10-38B). Otro ejemplo es la posicin que adoptamos al escribir yaque cuando dicha posicin es correcta el esfuerzo es mnimo y cuando cambia-mos la angulacin el deslizamiento o el rozamiento se ven aumentados.Parecera ser que la norma general de equilibrio entre el deslizamiento y el ro-

zamiento es un ngulo que se aproxime a los 40, el que se observa como pro-medio para las trayectorias de la gua anterior.


FUERZAS DE DESLIZAMIENTO Y ROZAMIENTO


En un movimiento excntrico en protrusin existe lo que se conoce como el reafuncional de dicho movimiento, que es el rea comprendida entre el punto de aco-plamiento y la posicin de borde a borde. Sin embargo, la mandbula puede sobre-pasar este lmite y llegar a la propulsin mxima. De la misma forma, en los movi-mientos laterales la mandbula puede sobrepasar los lmites funcionales y llegar a laposicin de lateraiidad mxima.

REAS FUNCIONALES Y DESPLAZAMIENTO REAL EXCNTRICO

Los rebordes marginales que slo existen en los incisivos superiores nos estaranfacilitando el deslizamiento, por la disminucin de la superficie de rozamiento (fig.10-39). Este fenmeno tambin es observable a diario en los automviles, los ferro-carriles, etc., en donde el deslizamiento se produce sobre pequeas superficies re-presentadas por las ruedas.

Fig. 10-39. Los rebordes marginales presentes en los incisivos superiores disminuyen el rozamientoen los movimientos protrusivos,

iO~


Estas posiciones extremas son reas no funcionales de escaso valor diagnstico.El desplazamiento real en un movimiento lateral estara dado por la cantidad de

trayectoria que recorre la mandbula cuando el canino camina desde su punto deacoplamiento hasta la situacin de borde a borde en el lado de trabajo (fig. 10-40).La medida promedio de este desplazamiento se hace en el plano horizontal y es

de aproximadamente 3,5 mm como mximo, siendo ste el desplazamiento real ex-cntrico de la mandbula.

Fig. 10-40. Cantidad de trayectoria desde elacoplamiento hasta la posicin de borde a borde delos caninos = 7 mm. Desplazarnienro realexcntrico = 3,5 mm.

T


Fig. 10-41. A. A mayor ngulo corresponde un menor desplazamiento real excntrico.B. A menor ngulo corresponde un mayor desplazamiento real excntrico.

Es por eso que los registros excntricos, sean plsticos o pantogrficos, slo tie-nen valor hasta la posicin de borde a borde, donde representan el desplazamientoreal excntrico equivalente al rea funcional.En la figura 10-40 se observa la representacin de este desplazamiento real excn-

trico y Su rea de influencia sobre los desplazamientos posteriores; el desplazamien-to real excntrico va disminuyendo a medida que nos aproximamos al cndilo derotacin.La importancia del desplazamiento real excntrico radica en el hecho de que to-

dos los procedimientos de armonizacin oclusal se harn dentro de dichos lmitesya que ms all de los cuales no tendrn ningn significado teraputico. Un ejem-plo de ello est dado por los lmites que utilizamos en la toma de registros.

A mayor ngulo corresponder un menor desplazamiento real excntrico(fig. 10-41A).

A menor ngulo corresponder un mayor desplazamiento real excntrico(fig. 10-41B).

Este valor variar segn el ngulo de la desoclusin y as tendremos:


Fig. 10-42. Laalineacintridimensional (AT) dela gua anteriorresponde a la influenciade los tejidos blandos(labios) y puedecorresponderse o nocon el eje terminal debisagra (ETB).

gETBg

gETBg

Recordemos que el eje terminal de bisagra es una Lineaimaginaria que pasa porlos centros de rotacin de ambos cndilos. Dicho eje se produce en un movimientode rotacin puro de la mandbula y es de mucha utilidad en el diagnstico si se lotoma como referencia en el plano frontal o coronal.Existe una interrelacin entre este eje y el principio de axialidad de conjunto de

los dientes posteriores, que idealmente podran guardar cierta relacin de parale-lismo.La alineacin de la gua anterior no responde a los determinantes posteriores de

la oclusin y es un factor independiente pero en armona (fig. 10-42).La inclinacin del labio inferior ejerce un efecto ortopdico sobre los dientes an-

terosuperiores actuando en forma independiente del eje terminal de bisagra.En presencia de esta discrepancia clnica la gua anterior puede funcionar en forma

correcta si su altura funcional es suficiente para producir la desoc!usin necesaria.

