disnea en epoc 2015

DISNEA EN LA ENFERMEDAD

PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRONICA

2015

DISNEA EN EL EPOC

“El médico de emergencia debe resistir la tentación automática de diagnosticar al EPOC reagudizado como la única causa de disnea en un paciente con historia de EPOC”

Emergency Medicine – Adams 2012

DEFINICION DE EPOC

Es una enfermedad caracterizada por una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible.

Habitualmente es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria inadecuada de pulmón a gases y partículas nocivas.

(GOLD) Emerg.Med.Clin.N.Am 2012 (30):223

DEFINICIONES «clasicas»simplistas

BRONQUITIS CRONICABRONQUITIS CRONICA

ENFISEMAENFISEMA

““ASMA” (actualmente ASMA” (actualmente OCFA)OCFA)

BRONQUITIS CRONICA

Se define por la presencia de tos con expectoración por más de 3 meses durante por lo menos 2 años consecutivos sin otra causa

En el 85% de los EPOC

ENFISEMAENFISEMA

*Se caracteriza por el agrandamiento de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar y sin fibrosis obvia (término de patología)En el 15% de los EPOC

ASMAASMA

Dentro de los fenotipos de Dentro de los fenotipos de asma, el asma, el asma crónico persistente puede progresar puede progresar a una obstrucción crónica a una obstrucción crónica del flujo aéreo: del flujo aéreo: OCFA(remodelado)OCFA(remodelado)

Diagrama de Venn (modificado)

Bronquitiscronica

Enfisema

EPOC

Obstruccióndel flujo aéreo

Asma

Asma con OCFA

EPOC. EPIDEMIOLOGIA Prevalencia mundial en Prevalencia mundial en aumento: 9,34/1000 : 9,34/1000

hombres y 7,33/1000 mujereshombres y 7,33/1000 mujeres Cuarta causa más común de mortalidadCuarta causa más común de mortalidad Morbilidad aumenta con edad y en sexo Morbilidad aumenta con edad y en sexo

masculino, en algunos países mayor en sexo masculino, en algunos países mayor en sexo femeninofemenino

Mortalidad de las exacerbaciones: Mortalidad de las exacerbaciones: 2,5%2,5%, si , si requiere ARM: requiere ARM: 28%28%

Infradiagnósticada y subtratadaInfradiagnósticada y subtratada En 2020 se estima que será la En 2020 se estima que será la QUINTA causa de causa de

pérdida de años útiles de vida en el mundo.pérdida de años útiles de vida en el mundo.

EPOC-EPIDEMIOLOGIA

Al 2030 se proyecta que va a pasar a ser la 3ra. causa 3ra. causa de muerte en el mundo.

En EEUU es causa primaria o contribuyente del 10 % 10 % de las internaciones y se eleva al 20% 20% en mayores de 65 años.

EMP 2008:Vol10:nov.EMP 2008:Vol10:nov.

Emerg Med Clin N A 2012

(30):223

EPOC. FACTORES DE RIESGO

HUESPED Edad Genes Hiperreactividad

bronquial Desarrollo

pulmonar Sexo masculino Déficit de alfa 1

antitripsina

MEDIO Tabaco (90%): Tabaco (90%):

riesgo de EPOC del 25%

Biomasa--Polución ambiental

Exposición laboral Infecciones-HIV Nivel

socioeconómico bajosocioeconómico bajo

EPOC. FISIOPATOLOGIA

Inflamación de la vía aérea, el parénquima y la vasculatura pulmonar

Obstrucción en vía aérea menor de 2 mm de diámetro

Hipersecreción mucosa Disfunción ciliar Pérdida del retroceso elásticoPérdida del retroceso elástico Limitación al flujo aéreo y colapso de la Limitación al flujo aéreo y colapso de la

vía aérea con prolongado tiempo vía aérea con prolongado tiempo espiratorioespiratorio

EPOC. FISIOPATOLOGIA

Hiperinflación pulmonar dinámica

Aumento de espacio muerto y severa alteración de la relación ventilación –perfusión

