130

REPORTE DE CASOS

Margarita Larralde1, Begoña Gomar2, Paula Bosch3, Magdalena Sojo4.1 Jefa de Dermatología del Hospital Alemán, Profesora adjunta de Dermatología UBA, Directora de la Carrera de

Dermatología Pediátrica UBA, Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.2 Becaria de 2do año de la Carrera de Dermatología Pediátrica, Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.3 Médica residente de 3er año, Servicio de Dermatología del Hospital Privado de Córdoba, Alumna del Postgrado

en Dermatología de la Universidad Católica de Córdoba, Argentina.4 Cursante de 3er año de la Carrera de Dermatología Pediátrica, Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.

Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(2): 130-132.

Nocardiosis cutánea primaria,reporte de un caso

ResumenLa nocardiosis ocurre principalmente como una infección oportunista en adultos inmunocomprometidos;aunque ha sido reportada en pacientes sanos y en niños. Presentamos el caso de un varón de once años,sano, con lesión cutánea de seis meses de evolución a nivel de miembro inferior derecho y muñeca izquierda,sin tratamiento previo, en cuyo cultivo desarrolló Nocardia. Se inició manejo con trimetropin-sulfametoxazolcon excelente evolución a los tres meses de tratamiento.

Palabras clave: Nocardia; Niños; Piel.

AbstractNocardiosis occurs mainly as an opportunistic infection in immunosuppressed patients, although it has beenreported on healthy patients and children.We report an 11-year-old immunocompetent boy with a 6-monthhistory of skin lesion on the rigth leg and left wrist. Skin biopsy and cultures was performed and Nocardiawas isolated.Treatment with trimethoprim- sulfamethoxazole was started, achieving significant improvementwithin 3 months.

Key words: Nocardia; Children; Skin.

CorrespondenciaDra. Begoña Gomar

Correo electrónicobegogomar@gmail.com

Recibido: 25/06/07Aprobado: 25/07/07

Introducción

La nocardiosis es causada por una bacteriaGram positiva, aerobia, filamentosa, débilmen-te ácido alcohol resistente, perteneciente alorden de los Actinomicetales; saprófito de lamicroflora de la tierra1,2. Las especies que pue-den infectar humanos son Nocardia asteroidesy Nocardia brasiliensis. La primera en la mayo-ría de los casos muestra compromiso pulmo-

nar y sistémico; la segunda se asocia a lesionescutáneas y linfadenitis3. Este microorganismoes inhalado en partículas de polvo, pudiendocausar infección pulmonar o sistémica. Lainfección cutánea primaria puede ser produci-da por inoculación directa o introduccióntraumática de la Nocardia. Presentamos elcaso de un paciente de once años de edad,sano, con lesión cutánea de seis meses de evo-lución en cuyo cultivo desarrolló Nocardia.

Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 2, 2007

M. Larralde, B. Gomar, P. Bosch, M. Sojo

131

Caso clínico

Paciente masculino de 11 años de edad, sinantecedentes patológicos personales ni fami-liares de relevancia.Acude a la consulta de der-matología pediátrica por presentar cuadro deseis meses de evolución caracterizado porlesiones cutáneas a nivel de miembro inferiorderecho y muñeca izquierda, sin compromisodel estado general. Las lesiones iniciaron anivel del tercio inferior de la pierna derecha yaproximadamente en dos meses se extendie-ron hasta la rodilla.

Al examen físico se encontraba en buen esta-do general, presentaba en la pierna derechavarias placas, que seguían un trayecto linealascendente, la de mayor diámetro a nivel detercio superior de la tibia, eritemato-violáceas,de bordes bien definidos y elevados, induradas,con leve descamación superficial y asintomáti-cas (Fig. 1). En la rodilla derecha observamosplaca eritematosa, con edema y dolor a la pal-pación, de dos días de evolución y con centrocostroso el cual había supurado (Fig. 2); se pal-paron pequeñas adenopatías en área inguinalderecha, móviles e indoloras. En la muñecaizquierda presentaba dos placas pequeñas, vio-láceas, induradas y asintomáticas (Fig 3).

una pequeña colonia blanco tiza con miceliosaéreos de apariencia yesosa, compatible conNocardia (Fig 4). Se inició terapéutica con trime-toprim-sulfametoxazol, con buena respuestaluego de tres meses de tratamiento.

Fig. 1. Nódulos eritematosos de disposición lineal en miembroinferior derecho.

Se realizaron tres biopsias de piel y se enviaronmuestras a microbiología y anatomía patológica.La biopsia reportó dermatitis espongiótica ecce-matosa sin evidencia de granuloma específico.Microbiología informó la presencia de estructurasfilamentosas de tipo arracimado débilmenteácido alcohol resistentes a la coloración deKinyoun y en el cultivo en medio deSaboraud+Lactrimel sin antibióticos,se desarrolló

Fig. 3. Placas violáceas en muñeca izquierda.

