Нехимические (поведенческие) аддикции

Нехимические (поведенческие) аддикции

АЮ Егоров

г Суздаль 20042015

Шесть компонентов универсальных для всех вариантов аддикции

(R Brown 1993 M Griffiths 1997)

bull особенность laquoсверхценностьraquo (salience) bull изменения настроения (mood changes) bull рост толерантности (tolerance) bull симптомы отмены (withdrawal symptoms) bull конфликт с окружающими и самим собой

(conflict) bull рецидив (relapse)

Виды аддикций

Аддикции (зависимости)

Химические

(злоупотребление психоактивными

веществами)

Нехимические (поведенческие)

Промежуточные (пищевые)

Нехимическими (поведенческими) называются

аддикции где объектом зависимости становится какая-

либо форма влечения или поведенческий акт а не

психоактивное вещество

Химические и нехимические аддикции общая нейробиология

bull Доклинические и клинические исследования показывают что основной биологический механизм аддиктивных расстройств связан с обработкой сигналов поступающих в систему награды по цепочке вентральная область покрышки прилежащеее ядро орбитальная лобная кора (Dagher Robbins2009 OrsquoSullivan et al 2009)

bull В вентральной области покрышки содержатся нейроны которые высвобождают дофамин в прилежащее ядро и орбитальную лобную кору Предполагается что нарушения дофаминергической передачи в системе награды лежат в основе любой аддикции Недостаток дофамина приводит к поиску веществ или действий (азартные игры наркотики) при котором происходит высвобождение дофамина и возникает ощущение удовольствия (Zack Poulos 2009)

bull Исследования семей пробандов с игроманией клептоманией а также компульсивным шопингом обнаружили что среди родственников первой степени родства отмечалось значимо более высокий уровень потребления алкоголя и других ПАВ а также депрессии и другие психические расстройства чем у контрольной группы (См Grant et al 2010)

Коморбидность нехимических и химических зависимостей (Grant JE 2008)

Поведенческая аддикция Коморбидность

Pathological Gambling 35-63

Kleptomania 23-50

Pathologic Skin Picking 38

Compulsive Sexual Behavior 64

Internet Addiction 38

Compulsive Buying 21-46

Нехимические аддикции классификация (АЮ Егоров 2006)

1 Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг) 2 Эротические аддикции 21 Любовные аддикция 22 Сексуальные аддикция 23 Любовно-сексуальная аддикция 3 laquoСоциально приемлемыеraquo аддикции 31 Работоголизм 32 Аддикция упражнений (спортивная аддикция) 33 Аддикция отношений 34 Аддикция к покупкам (компульсивный шопинг) 35 Аддикция к модификации собственного тела 36 Религиозная аддикция

Нехимические аддикции (классификация)

4 Технологические аддикции 41 Интернет-аддикции 42 Аддикция к мобильным телефонам 43 Другие технологические аддикции

(телевизионная аддикция тамагочи-аддикция и др)

5 Пищевые аддикции 51 Аддикция к перееданию 52 Аддикция к голоданию

Геблинг (игромания)

Патологическое влечения к азартным играм (F630) в МКБ - 10 описывается

как laquoпостоянно повторяющееся участие в азартной игре что продолжается и

углубляется несмотря на социальные последствия такие как обнищание

нарушение внутрисемейных взаимоотношений и руинирование

личной жизни raquo

Критерии гемблинга в DSM-5 (4 и более критериев в течение 12 месяцев)

bull Частая поглощенность гемблингом постоянное возвращение в мыслях к прошлому опыту гемблинга предвкушение и готовность к реализации очередной возможности гемблинга обдумывание способа достать денежные средства для игры

bull Продолжение игры при возрастающем подъеме ставок чтобы достичь желаемой остроты ощущений

bull Наличие в прошлом неоднократных но безуспешных попыток контролировать свое пристрастие к гемблингу играть реже или совсем прекратить

bull Появление беспокойства и раздражительности при попытке играть реже или совсем отказаться от игры

bull Обращение к игре связано с дистрессом (ощущение беспомощности чувство вины тревоги депрессии) Возвращение к игре на следующий день чтобы отыграться

bull Лживость по отношению к семье врачу и другим людям чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг

bull Наличие криминальных действий mdash такие как подлог мошенничество кража присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для гемблинга

Поведение не может быть объяснено маниакальным состоянием

Эпидемиология гемблинга bull Среди всего населения США 86 когда-нибудь играло на

деньги 68 играло в течение текущего года (Rotter 2004) а количество laquoпроблемных гемблеровraquo составляет от 14 до 51 населения (Petry Armentano 1999 Volberg 1996 Welte et al 2001 )

bull Международные исследования распространенности гемблинга приводят данные о 02 ndash 3 населения развитых стран (Grall-Bronnec M et al 2010)

bull Число патологических гемблеров в Германии оценивается от 103 000 до 290 000 что соответствует 02 - 06 населения (Erbas Buchner 2012)

bull Можно предположить что в среднестатистическом Российском городе (500 000 чел) число больных патологической азартной игры составляет не менее 25 000 человек (Малыгин 2009)

Три стадии развития гемблинга (R Custer et al 1989)

bull Стадия выигрышей случайная игра частые выигрыши воображение предшествует и сопутствует игре более частые случаи игры увеличение размера ставок фантазии об игре очень крупный выигрыш беспричинный оптимизм

bull Cтадия проигрышей игра в одиночестве хвастовство выигрышами размышления только об игре затягивающиеся эпизоды проигрышей неспособность остановить игру ложь и сокрытие от друзей своей проблемы уменьшение заботы о семье или супруге уменьшение рабочего времени в пользу игры отказ платить долги изменения личности mdash раздражительность утомляемость необщительность тяжелая эмоциональная обстановка дома одалживание денег на игру очень большие долги созданные как законными так и незаконными способами неспособность оплатить долги отчаянные попытки прекратить играть

bull Cтадия разочарования потеря профессиональной и личной репутации значительное увеличение времени проводимого за игрой и размера ставок удаление от семьи и друзей угрызения совести раскаяние ненависть к другим паника незаконные действия безнадежность суицидальные мысли и попытки арест развод злоупотребление алкоголем эмоциональные нарушения уход в себя

Фазы игрового цикла (ВВ Зайцев АФ Шайдулина 2003)

bull Фаза воздержания характеризуется воздержанием от игры из-за отсутствия денег давления микросоциального окружения подавленности вызванной очередной игровой неудачей

bull Фаза laquoавтоматических фантазийraquo когда учащаются спонтанные фантазии об игре Гемблер проигрывает в своем воображении состояние азарта и предвкушение выигрыша вытесняет эпизоды проигрышей Фантазии возникают спонтанно либо под влиянием косвенных стимулов

bull Фаза нарастания эмоционального напряжения В зависимости от индивидуальных особенностей возникает тоскливо-подавленное настроение либо отмечаются раздражительность тревога Иногда это настроение сопровождается усилением фантазий об игре В ряде случаев оно воспринимается пациентом как бессодержательное и даже направленное в сторону от игры и замещается повышением сексуального влечения интеллектуальными нагрузками

Фазы игрового цикла (продолжение)

bull Фаза принятия решения играть Решение приходит двумя путями Первый из них состоит в том что пациент под влиянием фантазий в laquoтелеграфном стилеraquo планирует способ реализации своего желания Это laquoочень вероятный для выигрышаraquo по мнению гемблера вариант игрового поведения Характерен для перехода первой стадии заболевания во вторую Другой вариант mdash решение играть приходит сразу после игрового эпизода В его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться Этот механизм характерен для второй и третьей стадий заболевания

bull Фаза вытеснения принятого решения Интенсивность осознаваемого больным желания играть уменьшается и возникает laquoиллюзия контроляraquo над своим поведением В это время может улучшиться экономический и социальный статус гемблера Сочетание этих условий приводит к тому что пациент без осознаваемого риска идет навстречу обстоятельствам провоцирующим игровой срыв (большая сумма денег на руках прием алкоголя попытка сыграть для отдыха и т д)


bull Фаза реализации принятого решения Для нее характерно выраженное эмоциональное возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре Часто гемблеры описывают это состояние как laquoтрансraquo laquoстановишься как зомбиraquo Несмотря на то что в сознании пациента еще возникают конструктивные возражения они тут же отметаются иррациональным мышлением У игрока доминируют ложные представления о возможности контролировать себя Игра не прекращается пока не проигрываются все деньги

