Enfermedad intestinal por citomegalovirusen un paciente sometido a trasplanteautólogo de progenitores hematopoyéticosde sangre periféricaSr. Editor: Hoy día se han reducido la inciden-cia de infecciones y la mortalidad en el tras-plante autólogo de progenitores hematopoyéti-cos (TAPH). Ello se ha conseguido gracias aluso de progenitores de sangre periférica, envez de los extraídos de la médula ósea. Nor-malmente, tras la recuperación de neutrófilos,estos pacientes tienen una buena reconstitu-ción inmune y no padecen infecciones rele-vantes. Lo contrario ocurre con el trasplantealogénico, que debido al uso de inmunodepre-sores a más largo plazo, y a la aparición de laenfermedad del injerto contra el huésped,puede provocar infecciones graves, siendo lamás importante la enfermedad por citomegalo-virus. Hasta hace poco la infección por cito-megalovirus no se consideraba en el TAPHpero, probablemente por el uso de quimiotera-pia cada vez más agresiva, se están descri-biendo casos. A continuación presentamos uncaso con infección intestinal por citomegalovi-rus en un paciente sometido a TAPH.

Varón de62 años de edad, sin antecedentes de interés,diagnosticado de mieloma múltiple, tipo IgG kappa, enestadio I-A. Fue tratado con 6 ciclos de quimioterapiaalternante VBCMP/BVAD (vincristina, carmustina, ciclo-fosfamida, melfalán, prednisona/carmustina, vincristi-na, adriamicina y dexametasona) obteniendo remisiónparcial. Tras la realización de aféresis de progenitoreshematopoyéticos de sangre periférica fue sometido aTAPH.Como tratamiento de acondicionamiento se utilizómelfalán (140 mg/m2) y busulfán (12 mg/m2). El pa-ciente tuvo un implante temprano de las tres series, al-canzando más de 0,5 × 109 neutrófilos/l a los 12 díasde la infusión de progenitores y más de 20 × 109 pla-quetas/l a los 20 días. Fue dado de alta hospitalariael día 20, sin complicaciones relevantes.A los 40 días del trasplante reingresó por presentar,desde 24 h antes, dolor cólico abdominal, diarrea,vómitos y fiebre (38 °C). En la exploración física des-tacaban fiebre y un abdomen con peristaltismo au-mentado y doloroso a la palpación de forma difusa.La hemoglobina era de 110 g/l; plaquetas de 46 x109/l; leucocitos, 6,9 x 109/l; (neutrófilos, 4,2 x 109/l;linfocitos, 0,4 x 109/l); aspartatoaminotransferasa, 79U/l; alaninoaminotransferasa 109 U/l; gammagluta-miltranspeptidasa, 528 U/l, y fosfatasa alcalina, 124U/l; además las proteínas totales eran de 4,7 g/dl, laproteína C reactiva de 4,9 mg/dl y la velocidad de se-dimentación globular de 40 mm.Los estudios de imagen eran normales, tanto la radio-logía de tórax y abdomen como la ecografía abdomi-nal. Los hemocultivos y coprocultivos fueron negativos, yen el estudio de antigenemia de citomegalovirus, me-diante técnica de inmunofluorescencia indirecta (Mo-nofluo® KitCMV, Bio-Rad), se observó un resultado du-doso (tres células positivas entre 200.000).Se realizó una colonoscopia que objetivó una mucosaeritematosa, de forma parcheada, con úlceras superfi-ciales. La biopsia de una de ellas puso de manifiestoleve inflamación con cambios citopáticos concordantescon infección por citomegalovirus. Igualmente se efec-tuó una biopsia hepática con lesiones inespecíficas ycon estudio de PCR positivo para citomegalovirus.El paciente fue tratado con ganciclovir (10 mg/kg/día)y con inmunoglobulinas (500 mg/kg, a días alternos)por vía intravenosa, durante 21 días. A partir del dé-cimo día de tratamiento presentó franca mejoría, porlo que pudo ser dado de alta una vez completado eltratamiento, y no ha presentado recidivas posteriores.

