MONITORAGGIO EMODINAMICO INTRAOPERATORIO

IN CHIRURGIA GENERALE

Dott.ssa E. Copetti, Dott. D’Inca’ Stefano Tutors: Dott.ssa L. Pompei, Dott.ssa A. De Flaviis

Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca)

Azienda Ospedaliero Universitaria Università degli Studi di Udine

CASO CLINICO •  M. S., M, 82 aa, 65 kg •  Candidato ad amputazione addomino-perineale per carcinoma del retto

ANAMNESI: (07/10/2013) •  Scompenso cardiaco trattato con diuretico ad agosto 2013 •  Stenosi valvolare aortica, insufficienza mitralica •  METs > 4 •  ASA II

ESAME OBIETTIVO •  MV normotrasmesso su tutto l’ambito polmonare

•  Non dispnea né ortopnea

•  Eupnoico, SpO2 98% in aa

•  Non turgore giugulare né edemi declivi

CASO CLINICO

TERAPIA:

•  Furosemide 25 mg, 1 cp ogni 3 gg

CASO CLINICO

INDAGINI PREOPERATORIE •  ECG (04.10.2013)

“ RS, 78 bpm, IVS ”

•  VISITA CARDIOLOGICA(04.10.2013)

“Attualmente migliorato, dispnea per sforzi moderati non dolore toracico, non sincope, non edemi

periferici, soffio eiettivo 2/6 su focolaio aortico, MV su tutto l’ambito polmonare. Furosemide 25 mg ogni 3

giorni. Controllo tra 3 mesi.”

•  ECOCARDIOGRAFIA (16/09/2013)

“ventricolo sn con spessori parietali, dimensioni, cinetica segmentaria e funzione sistolica globale normali ,FE

60%. Lieve dilatazione atrio sn, stenosi valvolare aortica di grado moderato, insufficienza mitralica lieve,

PAPs 35 mmHg”

•  Rx TORACE (eseguito in altra sede non presente in cartella)

nulla di particolare

•  TC ADDOME (07/10/2013)

“ in ampolla soprasfinteriale si reperta processo ulcero-vegetante concentrico suboccludente il lume ed

estendentesi cranialmente fino a 10 cm dal margine anale.“

•  TC TORACE (07.10.2013)

“ falda di versamento pleurico si apprezza nei settori declivi posteriori dal terzo superiore degli emitoraci alle

basi con spessore a dx di 58 mm e a sn di 34 mm.”

CASO CLINICO INDAGINI PREOPERATORIE

•  Hb 7.3 g/dL 9.3 g/dL •  Htc 24.3 % •  WBC 5.74 x 103 mL •  PLT 174.000/mm3 •  INR 0.99 •  aPTT-r 1.12 •  Creat 1.11 mg/dL •  Gluc 101 mg/dL

3 UEC

MONITORAGGIO

û  ECG

û  iAP (arteria radiale sn)

û  SpO2

û  EtCO2

û  CVC (vena giugulare interna dx)

û  BIS

û  TOF

û  Temperatura esofagea

û  Diuresi

û  MASIMO (PVI)

û  TEE

CASO CLINICO

û  Vigileo

Ch minore Ch maggiore*

Monitoraggio standard: O ECG O nIBP O SpO2 O EtCO2 O TNM

Monitoraggio standard + O IBP O CVC O diuresi O PVI O considerare FTc se indicato

MONITORAGGIO EMODINAMICO INTRAOPERATORIO In tutti i casi di “ dubbio” diagnostico: se disponibile TTE/

TEE

8

1° GRUPPO ASA I-II-III Non previsto ricovero in TI

Fluid responsivness test (SPV, PVI) >15%

Risoluzione del quadro

vasocostrittori

neg pos

bolo di 3 mL/kg di colloide

Se ipotensione, tachicardia e/o oliguria (UO<0.5 mL/kg/h ≥ 3h)

SI

NO

confermare l’ipovolemia all’ECO (collassabilità vena cava)

Ch minore e/o Ch maggiore

Monitoraggio standard + O IBP O diuresi O Catetere di Swan Ganz

CHF: congestive heart failure NYHA IV: New York Heart Association class PH: pulmonary hypertension

9

2° GRUPPO CHF/NYHA IV/PH Programmato ricovero postop in TI

(in caso di ipotensione tachicardia e/o oliguria: gestione come pazienti ASA I-II-III.)

In tutti i casi di “ dubbio” diagnostico: se disponibile TTE/

TEE

Monitoraggio standard + O IBP O CVC O diuresi

non coronaropatici: ch maggiore e ch minore

coronaropatici: GDT? respiratorio (P/F<300): GDT?