Затем начинается фаза воздержания и запускается новый цикл

Схема игрового цикла (ВЛ Малыгин и др 2010)

1 Этап игры

3 Этап абстинентных расстройств Субдепрессия с преобладанием

апатии Повышенный порог чувствительности

к внешним воздействиям

2 Этап выраженного дистресДепрессивный с-м

Обсессивно-комп с-м Паранойяльный с-м

4 Этап Транс игры Навязчивые мысли навязчивые образы

игры С-мы тревоги и дисфории

Состояние суженого сознания

Гемблинг (Г) химическая зависимость и другие коморбидные расстройства (КР) (NM Petry et al

2005)

КР-gtГ Г-gtКР Алкоголизм 189 5634 Наркомания 156 3810 Никотиновая зависимость 145 6037

Аффективные расстройства 108 4962 Тревожные расстройства 102 4130 Расстройства личности 174 6082

Генетика и гемблинг bull Близнецовое исследование показало общую генетическую

уязвимость для гемблинга и алкоголизма которая составляет от 12 до 20 риска возникновения этой патологии на генетическом уровне (Slutske WS Eisen S 2000)

bull (1) Наследственные факторы объясняют существенную часть разнообразия симптомов гемблинга (2) существует единый континуум генетических дефектов который лежит в основе разных вариантов гемблинга (3) коморбидность гемблинга с расстройствами поведения антисоциальным расстройством личности алкогольной зависимостью частично объясняется патологическими генами которые влияют на возникновение как гемблинга так и перечисленных психических расстройств (Eisen et al 2001)

bull У ближайших родственников патологических гемблеров достоверно чаще встречались случаи алкоголизма других форм химической зависимости антисоциального расстройства личности и каких-либо других психических расстройств (Black et al 2006)

Нейробиология гемблинга bull АО Бухановский (2002) особое значение в формировании болезней

зависимого поведения (включая патологическую зависимость от азартной игры) придает органической неполноценности ЦНС что способствует слабости тормозных процессов гипервозбудимости ригидности и застреванию психических процессов

bull МРТ исследования показали снижение стриатумной и вентро-медиальной префронтальной активации у гемблеров по сравнению с контролем причем чем выраженнее аддикция тем ниже активация структур связанных с laquoсистемой наградыraquo (Reuter et al 2005)

bull Когнитивный дефицит и импульсивность напрямую связаны с патологической активностью орбито-фронтальных и лимбических структур которая отмечается у лиц с патологическим гемблингом (Patterson et al 2006)

bull Левшество и амбидекстрия у гемблеров отмечалась в 43 случаев недоминантность левого полушария по речи ndash в 52 ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65 игроков Авторы высказывают предположение что патологический гемблинг является следствием повреждения мозга особенно фронто-лимбической системы (Regard et al 2003)

Гендерные особенности гемблинга

bull Наблюдаемое соотношение мужчин-женщин в группах GA (laquoАнонимные игрокиraquo) 71 101

bull В тоже время изучение распространенности среди всего население показывает соотношение мужчин и женщин 21 или 31

bull Женщины втягиваются в опасное увлечение игрой в три раза быстрее чем мужчины и тяжелее поддаются психотерапии

bull Гемблингу у женщин чаще сопутствовало депрессивное расстройство а у мужчин mdash алкоголизм (Tavares et al 2003)

bull У мужчин-гемблеров чаще встречался алкоголизм и антисоциальное расстройство личности а у женщин ndash аффективные расстройства и случаи физического насилия (Ibanez A et al 2003)

Последствия гемблинга bull Серьезные социальные и финансовые проблемы у

патологических игроков - 23 игроков имеют серьезные финансовые проблемы 35 разведены у 80 нарушены межличностные отношения в браке (Ciarrocchi 2002)

bull Распространенность противоправных действий - до 60 среди зависимых от азартных игр совершают правонарушения (Thompson WN et al 1996 Lesieur HR et al 1995)

bull Высокий суицидальный риск - от 13 до 40 патологических игроков совершают попытки самоубийства у 32-70 отмечаются суицидальные мысли (Егоров Волкова 2006 Frank ML et al 1991 Kausch О 2003 Thompson WN et al 1996)

Терапия гемблинга

Психотерапия Фармакотерапия

Антидепрессанты

Агонисты- антагонисты опиоидных рецепторов

Нормотимики Когнитивно-

поведенческая терапия

12-ти шаговые программы

Немедикаментозная терапия гемблинга

bull 70-90 посетителей групп GA выбывают на первых этапах участия в терапии и лишь 10 становятся активными членами из них только у 10 наблюдается ремиссии в течение года и более (Brown 1985 Lester 1980)

bull 8 годовой ремиссии причем сообщается что абсолютное большинство выбывает из программы уже после 1-2 встреч (Stewart Brown 1988)

bull Более высокие результаты (до 55 - Russo et al 1984) достигаются при применении комбинированной терапии включающей индивидуальную психотерапию групповую терапию и участие в GA

bull Используется поведенческая терапия - терапия отвращения имажинальная десенсибилизация (McConaghy et al 1983 Blaszczynski et al 1991) реструктурирование опыта решения проблемы тренинг социальных навыков научение навыкам предотвращения срывов (Bujold et al 1994 Sylvian et al 1997)

bull Продемонстрирована эффективность краткосрочных когнитивно-поведенческих групповых интервенций при патологическом гемблинге (Myrseth et al 2009)

Фармакотерапия гемблинга (Антидепрессанты)

bull DeCaria et al (1996) указывает на эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина и кломипрамина

bull Сертралин (у 23 пациентов) в дозе 50-150 мгсут не был статистически выше плацебо (у 21 пациента) в пилотном исследовании лечения гемблинга (Saiz-Ruiz et al 2005)

bull В результате короткого однократнослепого исследования была продемострирована эффективность флувоксамина (Hollander et al 1998) которая была подтверждена в двойном слепом плацебо-контролируемом 16-ти недельном перекрестном исследовании (Hollander et al 2000)

bull В результате плацебо-контролируемого исследования показана эффективность кломипрамина в редукции обсессивно-компульсивных симптоматики у больных патологическим гэмблингом (Hollander et al 1992)

bull Двойное слепое плацебо контролируемое 16-ти недельное исследование эффективности пароксетина при патологическом гемблинге показало его эффективность по сравнению с плацебо (Kim et al 2002)


bull Средние дозы антидепрессантов группы СИОЗС были выше чем обычно используемые у депрессивных больных и к концу лечения составили 195 мгсут флувоксамина и 51 мгсут пароксетина (Hollander et al 2000)

bull Открытое исследование 10-ти недельное исследование эсциталопрама показало его эффективность (Black et al 2007)

bull Бупропион показал равную эффективность в лечении патологического гемблинга что и налтрексон (Dannon et al 2005) В другом исследовании бупропион оказался недостоверно ниже плацебо по эффективности терапии ndash у 357 и 471 пациентов (Black et al 2007)

bull Открытое исследование нефазодона в дозах 100-550 мгсут показало его эффективность и хорощую переносимость (Pallanti et al 2002)

bull В 8-ми недельном пилотном исследовании показана эффективность агомелатина на 22-х больных с ПГ Установлено что агомелатин существенно снижал показатели PG-YBOCS уже со 2-ой недели испытания (Егоров 2015 Egorov 2015)

