nuevas terapiaqs en epoc
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Pedro García RamosC. de Salud Don Benito Oeste
LAS GUÍAS ACTUALES DE ASMA Y EPOC, PROPONEN UN TRATAMIENTO ESCALONADO, BASADO EN LOGRAR EL CONTROL ACTUAL Y PREVENIR LAS FUTURAS EXACERBACIONES Y CON ELLO LA MORBIMORTALIDAD.
GINA: Global Initiative For Asthma
Global Strategy for asthma management and
prevention
2009
GOLD: Global initiative forchronic Obstructive Lung
Disease
Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD
disease
2011
GEMA
Guía española para el manejo del asma
2009
• Enfermedad prevenible y tratable
• Se caracteriza por una obstrucción crónica
• Es generalmente progresiva
• Se asocia con una respuesta inflamatoria
Tabaco y otros irritantes
PROTEASAS Neutrofilo elastasaCatepsinas
Destrucción pared alveolar(Enfisema)
Hipersecreciónmoco
LinfocitoCD8+
Macrófago AlveolarCélulasEpiteliales
Fibrosis(BronquiolitisObstructiva)
Fibroblasto
MonocitoNeutrofilo
FactoresQuimiotácticos
Hiperplasia de las
glándulas mucosas
Hiperplasiacel epiteliales
Hipersecreción moco Neutrófilos en esputo
Metaplasia de epitelio escamoso
↑ Macrófagos
Ligera hipertrofia del músculo liso
en la pequeña via aérea
↑ Linfocitos CD8+
Alteración de las
estructuras alveolares
Exudado inflamatorio
en la luz bronquial
Fibrosis PeribronquialFolículo linfoide
Pared engrosada por cél. inflamatorias
- macrofagos, CD8+, fibroblastos
Destrucción pared alveolar
Pérdida de elasticidad
Destrucción del tejido
capilar pulmonar
↑ Celulas inflamatorias
macrofagos, CD8+
Disfunción endotelial
Hiperplasia de la intima
Hiperplasia del músculo liso
↑ Células inflamatorias
(macrofagos, CD8+)
Alteración de la vía aérea pequeña:Inflamación y remodelado
Alteración del parénquima pulmonar:La unidad de intercambio
alveolo-capilar y la elasticidad
RESULTADOS
Crecimiento de pulmón y desarrollo
Sexo
Edad
Infecciones respiratorias
Estado socioeconómico
Alimentación
Comorbilidades
Genes
Exposición para partículas
Humo de tabaco
Exposición laboral al polvo, orgánico e inorgánico
Contaminación del aire interior calefacción y cocina con biomasas en viviendas mal ventiladas
Contaminación atmosférica al aire libre
SINTOMAS
TosExpectoración
Disnea de esfuerzo
EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO
TabacoOcupación
Contaminación Doméstica Contaminación Ambiental
FEV1 CVFFEV1/
CVF
Normal 4 L 5 L 80%
EPOC 2-3 L 3-4 L 60%
Adaptado de: Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD 2009. Consultado el 17/02/2011.
Adaptado de: Charles Fletcher, Richard Peto. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977 Jun 25;1(6077):1645-8
FEV1: Volúmen espiratorio forzado en 1segundo.
CVF: Capacidad vital forzada
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Espirometría normal y en pacientes con EPOC
Función pulmonar en relación a la edad
Segundos
Litr
os
0
3
5
1 6
Normal
EPOCCVF
CVF
PATRONES CVF FEV1 FEV1/CVF
OBSTRUCTIVO ↓3,2 L
↓ 1,8 L
↓ 0,56
RESTRICTIVO ↓ 2,5 L
↓ 2 L
N0,80
Segundos
Litr
os
0
3
5
1 6
Normal
RESTRICTIVO
CVF
CVF
Segundos
Litr
os
0
3
5
1 6
Normal
OBSTRUCTIVO
CVF
CVF
• Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto sobreel estado de salud del paciente y el riesgo de futuroseventos.
• Considerar los siguientes aspectos de la enfermedad porseparado:
1. Gravedad de los síntomas de paciente
2. Gravedad de la anormalidad de espirometrica
3. Frecuencia de las exacerbaciones
4. Presencia de comorbidilidades.
1. Solamente me fatigo con el ejercicio agotador.
2. Me fatigo cuando camino por una leve pendiente.
3. Camino más despacio que las personas de mi edad. He de parar cada 15 minutos para coger aire.
4. He de parar para coger aire después de recorrer aproximadamente 100 metros o después de algunos minutos caminando sobre el mismo nivel.