10

3° GRUPPO=GDT ASA IV e/o HRSP** Programmato ricovero postop in TI

“tailored” GDT (vedi anche protocollo ICU per ottimizzazione postop)

Monitoraggio standard + monitoraggio avanzato***

In tutti i casi di “ dubbio” diagnostico: se disponibile TTE/

TEE

** 3° Gruppo ASA IV e/o HRSP (Criteri di Shoemaker modificati) con insufficienza di uno o più organi con necessità di ricovero in T.I. postop ed in particolare: O Insufficienza cardiaca o respiratoria con severa limitazione funzionale (IMA, coronaropatia, cardiomiopatia dilatativa, FE<40%, BPCO, asma severa) O Chirurgia oncologica maggiore con anastomosi intestinali O Perdite ematiche acute (>2.5 L) O Età > 70 aa con moderata limitazione funzionale di 1 o più organi O Shock settico (emocolture positive o presenza di foco settico) O Insufficienza respiratoria (PaO2/FiO2 < 285 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, Fev1 < 60% del valore predetto) O Shock (mAP< 60 mmHg diuresi <0.5 mL/kg/h) OCatastrofe addominale acuta con instabilità emodinamica (pancreatite, perforazione intestinale, emorragia gastro-enterica) O Insufficienza renale acuta ( SCr > 2.9 mg/dL, urea >45 mg/dL) O Diabete (glicemia preop > 150 mg/dL) O Epatopatia ( Child B o C) O Chirurgia per aneurisma aorta addominale O Ch trapiantologica epatica

*CHIRURGIA MAGGIORE O Ch addominale maggiore (Epatectomie, Duodenocefalopancreasectomia, Esofagectomie, Emicolectomie sn) O Ch toracica maggiore O Ch vascolare maggiore O Ch ortopedica maggiore (revisione protesi d’anca) O Ch con previsti «fluid shift» o perdite ematiche stimate almeno 1 L O Ch della durata > 3 ore O Ch addominale maggiore in emergenza

*** MONITORAGGIO AVANZATO O Vigileo (SV e SVV)

O LiDCO (SV, SVV, SPV e PPV)

O PICCO (SV, SVV, GEDVI/ITBVI e EVLWI)

O Catetere di Swan Ganz classico (se indicato PAC modificato: REDV e REF) 11

8 9

FiO2

Sevoflurano Et%

Midazolam mg 1

Propofol mg 100

Alfentanil mg

Rocuronio mg 50

Remifentanil mcg/kg/min

Sufentanil mcg/h

Albuminata 4% mL

RA (16 G) mL/kg/h

RA (CVC) mL/kg/h

SpO2

AP

PEEP

3  

0.5  

0.03

   

0.1

0.4

0.12

160

140

120

100

80

60

HR

10 11

99 100

10

0.8

1.2 1.3

0.5 0.4

0.5+0.5

10 10 10

98 95 98 97

200 200 200

5 8

0.08

99

EGA art 9.40 (FiO2 0.5 )

pH 7.39

PaO2 74.4

PaCO2 37.9

P/F 149

HCO3- 23

BE -1.7

Hb 9.7

Hct 30.1

K+ 4.0

Na+ 135

Cl- 106

Ca2+ 1.09

Glu 165

Lac 0.5

BNP 2706 pg/mL

Journal of the American College of Cardiology, Vol 54, No°17, 2009.

8 9

FiO2

Sevoflurano Et%

Midazolam mg 1

Propofol mg 120

Alfentanil mg

Rocuronio mg 50

Remifentanil mcg/kg/min

Sufentanil mcg/h

Albuminata 4% mL

RA (16 G) mL/kg/h

RA (CVC) mL/kg/h

SpO2

AP

PEEP

3  

0.5  

0.03

   

0.1

0.4

0.12

160

140

120

100

80

60

HR

10 11

99 100

10

0.8

1.2 1.3

0.5 0.4

0.5+0.5

10 10 10

98 95 98 97

200 200 200

5 8

PVI 25

ECO TEE: Ø  FE stimata 35 - 40% Ø  stenosi valvola aortica moderata Ø  insufficienza valvola mitralica lieve Ø  cava superiore collassabile (>36%)

riempimento volemico

PVI 13

0.8

11

FiO2

Sevoflurano Et%

Remifentanil mcg/kg/min

Sufentanil mcg/h 10

Rocuronio mg

Albuminata 4% mL

RA (16 G) mL/kg/h

RA (CVC) mL/kg/h

EC

AP HR

PEEP

   