Фармакотерапия гемблинга (Антагонисты опиоидных рецепторов)

bull Открытое исследование налтрексона показало его эффективность в средней дозе 157 мгсут Почти у половины больных в качестве побочного эффекта отмечалась тошнота (Kim Grant 2001)

bull Плацебо контролируемое исследование эффективности налтрексона в средней суточной дозе 188 мг (при алкоголизме средняя доза составляет 50 мгсут) в отношении тяги к игре у тяжелых патологических гемблеров (Kim et al 2001) Более позднее исследование показало равную эффективность низких доз (50 мгсут) по сравнению с более высокими дозами (100 и 150 мгсут) Все дозы хорошо переносились (Grant et al 2008)

bull Сравнивался эффект суточных доз в 25 мг 50 мг и 100 мг налмефена по сравнению с плацебо Дозы в 25 и 50 мг налмефона оказались достоверно эффективнее плацебо по показателям Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for Pathological Gambling При дозе 50 мгсут отмечается больше побочных эффектов Авторы делают вывод что при патологическом гемблинге суточная доза в 25 мг является наиболее адекватной (Grant et al 2006)

Фармакотерапия гемблинга (Нормотимики)

bull Имеются данные об эффективности карбамазепина (Haller Hinterhuber 1994)

bull Сравнительное открытое исследование топиромата и флувоксамина плказало из эффективность при монотерапии гемблинга (Dannon et al 2005)

bull Однократное слепое 14-ти недельное исследование продемонстрировало равную эффективность карбоната лития и вальпроата при терапии гемблинга (Pallanti et al 2002) Литий также показал свою эффективность в нивелировании симптомов гемблинга и аффективной нестабильности у пациентов биполярного спектра (Hollander et al 2005)

Результаты двух метаанализов показали что нефармакологические методы лечения в целом эффективнее фармакологических в терапии гемблинга Вместе с тем принимая во внимание многообразие дизайнов исследований это утверждение нуждается в проверке Leung KS Cottler LB 2009 Никаких различий в эффективности трех классов психотропных средств (антидепрессантов антагонистов опиатов и нормотимиков) выявлено не было Pallesen S et al 2007

Любовная и сексуальная аддикции mdash

это аддикции отношений с фиксацией на

другом человеке

Общие признаки эротических аддикций bull Постоянный поиск сексуального партнера или новых романтических

отношений bull Неспособность или неудобство от пребывания в одиночестве bull Постоянный выбор партнеров которые жестоки и эмоционально не подходят bull Использование секса обольщения или интриги чтобы laquoподцепитьraquo или

удержать партнера bull Использование секса или интенсивных чувств чтобы противостоять

негативному опыту или эмоциям bull Неуместные сексуальные связи или романтические отношения bull Игнорирование интересов семьи карьеры чтобы поддержать и сохранить

сексуальные или романтические отношения bull Когда отношения существуют ощущают себя обделенным и несчастным а вне

отношений ndash ощущение безнадежности и одиночества bull Неоднократные попытки избегать секса и любовных отношений в течение

длительного времени чтобы laquoрешить проблемуraquo bull Неспособность прекратить нездоровые отношения несмотря на

многочисленные клятвы и обещания себе и другим bull Возврат к прежним нездоровым отношениям несмотря на многочисленные

клятвы и обещания себе и другим

Термин laquoлюбовная аддикцияraquo может быть применим к лицам которые навязчиво добиваются

восстановления прежнего доставляющего удовольствия уровня отношений с бывшим

объектом любви (Timmreck 1990)

Эпидемиология любовной аддикции

bull Д Кук (Cook 2007) в своем исследовании 604 студентов американских колледжей сообщил что это любовная аддикция - это самая распространенная аддикция и встречается более чем у frac14 выборки

bull На выборке 948 студентов колледжей В Макларен и л Бэст (MacLaren V V Best 2010) обнаружили любовную аддикцию в варианте аддикции избегания в 119 случаев

bull В одном из последних исследований приводится цифра 343 так оцениваются проявления любовной аддикции у американских старших школьников в течение предыдущей жизни (Sussman S с коллег 2014)

bull Большинство исследователей оценивают распространенность любовной и сексуальной аддикции в популяции взрослых людей от 3 до 6 (Freimuth et al 2008 Sussman 2010)

Нейробиология любви

bull fMRI исследования головного мозга влюбленных Активация зон хвотстатого ядра заднего гиппокампа путамена и перешейка (слева) при просмотре изображений любимых

bull Этого не наблюдалось когда предъявляли фото друзей

Из S Zeki 2007

Сталкерство (stalking) вариант любовной аддикции которое проявляет

собой варианты поведения включающие повторные и

продолжающиеся попытки навязать другому человеку нежелательное для

него знакомство иили контакт

Сексуальная аддикция - это существующий и усиливающийся паттерн или паттерны сексуального поведения которые продолжают реализовываться несмотря на все более и более серьезные негативное последствия для себя и для других (The National Council on Sexual

Addiction and Compulsivity - NCSAC)

Сексуальная аддикция может реализовываться в следующих формах проявления сексуальной активности

bull Мастурбация bull Одновременные или повторные последующие

сексуальные контакты bull Порнография bull Киберсекс секс по телефону bull Большое количество незнакомых партнеров bull Пренебрежение безопасным сексом bull Восприятие партнера только в качестве сексуального

объекта bull Стрип-клубы и секс-шопы bull Проституция

Признаки сексуальной аддикции (Irons Schneider 1997 )

bull потеря контроля при реализации сексуального поведения те человек не в состоянии остановиться несмотря на все попытки и обещания

bull это поведение продолжается несмотря на существенные негативные последствия такие как потеря работы и разрыв отношений с постоянным партнером разоблачение риск заражения арест и публичное осуждение

bull все возрастающее количество времени тратится на фантазии и навязчивые мысли о сексе вообще и своей сексуальной активности в частности

Эпидемиология сексуальной аддикции

bull П Карнес (Carnes 1991) сообщает что сексуальной аддикции подвержены от 3 до 6 населения США

bull В более позднем исследовании приводится цифра в 20 миллионов человек (Coleman-Kennedy Pendley 2002)

bull В США 37 студентов колледжей отвечают критериям компульсивного сексуального поведения cогласно DSM-IV-TR (Raymond et al 2010)

bull О 3-6 населения говорится и в других современных исследованиях (Garcia Thibaut 2010 Carnes et al 2011)

Сосуществование сексуальной аддикции с другими видами зависимостей (Schneider Irons 2001)

Виды аддикций Carnes

(1991a) (n=289)

Schneider (1996b) (n=75)

Schneider (1998) (n=82)

Химические зависимости

42 39 45

Пищевые аддикции 38 32 19

Аддикция к покупкам (тратам)

26 13 9

Гемблинг 5 4 5

Без других аддикций

17 17 34

Проявления сексуальной аддикции у женщин (NCSAC)

bull чрезмерный флирт участие в танцах вызывающий макияж для соблазнения bull ношение провоцирующей одежды где это возможно (как форма

эксгибиционизма) bull изменение внешности посредством интенсивных диеты и упражнений иили

пластической хирургии чтобы быть привлекательной bull демонстрация себя из окон дома машины bull сексуальные предложения молодым братьям и сестрам клиентам или тем

кто занимает более низкие позиции bull поиск сексуальных партнеров в рискованных местах bull многочисленные внебрачные связи bull безразличие к принятым условностям например рассматривает женатого

мужчину начальника своего врача как объект сексуального влечения bull расплата сексом за наркотики помощь любовь деньги социальные связи

власть и тд bull иметь секс с человеком с которым только что познакомился на вечеринке в

баре или по Интернету (форма анонимного секса) bull компульсивная мастурбация bull причинение боли во время секса и усиление желания во время болевых

