bildatlas operative zugangswege - kvm-medizinverlag.de · n. radialis n. radialis n....
TRANSCRIPT
VII
Inhalt
Kapitel I: Einführung ................................... 1
Topographie ................................................................. 3
Querschnittsanatomie ................................................... 5
Anatomische Orientierungspunkte ................................ 5
Gefahren ....................................................................... 5
Kapitel II: Schulter und Arm ........................ 7
Topographische Anatomie ............................................ 8Osteologie ............................................................... 8Arthrologie ............................................................. 12Muskeln ................................................................. 14Nerven ................................................................... 16Gefäße ................................................................... 18
Querschnittsanatomie ................................................. 19
Anatomische Orientierungspunkte .............................. 20
Gefahren ..................................................................... 21Schulter ................................................................. 21Arm ....................................................................... 22
Deltopectoraler (ventraler) Zugang zur Schulter .......... 23
Dorsaler Zugang zur Schulter ...................................... 30
Superiorer Zugang zur Schulter ................................... 34
Deltasplit (lateraler oder mini-open) Zugang ............... 38
Zugang zum Acromio-Klavikular (AC) Gelenk .............. 41
Kranialer Zugang zur Fossa supraspinata ..................... 44
Zugang zur Klavikula ................................................... 46
Ventraler Zugang zum Humerus .................................. 49
Dorsaler Zugang zum Humerus ................................... 51
Schulterarthroskopie ................................................... 54
Literatur ...................................................................... 60
Kapitel III: Ellenbogen und Unterarm ....... 61
Topographische Anatomie .......................................... 62Osteologie ............................................................. 62Arthrologie ............................................................. 65Muskeln ................................................................. 68Nerven ................................................................... 72Zugänge zum Ellenbogen und Unterarm zwischen den Innervationsgebieten ........................ 76Gefäße ................................................................... 80
Querschnittsanatomie ................................................. 82
Anatomische Orientierungspunkte .............................. 83
Gefahren ..................................................................... 84
Ventraler Zugang zur Ellenbeuge ................................ 85
Medialer Zugang zum Ellenbogen und zum Humerus ............................................................. 91
Lateraler Zugang zum Ellenbogen (nach Kocher) ............................................................. 97
Dorsaler Zugang zum Ellenbogen nach Bryan-Morrey (Trizeps schonender Zugang) .................................... 102
Dorsaler Zugang zum Ellenbogen mittels Trizepssplit ..................................................... 108
Dorsaler Zugang zum Ellenbogengelenk durch Olekranonosteotomie ...................................... 112
Arthroskopie des Ellenbogens .................................... 115
Volarer Zugang zum Unterarm (nach Henry) ............................................................. 124
Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson) ..................................................... 130
Zugang zum Ulnaschaft ............................................ 136
Kompartmentspaltung von volar am Unterarm ......... 139
Kompartmentspaltung von dorsal am Unterarm ....... 142
Literatur .................................................................... 144
Inhalt
VIII
Inhalt
Kapitel IV: Handgelenk und Hand ........... 145