La importancia de la enfermedad por citome-galovirus es controvertida en el TAPH. En se-

ries globales la incidencia descrita es inferior al5%1-3, pero en trasplantes con selección de cé-lulas CD34, lo que lleva consigo una depleciónde linfocitos T, puede superar el 20%4. La mor-talidad asociada a enfermedad por citomegalo-virus en el TAPH se sitúa en un 52-100%1-4.La enfermedad intestinal por citomegaloviruspuede afectar todo el tracto digestivo. La sinto-matología puede incluir malestar, anorexia, fie-bre, náuseas, diarrea, dolor abdominal, íleo pa-ralítico, hemorragia y perforación. El diagnósticode afectación intestinal por citomegalovirus sebasa en la observación de las lesiones y la de-mostración en preparaciones histológicas de lalesión típica por citomegalovirus, además de lademostración por antígeno o ADN de la presen-cia del virus,5. El ganciclovir es el tratamiento deelección, y la asociación de inmunoglobulinasestá actualmente en debate6.La incidencia de enteritis por citomegalovirusen trasplante de células hematopoyéticas esbaja, alrededor de un 2%7, siendo aún menoren el trasplante autólogo. Revisada la biblio-grafía, mediante los buscadores PubMed (Na-tional Center for Biotechnology Information) yCancerlit (National Cancer Institute), en los úl-timos 15 años sólo se han encontrado 10 ca-sos bien documentados2,4,8-10. En la mayoríade ellos el tratamiento fue satisfactorio, conuna supervivencia superior al 70%.Este caso documenta la posibilidad de enfer-medad por citomegalovirus, en los pacientessometidos a TAPH, y no sólo en la forma deafectación respiratoria, sino también en la diges-tiva. Está en debate si se debe hacer un segui-miento de reactivación de citomegalovirus trasel TAPH, al igual que en trasplante alogénico,cuál es la mejor técnica para detectar esta re-activación y, en el caso de que sea positiva, sise debe dar tratamiento.

Blanca Sánchez-González, Pascual Fernández-Abellán, Concepción Rivas

y Blanca Villarrubia

Servicio de Hematología. Hospital General Universitario de Alicante.

Alicante. España

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Neuralgia amiotrófica asociada a infección por el virus de Epstein-BarrSr. Editor: La neuralgia amiotrófica, plexopatíabraquial idiopática o síndrome de Parsonage-Turner es un proceso neurológico infrecuentecaracterizado por el comienzo súbito de doloren uno o ambos hombros, la rápida apariciónde debilidad y posterior atrofia de los músculosde la cintura escapular y brazo, y un buen pro-nóstico1. La mayoría de los pacientes se en-cuentran bien en el momento de su aparición,pero en otros puede existir el antecedente deuna enfermedad infecciosa aguda2-4, vacuna-ción, cirugía reciente, traumatismo5 o procesosneoplásicos6. El virus de Epstein-Barr (VEB) seha asociado con diversas complicaciones neu-rológicas, como encefalitis, meningitis, parálisisde nervios craneales, mononeuritis múltiple,síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversay psicosis.Presentamos el caso de una neuralgia amio-trófica asociada a una infección por el VEB.