ощущений

Преимущества киберсекса (Cordonnier 2006)

bull Киберсекс - эта та деятельность которая дает наибольшее удовлетворение

bull Самостоятельно сложнее реализовывать свои желания

bull Они чувствуют что они более привлекательны сидя за экраном монитора

bull У них больше свободы выражения своих сексуальных фантазий

bull Так проще участвовать в ролевых играх bull Интернет реально изменил их

сексуальность bull Секс благодаря Интернету стал более

привычным bull У них фантазии которые не могут быть

реализованы в обычной жизни

Работоголизм ndash самая респектабельная форма аддикии

Характеристики работоголика

bull ригидное мышление bull уход от действительности bull прогрессирующая

вовлеченность bull отсутствие критики (Porter G 1996)

Чем отличается трудолюбивый человек от трудоголика

Трудолюбивый человек bull имеет перед собой цель bull ему важен результат

своего труда bull для него

профессиональная деятельность всего лишь часть жизни способ самовыражения и средство самообеспечения и создания материальных благ

Трудоголик bull результат работы не имеет

смысла bull работа - это способ

заполнения времени он нацелен на производственный процесс

bull семейные отношения и сама семья трудоголиком воспринимаются как помехи которые отвлекают от работы и это вызывает раздражение и досаду

Признаки работоголизма (ЦП Короленко ТА Шпикс 2011)

1 Изменение отношения к работе (все мысли и представления начинают центрироваться на теме laquoработаraquo)

2 Повышение толерантности к психологическому эффекту работы (чтобы достичь желаемого психического состояния или состояния измененного сознания необходимо работать все больше и больше)

3 Появление потери контроля к выполняемой работе (неспособность определить и ограничить длительность и объем работы)

4 Наступление симптомов отнятия при отсутствии работы (снижение настроения раздражительность апатия бессонница вегетативные симптомы)

5 Непереносимость отсутствия работы субъективно воспринимаемая как невозможность пережить какое-то время без работы

6 Развитие психосоциальных нарушений (исчезновение глубокого интереса к людям потеря друзей устранение от решения семейных проблем забота о семье часто сводится только к зарабатыванию денег и др)

Аддикция упражнений (спортивная) - тяга к физической активности в свободное время которая выражается в неконтролируемых чрезмерных занятиях спортом и проявляется физиологическими (напр толерантностьотмена) иили психологических (напр тревога депрессия) симптомами (Hausenblas Downs 2002)

Эпидемиология аддикции упражнений

bull обнаружена у 218 среди студентов американских колледжей тренировавшихся 360 мин и более в неделю (Garman et al 2004)

bull среди 200 лиц занимающихся спортом непрофессионально выявлено лишь 3 спортивных аддиктов (Griffiths et al 2005)

Признаки аддикции упражнений (D Veale 1987 1995 )

bull Толерантность ndash потребность во все увеличивающемся количестве тренировок для достижения желаемого эффекта или ослабление эффекта прежнего объема тренировок

bull Симптомы отмены (тревога утомление) для устранения которых требуется привычный (или даже больший) объем физической нагрузки

bull Эффекты намерения ndash когда человек выполняет более интенсивную или длительную физическую нагрузку чем намеревался

bull Потеря контроля ndash настойчивое желание или неудачные попытки снизить объем тренировок или взять их под контроль

bull Время ndash огромное количество времени тратится на деятельность необходимую для получения физической нагрузки

bull Конфликт ndash сокращение важной деятельности направленной на общение работу или отдых потому что она препятствует запланированному объему тренировок

bull Продолжительность ndash тренировки продолжаются несмотря на знание о существовании физических или психологических проблем которые были вызваны этими тренировками или усугублены ими

Коморбидность аддикции упражнений

bull у спортивных аддиктов существует повышенный риск развития химической зависимости (Bell Doege 1987 Carrier 1993 Furst Germone 1993)

bull у 48 женщин страдающих нервной анорексией было выявлены признаки аддикции упражнений (Klein et al 2004)

bull у 25 женщин пробегающих более 30 миль в неделю согласно данным Теста отношения к еде (Eating Attitude Test) имеют высокий риск анорексии (Estok Rudy 1996)

bull у 12 бегунов 14 велосипедистов и 18 гребцов имелось расстройство пищевого поведения (Yates et al 2003)

Психофизиологические объяснения спортивной аддикции (Murphy 1994)

bull Термогеническая гипотеза предполагает что упражнения увеличивают температуру тела что снижает тонус мышц и снижает соматическую тревогу

bull Катехоламиновая и эндорфиновая гипотезы находятся в русле современных воззрений на нейрофизиологическую и нейрофармакологическую природу возникновения всех химических зависимостей

Аддикция к покупкам (компульсивный шоппинг)

История вопроса

bull laquoОниоманьякиraquo или маньяки покупок стали предметом исследования психиатров со времен Э Крепелина который первым предложил этот термин в 1909 г

bull Е Блейлер (1920) классифицировал ониоманьяков вместе с пироманами клептоманами и алкоголиками под рубрикой laquoИмпульсивные психозы Крепелинаraquo

bull Аддикция к богатству - wealth addiction (Slater 1980)

Критерии аддикции к покупкам bull Часто возникает озабоченность покупками или внезапные

порывы что-либо купить ощущаемые как непреодолимые навязчивые иили бессмысленные

bull Регулярно совершаются покупки не по средствам часто покупаются ненужные вещи или хождение по магазинам занимает значительно больше времени чем изначально планировалось

bull Озабоченность покупками внезапные порывы купить или связанные с этим особенности поведения сопровождаются ярко выраженным дистрессом неадекватной тратой времени становятся серьезной помехой как в повседневной жизни так и в профессиональной сфере или влекут за собой финансовые проблемы (напр долги или банкротство)

bull Чрезмерное увлечение покупками или хождением по магазинам необязательно проявляется в периоды гипомании или мании

(McElroy et al 1994 1995)

Место в классификации bull компульсивный шопинг наряду с гемблингом

клептоманией синдромом Туретта пищевые расстройства и др к обсессивно-компульсивному спектру расстройств (Hollander 1993)

bull компульсивный шопингом - это часть спектра тн laquoаномального поведения потребителяraquo которое включает в себя патологические азартные игры воровство в магазинах а также мошенничество с кредитными карточками (Budden Griffin 1996)

bull необходим новый диагноз laquoкомпульсиный шопингraquo для включения его в МКБ и DSM (Black t al 2010)

Варианты аддикции к покупкам (Ворошилин СИ 2014)

bull Компульсивное влечение к покупкам (компульсивный шопинг)

bull Аддиктивное коллекционерство bull Патологическое накопительство

ndash Патологическое накопительство синдром Плюшкина (как вариант ndash синдром Диогена)

ndash Патологическое собирание мусора ndash Патологическое собирание животных ndash Клептомания

Эпидемиология аддикции к покупкам

bull Аддикцией к покупкуам страдают 11 населения начинается обычно в возрасте 30 лет средний возраст которых составляет 39 лет ею страдают преимущественно женщины - 92 (Faber OGuinn 1992 )

bull Аддикция к покупкам начинается в более молодом возрасте mdash средний возраст обследованных женщин составил 175 лет (Mitlenberger et al 2002)

bull Аддикция встречается у 2ndash8 в общей популяции из которых женщины составляют 80ndash95 (Black 1996)

bull 5 населения США имеет аддикцию к покупкам (см Lejoyeux Weinstein 2010)

bull Среди студентов колледжей болезненность компульсивным шопингом составила 36 причем лица женского пола достоверно преобладали над мужчинами 44 против 25 (Harvanko et al 2013)