0.45

0.12

120

100

80

60 40

12 13

1.3

10

14

150

3

0.5

8

10 10 10 10

CO/CI Vigileo 4.7/2.6 3.8/1.6

Dobutamina mcg/kg/min 0.5 1

4.1/2 6/3.8

PVI/SVI/SVV

SpO2 95 98 99 96

EGA art 11.00 (FiO2 0.45 )

pH 7.42

PaO2 81.4

PaCO2 32.6

P/F 181

HCO3- 22.3

BE -2.8

Hb 9.1

Hct 28.3

K+ 4.0

Na+ 134

Cl- 107

Ca2+ 0.99

Glu 154

Lac 0.6

11

FiO2

Sevoflurano Et%

Remifentanil mcg/kg/min

Sufentanil mcg/h 10

Rocuronio mg

Albuminata 4% mL

RA (16 G) mL/kg/h

RA (CVC) mL/kg/h

EC

AP HR

PEEP

   

0.45

0.12

120

100

80

60 40

12 13

1.3

10

14

3

0.5

8

10 10 10 10

CO/CI Vigileo 4.7/2.6 3.8/1.6

Dobutamina mcg/kg/min 0.5 1

4.1/2 6/3.8

PVI/SVI/SVV

SpO2 95 98 99 96

0.08 0.12

EGA art 12.10 (FiO2 0.45 )

pH 7.39

PaO2 115

PaCO2 34.8

P/F 251

HCO3- 21.7

BE -3.4

Hb 8.8

Hct 27.4

K+ 4.0

Na+ 134

Cl- 108

Ca2+ 1.17

Glu 167

Lac 0.6

EGA ven 12.10

ScVO2 59.6

11

FiO2

Sevoflurano Et%

Remifentanil mcg/kg/min

Sufentanil mcg/h 10

Rocuronio mg

Albuminata 4% mL

RA (16 G) mL/kg/h

RA (CVC) mL/kg/h

EC

AP HR

PEEP

   

0.45

0.12

120

100

80

60 40

12 13

1.3

10

14

3

0.5

8

10 10 10 10

CO/CI Vigileo 4.7/2.6 3.8/1.6

Dobutamina mcg/kg/min 0.5 1

3.9/1.9 6/3.8

PVI/SVI/SVV

SpO2 96 98 99 96

DO2I 322 DO2I 338

20/30/22 10/30/10 9/36/9 10/43/9

EGA art 13.10 (FiO2 0.45 )

pH 7.32

PaO2 173

PaCO2 38.0

P/F 384

HCO3- 19.7

BE -5.4

Hb 10.0

Hct 30.8

K+ 4.1

Na+ 133

Cl- 109

Ca2+ 1.07

Glu 172

Lac 1.3

EGA ven 13.10

ScVO2 75.3

11

FiO2

Sevoflurano Et%

Remifentanil mcg/kg/min

Sufentanil mcg/h 10

Rocuronio mg

Albuminata 4% mL

RA (16 G) mL/kg/h

RA (CVC) mL/kg/h

EC

AP HR

PEEP

   

0.45

0.12

120

100

80

60 40

12 13

1.3

10

14

3

0.5

8

10 10 10 10

CO/CI Vigileo 4.7/2.6 3.8/1.6

Dobutamina mcg/kg/min 0.5 1

3.9/1.9 6/3.8

PVI/SVI/SVV

SpO2 96 98 99 96

20/30/22 10/30/10 9/36/9 10/43/9

DO2I 550

pos

bolo di 3 mL/kg di colloide

neg

SVI< 35 mL/m2

SV# ≥ 10%

NO SV# ≥ 10%

Rivalutare ogni 10 min

DBT fino a 1 mcg/kg/min STOP se HR >100bpm o segni di

ischemia

SI NO

se mAP< 65 mmHg Nora start da 0.01 mcg/kg/

min

# Nora a step di 0.01 mcg/kg/min fino a mAP >65 mmHg

NO

SI

SVV/PPV/SPV/PVI>15%

STOP boli se DO2I<600mL/min/m2

Fluidi e GDT “tailoring”

DBT 0.5 mcg/kg/min

SI

SVI> 35 mL/m2

Considerare diagnostica aggiuntiva e/o uv

v Considerare bolo di furosemide 5 mg e.v. ripetibile e/o i.c.

23

se diuresi <0.5 mL/kg/h per 2-3 ore con mAP>65 mmHg

u mAP> 65 mmHg

Cristalloide 1 mL/kg/h In tutti i casi di “ dubbio” diagnostico: se disponibile TTE/

TEE

Dosaggio max di colloide 1000/2000 mL a seconda del peso e delle condizioni cliniche del paziente

FiO2

Sevoflurano Et%

Remifentanil mcg/kg/min

Sufentanil mcg/h 10

Rocuronio mg

RA (16 G) mL/kg/h

RA (CVC) mL/kg/h

AP HR

PEEP

   