Hipertensión pulmonar (vasoconstrición hipóxica)

Cor pulmonale

EPOC. ENFERMEDAD SISTEMICA

Enfermedad vascular:Enfermedad vascular:

CoronariaCoronaria

CerebralCerebral

PeriféricaPeriférica

Disfunción de músculos esqueléticosDisfunción de músculos esqueléticos

CaquexiaCaquexia

Hipoxia crónica: poliglobuliaHipoxia crónica: poliglobulia

MANIFESTACIONES CLINICAS

Tos crónica, el 50% de los fumadores presentan tos productiva aproximadamente 10 años después de haber iniciado el consumo de tabaco.

En el 75% de los casos la tos precede el comienzo de la disnea.

La disnea constituye el síntoma principal del EPOC.


La intolerancia al ejercicio es la consecuencia

mas incapacitante que presentan los pacientes

con EPOC.

La debilidad de los miembros inferiores,,

y no la disnea, es el síntoma mas común al final

del ejercicio.


La anorexia y la pérdida de peso pueden suceder en

fases avanzadas de la enfermedad, y es un marcador de

mal pronóstico. Los síntomas psiquiátricos –depresión- y

declinación cognitiva también son frecuentes, reflejando el aislamiento social que produce la enfermedad, su cronicidad y los

efectos neurológicos de la hipoxemia. La hipersomnia diurna puede ser expresión de hipercapnia o guardar relación con la presencia de trastornos respiratorios durante el sueño

PACIENTE CON ENFISEMA

*Paciente asintomático por años*Tórax con aumento del diámetro

anteroposterior*Disnea de ejercicio es el inicio, luego

progresa la clase funcional, son sedentarios

*Piel rosada*Asténicos, delgados.*Pérdida de peso y de masa muscular*Anorexia, insomnio*No desarrollan hipertensión pulmonar

PACIENTE CON BRONQUITIS CRÓNICA

*Inicio con tos leve e intermitente*Después de años la tos es crónica*Luego se acentúa la disnea*Se produce hipoxemia, hipercápnia y

poliglobulia*Cianosis*Somnolencia irritable*Hipertensión pulmonar y cor pulmonar

SOSPECHA DE EPOC

Combinación de los tres:Edad mayor a 45 añosTabaquismo: > 40 paquetes añoAltura laríngea mínima ( desde el hueco supraesternal hasta borde superior de cartílago laríngeo al final de la inspiración) igual o menor de 4 cmTiene correlación positiva del 58,5% con espirometria que confirma EPOC

SOSPECHA DE EPOC

Indice total de paquetes año:Número de cigarrillos fumados diariamenteTiempo durante el que se ha fumado

Número de cigarrillos fumados al día X números de años de consumo______________________________________________________________ 20

Un índice de un paquete /año equivale a fumar un paquete de cigarrillos cada día durante un año.

DIAGNOSTICO

Confirmación por Confirmación por ESPIROMETRÍA

VEF 1 post broncodilatadores < 80%

Indice de Tiffeneau: VEF 1 /CVF < 70%

ESPIROMETRIA

Capacidadvital

Volumencorriente

Volumende reservaespiratoria

Volumende reservainspiratoria

Capacidadvitalforzada

Volumenespiratorioforzado en un segundo

Clasificación espirométrica –GOLD 2011

Estadio Estadio Características Características

0. En riesgo0. En riesgo FR normal. Síntomas FR normal. Síntomas crónicos crónicos

I. Leve I. Leve VEF1/CVF < 70%VEF1/CVF < 70%

VEF1> 80%VEF1> 80%

II. II. Moderado Moderado

VEF1/CVF < 70%VEF1/CVF < 70%

VEF1< 80% >50%VEF1< 80% >50%

III. Severo III. Severo VEF1/CVF < 70%VEF1/CVF < 70%

VEF1< 50% >30%VEF1< 50% >30%

IV. Muy IV. Muy severo severo

VEF1/CVF < 70%VEF1/CVF < 70%

VEF1 < 30% o < 50% con VEF1 < 30% o < 50% con insuficiencia respiratoria insuficiencia respiratoria crónicacrónica

EXAMEN RADIOLOGICO Las alteraciones más relevantes guardan relación con la hiperinsuflación pulmonar. Aplanamiento diafragmático o de un incremento del espacio retroesternal Pueden observarse cambios vasculares asociados al enfisema. Reducción en el tamaño o número de vasos pulmonares y en áreas de radiotransparencia. Las bullas se observan como áreas de

radiotransparencia rodeadas de una fina pared.