GUA ANTERIOR y EJE TERMINAL DE BISAGRA


Lo que da en total 12 unidades de oclusin por hemiarcada.

dos unidades de oclusin para el primer premolar, dos para el segundo premolar, cuatro para el primer molar y cuatro para el segundo molar.

As podramos sumar para el maxilar superior:

Si aceptamos que una cspide slo puede ocluir en una fosa o en un reborde,todo error que produce un montaje incorrecto en cntrica se multiplica por lacantidad de unidades de oclusin que integran el tratamiento rehabilitador.

Este efecto ser aprovechado clnicamente para evaluar los montajes en ORCantes de confeccionar las superficies oclusales de los dientes posteriores.

Como los caninos se encuentran en la posicin ms distolateral con respecto alos cndilos cualquier cambio de posicin que genere una excentricidad condleaproducir un efecto pantogrfico francamente visible a nivel anterior.

ERROR DE REGISTRO DE LA OCLUSiN EN RELACiN CNTRICA(ORC) y SU EFECTO PANTOGRFICO SOBRE LA GUA ANTERIORY LOS CUADRANTES POSTERIORES

El canino posee tres efectos: centra liza, desocluye y desprograrna.Siempre que hablemos de cntrica deberemos pensar en los dientes posteriores

en sus relaciones intermaxilares e inreroclusales, pero es el canino el que produ-ce el efecto centralizador ms importante y ser n las vertientes oclusales de losdientes posteriores las que guiarn el cierre hasta consolidarlo a travs de lascontenciones cntricas.Ya mencionamos el ejemplo del tirador y el aumento de la precisin del tiro

con apoyo anterior. De la misma forma actuamos en el cierre mandibular. Esteefecto centralizador ser de suma utilidad clnica para la toma de los registroscntricos, ya que asegurado el contacto bilateral de los caninos facilitar la ma-niobra autoinducida en la que se registra la ORe. Posteriormente slo se debercompletar con los contactos de los cuadrantes posteriores para el logro de laOMC (vase el captulo dedicado a la oclusin mutuamente compartida). Cuan-do el efecto centralizador no se pueda producir por falta de acoplamiento utili-zaremos diferentes recursos que se explicarn en detalle en el captulo dedicadoa la induccin.

OCLUSiN EN RELACiN CNTRICA y GUA ANTERIOR


Si sumamos las dos hemiarcadas superiores a las inferiores tendremos un totalde 50 unidades de oclusin. Un error de montaje en cntrica se multiplicar enton-ces 50 veces.

El montaje incorrecto en cntrica no slo implicar un error cntrico sino queadems de estas unidades de oclusin se generarn tres reas de movimiento corres-pondientes a la propulsiva, la lateralidad derecha y la lateralidad izquierda, de mo-do que las 50 unidades de oclusin multiplicadas en sus tres posibilidades de movi-miento generarn 150 errores en las excntricas mandibulares.Es de vital importancia que el rehabilitador est seguro de la centricidad mandi-

bular antes de realizar las caras oclusales posteriores. Para ello proponemos la eva-luacin de la ORC a travs de la confeccin de una gua anterior de prueba que se-r realizada en el laboratorio.A partir de dicha prueba se pueden presentar dos variantes:La gua anterior confeccionada en el articulador es correcta en la boca, lo que nos

est diciendo que la ORC es correcta (sin la presencia de los dientes posteriores).Luego, las unidades de oclusin de dichos sectores consolidarn la ORe.La gua anterior confeccionada en el articulador no es correcta en la boca y en-

tonces se deber corregir hasta lograr el contacto bilateral de los caninos.Para ello se adicionarn o se gastarn las superficies odusales de dichas piezas

hasta lograr una oclusin bilateral en cntrica. Luego, segn tcnicas adecuadas secomplementar el registro con una intervencin de los cuadrantes posteriores parael logro de una oclusin mutuamente compartida (OJ\!IC).