Коморбидность аддикции к покупкам

bull У 19-ти (95) из 22-х аддиктов к покупкам в течение жизни выставлялся диагноз аффективного расстройства У 16-ти (80) выставлялся диагноз тревожного расстройства у 8-ми (40) расстройства импульсного контроля а у 7-ми (35) ndash расстройство пищевого поведения (McElroy SL et al 1994)

bull 8 больных депрессией сообщили об эпизодах неконтролируемой траты денег для совершения покупок причем все эти больные оказались женщинами (Lejoyeux M et al 1995)

bull Компульсивный шоппинг чаще встречается при ОКР чем в популяции У пациентов с коморбидными ОКР и шоппингом чаще встречаются депрессии и они употребляют больше алкоголя (Lejoyeux M et al 2005)

bull Коморбидность аддикции к покупкам с аффективными расстройствами составляет 50 с другими аддикциями ndash 458 включая 20 лиц с алкоголизмом и 205 - с пищевыми аддикциями (Lejoyeux M et al 2002)

Последствия bull накопление больших долгов (583) bull неспособность погашать задолженность (417) bull негативная реакция окружающих (333) bull судебные и финансовые последствия (83) bull криминальные проблемы с законом (83) bull чувство вины (458)

Christenson G et al 1994

Фармакотерапия антидепрессантами

bull Флуоксетин бупропион и нортриптилин могут быть полезны в лечении этой аддикции (McElroy et al 1991)

bull Д Блэк с сотр (Black et al 1997) использовал флувоксамин и констатирвал улучшение у 9-ти из 10-ти лечившихся аддиктов

bull В двух плацебо-контролируемых исследованиях был обнаружен одинаковый эффект при приеме флувоксамина и плацебо у аддиктов к покупкам (Black et al 2000 Ninan et al 2000)

bull Пилотируемое исследование циталопрама показало что этот СИОЗС эффективно снижает компульсивный шоппинг (Bullock et al 2000)

bull В открытом и двойном слепом исследовании эсциталопрама в дозе 20 мгсут была показана эффективность лечения компульсивного шоппинга (Koran et al 2005)

bull Терапию антидепрессантами следует проводить лишь в особо тяжелых случаях (см Lee Mysyk 2004)

Препараты других групп

bull В открытом 10-недельном исследовании мемантина (доза от 10 до 30 мг сут) для лечения аддикции к покупкам из 9 участников 8 (889) завершили его По шкале Eйла-Брауна для компульсивного шопинга отмечалось достоверное снижение показателей Средняя эффективная доза мемантин составила 234plusmn81 мгсут Эффект мемантина был связан с уменьшением количества покупок траты денег а также и улучшением выполнения когнитивных задач связанных с импульсивностью Кроме того препарат хорошо переносился (Grant et al 2012)

bull Получены предварительные результаты об успешном применении опиоидного антагониста налтрексона у пациентов в аддикцией к покупкам (Grant 2003)

Аддикция отношений

(болтаголизм)

Аддикция отношений характеризуется привычкой человека к определенному типу отношений

bull Аддикты отношений создают laquoгруппу по интересамraquo

bull Члены этой группы постоянно и с удовольствием встречаются ходят друг к другу в гости где проводят много времени

bull Жизнь между встречами сопровождается постоянными мыслями о предстоящем свидании с друзьями

Диагностические критерии laquoболтаголизмаraquo

(Walther 1999) bull Сверхценность проявляется в том что коммуникация является первой и

самой важной деятельностью для человека Человек постоянно думает о том о чем он будет говорить во время следующего разговора

bull Изменения настроения заключаются в том что человек наслаждается разговором как будто он занят деятельностью которая улучшает его настроение

bull Толерантность у болтаголика проявляется тем что он говорит беспрерывно Верхний лимит времени проводимым за разговорами не может быть установлен За разговорам проводятся рабочие часы время сна отдается разговорам а некоторые даже продолжают разговаривать во сне

bull Симптомы отмены заключаются в дискомфорте который болтаголик испытывает когда вынужден молчать

bull Конфликт заключается в социальных проблемах возникающих из-за неспособности болтаголика слушать других из-за непродуктивного расходования времени

bull Рецидив происходит в том числе и вследствие того что к болтаголизму в обществе достаточно толерантное отношение и никто его не лечит Кроме того попытки болтаголиков самостоятельно уменьшить свою коммуникативную активность оказываются безуспешными

Основные функции модификаций тела (Медникова МБ 2007 Раш Дж Э 2011)

bull (1) маркирующая ndash обозначение возраста гендера социальной или этнической принадлежности носителя

bull (2) ритуально-социализирующая bull (3) эстетическая bull (4) апотрическая ndash функция оберега bull (5) средство очищения так как многие из них

направлены на удаление пограничных зон тела (крайней плоти клитора зубов и тд)

bull (6) ndash как маркер изменения социального статуса своего носителя

Классификация модификаций тела (Ворошилин СИ 2012 2014)

Обратимые bull ношение одежды bull ношение украшений bull раскраска тела (макияж

боди-арт) bull манипуляции с

волосами (прически бороды усы) и ногтями

bull изменение массы тела

Необратимые bull декорирование кожи

татуировками шрамированием вживлением инородных предметов (микродермалы трансдермалы имплантация)

bull пирсинг bull оперативные модификации

зубов языка половых органов пальцев руг и ног вплоть до влечения к ампутациям конечностей

bull подвешивание bull повторные косметические

операции

Общие признаки модификаций

bull ведущим мотивом модификаций является получение индивидуумом удовольствия от производимого изменения облика который частично связан с сексуальным отношением к другому полу

bull удовлетворение в собственных глазах bull данное влечение сближается с проявлениями

полового фетишизма и в первую очередь с фетишистским трансвестизмом

Модификация тела как нехимическая аддикция

bull возникает не столько из социальных обстоятельств сколько из особенностей личности

bull обсессивно-компульсивный характер влечения невозможность его самостоятельно корригировать

bull поведение человека не соответствует представлениям общества о том что приемлемо или неприемлемо

СИ Ворошилин 2012

Религиозная аддикция

laquoКак и любая аддикция религиозная практика становится центральной (доминирующей ndash АЮЕ) по отношению к другим аспектам жизни любые отношения устанавливаются через религию а зависимость от религиозной практики и ее адептов отодвигает личную потребность в Боге религия и те кто ее олицетворяют получают всю полноту власти над аддиктом который сам больше не связан с Богомraquo (Arterburn Felton 1991)

Религиозная аддикция bull Проблема зависимости от религиозных организаций

получила широкое распространение в связи с расширением деятельности самых разнообразных религиозных организаций в том числе и тоталитарных религиозных сект

bull Религиозная аддикция может развиться в рамках любой конфессии наибольшим аддиктивным потенциалом обладают тоталитарные секты

bull Религиозная зависимость отличается устойчивой потребностью переложить ответственность за свои взаимоотношения с Богом на сильного наставника

bull Аддикция к секте представляет большую опасность чем пищевая аддикция или даже гемблинг поскольку чаще вызывает психические нарушения шизофреноформного характера у религиозных аддиктов (Короленко Дмитриева 2001)

Общие черты алкоголиков и религиозных аддиктов (Ryan D VanVonderen J)

Алкоголик Религиозный аддикт

Настроение повышается во время употребления спиртного и снижается в период воздержания или мысли что надо воздерживаться

Настроение повышается во время исполнения религиозных действий и снижается когда нельзя посещать церковь ежедневно читать Библию молиться в достаточном количестве

Предпочитается компания людей которые алкоголизируются отношения с трезвенниками казуистичны

Предпочитаются люди чьи религиозные предпочтения близки отвергаются прошлые друзья или даже семья если не разделяют религиозных взглядов

Притягивают места где можно удовлетворить свое пристрастие которые приятны и поощряют такое поведение (например близлежащий бар)

Посещаются церкви и собрания вместе с людьми верящими в те же культы принимают участие в мероприятиях которые спонсируются laquoблизкими по духуraquo

Культовая травма - это комплекс воздействий используемый в деструктивных культах и направленный на изменение сознания индивида