RADIOGRAFIA DE TORAX

Enfisematoso: :

Hiperinsuflación pulmonar Disminución de sombras vasculares

(oligoemia) Corazón pequeño Aplanamiento diafragmáticoBronquial crónico:: Aireación normal Incremento de la vasculatura pulmonar Cardiomegalia

Tomografía computada (TC)

Las lesiones observadas se pueden Las lesiones observadas se pueden dividir en: dividir en:

1) áreas de baja atenuación sin claros 1) áreas de baja atenuación sin claros márgenes y zonas con paredes bien márgenes y zonas con paredes bien delimitadas, que representan delimitadas, que representan bullas

2) 2) disminución del árbol vascular 3) 3) configuraciones anómalas de la

propia vascularización.

MANEJO DEL PACIENTE EPOC

Evaluación y monitoreoEvaluación y monitoreo Disminución de los factores Disminución de los factores

de riesgode riesgo Tratamiento de Tratamiento de

mantenimientomantenimiento Tratamiento de las

exacerbaciones

EXACERBACION O REAGUDIZACION

DEFINICION:DEFINICION:

““Cambio agudo en la Cambio agudo en la disneadisnea basal basal del paciente, del paciente, tostos o o esputoesputo más más allá de la variabilidad normal y allá de la variabilidad normal y que es suficiente para requerir que es suficiente para requerir un cambio en el tratamiento un cambio en el tratamiento regular en un paciente con EPOC regular en un paciente con EPOC subyacente.” subyacente.” (ATS y ERS)(ATS y ERS)


*Pacientes con más severidad en la *Pacientes con más severidad en la obstrucción tienen más obstrucción tienen más frecuentemente exacerbacionesfrecuentemente exacerbaciones

*Los pacientes con más exacerbaciones *Los pacientes con más exacerbaciones tienen más acelerado la declinación tienen más acelerado la declinación del VEF1del VEF1

*El 7% que experimentan exacerbación *El 7% que experimentan exacerbación nunca retornan al basalnunca retornan al basal

FENOTIPO EXACERBADOR

Con las exacerbaciones hay:Mayor declinación funcionalPeor calidad de vidaAumento del riesgo de hospitalizaciónMayor mortalidadHay un fenotipo independiente de la severidad que es más propenso a las exacerbaciones

Med Clin N A (2012) 96:789

FACTORES QUE AUMENTAN EL FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE EXACERBACION RIESGO DE EXACERBACION

SEVERASEVERA

Estado mental alterado3 o más exacerbaciones en los últimos 12 mesesIMC < 20Marcado incremento de los síntomas o cambios

en los signos vitalesComorbilidades( isquemia miocárdica, ICC, DBT,

insuficiencia renal o hepática, neumonía)Pobre nivel de actividad físicaPobre soporte socialEPOC basal severoBaja utilización de O2 en domicilio

EXACERBACIONFisiopatología: Espiral del deterioro*Mayor inflamación- Broncoespasmo*Deterioro de la función pulmonar*La hiperinsuflación dinámica se correlaciona con la

disnea*Mayor trabajo respiratorio*Aumento de la resistencia al flujo aéreo y

aumento de la PEEP*Aumento de la demanda metabólica- mayor

hipoxia- disminución del retorno venoso*Aumento de la alteración ventilación perfusión y

del espacio muerto: anormalidades del EAB*Hipoxia, hipercapnia, acidosis respiratoria,

narcosis, coma y muerte


DEFINICION

Progresión de la disneadisnea Aumento de la purulencia del purulencia del

esputoesputo Aumento del volumen del volumen del

esputoesputo

EXACERBACION

SEVERIDAD (Anthonisen)SEVERIDAD (Anthonisen)