0.45

0.12

120

100

80

60 40

15

1.3

10

3

0.5

5

10

CO/CI Vigileo 5/3 4/2.2

Dobutamina mcg/kg/min 1

4.5/2.5

PVI/SVI/SVV

SpO2 99

14 16

0.8 0.4

0.05 0.02

6

//

//

98

10/41/11 10/33/9 -/35/-

14.45 ECO POLMONE: versamento pleurico a sn 5 cm, a dx 6.5 cm 15.10 posizionamento drenaggio toracico destro

EGA art 15.40 (FiO2 0.45 )

pH 7.33

PaO2 171

PaCO2 35.9

P/F 380

HCO3- 19.6

BE -6.0

Hb 10.6

Hct 32.7

K+ 4.0

Na+ 133

Cl- 109

Ca2+ 1.07

Glu 163

Lac 1.4

EGA ven 15.40

ScVO2 71.6

FiO2

Sevoflurano Et%

Remifentanil mcg/kg/min

Sufentanil mcg/h 10

Rocuronio mg

RA (16 G) mL/kg/h

RA (CVC) mL/kg/h

AP HR

PEEP

   

0.45

0.12

120

100

80

60 40

15

1.3

10

3

0.5

5

10

CO/CI Vigileo 5/3 4/2.2

Dobutamina mcg/kg/min 1

4.5/2.5

PVI/SVI/SVV

SpO2 99

14 16

0.8 0.4

0.05 0.02

6

//

//

98

10/41/11 10/33/9 -/35/-

EGA art 16.20 (FiO2 0.40 )

pH 7.32

PaO2 122

PaCO2 37.1

P/F 306

HCO3- 19.6

BE -5.9

Hb 10.5

Hct 35.4

K+ 4.2

Na+ 135

Cl- 108

Ca2+ 1.12

Glu 181

Lac 2.1

EGA ven 15.40

ScVO2 71.3

CASO CLINICO

Ore 16.40 TRASFERIMENTO IN TI PER OTTIMIZZAZIONE EMODINAMICA POST-OPERATORIA Ø  AP 140/70 mmHg Ø  HR 77 bpm Ø  SpO2 98% FiO2 0.4 Ø  farmaci in i.c. dobutamina 1 mcg/kg/min, sufentanil 6 mcg/h

TERAPIA INTENSIVA •  Ottimizzazione emodinamica.

•  Cicli di NIV.

•  Posizionamento di drenaggio toracico sn. (P/F 318 alla dimissione)

•  Per oliguria e rialzo della SCr fino a 2,7 mg/dl avvio di furosemide ev i.c. e fenoldopam 0.1 mcg/kg/min. Alla dimissione diuresi 2 ml/kg/h e SCr 1.8 mg/dl.

•  Visita cardiologica:

•  Eco cardio: funzione ventricolare sn lievemente ridotta, FE 45%, ipocinesia diffusa, IM lieve-moderata, stenosi aortica moderata, lieve versamento pericardico senza significato emodinamico.

•  Introduzione di bisoprololo 2,5 mg/die e furosemide 12,5 mg/die.

•  Trasferito presso la clinica chirurgica in terza giornata post-operatoria (14/11/2013)

•  Dimesso dal reparto di chirurgia il giorno 19/11/2013

Lancet 2003; 362: 1839–46

“…Instrumental monitoring cannot prevent adverse reactions during anaesthesia, but can reduce the risk of incidents by giving early warning…”

Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom Rupert M Pearse, David A Harrison,Philip James, David Watson, Charles Hinds, Andrew Rhodes, R Michael Grounds and E David Bennett

Critical Care 2006, 10:R81

Conclusion A large high-risk surgical population accounts for 12.5% of surgical procedures but for more than 80% of deaths. Despite high mortality rates, fewer than 15% of these patients are admitted to the ICU.

ASA physical status classification

“E” is added for emergency operations

American Society of Anesthesiologist Classification

CRI – Cardiac Risk Index Goldman Cardiac Risk Index

Punti Mortalià cardiaca

≤ 5 0.2

6-25 2

≥ 25 56

RCRI- Revised Cardiac Risk Index

Factors (n) Rate of major cardiac complication (%)

0 0.5 1 1.3 2 4

≥ 3 9 Lee et al – Circulation 1999 100 (10):1043-1049

APACHE- Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation

POSSUM- Physiological and Operative Severity Score for enUmeration of Mortality

and morbidity

Mortality Prediction = Ln [R/(1-R)] = - 7.04 + (0.13 x PSS) + (0.16 x OSS)

Surgical Risk Cardiac Risk Stratification for Noncardiac Surgical Procedures

Eur J Anaesthesiol 2009;26(12):996-1002

Cecconi et al. Critical Care 2013

COMPLICANZE

Cecconi et al. Critical Care 2013

Complicanze: Controllo vs GDT 68%vs 44%

Ospedalizzazione (giorni): Controllo vs GDT 14 vs 11