Последствия вовлечения в тоталитарные культы (Ворошилин СИ 2014)

bull Психические последствия (утрата прежних связей разобщенность вне культа изменения личности неспособность самостоятельно принимть решения суициды невротические расстройства психозы)

bull Соматические проблемы (ухудшение физического состояния снижение иммунитета преждевременная смерть из-за отсутствия квалифицированной помощи сексуальные проблемы)

bull Социальные проблемы (нарушение семейных и иных связей нарушение отношений с обществом финансовые последствия криминальные последствия)

Что делать с laquoсоциально приемлемойraquo аддикцией

bull разобраться первична ли социально приемлемая аддикция или она вторична те имеет заместительный характер

bull разобраться какой урон она причиняет пациенту

bull помнить что лучше не навредить bull помнить куда может перейти эта аддикция

Технологические аддикции ndash это поведенческие

аддикции реализуемые

посредством высоких технологий

Признаки геджет-аддикции bull Отчетливая осознаваемая связь настроения с

использованием геджета bull Прогрессивное возрастание времени использования

геджета bull Прогрессивное возрастание материальных затрат на

геджет bull Чувство вины связанное с использованием геджета bull Сужение интересов до тех которые связаны с

использованием геджета bull Физические психологические семейные и

профессиональные проблемы связанные с использованием геджета

Предвестники интернет-зависимости (Young 1998)

bull Навязчивое стремление постоянно проверять электронную почту

bull Предвкушение следующего сеанса он-лайн bull Увеличение времени проводимого он-лайн bull Увеличение количества денег расходуемых

на интернет

Критерии интернет-аддикции (К Янг 2000)

bull всепоглощенность Интернетом bull потребность проводить в сети все больше и больше

времени bull повторные попытки уменьшить использование Интернета bull при прекращении пользования Интернетом возникают

симптомы отмены причиняющие беспокойство bull проблемы контроля времени bull проблемы с окружением (семья школа работа друзья) bull ложь по поводу времени проведенном в сети bull изменение настроения посредством использования

Интернета

Эпидемиология Интернет-аддикции

bull Распространенность нетаголизма в США составляет от 1 до 5 населения (Griffits 2000 Young 1998)

bull Популяционные исследования в США и Европе показывают распространенность Инетрнет аддикции от 15 до 82 (Weinstein Lejoyeux 2010)

bull Исследование проведенное с помощью телефонного опроса показало что среди населения США только от 03 до 07 могут считаться Интернет-аддиктами (Shaw Black 2008)

bull По данным корейских исследователей среди старших школьников возможная Интернет-аддикция регистрируется у 38 (Kim et al 2005)

bull На Тайване 6 студентов колледжей являются Интернет-аддиктами (Chou Hsiao 2000) В более позднем исследовании из 1708 тайваньских школьников подростков 236 (138) были идентифицированы как Интернет-аддикты (Yang Tung 2007)

bull Польские исследователи показали что при обследовании 120 школьников г Лодзь у 25 выявлена Интернет аддикция причем у мальчиков она встречается почти в два раза чаще (Zboralski et al 2009)

Эпидемиология Интернет-аддикции в России

bull По результатам анализа 3500 анкет ndash тестов на Интернет-зависимость K Young - ВА Лоскутова [2004] показала что laquoздоровыхraquo оказалось 74 всех ответивших laquoпограничныхraquo - 24 laquoзависимыхraquo - 2

bull Значительная часть (228 ) молодежи Санкт-Петербурга вовлечена в проблему компьютерной игровой зависимости (Рыбников ВЮ и др 2008)

bull Анализ распространѐнности интернет-зависимого поведения среди московских подростков показал что 43 из них имеют признаки сформированного интернет-зависимого поведения а 293 от общей выборки злоупотребляют интернет-ресурсами и относятся к группе риска возникновения проблемного использования Интернет (Малыгин ВЛ и др 2010)

Пять типов Интернет-аддикции (Young 1998)

bull Компьютерная зависимость (computer addiction) обсессивное пристрастие к работе с компьютером (играм программированию или другим видам деятельности)

bull Компульсивные навигаторы сети (net compulsions) компульсивная навигация по WWW поиск в удаленных базах данных

bull Перегруженные информацией (information overload) патологическая привязанность к опосредованным Интернетом азартным играм он-лайновым аукционам или электронным покупкам

bull Кибер-коммуникативная зависимость (cyber-relational addiction) Зависимость от социальных применений Интернета то есть от общения в чатах групповых играх и телеконференциях что может в итоге привести к замене имеющихся в реальной жизни семьи и друзей виртуальными

bull Кибер-сексуальная зависимость (cybersexual addiction) зависимость от laquoкиберсексаraquo то есть от порнографических сайтов в Интернете обсуждения сексуальной тематики в чатах или закрытых группах laquoдля взрослыхraquo

Когнитивно-поведенческую модель патологического использования Интернета

(R Davis 2001)

1 Cпецифическое патологическое использование Интернета представляет собой зависимость от какой-либо специфической функции Интернета (онлайновые сексуальные службы онлайновые аукционы онлайновая продажа акций онлайновый гемблинг) Тематика аддикции сохраняется а также может быть реализована и вне Интернета

2 Генерализованное патологическое использование Интернета представляет собой неспециализированное многоцелевое избыточное пользование Интернетом и включает проведение большого количества времени в сети без ясной цели общение в чатах зависимость от электронной почты те в значительной степени связана с социальными аспектами Интернета

Классификация Интернет-аддикций (АЮ Егоров 2006 2009)

bull Интернет-гемблеры которые пользуются разнообразными тотализаторами аукционами лотереями и тд

bull Инткрнет-геймеры предпочитают различные он-лайновые игры особенно ролевые

bull Интернет-трудоголики которые реализуют свой работоголизм посредством сети (поиск баз данных составление программ и тд)

bull Интернет-сексоголики посещающие разнообразные порносайты занимающиеся виртуальным сексом

bull Интернет-эротоголики - любовные аддикты которые знакомятся заводят романы посредством сети

bull Интернет-покупатели реализующие аддикцию к трате денег посредством бесконечных покупок он-лайн

bull Интернет-аддикты отношений часами общаются в чатах бесконечно проверяют электронную почту и тд те заменяют реальную аддикцию отношений на виртуальную

Интернет и другие зависимости bull У Интернет-зависимых людей проявляются скрытые формы и

других аддикций сексуальная аддикция переходит в laquoкиберсексraquo коммуникативные зависимости такие как псевдология крусадерство проявляются в laquoкибернет-отношенияхraquo пристрастие к азартным играм находит выход в своеобразном Интернет-гемблинге (Менделевич 2003)

bull Д Гринфилд (Greenfield 1999) подчеркивает что зависимости от Интернета очень часто (в 20 случаев по его данным) сопутствует сексуальная аддикция

bull Большое количество патологических пользователей Интернета отвечают также критериям патологического влечения к ПАВ (Anderson 2001 Bai et al 2001) которое часто сочетается с паттернами других поведенческих аддикций например патологического гемблинга

bull Обследование 25 тыс студентов колледжей выявило Интернет-аддикцию у 123 и злоупотребление алкоголем у 66 причем часто обе аддикции сочетались У полиаддиктов отмечалась депрессия (Ju-Yu Yen et al 2009)

Коморбидность Интернет аддикций

bull Высокая коморбидность Интренет аддикций с психическими расстройствами особенно аффективными включая депрессию тревожные расстройства (ГТР социальное тревожное расстройство) а также СДВГ (Weinstein Lejoyeux 2010)

bull Интернет аддикция связана с высокими показателями депрессии тревоги а также сниржением социальной успешности включая школьную успеваемость (Peukert et al 2010)

bull Корейские исследователи сообщают что в младшей возрастной группе чaще встречается СДВГ а в подростковом возрасте депрессия и единичные случаи шизофрении и обсессивно-компульсивного расстройства (Ha et al 2006)