Tipo 1 :Tipo 1 : Presencia de las 3 Presencia de las 3 Tipo 2 Tipo 2 : 2 de las 3: 2 de las 3 Tipo 3 Tipo 3 : 1 de las 3: 1 de las 3

EXACERBACION DE LA EPOC

Clasificación:

Leve: puede controlarse con aumento de la dosis de la medicación habitual

Moderada: requiere tratamiento con corticoides sistémicos o ATB

Severa: requiere hospitalización o evaluación en el departamento de emergencia

SINTOMAS Y SIGNOS DE REAGUDIZACION

Taquicardia Aumento de la disneaAumento de la tos Aumento del esputoUso de músculos accesorios Edema periférico nuevoSibilancias – Roncus Alteración del estadoCambio de color de de concienciaesputo TaquipneaOpresión torácica CianosisRespiración con labios Desaturaciónapretados FatigaHipoventilación Espiración

prolongadaRuidos cardíacos hipofonéticos MV disminuido

REAGUDIZACION DE LA EPOC

Gatilladores

Efectos Vía aérea inflamada

Mayor inflamación

Broncoconstricción-moco

Inflamación sistémica

Disminución del FE

Enf. cardiovascular Mayor sintomas

Hiperinsuflación D.

PoluciónVirusBacterias

EXACERBACION: Etiología

*Infecciosas: bronquitis aguda bacteriana y viral bronquitis aguda bacteriana y viral

Agentes: 50-85% bacterias (16% S pneumoniae

14% H Influenza, 7% Moraxella catarralis). 20-30% virus ( rinovirus, parainfluenza). <1% Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma

* Polución ambiental* Polución ambiental

* Desconocida en 1/3* Desconocida en 1/3

DISNEA EN EL EPOCDISNEA EN EL EPOC

Dos situaciones en el paciente EPOC::

*Exacerbación o reagudización de la de la EPOCEPOC

*Procesos o condiciones que simulan *Procesos o condiciones que simulan la reagudización la reagudización (SIMULADORES).(SIMULADORES).

Tener en mente que a veces son difíciles de diagnosticar!!

SIMULADORES DE EXACERBACION

NeumotoraxInsuficiencia cardíaca descompensadaAtaque agudo de asmaTEPArritmia cardíacaAtelectasia lobarBulla hipertensivaDerrame pleural masivoSíndrome coronario agudo Neumonía

SIMULADORES DE EXACERBACION

Compresión pulmonar: ascitis, distensión gástrica, derrame pleuralAtelectasias segmentariasBronquiectasias infectadasTrauma: fracturas costales, contusiónSíndrome de hipoventilación-obesidadEnfermedades neuromusculares y metabólicas

Espirometría-Pico flujo

•No útil en la reagudización. •No evalúa severidad ni guía tratamiento. •No se correlaciona con pO2 y sólo pobremente con la pCO2. •Todos los pacientes con sospecha de EPOC requieren confirmación espirométrica luego de superada la etapa aguda.

ESTUDIO DEL ESPUTO*Los pacientes EPOC están colonizados es estado estable

*Raramente cambia el manejo clínico

*Podría considerarse en pacientes severamente enfermos y esputo purulento o que fallaron en el tratamiento ATB

*Si en presencia de riesgo de TBC

ESTUDIO DE GASES EN SANGRE

*En cuadros de reagudización moderados a severos*Antes de iniciar VNI o ARM*Si saturación menor al 92% al aire ambiental*Si se encontraba con oxigenoterapia domiciliaria*Determinar tipo de insuficiencia respiratoria( hipercapnia)

Hay correlación del 100% de hipercapnia arterial cuando la PaCO2 en sangre venosa es mayor a 45 mmHg

GASOMETRIA

Falla respiratoria pH PaCO2 HCO3_______________________________________Hipercápnia aguda bajo alta normal

Hipercápnia cronica normal alta alto

Crónica reagudizada bajo alta alto

INTERCAMBIO DE GASES

En estadios avanzados, la obstrucción en

la vía aérea periférica, la destrucción del

parénquima y las alteraciones vasculares

pulmonares reducen la capacidad pulmonar

de intercambio de gases, produciendo hipoxemia y posterior hipercapnia.