Lo que da un total de 13 unidades de oclusin por hemiarcada.

dos unidades de oclusin para el primer premolar, dos para el segundo premolar, cinco para el primer molar y cuatro para el segundo molar.

En el maxilar inferior tenemos:


Fig. 10-43. Distancias entre ATM, dienres anteriores y segundo molar.ET13/GA= ] 1 a 12 cm; ETB/segundo molar = 6 a 8 cm; segundomolar/CA = 3 cm.

La distancia promedio entre un canino inferior y la cspide disrovestibular del se-gundo molar es de aproximadamente tres centmetros y medio, mientras que la dis-tancia entre el eje terminal de bisagra y dicha cspide es de seis centmetros, por loque la capacidad de desoclusin de los caninos tiene el doble de influencia sobre lapieza ms distal del arco que la ATM. A medida que nos vamos acercando a la guaanterior la importancia sobre el resto de las piezas va llegando a valores que se acer-can al100% de influencia (fig. 10-43). Por eso podemos asegurar que no existe nin-gn otro mecanismo ms importante que la gua anterior para producir desoclusiny sa es la razn de que se la conozca con el nombre de mecanismo primario de ladesoclusion.

DISTANCIAS ENTRE LA GUA ANTERIOR, EL SEGUNDO MOLARy LA ATM


Fig. 10-44. El punto A se proyecta sobre losdientes anteriores como punro de acoplamiento.

A

v.: ~p

AC" ..

?i A'

p

Ya hemos estudiado las contenciones cntricas en el plano frontal. En la figura10-44 podemos observar cmo segn la altura funcional de los dientes posterioresel punto A se desplaza hacia lingual en los casos de gran altura funcional mientrasque en los efe baja altura funcional el punto de acoplamiento se desplazar haciavestibular. Tambin es lgico pensar que la gua anterior posea una altura funcio-nal que [e permita generar una desoclusin inicial y una desoclusin final de los cua-drantes posteriores. Por lo tanto, debera existir alguna forma de interrelacionar es-tas dos alturas funcionales anteriores y posteriores.Si observamos la figura 10-44 veremos que la proyeccin del punto A sobre [os

dientes anteriores es el punto de acoplamiento, el que determina en forma directa-mente proporcional la cantidad de altura funcional. En cualquiera de los dos ejem-plos y debido a la armona entre los cuadrantes posteriores y anteriores la gua an-terior desempea un papel protagnico como factor primario de la desoclusin.

INTERRELACiN ENTRE LA ALTURA FUNCIONAL DE LA GUAANTERIOR Y LA ALTURA FUNCIONAL DE LOS DIENTES POSTERIORES


BFig. 10-45. A. Marcado escaln negativo.B. Menor escaln negativo.

A

Aqu nos referimos a los escalones que se producen entre la gua anterior y loscuadrantes posteriores. Dichos desniveles tienen una correlacin con la cantidad dealtura funcional de la gua anterior y as se podr observar un marcado escaln ne-gativo en los pacientes con bocas de Clase TI(Davis) (fig. 10-45A). Estos escalonesson mucho ms manifiestos en el maxilar inferior ya que para el superior existe unalnea recta que une los topes cuspdeos de los caninos, los premolares y la cspidemesiovestibular del primer molar.En otros casos en los que la altura funcional es menor este escaln es mucho me-

nos manifiesto; por ejemplo, es posible que en los pacientes prximos al borde aborde se observen escalones de tipo positivo en los que los cuadrantes posterioressobrepasan a la gua anterior, la que generalmente es insuficiente para desocluir (fig.lO-45B).Esta desalineacin entre los cuadrantes anteriores y posteriores esta ntimamente

relacionada con el espacio libre interoclusal (EU), el que se ve aumentado en valo-res de 7 a 9 mm en la Clase 11(Davis) como resultado del escaln negativo. En lospacientes con bocas de Clase III la mayor proximidad de los cuadrantes posterioresse debe al escaln positivo, lo que da como resultado un espacio libre interoclusaJcuyo valor mximo llega a 3 mm.