5. Estoy demasiado fatigado para salir de casa o para vestirme
FEV1/CVF < 70%
FEV1 > 80% previsto
FEV1/CVF < 70%
50% < FEV1 < 80%previsto
FEV1/CVF < 70%
30% < FEV1 < 50% previsto
FEV1/CVF < 70%
FEV1 < 30% previsto
o FEV1 < 50% previsto más fallorespiratorio crónico
Añadir al tratamiento habitual uno o más broncodilatadores de acciónlarga (a demanda); Añadir rehabilitación
Añadir glucocorticoides inhalados si hay exacerbaciones repetidas
Reducción activa de los factores de riesgo; vacunación para la gripe
Añadir bronchodilatadores de acción corta (a demanda)
Añadir oxígeno si hay fallorespiratorio crónicoConsiderar tratamientosquirúrgicos.
100% 80% 50% 30%
Segundos
Litr
os
0
3
5
1 6
Normal
I
CVF
IIIII
IV
Cla
sifi
caci
ón
GO
LD L
imit
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el F
lujo
Aé
reo
RIE
SGO
Histo
ria de
Exacerb
acion
es
RIESG
O
1
2
3
4
0
1
≥ 2
(A) (B)
(C) (D)
SINTOMAS
mMRC < 2CAT < 10
mMRC ≥ 2CAT > 10
Los pacientes con EPOC tienen riesgo aumentado de:
• Enfermedad Cardiovascular (HTA y FA)• Osteoporosis• Infecciones Respiratorias• Ansiedad y Depresión• Diabetes• Cáncer de pulmón
Estas comorbilidades condicionan sus exacerbaciones, sumortalidad, hospitalizaciones y calidad de vida .
Grado Característica Clasificación Espirométrica
Exacerbaciones por año
mMRC CAT
ABajo Riesgo
Menos síntomasGOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10
BBajo Riesgo
Mas síntomasGOLD 1-2 ≤ 1 >2 ≥ 10
CAlto Riesgo
Menos síntomasGOLD 3-4 >2 0-1 < 10
DAlto Riesgo
Mas síntomasGOLD 3-4 >2 >2
≥ 10
1. Dejar de fumar2. Tratar los síntomas.3. Prevenir la progresión de la
enfermedad.4. Mejorar la tolerancia al ejercicio.5. Mejorar el estado de salud.6. Prevenir y tratar las
complicaciones.7. Prevenir y tratar las
exacerbaciones.8. Reducir la mortalidad.9. Prevenir o reducir al mínimo los
efectos adversos del tratamiento.
1. Valoración y supervisión de la enfermedad.
2. Reducción de los factores de riesgo.3. Tratamiento de la EPOC estable.4. Tratamiento de las exacerbaciones.
Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOCFármaco Inhalado (μg) Solución Nebulizador (mg/ ml) Oral Viales para inyección (mg) Duración de Acción (horas)
β2-agonistas
Acción CortaFenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% (Syrup) 4 a 6
Levalbuterol 45-90 (MDI) 0.21, 0.42 6 a 8
Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 5 5mg (Pill), 0.024%(Syrup) 0.1, 0.5 4 a 6
Terbutalina 400, 500 (DPI) 2.5, 5 (Pill) 4 a 6
Acción ProlongadaFormoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 0.01± 12+
Arformoterol 0.0075 12+
Indacaterol 150-300 (DPI) 24
Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+
Tulobuterol 2 mg (transdermico) 24
Anticholinergicos
Acción cortaIpratropium bromide 20, 40 (MDI) 0.25-0.5 6 a 8
Oxitropium bromide 100 (MDI) 1.5 7 a 9
Acción ProlongadaTiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24+
Combinaciónβ2-agonistas de Acción corta mas anticolinérgico inhaladoFenoterol/ Ipratropium 200/80 (MDI) 1.25/0.5 6 a 8
Salbutamol/ Ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.5 6 a 8
MetilxantinasAminofillina 200-600 mg (Pill) 240 mg Variable, mas de24
Theofilina (SR) 100-600 mg (Pill) Variable, mas de 24
Glucocorticosteroides InhaladosBeclometasona 50-400 (MDI & DPI) 0.2-0.4
Budesonida 100, 200, 400 (DPI) 0.20. 0.25, 0.5
Fluticasona 50-500 (MDI & DPI)
Combinaciónβ2-agonistas acción Prolongada con glucocorticosteroides inhalados
Formoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)
Salmeterol/ Fluticasonea50/100, 250. 500 (DPI) 25/50,
125, 250 (MDI)
Glucocorticosteroides SistémicosPrednisona 5-60 mg (Pill)
Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (Pill)
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4