Topographische Anatomie ........................................ 146Osteologie ........................................................... 146Arthrologie ........................................................... 149Sehnen ................................................................ 151Muskeln ............................................................... 151Nerven ................................................................. 158Gefäße ................................................................. 160Gefahren .............................................................. 160
Querschnittsanatomie ............................................... 162
Anatomische Orientierungspunkte ............................ 163
Dorsaler Zugang zu Unterarm, Handgelenk und Hand ................................................................. 164
Volarer Zugang zum Handgelenk (nach Henry) ............................................................. 169
Karpaltunnelspaltung (Dekompression des N. medianus) ............................ 176
Zugang zu N. und A. ulnaris am distalen Unterarm und der Hand ......................... 181
Anlage eines Fixateur externe am Handgelenk .......... 185
Handgelenksarthroskopie .......................................... 188
Dorsaler Zugang zu den Mittelhandknochen ............ 194
Dorsaler Zugang zu den Fingern ............................... 197
Volarer Zugang zu den Fingern ................................. 200
Mediolateraler Zugang zu den Fingern ..................... 203
Zugang bei distalen Fingerinfektionen ...................... 205Paronychie ........................................................... 205Panaritium ........................................................... 207
Zugang zur Entlastungen eines Kompartmentsyndroms der Hand ............................. 208
Literatur .................................................................... 210
Kapitel V: Wirbelsäule .............................. 211
Topographische Anatomie ........................................ 212Osteologie ........................................................... 212Arthrologie ........................................................... 216Muskeln ............................................................... 219Nervensystem ...................................................... 224Gefäße ................................................................. 226
Querschnittsanatomie ............................................... 228
Anatomische Orientierungspunkte ............................ 230Halswirbelsäule .................................................... 230Brustwirbelsäule ................................................... 230Lendenwirbelsäule und Kreuzbein ........................ 230
Ventraler Zugang zur Halswirbelsäule ........................ 232
Ventraler transthorakaler Zugang zur Brustwirbelsäule .................................................. 242
Ventraler thorakoabdominaler Zugang zur thorakalen und lumbalen Wirbelsäule („Zwei-Höhlen-Eingriff“) ........................................... 253
Ventraler retroperitonealer Zugang zur Lendenwirbelsäule ............................................... 261
Transperitonealer Zugang zur lumbosacralen Wirbelsäule .................................. 269
Dorsaler Zugang zu den occipitocervicalen Gelenken (Occiput bis C2) ........................................ 276
Dorsaler Zugang zur subaxialen Halswirbelsäule und dem cervikothorakalen Übergang ...................... 283
Medianer Zugang zur Brustwirbelsäule von dorsal .... 290
Dorsal extracavitärer/costotransversaler/ dorsolateraler Zugang zur Brustwirbelsäule ............... 296
Dorsaler Zugang zur Lendenwirbelsäule .................... 304
Dorsaler Muskel-Split Zugang zur lumbalen Wirbelsäule .......................................... 315
Ventrale Knochenentnahme von der Crista iliaca ....... 320
Dorsale Knochenentnahme von der Crista iliaca ........ 325
Literatur .................................................................... 329
IX
Inhalt
Kapitel VI: Hüfte und Becken .................. 331
Topographische Anatomie ........................................ 332Osteologie ........................................................... 332Arthrologie ........................................................... 336Muskeln ............................................................... 338Nerven ................................................................. 344Gefäße ................................................................. 346
Querschnittsanatomie ............................................... 348
Gefahren ................................................................... 352Nerven ................................................................. 352Gefäße ................................................................. 352Harnblase ............................................................. 352
