NEUMONÍA ASOCIADA A LOS CUIDADOS DE LA SALUD

Se denomina “neumonía asociada a cuidados sanitarios” (NACS) a la ocurrida en pacientes que han estado en contacto reciente con la asistencia sanitaria, pero que no se encuentran (o llevan menos de 48 horas) hospitalizados. La NACS representa un elevado porcentaje de las neumonías extrahospitalarias que requieren ingreso hospitalario, y no deben confundirse con neumonías comunitarias. Incluye además de los internados en geriátricos y otras instituciones similares, personas en internación domiciliaria, hospital de día y hemodiálisis crónica, que comparten con los pacientes hospitalizados un frecuente uso de antimicrobianos y otros factores de riesgo para adquirir neumonías por microorganismos resistentes, de peor curso evolutivo y mayor tasa de complicaciones y mortalidad.

El contacto con el sistema sanitario aumenta la probabilidad de que la infección pueda estar causada además de por los microorganismos habituales de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), por otros microorganismos resistentes (MR) a los antibióticos comúnmente utilizados en la NAC, y más característicos de la neumonía adquirida en el hospital, tales como staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y pseudomonas aeruginosa.

Criterios diagnósticos

La NACS se definió en las guías IDSA/ATS de neumonía nosocomial de 2005, como la neumonía extrahospitalaria que cumple alguno de los siguientes criterios:

1. Hospitalización previa en los últimos 3 meses 2. Vivir en residencia asistida 3. Diálisis crónica 4. Tratamiento intravenoso ambulatorio 5. Curas ambulatorias 6. Familiar colonizado o infectado por microorganismos multirresistentes

Existen además otros factores de riesgo importantes de MR, como haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos tres meses, que no se incluyen en la anterior definición, pero que deben ser tenidos en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento antibiótico de una neumonía extrahospitalaria.

Tratamiento

Todos los pacientes que se presentan al hospital con neumonía deben ser evaluados sistemáticamente para la existencia de criterios de NACS y de otros factores de riesgo de MR. En estos casos es muy importante alcanzar el diagnóstico microbiológico mediante la toma de muestras adecuadas: hemocultivos, esputo u otras muestras respiratorias de calidad, antígenos en orina de neumococo y Legionella; cultivo de líquido pleural si hay derrame significativo.

Recomendaciones para el tratamiento antibiótico de la NACS y de las neumonías extrahospitalarias con factores de riesgo de MR:

1. Cubrir pseudomonas aeruginosa

2. Cubrir staphylococcus aureus resistente a meticilina

3. Cubrir streptococcus pneumoniae

4. Considerar la cobertura de atípicas (gravedad, contexto clínico, antigenuria de Legionella)

5. Considerar la cobertura de virus de la gripe en periodo estacional de riesgo

6. En caso de mala evolución considerar la cobertura de enterobacterias productoras de BLEE y más raramente bacilos Gram negativos no fermentadores (stenotrophomonas maltophilia, acinetobacter baumannii)

Tratamiento empírico para cubrir Pseudomonas aeruginosa

Betalactámico antipseudomónico con o sin amikacina.Betalactámicos recomendados: piperacilina-tazobactam, meropenem; con porcentajes de sensibilidad algo menores: imipenem, ceftazidima, cefepimeAsociar amikacina: en pacientes críticos o que han recibido recientemente un betalactámico; no usar otros aminoglucósidos (porcentaje elevado de resistencias en nuestro entorno)No usar quinolonas (las denominadas quinolonas antipseudomónicas tienen muy poca actividad en nuestro entorno)Este tratamiento para cubrir P. aeruginosa además cubre el S. pneumoniae y la mayor parte de los Gram positivos y Gram negativos potencialmente causales de NACS

Tratamiento empírico para cubrir SARM

No usar daptomicina ni tigeciclinaUsar linezolid o vancomicina

Attridge RT, Frei CR. Health care-associated pneumonia: an evidence-based review. Am J Med 2011; 124: 689-697.

Palencia E, Amengual A. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS). Revista Electrónica de Medicina Intensiva. ISSN:

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Gastelum Valenzuela Ruth Amelia 385 Infectología