El desequilibrio en la relación ventilación/perfusión es el principal mecanismo implicado en la hipoxemia.

La hipercapnia crónica generalmente

refleja disfunción de la musculatura

inspiratoria e hipoventilación alveolar.


Desequilibrio en la relación V/Q:Desequilibrio en la relación V/Q:

Se combina la presencia de unidades con alta relación V/Q ( bien ventiladas pero mal perfundidas) con otras con baja relación

V/Q ( mal ventiladas pero bien perfundidas).

Produce hipoxemía y si es severa hipercápnia.


Desequilibrio en la relación V/Q: caracteristicas:

Cursa con hipoxemia, si es severa la alteración V/Q hay hipercapnia, ventilación por minuto normal o elevada, gradiente alveolo-arterial aumentado y responde a la oxigenoterapia.


Desequilibrio en la relación V/Q: caracteristicas:

Si hay hipercapnia crónica con hipoxemia e hipercapnia aguda agregada, la oxigenoterapia puede producir aumento de la CO2 por: eliminación del drive hipóxico(depresión ventilatoria), supresión de la vasoconstricción hipóxica(aumento de la hipercapnia) y efecto Haldane(mejora la saturación de O2 y empeora la de CO2).

RADIOGRAFIA DE TORAX

A todos los pacientes.!!

Cambia la conducta entre un 16-21% de los casos

Tener en cuenta la distorsión anatómica en pacientes con enfisema avanzado

Utilidad para confirmar o descartar simuladores: infiltrados de neumonias, atelectasias, neumotórax, derrame pleural, bullas, insuficiencia cardíaca

NEUMOTORAXNEUMOTORAX

BULLABULLA

BULLA GIGANTEBULLA GIGANTE

LABORATORIO

*Más para evaluar comorbilidad que para el manejo del cuadro

Anemia (8-12%) o poliglobulia (8%)LeucocitosisHiponatremiaKalemiaGlucemiaUrea y creatininaProcalcitonina

Thyroidal C-cells

CT

Thyroidal C-cell

CT-mRNA

Golgi apparatus

ProCT

endocrine

Your Fat!

Fat & ALL Other Organs

Golgi apparatus

Bacterial Infection

(e.g.Endotoxin)

IL-1TNF

Infl

am

mato

ry H

ost

Resp

on

se

CT

Regulated Secretion (cAMP, Mg, Gastrin)

ProCT

CT-mRNA

Constitutive Secretion

Pro CT

"hormokine""

viral Infection

IFN

Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21Endocrinology 03; 144: 5578-84 & 05; 146: 2699-708

PROCALCITONINA EN EXACERBACIONES DE EPOC

Su uso como guía para iniciar antibioticoterapia puede reducir el uso

de antibióticos sin incrementar la tasa

de falla en el tratamiento o mortalidad.

Emerg. Med.J. 2015 Vol. 32N°6 :493

ECG Eje a la derecha Eje de onda P > 60° que es 96% sensible de

EPOC P pulmonar en cara inferior ( > 2,5 mm) En DI P isoeléctrica, QRS de < 1,5 mm de

amplitud, y onda T de < 0,5 mm de amplitud S en DI, DII, DIII QRS de voltaje < 5mm en derivaciones de

los miembros Relación R/S < 1 en V5 o V6 Mala progresión de R , anormalidades del ST

y T en precordiales derechas

Hipertrofia del VD Tipo CHipertrofia del VD Tipo C

ECG

ECG Taquicardia sinusal, fibrilación auricular,

taquicardia auricular multifocal, aleteo auricular, extrasístoles ventriculares,

TV no sostenida

Bradicardia: digital, amiodarona, beta bloqueantes.