Anatomische Orientierungspunkte ............................ 354
Chirurgische Zugänge zum Becken ...................... 354
Dorsaler Zugang zum Iliosakralgelenk (Art. sacroiliaca) ........................................................ 355
Ventraler Zugang zur Symphyse ................................ 358
Ilioinguinaler Zugang zum Becken ............................ 362
Dorsaler Zugang zum Azetabulum nach Kocher-Langenbeck .......................................... 368
Zugänge zum Hüftgelenk ......................................... 373Übersicht über die vier häufigsten Zugänge zum Hüftgelenk ................................................... 373
Ventraler Zugang zum Hüftgelenk nach Smith-Peterson ................................................. 375
Dorsaler Zugang zum Hüftgelenk .............................. 382
Anteromedialer Zugang zum Hüftgelenk ................... 390
Lateraler Zugang zum Hüftgelenk ............................. 395
Ventrolateraler Zugang zur Hüfte .............................. 402
Minimalinvasiver Zugang zum Hüftgelenk über zwei Inzisionen ................................................. 410
Hüftarthroskopie ....................................................... 415
Literatur .................................................................... 422
Kapitel VII: Knie und Unterschenkel ....... 423
Topographische Anatomie ........................................ 424Osteologie ........................................................... 424Arthrologie ........................................................... 428Muskeln ............................................................... 430Nerven ................................................................. 434Gefäße ................................................................. 435
Querschnittsanatomie ............................................... 436
Oberschenkel ....................................................... 436Unterschenkel ...................................................... 436
Anatomische Orientierungspunkte ............................ 438
Gefahren ................................................................... 439N. ischiadicus ....................................................... 439N. peroneus (fibularis) .......................................... 439N. tibialis ............................................................. 439Gefäße ................................................................. 439
Ventraler Zugang zum Knie ....................................... 441
Standardzugang für Endoprothetik ...................... 441Minimalinvasiver Zugang von ventral (sog. Quadriceps-sparing Zugang) ....................... 445Ventraler Zugang zur Entnahme von Patellarsehnengewebe (z. B. für die Kreuzbandchirurgie) ......................... 446
Inferior medialer Zugang zur Entnahme von Hamstringpräparaten (z. B. zur Kreuzbandchirurgie) ................................... 449
Medialer Zugang zum Knie ....................................... 452
Lateraler Zugang zum Knie ....................................... 457
Dorsaler Zugang zum Knie ........................................ 462
Lateraler Zugang zur proximalen Tibia ...................... 470
Medialer Zugang zur proximalen Tibia ...................... 474
Lateraler Zugang zum Unterschenkel ........................ 477
Medialer Zugang zum Unterschenkel ........................ 480
Arthroskopie des Kniegelenkes .................................. 483
Literatur .................................................................... 490
X
Inhalt
Kapitel VIII: Sprunggelenk und Fuß ........ 491
Topographie ............................................................. 492Osteologie ........................................................... 492Arthrologie ........................................................... 497Muskeln ............................................................... 504Nerven ................................................................. 510Gefäße ................................................................. 513
Querschnittsanatomie ............................................... 516
Gefahren ................................................................... 518
Anatomische Orientierungspunkte ............................ 519
Ventraler Zugang zum oberen Sprunggelenk ............ 520