Roflumilast (DAXAS) 500 mcg (Pill) 24
Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOC
Fármaco Inhalado (μg)Duración de
Acción (horas)
β2-agonistas
Acción Corta Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 4 a 6 VENTOLIN
Terbutalina 400, 500 (DPI) 4 a 6 TERBASMIN
Acción Prolongada Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ OXIS de 4,5 y 9
Indacaterol 150-300 (DPI) 24 OMBREZ y OSLIF
Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+
Anticholinergicos
Acción corta
Ipratropium bromide 20, 40 (MDI) 6 a 8 ATROVENT
Acción Prolongada Tiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24+ SPIRIVA
Combinación β2-agonistas de Acción corta mas anticolinérgico inhalado
COMBIPRASAL (Ipratropio + Salbutamol)
Salbutamol/ Ipratropium 75/15 (MDI) 0.75/0.5 6 a 8
Metilxantinas
Theofilina (SR)Variable, mas de
24 THEODUR y THEOLAIR
Glucocorticosteroides Inhalados Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) BECOTIDE Y BLECOASMA
Budesonida 100, 200, 400 (DPI) PULMICORT
Fluticasona 50-500 (MDI & DPI) FLIXOTIDE y FLUXONAL
Combinación β2-agonistas acción Prolongada con glucocorticosteroides inhalados
RILAST y SYMBICORT (Budesonida + Formoterol)
Formoterol/ Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)
PLUSVENT y BRISAIR (salmeterol + fluticasona)
Salmeterol/ Fluticasona 50/100, 250. 500 (DPI) 25/50,
125, 250 (MDI)
Glucocorticosteroides Sistémicos Prednisona ESTILSONA
Metil-prednisolona URBASON y SOLUMODERIN
Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4
Roflumilast 500 mcg (Pill) 24 DAXAS
1. Vaccines. Influenza vaccines (Evidence A). Pneumococcal polysaccharide (Evidence B).
2. Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy. Young patients with severe hereditary alpha-1 antitrypsin
deficiency and established emphysema (Evidence C).
3. Antibiotics. Prophylactic, continuous use of antibiotics concluded that there was no benefit. (Evidence A).
4. Mucolytic (Evidence D). There is some evidence, however, that in COPD patients who have not been
treated with inhaled glucocorticosteroids, treatment with mucolytics such as carbocisteine may reduce
exacerbations.
5. Antioxidant agents. Antioxidants, in particular N-acetylcysteine, (Evidence B). However, a large
randomized controlled trial found no effect of N-acetylcysteine on the frequency of exacerbations, except in
patients not treated with inhaled glucocorticosteroids.
6. Antitussives. Thus the regular use of antitussives is not recommended in stable COPD (Evidence D).
7. Vasodilators. Including inhaled nitric oxide, but the results have been uniformly disappointing. In patients
with COPD, in whom hypoxemia is caused primarily by ventilationperfusion mismatching rather than by
increased intrapulmonary shunt (as in noncardiogenic pulmonary edema), inhaled nitric oxide can worsen
gas exchange because of altered hypoxic regulation of ventilationperfusion balance. Therefore, based on
the available evidence, nitric oxide is contraindicated in stable COPD.
8. Narcotics (morphine). Oral and parenteral opioids are effective for treating dyspnea in COPD patients
with advanced disease
9. Others. Nedocromil and leukotriene modifiers have not been adequately tested in COPD patients and
cannot be recommended. There was no evidence of benefit and some evidence of harm (malignancy and
pneumonia) from an anit-TNF-alpha antibody (infliximab) tested in moderate to severe COPD413. Use of
endothelin-receptor antagonist bosentan fails to improve exercise capacity and may increase hypoxemia; it
should not be used to treat patients with severe COPD. There is no evidence of the effectiveness of herbal
medicines for treating COPD and other alternative healing methods (e.g., acupuncture and homeopathy)
have not been adequately tested.