ESCALONES POSITIVOS Y NEGATIVOS


En la figura 10-47 se muestran las variaciones de esta curva tomando como pun-to de partida los caninos, en los que la curva adquiere valores negativos hasta lle-gar al rea del segundo premolar, en la que adopta un valor de O y a partir de lacual se acentuarn Jos valores positivos hacia la ATM.Esto hace que la boca se comporte como un sistema de curvas y contracurvas que

facilitan la desoc!usin de las reas intermedias representadas por los cuadrantesposteriores (fig. 10-48).

RELACiN ENTRE LA CURVA FRONTAL O WILSONy LA GUA ANTERIOR

Una curva sagital correcta es aquella que genera espacios uniformes en el lado detrabajo (fig. 10-46). Dichos espacios son observables en la desoclusin final.

RELACiN ENTRE LA CURVA SAGITAL y LA GUA ANTERIOR

Fig. 10-46. Una curvasagital correcta generaespacios uniformesentre piezas posterioresen el lado de trabajo endesoclusin final (DF).


Fig. 10-48. Sistema de curvas y coutracurvasque facilita la dcsoclusin.

Guaanterior y alineacintridimensional 219

Fig. 10-47. Desarrollo de la curva frontal de-'--lson.


fig. 10-49. L.l cara palatina de los incisivos superiores es el rea diagnstica para evaluar iacantidad de desgaste (prdida de proporciones).

_____ ...:.-_-;,.-.::_ :_-.::o.-~:' - .: -_-.;:;.-_-.:.- _

Debe quedar bien claro que casi todas las lesiones que afectan la gua anterior tie-nen como causa etiolgica deflecciones localizadas en los cuadrantes posteriores.Una de las primeras manifestaciones es la movilidad o desplazamiento de los dien-tes anteriores (dispersin - apiamiento).A este cuadro se suman los [acetamientos debidos al desgaste que se produce co-

mo resultado del aumento de las fuerzas de rozamiento y por ello encontramos ca-si como constante abrasiones marcadas en estos dientes anteriores y de mayor mag-nitud en los anterosuperiores. Esto responde a la frmula de F = m x a.El grupo superior es de mayor masa pero esttico mientras que el grupo inferior

es de menor masa pero posee aceleracin, lo que da como resultado final un des-gaste mayor para el maxilar superior. Aprovechando este concepto evaluamos lacantidad de desgaste observando el grupo superior. Como la cara vestibular no esrica en detalles anatmicos tomamos la cara palatina, en la que existen los cuatroniveles de oclusin, que se distribuyen en formas proporcionales en tres tercios (fig.10-49). Entonces ser fcil observar la cantidad de desgaste en comparacin conuna imagen anatmica ntegra.En sntesis, el clnico deber evaluar la magnitud de la patologa producida por el

desgaste observando el rea diagnstica que es la cara palatina de los dientes ante-rosuperiores.

LA GUA ANTERIOR COMO REA DIAGNSTICA

Oclusion y diagnstico en rehabilitacin oral220 Guia anterior y alineacin tridimensional

Fig. 10-50. A. Facetas adaptativas. B. Facetas madurativas. C. Facetas parafuncionales.

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00 iJ~CJ Q [SCi:J CJ() () ()(J (J ~ (J

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Fig. 10-51. A. la misma cantidad de desgaste puede comprometer o nola desoclusin. B. Faceta que compromete la desoclusin. C. Faceta queno compromete la desoclusin.

B

---}Prdida de AF

A

AF


Fig. 10-53. Desgaste convexo del grupoanterior.