Частота типов акцентуации среди Интернет-аддиктов (Егоров и др 2005)

bull шизоидные (298) bull истероидные (193) bull лабильные (123) bull эпилетоидные (123) bull неустойчивые (7) bull психастеники (7) bull астено-невротические (53) bull гипертимные (35)

Риск личностных расстройств и социальной дезадаптации у Интернет-аддиктов и здоровых сверстников (Егоров и др 2005)

Уровни риска Интернет-аддикты

Контрольная группа

Возможные личностные расстройства

есть 586 67

отсутствуют 3801 628

Риск социальной дезадаптации

высокий 442 366

есть 338 53

отсутствует 223 468

Риск алкоголизации и наркотизации у Интернет-аддиктов и

здоровых сверстников (Егоров и др 2005)



Риск алкоголизации

есть 281 31

демонстративный 112 93


Риск наркомании

высокий 0 0

выраженный 93 0

умеренный 367 68 отсутствует 568 765

Почему Интернет зависимость надо включить в DSM-5 (Block JJ 2008)

bull злоупотребление Интернетом зачастую связанно с потерей чувства времени и подавлением базисных психологических установок

bull абстинентный синдром в том числе чувство злости напряженности иили депрессивное состояние при отсутствии доступа к компьютеру

bull потребность приобретать все более продвинутые компьютеры ставить все больше программ или проводить перед компьютером все больше времени

bull такие негативные последствия как склонность спорить и врать общее снижение результативности социальная изоляция и усталость

Поведенческие техники для терапии Интернет-зависимости

(К Young 1999 2007) bull чаще разумно использовать время вне сети bull использовать внешние стоп-сигналы bull ставить цели bull воздерживаться от использования Интернета в

особых случаях bull использовать карточки с напоминаниями bull написать собственный перечень проблем bull войти в группу поддержки bull использовать семейную терапию

Факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза коррекции Интернет-аддикции у подростков (Ko et al 2007)

bull К факторам благоприятного прогноза способствующих формированию ремиссии относятся низкая враждебность и низкая обидчивость в межличностных отношениях

bull К факторам неблагоприятного прогноза авторы относят высокую возбудимость низкую потребность в поощрении низкую самооценку слабые семейные связи игру в онлайновый гемблинг

Варианты терапии bull Китайские исследователи предлагают использовать методику

электроакупунктуры в сочетании с психотерапевтическим воздействием По их данным позитивные эффекты наблюдались в 913 группы где использовалось сочетание акупунктуры с психотерапией и в 591 в группе где использовалась только психотерапия (Zhu et al 2008)

bull Обучение и тренинги по поводу риска Интернет-аддикции могут облегчить многие проблемы связанные с Интернетом (Young Case 2004)

bull В последнее время для терапии некоторых форм Интернет-аддикции в частности Интернет-геймеров используются модификации программы 12-ти шагов в рамках сообщества Онлайновых Анонимных Игроков (Meenan 2007)

Когнитивно-поведенческая терапия

bull Должна включать когнитивное реструктурирование использования Интернета поведенческие упражнения провокационную терапию когда пациент остается вне сети все больше и больше времени (Davis 2001)

bull Самозапрет на пользование компьютером (Shaw Black 2008)

bull Заключается в постепенном замещении времени проводимом за компьютером на разнообразную деятельность которая имела бы для пациента эмоционально позитивную окраску (Егоров 2009)

Этапы КПТ при Интернет аддикции (Егоров АЮ 2009)

bull Преодоление анозогнозии Мотивационное интервью где выясняются мотивации пациента на лечение предпринимаются попытки ее повышения обсуждаются возможные перспективы изменения поведения

bull Идентификация триггеров ndash ситуации которые чаще всего приводят к неконтролируемому использованию Интернета Когда аддикт осознает свои триггеры он может выбрать модели альтернативного поведения в этой ситуации Список альтернативных действий

bull Планирование альтернативных действий на ближайшую (до следующего сеанса) перспективу На последующих сеансах рассматриваются использованные поведенческие стратегии Используется словесное поощрение успехов пациента Расширение списка альтернативных действий

bull Параллельно с поведенческими техниками пациент обучается технике релаксации а также элементам аутотренинга ему рекомендовалось использовать эти техники не менее 20-30 минут в день

bull Назначение мягких антипсихотических антидепрессивных и противотревожных препаратов при наличии коморбидной патологии

Аддикция к мобильным телефонам (SMS-

зависимость)

bull Характеризуется потребностью к общению посредством мобильных сообщений число которых в течение суток может составлять несколько десятков

bull Общение с помощью SMS предпочитается и заменяет реальное общение в том числе и в рамках любовных отношений

bull Для скорости написания сообщения нередко используется понятный пользователям жаргон в основном состоящий из аббревиатур и сокращений слов и выражений

bull В отсутствии сообщений аддикт испытывает тревогу раздражительность у него снижается настроение

bull laquoSMS палецraquo когда у аддикта в результате длительного использования клавиатуры мобильного телефона отмечаются боли в суставе воспаление и гипертрофия мышц пальца нажимающего на кнопки

Признаки TV-аддикции (Kaufman 2005)

bull Вы хотите смотреть телевизор меньше но не можете

bull Вы пытались ограничивать время проводимое у телевизора но безуспешно

bull Вы испытываете тревогу когда рядом нет телевизора

bull Вы думаете о телевизоре когда не смотрите его bull Телевизор заменяет вам другую важную

деятельность такую как общение в семье и с друзьями

Как преодолеть TV- аддикцию (Kaufman 2005)

bull Воспользуйтесь поддержкой у друзей и семьи bull Уберите телевизор из дома bull Прекратите подписку на кабельные каналы и снимите

антенну bull Приобретите маленький черно-белый телевизор и

поставьте его в неудобное для просмотра место bull Остерегайтесь компенсировать аддикцию за счет

просмотра видео или фильмов по компьютеру bull Начните вести дневник куда ежедневно заносите время

просмотра bull Подумайте о том зачем вы слишком много смотрите

телевизор и зачем хотите остановиться bull Научитесь использовать время которое раньше шло на

просмотр телепередач

Пищевые аддикции


bull Аддикция к еде возникает тогда когда еда используется в виде аддиктивного агента применяя который человек уходит от субъективной реальности (Короленко Ц П Дмитриева Н В 2000)

bull Нервная анорексия и булимия не являются пищевыми аддикциями (Егоров АЮ 2005)

Место пищевых аддикций в МКБ-10 и DSM-5

bull Согласно МКБ-10 нервная анорексия и булимия относятся к расстройствам пищевого поведения - F50 Более подходит переедание сочетающееся с другими психологическими проблемами - F504

bull В принятой в мае 2013 года DSM-5 помимо анорексии и булимии выделяют в качестве отдельной рубрики расстройство связанное с неконтролируемым приемом пищи ndash компульсивное обжорство (binge eating disorder)

Компульсивное обжорство (binge eating disorder)

bull повторяющиеся эпизоды принятия существенно большего количества пищи в течение короткого времени по сравнению с количеством пищи съедаемым большинством людей в таких же обстоятельствах

bull данные эпизоды сопровождаются ощущением утраты контроля

bull лица с компульсивным обжорством могут поглощать пищу слишком быстро даже если они не голодны

bull пациент с таким расстройством может испытывать чувство вины смущения или отвращения

bull заболевание связано с выраженным дистрессом и эпизоды обжорства происходят не менее одного раза в неделю в течение трех месяцев