La bradicardia en el contexto de un cuadro severo preanuncia paro cardiorespiratorio

ECG

Potencial diagnóstico de isquemia miocárdica

(disnea como equivalente anginoso)

ENZIMAS CARDÍACASEl IAM es subdiagnósticado enen

pacientes con pacientes con EPOC

BNP – pro-BNP

Un tercio de los pacientes con disnea en EPOC su causa es la insuficiencia cardíaca

Se solicita si hay duda diagnóstica

ECOCARDIOGRAMA

Diagnóstico de insuficiencia Diagnóstico de insuficiencia cardíacacardíaca

Diagnóstico de hipertensión Diagnóstico de hipertensión pulmonarpulmonar

Diagnóstico de TEP masivo o Diagnóstico de TEP masivo o submasivosubmasivo

TEP en EPOCTEP en EPOC

Difícil diagnóstico : hasta en el 25% de exacerbaciones severas en las que no se identifica causa

Dimero D, ecografía de miembros inferiores, ecocardiograma, angioTAC no se afectan en la EPOC

El centellograma V/Q si se altera en la EPOC

Criterios de internación con

respuesta inicial al tratamiento

•Comienzo agudo de síntomas severos (disnea de reposo súbita)•Aumento de intensidad de los síntomas habituales•EPOC basal severo•Aparición de nuevo signo (edema, cianosis)•Falta de respuesta al tratamiento inicial•Comorbilidades significativas•Desarrollo de nuevas arritmias•Edad avanzada•Falta de soporte familiar•Dudas diagnósticas

Criterios de gravedad de la exacerbación

EPOC graveCualquier grado de EPOC con los siguientes

criterios de gravedad : Alteración del nivel de conciencia. Mayor intensidad de síntomas (ej: disnea de

reposo). Cianosis de reciente aparición Uso de músculos accesorios/ Respiración

paradójica. Edemas periféricos nuevos Insuficiencia cardíaca derecha FC > 110/min. FR > 25/min Inestabilidad hemodinámica.

CUIDADO PREHOSPITALARIO

*Rápida valoración, cuidado de soporte, trasporte al hospital

*O2 bajo flujo: meta de saturación 88-92%

*B2

*VNI

EXACERBACION: TTO

Oxigenación ::

Objetivo: mantener saturación de O2 entre 88-92% o una PaO2 mayor de 60 mmHgUsar mascaras faciales con FiO2 24-28% (2-4 L/min)y subir la FiO2 hasta llegar al

objetivo, cánulas nasales o dispositivos de ventilación no invasiva (VNI)

MASCARAS CON FLUJO Y FI DE O2 VARIABLE

Mascaras de Venturi:Mascaras de Venturi:

FIO2 Flujo de FIO2 Flujo de O2 (L/min)O2 (L/min)

________________________________________________________________________________________ 24 324 3 28 628 6 35 935 9 40 1240 12 50 1550 15__________________________________________________________________________________________

MASCARAS CON FLUJO Y FI DE O2 VARIABLE

VENTURI: FIO2 HASTA 50%

CANULA NASAL:FIO2 según flujo2 L/min.= 23% 4L/min=25%

6L/min= 27%

MASCARA CON BOLSA DE RESERVORIO Y VALVULAS

UNIDIRECCIONALESFIO2 ESTIMADA: 65 -70%

EVITAR SU USO, SALVO PARA PREOXIGENAR ANTES DE INTUBAR

EXACERBACION : TTO

Broncodilatadores : Beta-2 agonista

Ipratropio Corticoides

Antibióticos : 5 días (controvertido) si hay aumento del volumen y purulencia del esputo o guiado por procalcitonina.

TRATAMIENTO

B2- AGONISTASB2- AGONISTAS

Salbutamol 4-8 puff cada 20 min. Hasta 4 hs, luego cada 1-4 hs.

Salbutamol 2,5-5 mg (10-20 gotas) en nebulización cada 20 min X 3 y luego cada

1-4hs o en forma continua

TRATAMIENTO

IPRATROPIO

4-8 puff cada 10-20 min.