Fig. 2. Placa eritematosa en rodilla.

Fig.4.Cultivo con crecimiento de colonia blanco tiza,compatiblecon Nocardia.

Discusión

La nocardiosis ocurre, en la mayoría de loscasos, como una infección oportunista enpacientes inmunocomprometidos, aunquepuede verse en pacientes sanos y menos fre-cuentemente en niños1,4.

Dermatol Pediatr Lat Vol 5 Nº 2, 2007

Nocardiosis cutánea primaria

132

Se observan tres cuadros clínicos: infecciónpulmonar, luego de la inhalación de partículasde polvo contaminado; infección cutánea ysubcutánea localizada; y una forma diseminadacaracterizada por extensión hematógena delos microorganismos a cerebro, ojo, huesosarticulaciones, corazón, riñones y otros órga-nos, incluyendo la piel5.

La nocardiosis cutánea primaria y el síndromelinfocutáneo son más frecuentes en pacientesadultos. La infección en huéspedes sanos espoco frecuente, pero se ha observado unactual incremento en su incidencia, esto podríadeberse a una mejoría de los métodos diag-nósticos y a un mayor índice de sospecha6.

La nocardiosis cutánea primaria presenta trestipos de manifestaciones clínicas diferentes:

1. En la infección cutánea primaria aguda; lalesión es precedida por la inoculación delagente por vía traumática, manifestándosecomo celulitis, pioderma, pústulas o absce-sos localizados, similares clínicamente alesiones causadas por organismos piógenoscomunes. Puede desarrollar un síndromelinfocutáneo, cuadro que imita clínicamentea la esporotricosis7.

2. La nocardiosis cutánea primaria crónica omicetoma, también sigue a la inoculacióndel actinomiceto en la piel o tejido subcu-táneo y podría representar el estadio finalde la infección cutánea primaria aguda. Lalesión inicial notada por el paciente esgeneralmente un pequeño nódulo de ori-gen traumático. La lesión se disemina en lostejidos adyacentes profundos o linfocutá-neos, aumentando su tamaño y abriéndosehacia la superficie formando tractos sinuo-sos y causando importante edema.

3. La infección primaria por Nocardia, tantorespiratoria como cutánea, puede disemi-narse por vía hematógena y llevar a unaforma extrapulmonar de la enfermedad.

El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) esel antibiótico de elección, aunque también sepueden utilizar el imipenem, minociclina, amo-xicilina-clavulanato y cefalosporinas de 3ra

generación. Una mejoría clínica es evidentedentro de los siete a diez días luego del iniciode la terapéutica dependiendo de la localiza-ción, extensión y el estado inmune del pacien-te; las formas cutáneas curan exitosamente enun período que va desde uno a tres meses detratamiento, necesitando una terapia más pro-longada en el caso del micetoma.

Comunicamos el caso de un niño con una pato-logía cutánea de baja frecuencia en este grupoetario y en pacientes cuya inmunidad no seencuentra alterada. Consideramos que tantopediatras y dermatólogos deben estar al tantode esta entidad y de sus diferentes presentacio-nes clínicas, para así poder sospecharla, diag-nosticarla e implementar un tratamiento ade-cuado temprano, previniendo de esta maneraformas diseminadas, acompañadas de una inne-cesaria morbilidad y un peor pronóstico.

Referencias bibliográficas1. Kumar TS, Scott JX,Viswanathan S, Agarwal I, Raj

PM, Lalitha MK. Cervicofacial nocardiosis in animmunocompetent child. Acta Paediatr.2005;94:1342-3.

2. Benes J,Viechova J, Picha D, Horova B, Zatloukal P.Disseminated Nocardia asteroides infection in animmunocompetent woman following an arminjury. Infection. 2003;31:112-4.

3. Law BJ, Marks MI. Pediatric nocardiosis. Pediatrics.1982;70:560-5.

4. Woods GL. Susceptibility testing for Mycobacteria.Clin Infect Dis. 2000;31:1209-15.

5. Apisarnthanarak A, Razavi B, Bailey T. DisseminatedNocardia asteroides presenting as pulmonarynon-caseating granulomas in a patient withWaldenstrom macroglobulinemia. Infection.2002;30:38-40.

6. Fergie JE, Purcell K. Nocardiosis in South Texaschildren. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:711-4.

7. Lopes JO, Bassanesi MC, Alves SH, Salla A,Benevenga JP, Castro MS. Cutaneous Nocardiaasteroides infection of nontraumatic origin. RevInst Med Trop Sao Paulo. 1994;36:403-8.