Nervus Cutaneus Antebrachii Lateralis’in ‹nnervasyon Alan›

Yelda ATAMAZ PINAR (*), Z. Asl› AKTAN ‹K‹Z (**), Senem ERDO⁄MUfi (***), Hülya ÜÇERLER (***)

ÖZET

N. cutaneus antebrachii lateralis (NCAL)’in anatomik seyrinitan›mlamak amac›yla Ege Üniversitesi T›p Fakültesi AnatomiAnabilim Dal›’nda formalinle fikse edilmifl 50 adet kadavraörne¤inde çal›fl›ld›. NCAL’in fascia brachii’yi delip yüzeyel-leflti¤i nokta, interepikondiler çizginin vertikal hat üzerindeortalama 3±0.51 cm yukar›s›nda, transvers hat üzerinde iselateral epikondilin ortalama 4.5±0.62 cm medialinde bulun-du. Sinirin yüzeyelleflti¤i bu seviyede, medialinde yer alan m.bi-ceps brachii’nin tendonunun 21 örnekte oldukça belirginol-du¤u izlendi. 29 örnekte ise bu seviyede m. biceps’in dahamuskuler oldu¤u, tendonunun daha alt seviyede belirginleflti¤igörüldü. 50 kadavra örne¤inin 37 adedinde NCAL’in termi-nal dallar› RS dallar› üzerinde uzan›yordu (overlap). 37örne¤in 10 adedinde RS ile NCAL ön dal› aras›nda direktba¤lant› vard› (complet overlap). 37 örne¤in 27 adedinde buiki sinir aras›nda direkt bir ba¤lant› yoktu, fakat NCAL ön vearka dal› RS’in üzerinde örtüflerek birinci metakarpal kemi¤inproksimaline kadar uzan›yordu (parsiyal overlap). 13 örnekteise NCAL ba¤›ms›z olarak ön kol distaline kadar seyrediyor-du. NCAL ön dal›n›n RS’in sadece tenar bölge, bafl parma¤›nradial kenar› ve birinci interosseoz aral›kta uzanan deridal›yla ba¤lant› yapt›¤› izlendi. Bu örneklerde NCAL’in klasikduyu alan›na ek olarak baflparmak duyusuna da kat›ld›¤›düflünülmektedir.

Anahtar kelimeler: Musculocutaneuse sinir, anatomi, lateralantebrachial cutaneuse sinir

SUMMARY

Demonstrate the Course of Lateral Antebrachial Cutaneus Nerve

This study was performed on 50 formalin fixed cadavers atEge University Anatomy Department to demonstrate thecourse of lateral antebrachial cutaneus nerve (NCAL). Thepoint that NCAL pierced the fascia was on the vertical line3±0.51 cm superior to interepicondylar line and 4.5±0.62 cmmedial to lateral epicondyl on transvers line. The tendono ofbiceps brachii muscle was well-developed than expected in 21samples at this level. The tendon of biceps muscle was inferi-or to this level in 29 samples. The terminal branches of NCALwere overlapped on the branches of superficial rami of theradial nerve (RS) in 37 samples of 50. There was a completeoverlap between NCAL and RS in 10 samples of 37. Therewere no anastomoses between these two nerves in 27 of 37but anterior and posterior rami of NCAL were overlapped onRS going towards proximal to the first metacarp (partialoverlap). NCAL was alone in 13 samples and went to the dis-tal forearm. Anterior ramus of NCAL was connected with RSonly lying to thenar area, radial side of the thumb and firstinterosseos area. It was thouht that NCAL was also attendingto the thumb sensitive innervation.

Key words: Musculocutaneuse nerve, anatomy, lateral ante-brachial cutaneuse nerve

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal›, Uz. Dr.*; Doç. Dr.**; Dr.***

NCAL fasciculus lateralis’ten ayr›lan, C5-6-7 spinalsinirlerden dal alan nervus musculocutaneus’un sensitifdal›d›r. Dirsek ekleminin biraz yukar›s›nda, m. bicepsbrachii’nin lateral s›n›r›nda, fascia profunda’y› delerekyüzeyelleflir. Ön kolun radial yar›s›nda subkutanözolarak NCAL ad›yla el bile¤i eklemine kadar uzan›r.Ön koldaki seyri genellikle ön ve arka dal fleklinde olur.Ön dal ön kolun ön-radial yüzünün, arka dal arka-radialyüzünün deri duyusunu tafl›r. Seyri boyunca dahayüzeyel seyreden vena cephalica antebrachii ile kom-fluluk yapar (1,2).