La observacin de un desgaste lineal del grupo anteroinferior en un paciente conuna boca de Clase 1 nos indica que en ese individuo hay bruxisrno con prevalenciade movimientos propuJsivos (fig. 10-52) mientras que las abrasiones convexas nosestaran indicando un predominio de componentes laterales en los movimientos ex-cntricos (fig. 10-53).Los fenmenos asociados con estos desgastes seran el fenmeno de Luce para los

movimientos laterales y el de Cbristensen para los movimientos propulsivos.Cuando se produce un movimiento protrusivo durante el bruxismo el fenmeno

de Christensen se suma a la desoclusin anterior y los sectores posteriores se desen-ganchan. Los msculos elevadores aplican su potencia y comienza a producirse undesgaste que ir transformando el ngulo de la desoclusin en un plano horizontal.Esta superficie aumenta las fuerzas de rozamiento, lo que retro alimenta este cicloetiopatolgico, Cuando las facetas se producen en los movimientos laterales los de-terminantes posteriores (ATM) producen el fenmeno de Luce.

Fig. 10-52. Desgaste lineal del grupoanterior.


Al rehabilitar el diente y devolverle la anatoma perdida nos encontramos con unanueva relacin coronorradicular desfavorable, en la que muchas veces la corona cl-nica excede la cantidad de empotramiento radicular. En estas ocasiones la mismafuerza se convierte en traumtica (trauma secundario).Clnicamente observamos el rea radicular expuesta ms la corona facetada. De-

bido a la similitud de coloracin del cemento y el tercio gingival coronario se con-funden los lmites yeso da lugar a una incorrecta valoracin de la corona clnica yla cantidad de tejido de soporte; por esola simple observacin de reas radicularesexpuestas nos dice que hay prdida sea, diagnstico que ser completado con son-daje y radiografas.

Fig. 10-54. a. Relacin coronorradicular normal 1 a 2. b. Relacin coronorradicular patolgica 1 a4. c. Diente restaurado, relacin coronorradicular 1 a 1. d. Aparicin de enfermedad periodontal,relacin 4 a 1 (placa + trauma).

deb

En los bruxmanos las relaciones coronorradiculares de estos dientes alcanzanvalores muy superiores a los normales (de 4 al). En estas condiciones las fuerzasde la oclusin no pueden provocar trauma sobre los tejidos de soporte. La incorpo-racin de la placa bacteriana a este cuadro clnico en ausencia de trauma puede darcomo resultado una prdida sea de tipo horizontal (fig. 10-54).


Otro tipo de facetas en la gua anterior se da cuando existe un marcado Ben-nett inmediato (fig. 10-55). Como ya se ha explicado el Bennett inmediato es unproblema articular en el que los dientes manifiestan a travs de las facetas las po-sibilidades de adaptarse a un problema que en realidad es de la ATM. Ningndiente erupciona con formas que incorporen el Bennett inmediato. De suceder es-to se pueden observar facetas parafuncionales en forma de mesetas. Estos desgas-tes permiten acompaar el desplazamiento inmediato lateral de la mandbula.Durante el tratamiento no se debern reproducir estas reas patolgicas. Si bienlas facetas en los dientes posteriores (cspides linguales altas) no son facetas dela gua anterior, tienen ntima relacin con ella dado que se producen por faltade desoclusin (vase cap. 15).

Fig. 10-55. Ante un marcado movimiento de Bennerr inmediato pueden generarse facetas en forlllade mesetas en reas funcionales superiores.X = inmediato.y = progresivo,

xy

xy

T


xy

NT


fig.l0-56. A. Las restauraciones ms angostas comprometen la esttica y la salud periodonral.B. La falta de alineacin tridimensional de los incisivos inferiores generalmente no provocaproblemas funcionales.