Varón de 34 años de edad, profesor de profesión,con antecedentes personales de sinusitis de repeti-ción, no fumador ni bebedor de alcohol, que presen-tó un cuadro febril (hasta 38,5 °C), cefalea holocra-neal e importante astenia. Dos días después aparecióun intenso dolor en la axila derecha, no relacionadocon los movimientos de la extremidad. Un día mástarde, el paciente advirtió que era incapaz de peinar-se y que, al intentar escribir en una pizarra, la escá-pula derecha le sobresalía llamativamente. En la ex-ploración física se constató impotencia funcional parala abducción activa del brazo y la presencia de esca-pula alata al colocar la extremidad superior derechahacia delante en horizontal apoyada contra la pared.Los reflejos tendinosos de dicha extremidad y la sen-sibilidad no se alteraron. No se observaron signos in-flamatorios ni adenopatías en la axila. El resto de laexploración física fue normal. En la analítica plasmá-tica encontramos: hematíes, 5,2 x 1012/l; hemoglobi-na, 156 g/l; hematócrito, 0,45 l/l; leucocitos, 13,7 x109/l (18% bandas, 26% neutrófilos, 49% linfocitos,4% monocitos, 2% basófilos, 1% eosinófilos); pla-quetas, 198 x 109/l; VSG, 18 mm/h; AST, 46 U/l;ALT, 39 U/l; GGT, 40 U/l; bilirrubina total, 0,5 mg/dl;CK, 63 U/l; creatinina 1 mg/dl; urea, 49 mg/dl; Ca,10,7 mg/dl; P, 2,2 mg/dl; PCR, 0,4. El sedimento deorina y el urocultivo fueron negativos, al igual que lasserologías de virus de hepatitis A, B y C y toxoplas-ma. Los anticuerpos IgM frente a VEB y citomegalovi-rus resultaron positivos, con cultivo de orina en fibro-blastos humanos negativo para citomegalovirus. Trasla primera semana el paciente continuó con febrículadurante 10 días más. El dolor intenso duró 12 h ypersistió, con una menor intensidad y extendido acara lateral del hemitórax derecho, durante 6 sema-nas. Se realizó una electromiografía en la que se in-formó de afectación del nervio torácico largo derechocon importante reducción del volumen axonal y con-ducción conservada. Posteriormente fue valorado porlos servicios de neurología y de rehabilitación. A los 6meses persistía la impotencia funcional descrita

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La neuralgia amiotrófica es un proceso neuro-lógico con una incidencia anual estimada de1,64 casos/100.000 personas1. Las dos carac-terísticas más sobresalientes del proceso sonel dolor y la debilidad muscular. El dolor sueleser intenso y constante, no modificándose conlos movimientos del cuello ni maniobras deValsalva. Se localiza habitualmente en la re-gión del hombro, pero puede extenderse por lacara lateral del brazo y antebrazo y la cara la-teral del cuello. En un tercio de los casos exis-te una afectación bilateral, con aparición si-multánea del dolor o en el transcurso de lasprimeras 24 h. Típicamente el dolor dura devarias horas a dos o tres semanas. La otra ca-racterística del cuadro es el rápido desarrollode debilidad muscular con posterior atrofia,que puede coincidir con la aparición del doloro en las primeras dos semanas. La debilidadmuscular afecta sobre todo a los músculos dela cintura escapular, fundamentalmente el del-toides, supraespinoso e infraespinoso, conjun-ta o aisladamente, y con menor frecuencia elserrato mayor, bíceps y tríceps. Se han descritocasos de afectación aislada del nervio radial,frénico y recurrente laríngeo1. En dos tercios delos pacientes puede encontrarse alteración dela sensibilidad en los territorios afectados. Enaproximadamente dos tercios de los casos seproduce una mejoría de la fuerza muscular enlos primeros meses y más del 90% se han re-cuperado a los tres años.Ni los estudios de laboratorio ni las técnicas deimagen, como la tomografía computarizada yla resonancia magnética, son relevantes para eldiagnóstico. La electromiografía muestra habi-tualmente neuropatía axonal con velocidad deconducción conservada, con un patrón de afec-tación de nervios periféricos aislados (p. ej.,nervio supraescapular, torácico largo, axilar, in-teróseo anterior e incluso frénico) o combinadoscomo mononeuritis múltiple (sobre todo de lasramas que proceden de los troncos superioresdel plexo braquial), aunque en muchas oca-siones las lesiones son difusas y disociadas7.El nervio torácico largo se origina de las raícesC5-C7 e inerva el músculo serrato mayor. Sulesión impide la elevación del brazo hacia de-lante por encima de la horizontal y provocauna escapula alata al apoyar los brazos eleva-dos y rectos hacia delante contra una pared.La plexopatía braquial y la afectación aisladade diversos nervios por el VEB han sido descri-tas por diversos autores8,9. Consideramos queel interés de este caso radica en la afectaciónaislada del nervio torácico largo por este virus.

Francisco Padilla Ruiza, Pilar Anguita Sousab

y Carmen Peinado Alonsoc

aEspecialista en Medicina de Familia. Centro de Salud Salvador Caballero. Granada.

b MIR de Medicina de Familia. Unidad Docente de Medicina Familiar de Granada. España.

cEspecialista en Medicina del ejercicio físico y del deporte.