Bu çal›flma, NCAL’in anatomik seyrini ayr›nt›l› birflekilde tan›mlamak amac›yla planland›.

MATERYAL ve METOD

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal›’nda,% 10’luk formaldehitle tespit edilmifl olan, kol ve ön koldabelirgin bir patolojisi bulunmayan, 27 sa¤, 23 sol, toplam 50adet kadavra örne¤inde çal›fl›ld›. Deri ve fascia suparficialisdisseke edilerek NCAL’in seyri de¤erlendirildi. NCAL’in fas-cia profunda’y› delip yüzeyelleflti¤i noktan›n, interepikondilerçizgi ve lateral epikondile olan uzakl›¤›, digital kumpas ileölçüldü. NCAL’in innervasyon alan›n› tan›mlamak için,sinirin sonlanma yeri ve ramus superficialis nervi radialis’le

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Anatomi

Göztepe T›p Dergisi 18: 28-31, 2003

28

ISSN 1300-526X

(RS) olan iliflkisi incelendi. Sinirin fascia profunda’y› deldi¤inoktada m. biceps brachii’nin tendonunun belirgin oldu¤ubaz› örnekler dikkati çekti ve sinire bas› yapma olas›l›¤› gözönünde tutularak biseps kas›n›n tendonu de¤erlendirildi(3,4,5,6).

BULGULAR

NCAL’in fascia brachii’yi delip yüzeyelleflti¤i nokta,interepikondiler çizginin vertikal hat üzerinde ortalama

3±0.51 cm yukar›s›nda, transvers hat üzerinde ise late-ral epikondilin ortalama 4.5±0.62 cm medialinde bu-lunuyordu. Sinirin yüzeyelleflti¤i bu seviyede, media-linde yer alan m. biceps brachii’nin tendonunun 21 ör-nekte oldukça belirgin oldu¤u izlendi (Resim 1). 29 ör-nekte ise bu seviyede m. biceps’in daha muskuler oldu-¤u, tendonunun daha alt seviyede belirginleflti¤i görül-dü (Resim 2). Bu özelli¤in sinire bas› yapabilmesi ihti-mali aç›s›ndan önemli olabilece¤i düflünüldü.

50 kadavra örne¤inin 37’sinde (% 74) NCAL’in termi-

Resim 1. N.cutaneus antbrachii lateralis’in yüzeyelleflti¤i sevi-yede, medialinde yer alan m.biceps brachii’nin tendonu oldukçabelirgin. NCAL: nervus cutaneus antebrachii lateralis VC: venacephalica, MBB: musculus biceps brachii

Resim 2. NCAL’in yüzeyelleflti¤i seviyede, medialindeki m.bicepsbrachii’in daha muskuler, tendonu daha alt seviyede belirginlefl-mifl. MBB: musculus biceps brachii, MB: musculus brachii.

Resim 3. NCAL ön dal›ndan ayr›lan ince bir dal RS’in bafl par-ma¤a giden dal›na kat›lm›fl. RS: ramus superficialis, NCAL: ner-vus cutaneus antebrachii lateralis.

Resim 4. NCAL ön dal› ile RS’in baflparma¤a giden dal› aras›ndaanastomoz rs: ramus superficialis ncal: nervus cutaneus ante-brachii lateralis.

Resim 5. NCAL ön dal› RS’in baflparma¤›na giden dal›nakat›l›yor. rs: ramus superficialis, ncal: nervcus cutaneus ante-brachii lateralis, VC: vena cephalica.

Y. Atamaz P›nar ve ark., Nervus Cutaneus Antebrachii Lateralis’in ‹nnervasyon Alan›

29

deri dal›yla ba¤lant› yapt›¤› izlendi. Bu örneklerde (%20) NCAL’in klasik duyu alan›na ek olarak baflparmakduyusuna da kat›ld›¤› düflünülmektedir (Resim 9).