BA

1- 11--'-- 11--11- -_ I

i

a) Problemas estticos por falta de alineacin tridimensional. Existen casos en losque algunos de los componentes de la gua anterior estn desalineados y provo-can efectos antiestticos. En general nos referimos a las piezas del maxilar supe-rior, como es el caso de los incisivos centrales y/o laterales (fig. 10-56A).Los problemas estticos originados en la falta de alineacin son difciles de co-rregir protsicamenre porque la falta de espacio nos lleva a restauraciones msangostas, es decir fuera de forma y con troneras insuficientes (problemas perio-danta les). Por lo tanto, estaran indicados los tratamientos ortodnricos, En me-nor medida son los incisivos inferiores los que al estar apiados pueden provo-car efectos antiestticos cuya evidencia depender mucho del tipo del labio delpaciente. Un labio inferior alto y que al sonrer se eleva con facilidad, ocultardicho efecto. Estas manifestaciones clnicas en general no se asocian con proble-mas funcionales.

b) Problemas funcionales por falta de alineacin tridimensional. En general pode-mos afirmar que el ejemplo de la figura 10-56B no produce alteraciones funcio-nales salvo en casos muy graves. La Iingualizacin de un incisivo inferior no lle-gar a producir efectos sobre los mecanismos de desoclusin pero en el maxilar

La falta de alineacin en el rea correspondiente a la gua anterior puede ser estu-diada segn cause problemas estticos, problemas funcionales o ambos.


FALTA DE ALINEACiN TRIDIMENSIONAL DE LA GUA ANTERIOR


Si bien las alteraciones de la alineacin tridimensional en sentido vestibulopalati-no del grupo incisivo, sobre todo las palatinizaciones, son ms crticas en el maxi-lar superior que en el inferior, es preciso destacar que los principales problemas fun-cionales se producen como consecuencia de las girouersiones del grupo canino.

superior las palatinizaciones ocasionan trabas que sern causales de una oclusindeflectiva. Estas trabas no slo representan un impedimento durante un arco decierre sino que adems generarn importantes reas restrictivas en los movimien-tos excntricos (fig. 10-57A y B).

A


B

Fig. 10-57.A y B. Las desalineacionessuperiores C0l110 en el caso de UD incisivo lateralpalatinizado generan trabas a los movimientosexcntricos.


Como se ver en el captulo 13, en los casos de Clase I, Clase II segunda divisiny Clase III los valores del espacio libre interoclusal oscilarn entre 3 y 5 mm, 7 y9 mm y O a 3 mm, respectivamente. Estas variables se asocian con la presencia deescalones positivos y negativos que permiten obtener los valores citados desde laposicin de reposo hasta la posicin de oclusin (vase fig. 10-45).Como ya se ha dicho para un gran espacio libre interodusal producto de un es-

caln negativo existe una correlativa gran altura funcional anterior. Asimismo, si seextraen molares y premolares en una boca sana podra decirse que la dimensin ver-tical anterior seguira siendo mantenida por la gua anterior (transitoriamente).En estas condiciones la falta de una OMC podra generar la prdida de la dimen-

sin vertical posterior (ATM). Durante los procedimientos rehabilitadores utiliza-remos el logro de una correcta guia anterior para transformar en forma moment-nea a todos nuestros pacientes en desdentados bilaterales posteriores.Aprovechamos esta situacin para encontrar la solucin a serios problemas que de-

be resolver el especialista, a saber, a) determinacin de la dimensin vertical anteriory b) obtencin de un registro de ORC adecuado (con Ol\tIC). (La tcnica para trans-formar la ORC en OMC se describir en el captulo 17 dedicado a la induccin.)

ESPACIOS LIBRES INTEROCLUSALES, DIMENSiN VERTICALANTERIOR y POSTERIOR

Cuando en el canino superior se producen desalineaciones puede estar comprometi-do su acoplamiento y/o ngulo de la desoclusin el que ser insuficiente para desocluirtos cuadrantes posteriores (fig. 10-58). Por lo tanto, clnicamente es necesario estaralerta ante estas variaciones posicionales, que debern ser solucionadas por correccin,adicin o sustraccin, respectivamente.La visualizacin del lbulo distal de un canino superior es motivo suficiente para

sospechar falencias desoclusivas. Por otra parte, las lingualizaciones de los caninosinferiores plantean problemas funcionales ms difciles de resolver porque la faltade alineacin produce prdida del acoplamiento, con lo que se pierde el efecto cen-tralizador en primera instancia y luego la posibilidad de desocluir.