Причины переедания как пищевой аддикции

bull Пища обладает аддиктивным потенциалом если в ней содержится повышенное содержание карбонгидрата который усиливает выработку серотонина в мозгу тем самым повышая настроение (Wurtman Wurtman 1992)

bull Употребление пищи активирует и эндогенную опиоидную систему поскольку прием блокаторов опиатных рецепторов снижает аппетит и объем поедаемой пищи а также гедонистическое восприятие вида и запахов еды (Pelchat 2002)

bull Параллелизм пищевых и химических аддикций

Сходство механизмов химической и пищевой аддикций

bull Эндогенные опиоидные и каннабиноидные системы играют ключевую роль определяющую подкрепляющее действие пищи они отвечают за гомеостатическую и гедонистическую стороны пищевого поведения (Cota et al 2006)

bull При сниженном уровне эндорфинов избыточное переедание как и голодание приводит к усилению их выброса что обеспечивает положительное подкрепление (Lienard Vamecq 2004)


bull Пристрастие к ПАВ связано со сниженной чувствительностью к дофамину системы награды (см Nikolaus S et al 2007) Это характерно для лиц с гиперфагией (Wang GJ et al 2007)

bull С помощью ФМРТ идентифицированы зоны активирующиеся при крейвинге (nucleus caudatus hippocampus insula) одинаковые при пищевой и химической зависимостях (см Pelchat ML 2009)

bull Сходные модели пищевых и химических аддикций на животных (Corwin Grigson 2009) M Lutter и NJ Nestler (2009) показали что синдром отмены после высокожирной диеты у крыс сопровождается такими же нейрохимическими изменениями как при отмене ПАВ

Коморбидность пищевых аддикций

bull Лица страдающие тяжелыми пищевыми расстройствами достоверно чаще имеют наследственную отягощенность алкоголизмом (Redgrave et al 2007) и другими химическими зависимостями (von Ranson et al 2003)

bull Ужесточение диеты положительно коррелирует с усилением употребления алкоголя сигарет и марихуаны У лиц страдающих булимией и увлекающихся строгими диетами отмечалась сходная интенсивность потребления алкоголя (Krahn et al 1991)

bull Больше половины лиц страдающих расстройствами пищевого поведения являются регулярными потребителями психотропных веществ (Corcos et al 2001)

bull Пищевые часто аддикции сочетаются с ожирением ранней прибавкой веса депрессией тревогой и злоупотреблением ПАВ (Avena et al 2009)

Механизмы возникновения аддикции к голоданию (Короленко Дмитриева 2000)

bull Медицинский используется разгрузочная диетотерапия Фаза вхождения в голод

характеризуется трудностями связанными с необходимостью подавить аппетит Затем состояние меняется mdash появляются новые силы аппетит исчезает повышается настроение усиливается двигательная активность невротические проявления редуцируются

bull Немедицинский используются

разнообразные диеты для достижения laquoидеальной фигурыraquo

Направления терапии пищевых аддикций

bull психотерапия bull laquoпищевая реабилитацияraquo - восстановление

адекватного приема пищи bull фармакотерапия

Фармакотерапия пищевых расстройств

bull антипсихотики bull антидепрессанты (ТЦА СИОЗС СИОЗСН ИМАО) bull корректоры настроения bull средства от ожирения bull селективные ингибиторы обратного захвата

норадреналина bull опиоидные антагонисты (налтрексон)

см Aigner et al 2011 Milano et al 2013

laquoХимическая аддикция базируется на опыте который наркотик дает человеку и месте которое этот опыт занимает в жизни человекa Все что дает сравнимый опыт может также вызвать аддикциюraquo (S Peele How Much is Too Much Prentice Hall Publishers New York 1981)


Шесть компонентов универсальных для всех вариантов аддикции (R Brown 1993 M Griffiths 1997)


Нехимическими (поведенческими) называются аддикции где объектом зависимости становится какая-либо форма влечения или поведенческий акт а не психоактивное вещество






Патологическое влечения к азартным играм (F630) в МКБ - 10 описывается как laquoпостоянно повторяющееся участие в азартной игре что продолжается и углубляется несмотря на социальные последствия такие как обнищание нарушение внутрисемейных взаимоотношений и руинирование личной жизни raquo


Эпидемиология гемблинга






Гемблинг (Г) химическая зависимость и другие коморбидные расстройства (КР) (NM Petry et al 2005)

Генетика и гемблинг

Нейробиология гемблинга


Последствия гемблинга

Slide Number 23






Результаты двух метаанализов показали что нефармакологические методы лечения в целом эффективнее фармакологических в терапии гемблинга Вместе с тем принимая во внимание многообразие дизайнов исследований это утверждение нуждается в проверкеLeung KS Cottler LB 2009Никаких различий в эффективности трех классов психотропных средств (антидепрессантов антагонистов опиатов и нормотимиков) выявлено не было Pallesen S et al 2007

Любовная и сексуальная аддикции mdash это аддикции отношений с фиксацией на другом человеке

Общие признаки эротических аддикций

Термин laquoлюбовная аддикцияraquo может быть применим к лицам которые навязчиво добиваются восстановления прежнего доставляющего удовольствия уровня отношений с бывшим объектом любви (Timmreck 1990)



Сталкерство (stalking) вариант любовной аддикции которое проявляет собой варианты поведения включающие повторные и продолжающиеся попытки навязать другому человеку нежелательное для него знакомство иили контакт

Сексуальная аддикция - это существующий и усиливающийся паттерн или паттерны сексуального поведения которые продолжают реализовываться несмотря на все более и более серьезные негативное последствия для себя и для других (The National Council on Sexual Addiction and Compulsivity - NCSAC)

















Критерии аддикции к покупкам

Место в классификации




Последствия



Аддикция отношений (болтаголизм)


Диагностические критерии laquoболтаголизмаraquo (Walther 1999)











Технологические аддикции ndash это поведенческие аддикции реализуемые посредством высоких технологий

Признаки геджет-аддикции


Критерии интернет-аддикции(К Янг 2000)



Пять типов Интернет-аддикции(Young 1998)

Когнитивно-поведенческую модель патологического использования Интернета (R Davis 2001)


Интернет и другие зависимости




Риск алкоголизации и наркотизации у Интернет-аддиктов и здоровых сверстников (Егоров и др 2005)


Поведенческие техники для терапии Интернет-зависимости (К Young 1999 2007)


Варианты терапии



Аддикция к мобильным телефонам (SMS-зависимость)















Шесть компонентов универсальных для всех вариантов аддикции

(R Brown 1993 M Griffiths 1997)

bull особенность laquoсверхценностьraquo (salience) bull изменения настроения (mood changes) bull рост толерантности (tolerance) bull симптомы отмены (withdrawal symptoms) bull конфликт с окружающими и самим собой

(conflict) bull рецидив (relapse)



















Kleptomania 23-50














































1 Этап игры










2005)















































































Из S Zeki 2007






















(1991a) (n=289)




42 39 45



26 13 9



17 17 34









ощущений

























































































































операции



















































Интернета



















(R Davis 2001)


























есть 586 67




есть 338 53







есть 281 31




высокий 0 0

















































































































Slide Number 23








































































































Kleptomania 23-50














































1 Этап игры










2005)















































































Из S Zeki 2007






















(1991a) (n=289)




42 39 45



26 13 9



17 17 34









ощущений

























































































































операции



















































Интернета



















(R Davis 2001)


























есть 586 67




есть 338 53







есть 281 31




высокий 0 0

















































































































Slide Number 23































































































































1 Этап игры










2005)















































































Из S Zeki 2007






















(1991a) (n=289)




42 39 45



26 13 9



17 17 34









ощущений

























































































































операции



















































Интернета



















(R Davis 2001)


























есть 586 67




есть 338 53







есть 281 31




высокий 0 0

















































































































Slide Number 23























































































2005)















































































Из S Zeki 2007






















(1991a) (n=289)




42 39 45



26 13 9



17 17 34









ощущений

























































































































операции



















































Интернета



















(R Davis 2001)


























есть 586 67




есть 338 53







есть 281 31




высокий 0 0

















































































































Slide Number 23






















































































Нехимические (поведенческие) аддикции

Documents