TARTIfiMA

NCAL’in dirsek eklemi seviyesindeki seyri v. cephali-ca’n›n daha derininde ve yak›n›ndad›r (Resim 1). Ol-dukça s›k uygulanan flebotomi s›ras›nda bu sinirin ya-ralanmas› mümkün olabilmektedir. Flebotomi’nin birkomplikasyonu olarak ön kolun radial yar›s›nda a¤r› vehipoestezi ak›lda tutulmal›d›r (2).

Mackinnon ve ark., yapt›klar› kadavra çal›flmas›ndaNCAL ile RS aras›ndaki anastomozlar incelemifl; % 75olguda NCAL ile RS aras›nda komple ve parsiyal over-lap tespit etmifl ve % 25 olguda ise iki sinirin birbirin-den ba¤›ms›z seyretti¤i izlenmifl. Bizim çal›flmam›zdabu oran % 26 bulunmufltur (3).

M. biceps brachii’nin yaralanmalar› veya herhangi birnedenle, fascia profunda’y› delip ç›kt›¤› seviyede fasciaveya aponörozun siniri s›k›flt›rmas› Bassett’s lezyonuad›yla bildirilmifltir (4,5). Arteriyovenöz fistül cerrahisiiçin ön kolda N. cutaneus antebrachii lateralis ve medi-alis’e anestezi uygulanmaktad›r (6). Ayr›ca herhangi birgiriflim amac›yla n. musculocutaneus için uygulananaksiller sinir blo¤unun yetersiz kald›¤› durumlarda, pe-riferden interepikondiler hatt›n hemen yukar›s›nda, m.biceps ile m. brachialis aras›nda, kutanöz sinirden blokyap›lmaktad›r. Bu anestezinin n. musculocutaneus’uns›k›flma sendromunda uyguland›¤› yay›nlarda bildiril-mifltir. Di¤er araflt›rmac›lar da NCAL’in yüzeyelleflti¤ibu seviyenin anatomik tan›m›n›n önemini vurgula-m›fllard›r (7,8).

Eksternal fiksasyon için radius’un 1/3 distaline uygu-

nal dallar› RS dallar› üzerinde uzan›yordu (overlap). 37örne¤in 10’unda (% 20) RS ile NCAL ön dal› aras›ndadirekt ba¤lant› vard› (complet overlap). Bu ba¤lant› 6örnekte RS ile NCAL ön dal› aras›nda anastomotik birdal fleklindeydi (Resim 3, 4). 4 örnekte ise NCAL öndal› RS’in bafl parma¤a giden dal›na kat›l›yordu (Resim5, 6). 37 örne¤in 27’sinde bu iki sinir aras›nda direkt birba¤lant› yoktu, fakat NCAL ön ve arka dal› RS’inüzerinde örtüflerek I. metakarpal kemi¤in proksimalinekadar uzan›yordu (parsiyal overlap) (% 54) (Resim 7).13 örnekte ise NCAL ba¤›ms›z olarak ön kol distalinekadar seyrediyordu (% 26) (Resim 8).

NCAL ön dal›n›n RS’in sadece tenar bölge, bafl par-ma¤›n radial kenar› ve 1. interosseal aral›kta uzanan

Resim 6. NCAL ön dal› RS’in baflparma¤›na giden dal›nakat›l›yor. rs: ramus superficialis, ncal: nervcus cutaneus ante-brachii lateralis.

Resim 7. Parsiyal overlap; NCAL RS’in üzerinde örtüflmüfl amadirekt ba¤lant› yok. rs: ramus superficialis, ncal: nervcus cuta-neus antebrachii lateralis.

Resim 8. NCAL ba¤›ms›z olarak el bile¤ine kadar seyrediyor.ncal: nervcus cutaneus antebrachii lateralis, rs: ramus superfi-cialis.

Resim 9. NCAL’in innervasyon alan›.

Göztepe T›p Dergisi 18: 28-31, 2003

30

lanan perkütanöz cerrahi çivilerin kütanöz sinirlere za-rar verdi¤i, baz› çal›flmalarda gösterilmifltir. Bu kompli-kasyondan kaç›nmak, sinir anatomisinin iyi bilinme-siyle mümkün olabilir (9).

Rehabilitasyon merkezlerinde kutanöz sinirlerin siniraktivitelerinin yafl›n ilerlemesiyle veya bir hastal›¤aba¤l› olarak, de¤ifliklik göstermesi standardizasyonteknikleri ile ölçülmektedir. Bu teknikte kutanöz sinirtraselerine elektrotlar yerlefltirilip ölçüm yap›lmaktad›r(10).