Zugang zum Innenknöchel ....................................... 523Ventraler Zugang ................................................. 523Dorsaler bogenförmiger Zugang .......................... 525Zugang in der Mittellinie ...................................... 527
Zugang zum Sprunggelenk von medial (über Osteotomie des Innenknöchels) ....................... 527
Zugang zum Tarsaltunnel .......................................... 530
Dorsomedialer Zugang zum oberen Sprunggelenk ........................................ 532
Zugang zur Achillessehne .......................................... 535
Dorsolateraler Zugang zum Sprunggelenk ................ 538
Zugang zum Außenknöchel ...................................... 542
Ventrolateraler Zugang zum oberen Sprunggelenk ........................................ 545
Ventrolateraler Zugang zum Rückfuß ........................ 548
Zugang zur Sehne des M. tibialis posterior ................ 551
Lateraler Zugang zum Calcaneus .............................. 553
Ventrolateraler Zugang zum Talushals ....................... 556
Dorsomedialer Zugang zum Talushals ...................... 558
Ventrolateraler Zugang zum hinteren unteren Sprunggelenk ......................... 560
Dorsomedialer Zugang zum Mittelfuß ...................... 562
Dorsaler Zugang zum ersten und zweiten Os metatarsale ............................................. 565
Zugang zu den Phalangen ........................................ 568
Dorsaler und dorsomedialer Zugang zum Metatarsophalangealgelenk .............................. 570
Dorsaler Zugang .................................................. 570Dorsomedialer Zugang ........................................ 573
Medialer Zugang zum Metatarsophalangealgelenk ... 574
Dorsaler Zugang zu den Metatarsophalangealgelenken der zweiten bis fünften Zehe mit Darstellung des proximalen Interphalangealgelenkes ............................................ 576
Lateraler Zugang zum fünften Metatarsophalangealgelenk ...................................... 580
Dorsaler Zugang zum interossealen Raum ................. 582
Zugang zu den metatarsalen Köpfen ......................... 585
Zugang bei Frakturen der Ossa sesamoidea ............... 588
Literatur .................................................................... 591
Kapitel IX: Index ...................................... 593
Kapitel IISchulter und Arm12
Arthrologie
▼ Schultergelenk (Abb. II-4) ■ Als Kugelgelenk mehr Beweglichkeit als Stabilität ■ Statische Gelenkhemmung
■ Artikuläre Kongruenz ■ Das Labrum vertieft die Gelenkpfanne und
bildet eine Barriere gegen übermäßige Trans-lation
■ Negativer intrartikulärer Druck ■ Kapsel ■ Bänder
■ Ligamenta glenohumeralia (oberes, mittle-res, unteres) verhindern Translation nach ventral
■ Ligamentum coracohumerale verhindert Translation nach kaudal
■ Ligamentum coracoclaviculare verhindert Translation nach kranial
■ Dynamische Hemmung ■ Muskeln der Rotatorenmanschette ■ Lange Bizepssehne ■ Kombinierte skapulo-thorakale Bewegung
▼ Akromio-Klavikular (AC) Gelenk (Abb. II-5) ■ Planes Gelenk. Stabilisiert die Klavikula gegen das
Akromion ■ Bänder
■ Straffe Kapselbänder verhindern Translation nach ventral und dorsal
■ Ligamenta coracoclaviculare (Ligamentum tra-pezoideum und conoideum) verhindern Trans-lation nach kranial
▼ Articulatio sternoclaviculare ■ Planes Gelenk. Stabilisiert die Klavikula gegen das
Sternum ■ Ligamente
■ Kapselbänder ■ Ligamentum sternoclaviculare ■ Ligamentum costoclaviculare
▼ Thorako-Skapuläres Gleitlager ■ Befindet sich auf der zweiten bis siebten Rippe
und erlaubt zusammengesetzte Bewegung mit dem Schultergelenk in einem Verhältnis von 2:1
Kapitel IITopographische Anatomie 13
M. infraspinatus
M. supraspinatus
Labrum glenoidale
Cavitas glenoidalis
Sehne des M. biceps brachii, Caput longum
M. subscapularis
Capsula articularis inferior
Lig. glenohumerale inferius (Pars anterior)
Lig. glenohumerale inferius (Pars posterior)
Lig. glenohumerale medium
Lig. glenohumerale superius
Humerus
Lig. coracoacromiale
M. teres minor
Processus coracoideus
Akromion
MeniskusGelenkkapsel
Lig. conoideum
Lig. trapezoideum
AC-Gelenk
Processus coracoideus
Klavikula
Klavikula
Lig. coracoacromiale
Akromion
Akromion
Processus coracoideus
Abb. II-5: AC-Gelenk. Beachte die Ligg. coracoclavicularia (Ligg. conoideum und trapezoideum) und die Gelenkkapsel.
Abb. II-4: Schultergelenk. Beachte die lange Bizepssehne, die Ligg. glenohumeralia und das Labrum.
Kapitel IISchulter und Arm14