Fig. 10-58. Los caninos superiores giroversionados producen grandes cambios en el ngulodesoclusivo. A. Vista oclusa l. B. Vista frontal.

B


A


Fig. 10-59. En un movimiento lateral con desoc!usin canina hay actividad de los msculoselevadores y del pterigoideo externo, fascculo inferior.

TNT

,\a

Un canino que acopla tiene la posibilidad de desocluir, si es que su ngulo dedesoclusin es adecuado. Esta desoclusin provocar la actividad de varios gruposmusculares, como los elevadores y en especial un propulsor, el pterigoideo externo,fascculo inferior, del lado de no trabajo (fig. 10-59).

a) Centralizadora.b) Desoclusiva.e) Desprogramadora.

Nos referiremos en especial al canino y a sus tres funciones:

INFLUENCIA DE LA GUA ANTERIOR EN LOS PROCEDIMIENTOSDE INDUCCiN


Fig. 10-60. En un movimiento lateral con interferencias se incorpora la actividad del pterigoideoexterno, lado ele trabajo, para adelantar la mandbula y cambiar el fulcrum del movirniento.

(Contin:

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Movimiento lateral con interferencia

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NT T

En estas condiciones ser fcil lograr un registro lateral correcto. La falta de aco-plamiento, la ausencia de ngulo desoclusi vo o la presencia de interferencias poste-riores generarn engramas con la activa participacin del msculo pterigoideo ex-terno del lado de trahajo, que determina que el paciente encuentre dificultad en labsqueda de un movimiento lateral bordean te (fig. 10-60). Estos nuevos patrom ..sneurornusculares debern ser desprogramados (vase cap. 17) y para ello recurrire-mos al casquete desprogramador canino (sobre dientes naturales), y tambin a me-canismos de adicin o prtesis provisionales qLlegeneren una mayor altura funcio-nal y un ngulo desoclusivo correcto partiendo siempre de una posicin de acopia-miento.

Oclusin y diagnstico en rehabilitacinore.230 Gua anterior y alineacin tridimensional

Con estos procedimientos podremos transformar a los pacientes con problemasen los mecanismos de desoclusin en pacientes que puedan autoinducir sus movi-mientos excntricos. Adems, si podemos lograr el acoplamiento bilateral habr-mos ganado el efecto centralizador para el logro de la ORe.En este momento cabe formular una pregunta, que es la siguiente: En los ca-

sos en los que se utiliza el mtodo pOI' adicin pata lograr el contacto bilateralste deber hacerse antes o despus de obtenida la O RC? Durante mucho tiem-po obtuvimos una ORC a la que a posteriori se le acoplaban los caninos; hoy enda pensamos que primero se deben sobreadicionar estos dientes transformandoal paciente en un desdentado bilateral posterior (aun en presencia de dientes pos-reriores). A partir de esta sobreadicin y a travs de sucesivos desgastes que man-rengan los caninos con contactos bilaterales iremos reubicando la mandbula enORC y eliminando las interferencias posteriores que actuaban como contactosdeflectivos.

Fig. 10-60 (Cont.). reas del movimiento lateral.

a = movimiento bordeante lateral- b = movimiento intrabordeante lateral e = interferenciaO = rea de movimiento intrabordeante ORe


El diagnstico surge de la recopilacin de los signos, los sntomas y las imgenesas como tambin de exmenes complementarios; aqu no hablaremos de los pro-blemas periodontales de la gua anterior, ni tampoco de la posibilidad de un diag-nstico ortodntico, sino que nos referiremos al examen esttico de modelos sinmontar y al examen funcional en un articulador.

DIAGNSTICO DE LA GUA ANTERIOR

Fig. 10-6l.Personalizacin de lagua anterior.

La personalizacin de la gua anterior es un registro estereogrfico que slo de-ber realizarse cuando dicha gua sea considerada completa y correcta. La validezde su utilizacin est relacionada con aquellos casos en los que slo se rehabilitauno de los dos grupos anterosuperiores O anteroinferiores. El lector que desee ob-tener mayores detalles puede consultar el captulo 12 dedicado a las relaciones in-termaxilares (fig. 10-61).