Ön kolun radial yüzünden al›nan kutanöz flepler,NCAL’in ön veya arka dal›n› içermektedir ve bu fleplerrotayonla ele çekilerek parmak kopmalar›nda defektikapatmada kullan›lmaktad›rlar. NCAL’in dijital sinirleriçin uygun bir greft oldu¤u bildirilmektedir (11-15).

Rosen ve ark. yapt›klar› kadavra ça›lflmas›nda NCAL’infascia brachii’yi delip yüzeyelleflti¤i noktay›, interepi-kondiler çizginin vertikal hat üzerinde ortalama 3.2 cmyukar›s›nda, transvers hat üzerinde ise lateral epikon-dilin ortalama 4.5 cm medialinde tespit etmifllerdir. Buölçümler bizim bulgularla oldukça uyumluydu (5,16).

KAYNAKLAR

1. Ar›nc› K, Elhan A: Anatomi 2. Cilt. 2. Bask›, Ankara 215-6,1997.2. Yuan RT, Cohen MJ: Lateral antebrachial cutaneous nerve injury

as a complication of phlebotomy. Plast Reconstr Surg 76(2):299-300,1985.3. Mackinnon SE, Dellon AL: The overlap attern of the lateral ante-brachial cutaneous nerve and the superficial branch of the radialnerve. J Hand Surg 10(4):522-6, 1985.4. Dailiana ZH, Roulot E, Le Viet D: Surgical treatment of com-pression of the lateral antebrachial cutaneous nerve. J Bone Joint SurgBr 82(3):420-3, 2000.5. Belzile E, Cloutier D: Entrapment of the lateral antebrachial cuta-neous nerve exiting through the forearm fascia. J Hand Surg26(1):64-7, 2001.6. ‹scomi CM, Reese J, Rathmell JP: Medial and lateral ante-brachial cutaneous nerve block: an easily learned regional anestheticfor forearm arterivenous fistula surgery. Reg Anesth 21(1):2-5, 1996.7. Stoelting RK, Miller RD: Basics of Anesthesia. Fourth edition.Churchill Livingstone, USA, 2000, 189.8. Bourne MH, Wood MB, Carmichael SW: Locating the lateralantebrachial cutaneous nerve. J Hand Surg 12(5 Pt 1):697-9, 1987.9. Vandersluis R, Richards RS, Roth JH: Use of external fixasyonapparatus for percutaneous insertion of pins in the distal one-third ofthe radius: an anatomic study. Can J Surg 1993 Dec; 36 (6): 517-9.10. Izzo KL, Aravabhumi S, Jafri A, Sobel E, Demopoulos JT:Medial and lateral antebrachial cutaneous nerves: Standardization oftechnique, reliability and age effect on healthy subjects. Arch PhysMed Rehabil 66:592-7, 1985.11. Jeng SF, Wei FC: The distally based forearm island flap in handreconstruction. Plast Rrecons Surg 102(2):400-6, 1999.12. Tank MS, Lewis RC Jr, Coates PW: The antebrachial cuta-neous nerve as a highly suitable autograft donor for the digital nerve.J Hand Surg 8(6):942-5, 1983.13. Tenny JR, Lewis RC: Digital nerve-grafting for traumaticdefects. Use of the lateral antebrachial cutaneous nerve. J Bone JointSurg Am 66(9):1375-9, 1984.14. Urken ML, Weinberg H, Vickery C, Biller HF: The neurofas-ciocutaneous radial forearm flap in head and neck reconstruction: apreliminary report. Laryngoscope 100(2Pt1):161-73, 1990.15. Yamauchi T, Yajima H, Kizaki K, Kobata Y, Fukui A, TamaiS: J Reconstr Microsurg 16(8):593-5, 2000.16. Rosen JE, Rokito AS, Khabie V, Zuckerman JD: Examinationof the lateral cutaneous nerve: an anatomic study in human cadavers.Am J Orthop 27(10):690-2, 1998.

Y. Atamaz P›nar ve ark., Nervus Cutaneus Antebrachii Lateralis’in ‹nnervasyon Alan›

31