10 gotas en nebulización cada 20 min. X3 y luego cada 2-4 hs

TRATAMIENTO

CORTICOIDES

Prednisona VO 60 mg/d inicial y 40 mg/d al alta 7-14 días

Hidrocortisona 2,5 mg /Kg cada 6 hs

TRATAMIENTO

Sulfato de magnesio

No está mencionado en las guiasNo está mencionado en las guias

Dos trabajos realizados en departamento de emergencias mencionan mejoría del PFE y del VEF con 1,2-1,5 grs. EV

TRATAMIENTO ATBGrupo Características

Microorganismos

________________________________________________________________________________________________________EPOC leve H.Influenzae< 65 años y sin S. pneumoniaeco-morbilidades M. catarrhalis____________________________________________________EPOC moderada <4 ciclos de Anteriores +o grave sin riesgo ATB en el enterobacterias por P. aeruginosa último año____________________________________________________EPOC moderada >4 ciclos de Anteriores +o grave con riesgo ATB en el P. aeruginosade P. aeruginosa último año

TRATAMIENTO ATBGrupo oral

parenteral______________________________________________________________________________________________________EPOC leve, < 65 a. Amoxi-clavu. ___ sin co-morbilidades Levofloxacina Macrólidos___________________________________________________EPOC moderada o Levofloxacina Levofloxacina o grave sin riesgo de Amoxi-clavu. C3ª-C4ª infección por P. aerug.___________________________________________________EPOC moderada o Ciprofloxacina Beta

lactamicoSevera con riesgo de Levofloxacina

antipseudomonaP. aeruginosa

Mucolíticos:

•No deben utilizarse en la reagudización ya que provocan broncoespasmo, la medicación tanto como kinesiología respiratoria.

Metilxantinas: aminofilina

•No han demostrado eficacia , ni siquiera junto con beta agonistas.

Ventilación no invasiva Ventilación no invasiva (VNI)(VNI)

• Disminuye la necesidad de intubación•Aumenta el pH•Reduce la PaCO2•Reduce la disnea • Disminuye el riesgo de muerte

Criterios de VNICriterios de VNI

Criterios de selección (puede estar Criterios de selección (puede estar presente uno o más criterios):presente uno o más criterios):

Disnea moderada-graveDisnea moderada-grave con con utilización de musculatura accesoria y utilización de musculatura accesoria y respiración paradójica.respiración paradójica.

Acidosis respiratoria moderadaAcidosis respiratoria moderada (pH:7,25-7,35) e (pH:7,25-7,35) e hipercapnia hipercapnia (PaCO2>45-60 mmHg).(PaCO2>45-60 mmHg).

Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria > 25 > 25 respiraciones por minuto.respiraciones por minuto.

Criterios de exclusión de Criterios de exclusión de VNI VNI ( uno de ellos es ( uno de ellos es

suficiente)suficiente) Paro respiratorio Inestabilidad hemodinámica (hipotensión,

arritmias, infarto de miocardio) Alteración del nivel de conciencia con

incapacidad para cooperar. Alto riesgo de aspiración. Cirugía facial o gastroesofágica reciente. Traumatismo craneofacial, alteraciones

nasofaringes importantes. Quemaduras. Obstrucción de vía aérea alta

VENTILACION NO VENTILACION NO INVASIVAINVASIVA

CPAP CPAP : presión positiva continua (fija en todo el ciclo respiratorio) de la vía aérea

BiPAP (bi-level): BiPAP (bi-level): presión positiva en dos niveles, espiratoria e inspiratoria

Presión espiratoria positiva(EPAP) Presión inspiratoria positiva (IPAP)

VNIVNI

CPAP : presión positiva continua de la vía aérea:

5-10 cm H2O de presión

BiPAP: presión positiva en dos niveles, espiratoria e inspiratoria: valores iniciales de seteo