Muskeln
▼ Muskeln der Schulter und des Schultergürtels (Abb. II-6 und Tabelle II-1)
■ Verbindung der oberen Extremität zur Wirbelsäule ■ M. trapezius, M. latissimus dorsi, Mm. rhom-
boideus major und minor, M. levator scapulae ■ Verbindungen der oberen Extremität zur Leibes-
wand ■ Mm. pectorales major und minor, M. subcla-
vius, M. serratus anterior ■ Muskeln des Schultergelenks
■ M. deltoideus, Mm. teres major und minor, Mm. supraspinatus und infraspinatus, M. subs-capularis
▼ Muskeln des Armes (Abb. II-6 D und Tabelle II-2)
■ Drei ventrale Muskeln: M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. brachialis
■ Ein dorsaler Muskel (M. triceps brachii)
Muskel Ursprung Ansatz Bewegung InnervationM. trapezius Processus spinosus C7-T12 Klavikula, Skapula (Akromion,
Processus spinosus)Rotation der Skapula XI. Hirnnerv
M. latissimus dorsi Processus spinosus T6-S5, Os ilium
Humerus (SIT) Extension, Adduktion, IR des Humerus
N. thoracodorsalis
M. rhomboideus major Processus spinosus T2-T5 Skapula (Margo medialis) Adduktion der Skapula N. dorsalis scapulae
M. rhomboideus minor Processus spinosus C7-T1 Skapula (Mediale Spina) Adduktion der Skapula N. dorsalis scapulae
M. levator scapulae Processus transversus C1-C4 Skapula (superior medial) Elevation, Rotation der Skapula C3,C4
M. pectoralis major Sternum, Rippen, Klavikula Humerus (lateraler SIT) Adduction, IR des Arms Nn. pectorales medialis und lateralis
M. pectoralis minor 3.-5. Rippe Skapula (Processus coracoideus) Herabziehen der Skapula N. pectoralis medialis
M. subclavius 1. Rippe Klavikula (inferior) Depression der Klavikula Truncus superior
M. serratus anterior 1.-9. Rippe Skapula (ventral medial) Fixierung der Skapula N. thoracicus longus
M. deltoideus Klavikula (lateral), Skapula Humerus (Tuberositas deltoidea) Abduktion des Arms N. axillaris
M. teres major Skapula (inferior) Humerus (medialer SIT) Adduktion, IR, Extension Unterer N. subscapularis
M. subscapularis Skapula (ventral) Humerus (Tuberculum minus) IR des Arms, Stabilisierung nach anterior
Oberer und unterer N. subscapularis
M. supraspinatus Skapula (superior) Humerus (TM) Abduktion, AR des Arms, Stabilisierung
N. suprascapularis
M. infraspinatus Skapula (dorsal) Humerus (TM) Stabilisierung, AR des Arms N. suprascapularis
M. teres minor Skapula (dorsolateral) Humerus (TM) Stabilisierung, AR des Arms N. axillaris
TM: Tuberculum majus; SIT: Sulcus intertubercularis; IR: Innenrotation; AR: Außenrotation
Muskel Ursprung Ansatz Bewegung InnervationM. coracobrachialis Processus coracoideus Humerusmitte (medial) Flexion, Adduktion N. musculocutaneus
M. biceps brachii Processus coracoideus (Caput breve)
Tuberositas radii Supination, Flexion des Unterarms N. musculocutaneus
Tuberculum supraglenoidale (Caput longum)
M. brachialis Humerus (anterior) Tuberositas ulnae (anterior) Flexion des Unterarms N. musculocutaneus, N. radialis
M. triceps brachii Tuberculum infraglenoidale (Caput longum)
Olekranon Extension des Unterarms N. radialis
Humerus (posterior, Caput laterale)
Humerus (posterior, Caput mediale)
Tab. II-1: Muskeln der Schulter und des Schultergürtels
Tab. II-2: Muskeln des Arms
Kapitel IITopographische Anatomie 15
M. subclavius
M. pectoralis minor
M. latissimus dorsi
M. pectoralismajor
M. pectoralis major
M. serratusanterior
M. levator scapulae
M. trapezius
M. trapezius
M. rhomboideusminor
M. rhomboideusmajor
A B
C
M. deltoideus
M. subscapularis
M. teres major
ANSICHT VON VENTRALANSICHT VON VENTRAL
M. deltoideus
M. infraspinatus
M. supraspinatus
M. supraspinatus
M. teres major
M. teres minor
ANSICHT VON DORSAL
ANSICHT VON DORSAL
D
M. biceps brachii
M. brachialis M. coracobrachialis
M. triceps brachii
Abb. II-6: Muskulatur der Schulter und des Arms.
Kapitel IIIEllenbogen und Unterarm78
M. brachioradialis
M. brachioradialis
M. flexor carpiradialis
M. flexor carpi radialis
M. flexor digitorumsuperficialis
M. flexor digitorumsuperficialis
M. flexor pollicis longus
M. pronator teres
M. pronator teres
M. flexor carpi ulnaris
M. palmaris longus
N. radialisN. radialis
N. musculocutaneus
N. medianus
N. medianus
N. ulnaris
N. ulnaris
N. cutaneus antebrachii lateralis
N. musculocutaneus
Proximaler volarer Zugang (nach Henry)
Distaler volarer Zugang (nach Henry)
Medianer volarer Zugang (nach Henry)
Abb. III-10: Innervationsgebiete bei volarem Zugang zum Ellenbogen und Unterarm.
Kapitel IIITopographische Anatomie 79
Abb. III-11: Innervationsgebiete bei dorsalem Zugang zum Ellenbogen und Unterarm.