PERSONALlZACIN O REPRODUCCiN DE LA GUA ANTERIOR

En pacientes con bocas de Clase Il divisin 1 en los que exista imposibilidad deacoplamiento, recurriremos a una placa parcial anterior que suplemente dichosector, dejando los cuadrantes posteriores en inoc!usin en ORC, de esta formavemos cmo se transforma nuevamente al paciente en un desdentado bilateralposterior.Los pasos siguientes para el logro de una ORC son los mismos que en el caso an-

terior.


Fig. 10-62. Modelos tripartitos para facilitar el examen funcional.

El examen funcional sobre modelos montados seccionados permite la remocinde los cuadrantes posteriores (fig. 10-62) que sera el equivalente clnico de undesgaste selectivo en. cntrica. Si no utilizramos un articulador slo conocera-mos las posibilidades funcionales de la gua anterior al final del tratamiento,mientras que nosotros proponemos que se arribe al diagnstico y se formule unplan de tratamiento de la gua anterior antes de la rehabilitacin de los dientespostenores.Para cumplir este objetivo no existe otra posibilidad que la de contar con mode-

los seccionados montados en un articulador, el que si se le retiran los cuadrantesposteriores permitir evaluar en forma aislada estos determinantes de la gua ante-rior de la oclusin.

a) Dispersiones (maxilar superior).b) Apiamientos (maxilar inferior).c) Rotaciones (cara distal del canino superior).d) Abrasiones marcadas (caras palatinas superiores y bordes incisales

inferiores) .e) Ausencias.f) Otras.

En el examen esttico se podrn observar las reas diagnsticas, como por ejemplo:


Una vez ms recalcamos la importancia del conocimiento de la anatoma denta-ria. Existen diferencias funcionales en las preparaciones del grupo incisivo y del gru-po canino y a la vez entre los diferentes biotipos.Es una constante para todos los casos seguir las concavidades y convexidades que

presentan las distintas reas.

PREPARACIONES DE LA GUA ANTERIOR

Posibilidades de desoclusin: en este caso tambin habr que retirar los cuadran-tes posteriores y observar el tipo de contacto anterior (funcin de grupo parcial ototal o desoc!usin canina).Se observar en los movimientos propulsivos la posibilidad de desoc!usin del ca-

nino inferior frente al escaln del incisivo lateral superior.Es aconsejable marcar las trayectorias excntricas en color rojo, proceder a reubi-

car los cuadrantes posteriores y estudiar si desocluyen segn esas trayectorias. Luegose vuelven a marcar las trayectorias excntricas, ahora en presencia de los cuadrantesposteriores (color azul).La falta de coincidencia o la presencia de trayectorias interrumpidas implicarn

interferencias en los cuadrantes posteriores.Esta aseveracin slo ser valida si se ha verificado la correcta gua anterior y

tambin la inexistencia de dientes posteriores desalineados (microplanos).En los casos de gua anterior incompleta pero correcta se agregarn las piezas au-

sentes en cera y se proceder en consecuencia.Este estudio de modelos seccionados no es necesario cuando el simple examen cl-

nico de la gua anterior nos indica la imposibilidad de desoc!usin, como por ejem-plo un caso de Clase III, con gua anterior ausente o un caso de gua anterior conmarcadas abrasiones, es decir en casos de gua anterior incorrecta o insuficiente.Damos por sentado que toda posibilidad de estudio o tratamiento debe tener comopunto de partida la ORe porque la desoclusin se logra a partir de la oclusin.En sntesis, el diagnstico de gua anterior puede ser esttico (observacin de mo-

delos) o funcional o dinmico con montaje en articulador (modelos seccionados).

Posibilidades de acoplamiento: dependern de las distancias que separen a las pie-zas que se enfrentan y tambin de las posibilidades de tratamiento que presente ca-da paciente (adicin, sust

oclusion y diagnostico en rehabilitacion oral -alonso sin modificar

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