PPe: 4 cmH2O PPi: 8 cm H2OSe van subiendo los valores según respuesta

VNIVNI

CPAP- VALVULA DE CPAP- VALVULA DE BOUSSIÑACBOUSSIÑAC

EQUIPOS DE CPAP

EQUIPO DE BIPAP

CPAP- VALVULA DE CPAP- VALVULA DE BOUSSIÑACBOUSSIÑAC

VNI

Indicadores de falta de respuesta:*Aumento de la frecuencia

respiratoria*Letargia*Paciente exhausto*Incapacidad para hablar*Respiración paradojal*Falla en mejorar la saturación de O2

ARMIndicaciones::*Disnea severa con uso de músculos accesorios y

respiración paradojal*FR> 35/min*Hipoxemia severa (PaO2 < 40 mmHg, PaO2/FiO2<

200)*Acidosis severa: pH < 7,25 con hipercania(PaCo2 >

60 mmHg)**Paro respiratorio*Estado mental alterado con narcosis progresiva o

profunda*Falla o imposibilidad de utilizar VNI*Complicaciones hemodinámicas: shock, hipotensión

arterial, IC.*Otras complicaciones: sepsis, neumonia, TEP,

derrame pleural masivo, barotrauma, alteraciones metabólicas)

ARM

*Indicada en el 20-30% de las reagudizaciones moderadas a severas

*Peor pronóstico: mortalidad del 20-73% con una expectativa de vida media de un año

INTUBACION

*Riesgo de desaturación rápida( poca reserva)*Preoxigenar con VNI*Si paciente combativo: sedación con Ketamina*Continuar con canula nasal ( oxigenación apneica)*Si se realiza SIR: esquema de EPOC

ESQUEMA DE SIR EN ESQUEMA DE SIR EN EPOCEPOC

DROGAS____________________________________________________________________________________________Pretratamiento Carga de

volumen______________________________________________Inducción Ketamina 1mg/Kg______________________________________________Parálisis Succinilcolina 1,5

mg/Kg ____________________________________________________________________________________________

Ventilación mecánica invasiva

Seteo inicialSeteo inicial Usar bajos VT. 6-8 ml/Kg.Usar bajos VT. 6-8 ml/Kg. FR 8-10/min.FR 8-10/min. FIO2: 100%FIO2: 100% Prolongar TE. Relación I/E 1:3-4-5Prolongar TE. Relación I/E 1:3-4-5 Alto flujo inspiratorio 80-100L/min.Alto flujo inspiratorio 80-100L/min. Hipercapnia permisiva.Hipercapnia permisiva. Monitoreo de Monitoreo de auto-PEEP y y presión

Plateauau < 30 cm H2O < 30 cm H2O De inicio PEEP =0 o < 5 cmH2ODe inicio PEEP =0 o < 5 cmH2O

HIPOTENSION LUEGO DE INICIO DE ARM

Neumotorax a tensión : drenaje descompresivo con aguja

Reducción del retorno venoso por autoPEEP: desconectarlo del respirador, ventilar con Ambu, auscultar el torax, ajustar seteo del respirador,

bolo de fluidos para mejorar la precarga Reducción del tono simpático: sedación en bajas

dosis y bolos de fluidos para mejorar la precarga

HIPERINSUFLACION DINÁMICA

PULMÓN DE EPOC

HIPERINSUFLACION DINAMICA

Consecuencias:•Disminución de la perfusión de los músculos respiratorios•Disminución de la capacidad de generar presión por los músculos respiratorios•Aumento del trabajo respiratorio•Aumento de la presión media intratorácica


Consecuencias:•Hipoxia-aumento severo de la presión intratorácica•Hipotensión•Paro con actividad eléctrica sin pulso•Barotrauma: neumotorax, neumomediastino, neumoperitoneo

CRITERIOS PARA EL ALTA(No siempre de pueden definir en el Servicio

de Emergencias)

*No requiere usualmente del tratamiento con B2 superior a cada 4 hs.

*El paciente previamente ambulatorio es capaz de caminar en su habitación

*Es capaz de dormir o comer sin disnea*Se encuentra clínicamente estable 12-24 hs*Comprende correctamente el uso de

medicamentos*Se han hecho arreglos para el seguimiento

ambulatorio

disnea en epoc 2015

Health & Medicine