M. brachioradialis
M. extensor carpiradialis longus
M. anconeus
M. extensor carpi radialis brevis
M. extensor carpiradialis brevisM. extensor
pollicis brevis
M. abductorpollicis longus
N. ulnaris
N. radialis
N. interosseus antebrachii posterior
N. ulnaris
M. flexorcarpi ulnaris
M. extensorcarpi ulnaris
M. extensor pollicis longus
M. extensordigitorum
Dorsaler distaler Zugang (nach Thompson)
Dorsaler mittlerer Zugang (nach Thompson)
Zugang nach Thompson
Dorsaler Zugang zum Ulnaschaft
Kapitel IIIEllenbogen und Unterarm132
M. supinator
M. extensor carpi radialis brevis
N. interosseus dorsalis
M. extensor digitorum
DISTALPROXIMAL
M. supinator
N. interosseus dorsalis
M. abduktor pollicis longus
DISTAL
PROXIMAL
Abb. III-65: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Der N. interosseus dorsalis wird bei Austritt aus dem M. supinator dargestellt.
Abb. III-66: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Der N. interosseus dorsalis wird dekomprimiert, exploriert und mitsamt seiner Äste geschützt.
Kapitel IIIDorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson) 133
Schutz des N. interosseus dorsalis durch Supination
M. supinatorN. interosseus dorsalis
M. supinatorN. interosseus dorsalis
M. pronator teres
DISTALPROXIMAL
Abb. III-68: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Nach Identifikation und Schutz des N. interosseus dorsalis wird der M. supinator subperiostal zur Darstellung des proximalen Radiusschafts abgelöst.
Abb. III-67: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Wenn der N. interosseus dorsalis dargestellt und geschützt wurde, wird der Unterarm supiniert und der Radiusschaft palpiert.
Zugang zum proximalen Radius
▼ Tiefe Präparation (Abb. III-65 und III-66) ■ Der N. interosseus dorsalis wird beim Austritt aus
dem M. supinator (1 cm distal des Muskelbau-ches) identifiziert und der M. supinator vorsichtig von distal nach proximal gespalten, wobei der N. interosseus dorsalis unter Sicht geschont wird
■ Auch seine distalen Äste müssen geschont wer-den
■ Insofern der N. interosseus dorsalis distal schwierig zu präparieren ist, erfolgt die proxi-male Lokalisation des Nervens beim Eintritt in den M. supinator und anschließende Spaltung des Muskelbauchs von proximal nach distal
■ Der Arm wird vollständig supiniert und der An-satz des M. supinator auf der ventralen Seite des Radius aufgefunden (Abb. III-67)
■ Der M. supinator wird subperiostal vom Radius abgelöst und zur Seite verlagert, um den proxima-len Radius darzustellen (Abb. III-68)
Kapitel IIIEllenbogen und Unterarm134
Zugang zum Radiusschaft
▼ Tiefe Präparation (Abb. III-69) ■ Nach Darstellung des N. interosseus dorsalis und
seiner distalen Äste werden der M. abductor pol-licis longus und der M. extensor pollicis brevis aufgesucht
■ Der Oberrand des M. abductor pollicis longus und der Unterrand des M. extensor pollicis bre-vis werden subperiostal vom Radius gelöst und jeweils zur Seite verlagert, um das mittlere Drittel des Radius darzustellen
M. supinator
N. interosseus dorsalis
M. pronator teres
M. abduktor pollicis longus
M. extensorpollicis brevis
M. extensor pollicis longus
M. extensor digitorum
M. extensor carpi radialis brevisRadiusschaft DISTAL
PROXIMAL
Abb. III-69: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Darstellung des mittleren Radiusschafts.
Kapitel IIIDorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson) 135
M. abduktor pollicis longusM. extensorpollicis brevis
M. extensor pollicis longus
Distaler Radius
DISTAL
PROXIMAL
Abb. III-70: Dorsaler Zugang zum Unterarm (nach Thompson). Darstellung des distalen Radiusdrittels.