Grupo Definición Microorganismos Tratamiento Alternativa Oral Parenteral
A Leves exacervaciones: NO factores de riesgo
H. influenzae S. pneumoniaeMoraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Viruses
Si hay que utilizar algúnantobiótico:• ß-lactam (Penicillin, Ampicillin/ Amoxicillind)• Tetracycline • Trimethoprim/ Sulfameth-oxazole
• ß-lactam/ß-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) • Macrolides: (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycine) • Cephalosporins - 2nd or 3rd generation• Ketolides (Telithromycin)
Oral Treatment
B Moderadasexacervaciones: SI factores de riesgo
Group A plus, presence of * resistant organisms (ß-lactamase : producing, penicillin-resistant S. pneumoniae) * Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, etc)
• ß-lactam/ -lactamase inhibitor (Co-amoxiclav)
• Fluoroquinolonese (Gemifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin)
• ß-lactam/ ß-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/ sulbactam)• Cephalosporins - 2nd or 3rd generation • Fluoroquinolonese (Levofloxacin, Moxifloxacin)
C Severasexacervaciones: factores de riesgo parainfección por P. aeruginosa
Group B plus: P. aeruginosa
In patients at risk for pseudomonas infections: • Fluoroquinol-onese (Ciprofloxacin, Levofloxacin -high dosef)
• Fluoroquinol-onese(Ciprofloxacin, Levofloxacin -high dosef) or• ß-lactam withP.aeruginosa activity
Una exacerbación de la EPOC es:
“Un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizadopor un cambio en el estado basal del paciente de disnea, tos y/o expectoración, de inicio agudo y que tiene como consecuencia un cambio en la medicación regular que recibe el paciente para la EPOC”.Afecta por tanto a:•La calidad de vida•Pronóstico de la enfermedad
Adenin
Cliclasa
P P PP
ATP 3,5 c-AMP 5 AMPPDE4
PKA (Inactiva) PKA (Activa)
Proteína
Proteína PO4
↓Actividad inflamatoria de la célula
Inhibición de fibrosis
Relajación del músculo liso
Roflumilast
-
LA ENZIMA PDE4 SE EXPRESA EN LAS CÉLULAS INFLAMATORIAS CLAVE QUE PARTICIPAN EN LA EPOC
LEUCOCITO ISOFORMA DE PDE CÉLULAS ESTRUCTURALES ISOFORMA DE PDE
Mastocitos 4, 7
Eosinófilos 4, 7
Neutrófilos 4, 7
Monocitos 1, 3, 4, 7
Macrófagos 1, 3, 4, 5, 7
Linfocitos T (CD4+ y CD8+) 3, 4, 7
Músculo liso de las vías respiratorias 1, 2, 3, 4, 5, 7
Células epiteliales 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8
Células endoteliales 2, 3, 4, 5
Nervio sensitivo 1, 3, 4
Nervios colinérgicos 1, 3, 4
Giembycz MA. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:48-64.
Beneficios
• Reducción de las exacerbaciones y mejora de la función pulmonar
• Adicional a lo ya existente
• Nuevo mecanismo de acción
• Fácil cumplimiento terapéutico
Riesgos
• Efectos adversos similares a otros tratamientos crónicos– Diarrea
– Pérdida de peso y apetito
– Cefaleas
United States
United Kingdom
Argentina
Australia
Brazil
AustriaCanada
Chile
Belgium
China
Denmark
Columbia
Croatia
Egypt
Germany
Greece
Ireland
Italy
Syria
Hong Kong ROC
Japan
Iceland
India
Korea
KyrgyzstanUruguay
Moldova
Nepal
Macedonia
Malta
Netherlands
New Zealand
Poland
Norway
Portugal
Georgia
Romania
Russia
SingaporeSlovakia
Slovenia Saudi Arabia
South Africa
Spain
Sweden
Thailand
Switzerland
Ukraine
United Arab Emirates
Taiwan ROC
Venezuela
Vietnam
Peru
Yugoslavia
Albania
Bangladesh
France
Mexico
Turkey Czech Republic
Pakistan
Israel
GOLD National Leaders
PhilippinesYeman
Kazakhstan
Group FIRST CHOICE* SECOND CHOICE* ALTERNATIVE CHOICE†
A 1º.- Short-acting anticholinergic prn
2º.- or Short-acting beta2-agonist prn
1º.- Long-acting anticholinergic or
2º.- Long-acting beta2-agonist or 3º.- Short-acting beta2-agonist + Short-acting
anticholinergic
Theophylline
B 1º.- Long-acting anticholinergic or
2º.- Long-acting beta2-agonist
1º.- Long-acting anticholinergic + Long-acting
beta2-agonist
1º.- Theophylline Short-acting
beta2-agonist +/or
2º.- Short-acting anticholinergic
C 1º.- Inhaled corticosteroid + Long-
acting beta2-agonist or
2º.- Long-acting anticholinergic
1º.- Long-acting anticholinergic + Long-acting
beta2-agonist
1º.- Theophylline Short-acting
beta2-agonist +/or 2º.- Short-acting anticholinergicConsider Phosphodiesterase4-
inhibitor
D 1º.- Inhaled corticosteroid + Long-
acting beta2-agonist or
2º.- Long-acting anticholinergic
1º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting
anticholinergic + Long-acting beta2-agonist or2º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting
beta2-agonist + Phosphodiesterase4-inhibitor or3º.- Long-acting anticholinergic +
Phosphodiesterase4-inhibitor or4º.- Inhaled corticosteroid + Long-acting
anticholinergic or5º .-Long-acting anticholinergic + Long-acting
beta2-agonist
1º.- Theophylline Short-acting
beta2-agonist +/or 2º.- Short-acting anticholinergic
Carbocysteine
1.La identificación y la reducción de los factores de
riesgo en la prevención y la tratamiento de la
EPOC. Abandono tabáquico
2.El FEV1 es uno descriptor inadecuado del impacto
de la enfermedad. Hay que hacer una evaluación
de síntomas y riesgo de exacerbación como
estrategia en el manejo de la EPOC estable.