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Respuesta completa de metástasiscerebrales de melanoma a radioterapia y temozolomidaSr. Editor: El principal objetivo terapéutico enlos pacientes con metástasis cerebrales es elcontrol de los síntomas y la mejora de las fun-ciones cerebrales y de la calidad de vida. La fi-nalidad de la quimioterapia en el melanomametastásico sigue siendo paliativa, y hasta laactualidad las metástasis cerebrales son alta-mente refractarias a los agentes quimioterápi-cos disponibles por su escasa capacidad deatravesar la barrera hematoencefálica1. La ra-dioterapia ha demostrado su efectividad entérminos de paliación de los síntomas y signosneurológicos2,3. Las tasas de respuestas parcia-les y completas después de la radioterapia sondel 36 y el 9%, respectivamente4. La temozo-lomida es un nuevo agente alquilante de admi-nistración oral que puede atravesar la barrerahematoencefálica5,6. Además, puede disminuirla incidencia de recaídas en el sistema nervio-so central comparada con la DTIC7. Reciente-mente han sido publicados dos casos de me-tástasis cerebrales de melanoma con remisióncompleta después de haber recibido trata-miento con temozolomida (200 mg/m2)8,9. Acontinuación presentamos el caso de un pa-

ciente con afasia autolimitada secundaria ametástasis cerebrales por melanoma en remi-sión completa clínica y radiológica después deltratamiento con radioterapia y temozolomida.

Varón de 47 años de edad diagnosticado de melano-ma maligno de extensión superficial Breslow 0,4 mm,Clark II, que presentó afasia autolimitada siete mesesdespués del tratamiento quirúrgico del tumor prima-rio. La resonancia magnética (RM) puso de manifies-to múltiples lesiones nodulares bilaterales: dos lesio-nes de 26 × 20 mm y 8 mm, respectivamente,localizadas en el lóbulo temporal izquierdo con ede-ma vasogénico perilesional y efecto masa, y una ter-cera lesión de 6 mm en el lóbulo temporal derecho,todas compatibles con metástasis (fig. 1A). El estu-dio de extensión incluyó examen físico, tomografíacomputerizada toracoabdominal y gammagrafía ósea,sin identificarse otras lesiones metastásica o tumoresprimarios. El paciente fue tratado con radioterapiaholocraneal mediante dos campos paralelos y opues-tos, con una energía de 6 Mv fotones hasta una dosistotal de 20 Gy, en 5 fracciones de 400 cGy. Asimismose administraron 4 ciclos de temozolomida (200 mg/m2,5 días cada cuatro semanas). La RM efectuada des-pués del cuarto ciclo de quimioterapia demostró remi-sión completa de todas las lesiones cerebrales previa-mente descritas (fig. 1B). El paciente se ha mantenidoasintomático neurológicamente y en remisión com-pleta. Doce meses después del inicio del tratamientoaparecen alteraciones visuales y la RM evidenciamúltiples imágenes en ambos hemisferios cerebralescompatibles con progresión de metástasis cerebrales.

El presente caso documenta el efecto terapéu-tico de la combinación de radioterapia y temo-zolomida en términos de respuesta completaclínica y radiológica en las metástasis cerebra-les de melanoma. La tolerancia al tratamientoes buena y, además, la administración no re-quiere hospitalización, con el consiguiente im-pacto en términos de costes indirectos de losrecursos de salud y sus consecuencias so-ciales y económicas. Bleehen et al7 fueron losprimeros en publicar un caso de respuestacompleta de metástasis cerebrales con temo-zolomida. Hasta la actualidad existen escasasreferencias de remisiones completas de me-tástasis cerebrales de melanoma con quimio-terapia o quimioinmunoterapia. Ulrich et al10

refieren un 58% de remisiones completas yparciales con la combinación de fotemustine y radioterapia, aunque con dosis de irradiaciónmás altas (mas de 40 Gy).

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Fig. 1. A: Resonancia nuclear magnética cerebral, donde se aprecian múltiples metástasis en el lóbulo tempo-ral izquierdo con edema perilesional antes del tratamiento. B: remisión completa de las lesiones.