Zugang zum distalen Radius
▼ Tiefe Präparation (Abb. III-70) ■ Subperiostal wird das Intervall zwischen den
Mm. extensores carpi radialis brevis und digito-rum communis distal präpariert
■ Die Muskeln werden mittels Haken zur Seite ver-lagert, um das distale Drittel des Radius darzustel-len
Wundverschluss
▼ Nach Blutstillung erfolgt der schichtweise Wundver-schluß, Subkutan- und Hautnaht
Gefahren
▼ N. interosseus dorsalis
Kapitel VWirbelsäule288
Lamina arcus vertebrae
Umfang der Laminotomie
Facettengelenk(Wirbelbogengelenk)
N. spinalis
Facettengelenk(Wirbelbogengelenk)
Processus spinosus
Durch Laminotomie entfernter Teil
▼ Schlüssellochlaminoforaminotomie ■ Auf der gewünschten Höhe Durchführung ei-
ner Laminotomie, so wie bisher beschrieben (Abb. V-64)
■ Die Laminotomie wird je zur Hälfte in der in-ferioren Lamina des kranialen und der superi-oren des kaudalen Wirbels durchgeführt
■ Dies ergibt den runden Teil des Schlüssellochs ■ Der Verlauf des austretenden Spinalnervs wird
verfolgt
■ Die mittleren 50 % der Massa lateralis werden mit einem Bohrer ausgedünnt (Abb. V-65)
■ Dies geschieht von medial nach lateral ■ Der Rest des Knochens wird mit einem Ron-
geur entfernt ■ Es sollten niemals mehr als 50 % der Massa
lateralis entfernt werden ■ Sollten mehr als 50 % entfernt worden sein,
sollte eine Wirbelfusion durchgeführt wer-den
Abb. V-64: Cervicale Laminotomie von dorsal.
Kapitel VDorsaler Zugang zur subaxialen Halswirbelsäule und dem cervikothorakalen Übergang 289
N. spinalis
Schlüsselloch-Laminoforaminotomie
Lamina arcus vertebrae
Facettengelenk(Wirbelbogengelenk)
Processus spinosus
Durch Foraminotomie entfernter Teil
N. spinalis
Schlüsselloch-Laminoforaminotomie
Lamina arcus vertebrae
Facettengelenk(Wirbelbogengelenk)
Processus spinosus
Durch Foraminotomie entfernter Teil
▼ An der Halswirbelsäule werden routinemäßig keine Pedikelschrauben verwendet
■ In Einzelfällen können Schrauben in Höhe von C2 bis C7 eingebracht werden
■ Schrauben für die Massea lateralia werden übli-cherweise zwischen C3 und C6 verwandt
▼ Während der tiefen Präparation besteht jederzeit das Risiko einer epiduralen Blutung
■ Durch den Einsatz von Thrombostatika und ge-eigneten Tamponaden kann die Blutung in der Regel kontrolliert werden
Wundverschluss
▼ Der Verschluss erfolgt in Schichten (wie bisher beschrieben)
Abb. V-65: Cervicale Schlüselloch-Laminoforaminotomie von dorsal.
Kapitel VIHüfte und Becken408
Abb. VI-83: Zur besseren Darstellung der Hüftpanne nach Resektion des Schenkelhalses werden nun dorsal, medial und kranial am Pfannenrand entsprechende Haken gesetzt.
M. rectus femoris
Gelenkkapsel
M. vastus lateralis
Collum femoris
M. gluteus medius
M. gluteus minimus
■ Zur Darstellung der Hüftpfanne nach Resektion des Femurkopfes werden ventral, dorsal und kra-nial Haken eingesetzt (Abb. VI-83)
Kapitel VIDorsaler Zugang zum Iliosakralgelenk 409
Wundverschluss
■ Verschluss der Gelenkkapsel ■ Durch zwei Bohrlöcher in das Femur werden die
Mm. glutei minimus und medius mittels kräftiger transossärer Nähte refixiert
■ Der Tractus iliotibialis und das Intervall zwischen den Mm. tensor fasciae latae und gluteus wird verschlossen
■ Nach schichtweisem Wundverschluß, Subkutan- und Hautnaht
Erweiterungsmöglichkeiten
■ Nach distal zur Exposition des Femurschaftes (Zugang zum Femur von lateral)
■ Nach proximal nicht erweiterbar
Abb. VI-84: MIS-Zugang. Der Schnitt kann entlang des oberen Schenkels leicht nach dorsal zum Anschnitt des Femurs gekrümmt werden. Dies kann während der OP hilfreich sein, da sonst oft die Darstellung der Hüftpfanne im distalen Bereich des Zugangs ein Problem darstellt.