3.Objetivos: ↓ los síntomas, ↓ frecuencia y
gravedad de las exacerbaciones, y mejorar el
estado de salud y la tolerancia de ejercicio.
4. Combinar broncodilatadores de diferentes clases
farmacológicas mejora la eficacia y disminuye el
riesgo de efectos secundarios comparado con el↑de dosis de un broncodilatador aislado.
5. β2 agonistas y anticolinérgicos prolongado >
acción corta. Sobre la base de la eficacia y los
efectos secundarios inhalados > sobre orales.
6.A largo plazo corticosteroide inhalado añadido a
broncodilatores de efecto prolongado es
recomendado para pacientes con el riesgo alto de
las exacerbaciones.
7. El tratamiento con corticosteroide inhalado
mejora los síntomas y reduce las
exacerbaciones cuando FEV1 < 60 %.
8.Se desaconseja la monoterapia concorticosteroides. Se asocia a ↑ de neumonías.
9.El roflumilast es útil para reducir las
exacerbaciones en pacientes con FEV1 < 50 %.
10.El uso de antibióticos solo está aconsejado
cuando hay síntomas de infección bacteriana.
11.Las vacunas de gripe reducen el riesgo de
enfermedad y muerte en pacientes de EPOC.
12.Todos pacientes de EPOC con la dificultad
respiratoria parecen beneficiarse de la
rehabilitación y el mantenimiento de la actividad
física. Reduciendo la disnea y fatiga.
13.El consejo de abandono tabáquico de 3
minutos para instar a un fumador a que lo deje,
consigue reducciones de entre 5-10 %.
Group FIRST CHOICE* SECOND CHOICE* ALTERNATIVE CHOICE†
C 1º.- Inhaled corticosteroid +
Long-acting beta2-agonist or 2º.- Long-acting
anticholinergic
1º.- Long-acting anticholinergic +
Long-acting beta2-agonist
1º.- Theophylline Short-
acting beta2-agonist +/or 2º.- Short-acting anticholinergicConsider Phosphodiesterase4-
inhibitor
D 1º.- Inhaled corticosteroid +
Long-acting beta2-agonist or 2º.- Long-acting
anticholinergic
1º.- Inhaled corticosteroid + Long-
acting anticholinergic + Long-actingbeta2-agonist or2º.- Inhaled corticosteroid + Long-
acting beta2-agonist + Phosphodiesterase4-inhibitor or3º.- Long-acting anticholinergic +
Phosphodiesterase4-inhibitor or4º.- Inhaled corticosteroid + Long-
acting anticholinergic or5º .-Long-acting anticholinergic +
Long-acting beta2-agonist
1º.- Theophylline
Short-acting beta2-agonist +/or 2º.- Short-acting anticholinergic
Carbocysteine
Indicaciones para el ingreso hospitalario porExacerbaciones de EPOC
• Incremento en la intensidad de los síntomas o aumento de la disnea
• Aparición de nuevos signos (cianosis, edema periférico) • Falta de respuesta en el tratamiento inicial de las exacerbaciones• Co-morbilidades significativas• Exacerbaciones frecuentes
• Aparición de arritmias• Diagnóstico incierto• Edad avanzada• Insuficiente apoyo domiciliario