Schnitt
Hinweise für minimalinvasive Totalen-doprothetik (Abb. VI-84)
■ Das Ziel bei diesem Zugang ist immer die aus-reichende Darstellung und diese sollte nicht zu Gunsten einer verkürzten Schnittlänge kom-promittiert werden
■ Ein ventrolateraler Zugang mit einer kleine-ren Inzision kann im Sinne einer adäquaten Darstellung bei der femoralen Präparation ein Problem darstellen
■ Den oberen Schenkel des Schnittes nach dorsal zu krümmen kann einen verbesserten Zugang zum Femurschaft gewährleisten
■ Alle Hautkanten sollten gut geschützt und während der OP nicht verletzt bzw. durch übermäßigen Hakenzug kontusioniert werden, da das Risiko vaskulärer Devitalisierung des weichen Gewebes um die Schnittkanten und dadurch die Wahrscheinlichkeit einer postope-rativen Wundheilungsstörung erhöht würde
Kapitel VIIKnie und Unterschenkel474
Medialer Zugang zur proximalen Tibia (Abb. VII-24)
Indikation
■ Proximale mediale Tibiafrakturen
Lagerung
▼ Der Patient wird in Rückenlage auf einem Durch-leuchtungstisch gelagert
▼ Beugung des Knies in 90 Grad
Schnittführung
▼ 10 cm langer medialer parapatellarer Schnitt direkt dorsal der Hintergrenze der Tibia
Oberflächliche Präparation
▼ Das subkutane Gewebe und das mediale Retinaku-lum werden präpariert, um den medialen Gastrocne-miuskopf und den M. semimembranosus darzustel-len
Tiefe Präparation
▼ Das Intervall zwischen dem medialen Gastrocnemi-uskopf und dem M. semimembranosus wird präpa-riert, um die mediale, proximale Tibia darzustellen
▼ Im proximalen Teil des Zugangs erfolgt zur Inspekti-on des Gelenkes eine Arthrotomie
Wundverschluss
▼ Nach schichtweisem Hautverschluß Subkutan- und Hautnaht
Kapitel VIIMedialer Zugang zur proximalen Tibia 475
Abb. VII-24: Medialer Zugang zur proximalen Tibia. A Schnittführung. B Intervall zwischen den Mm. semitendinosus und gastrocnemius.
M. gastrocnemius, Caput mediale
M. semitendinosus
M. sartorius
M. gastrocnemius, Caput mediale
M. semitendinosus
M. semimembranosus
Faszie des M. sartorius
M. gracilis
A
B
Kapitel VIIKnie und Unterschenkel476
Abb. VII-24 (Fortsetzung): C und D tiefe Präparation.
M. gastrocnemius, Caput medialeM. semitendinosus
M. gastrocnemius, Caput mediale
M. semitendinosus
M. popliteus
Proximale Tibia
KL24D
C
D
Kapitel VIILateraler Zugang zum Unterschenkel 477
Indikationen
■ Kompartmentsyndrom ■ Osteosynthese von Frakturen
Lagerung
▼ Patient in Rückenlage ■ Polsterung prominenter Knochenvorsprünge ist
wichtig
Schnittführung
▼ Lateral ca. 10 – 15 cm längsverlaufende lange Haut-inzision
▼ Bei Belastungskompartmentsyndromen können 1 – 2 kleinere Schnitte gemacht werden
Lateraler Zugang zum Unterschenkel (Abb. VII-25)
Oberflächliche Präparation
▼ Die Faszie wird gespalten
▼ Der N. peroneus superficialis wird geschont, er ver-läuft ca. 12 cm proximal der distalen Spitze des Mal-leolus lateralis
▼ Das Septum zwischen den ventralen und lateralen Muskellogen im Unterschenkel wird aufgesucht und die Faszie über dem betroffenen Kompartment selek-tiv entlastet. Dabei ist nicht zu tief zu präparieren
Tiefe Präparation
▼ Die Darstellung der dorsalen Tibia (z. B. zur Knochen-transplantatentnahme) erfolgt durch Präparation dorsal der Fibula und Spaltung des dorsalen Unter-schenkelkompartiments (M. tibialis posterior) der Membrana interossea
Wundverschluss
▼ Subkutan- und Hautnaht, alternativ erfolgt die offe-ne Wundbehandlung oder Vakuumversiegelung und späterer sekundärer Wundverschluß