Lic. Carmen Peña Pascual 13-05-2014

Son modificaciones anatómicas, funcionales y bioquímicas, provocadas y reguladas por los cambios hormonales. Comprende:

Modificaciones del Aparato Genital

Modificaciones de las Mamas

Modificaciones de la Pelvis

MODIFICACIONES DEL APARTO GENITAL

En el útero se producen las principales modificaciones, abarcan el cuerpo, el itsmo, segmento inferior, el cuello y en todo su espesor (peritoneo, miometrio y endometrio); para permitir el desarrollo del huevo, el crecimiento fetal, así como prepararse para el parto.

El útero experimenta modificaciones anatómicas e histológicas y modificaciones funcionales. Cumple 2 funciones principales:

1. Ser órgano de la gestación, albergar al feto, placenta y

líquido amniótico.

2. En el parto, se convierte en un potente órgano contráctil para lograr la expulsión del feto.

El útero se transforma en un órgano muscular. En él se producen las principales modificaciones.

Cambios en el Cuerpo Uterino El útero en una mujer no gestante es un órgano pequeño. Su volumen se incrementa 24 veces. La capacidad aumenta de 10 ml a 4-5 litros. Peso de 70-100 gr llega a 1,000 – 1,200 gr. Dimensiones: Altura 60 – 70 mm 32 – 35 cm. Ancho 30 – 50 mm 24 – 26 cm. Ánteroposterior 30 – 40 mm 23 – 24 cm. El espesor de la pared aumenta hasta 2.5 – 3 cm. Volumen sanguíneo en el plexo arteriovenoso de la pared:1L.

El agrandamiento uterino comprende un agrandamiento y una hipertrofia acentuada de la células musculares. La producción de nuevos miocitos está limitada.

Hay un aumento del tamaño y número de vasos sanguíneos y linfáticos.

En los primeros meses de gestación, la hipertrofia uterina se estimula por estrógenos y progesterona.

Después de las 12 semanas el aumento del tamaño del útero es por efecto del crecimiento progresivo del feto y los anexos ovulares.

1. Capa externa-el peritoneo se distiende sobre el

fondo uterino, extendiéndose dentro de los distintos ligamentos, su adherencia al miometrio se hace laxa y deslizable en el segmento inferior.

2. Capa media o plexiforme- el miometrio de fibras musculares entrelazadas y perforadas en todas direcciones por vasos sanguíneos. Después del parto la contracción de estas fibras produce la constricción de los vasos actuando como ligaduras.

3. Capa interna -el endometrio sufre

modificaciones deciduales. Se transforma en caduca.

Elasticidad aumenta considerablemente, se evidencia por la extensibilidad, eleva su capacidad para impedir su rotura.

Sensibilidad, es mínima o casi nula. Irritabilidad o excitabilidad, es evidente en las épocas

catameniales o por influencia de agentes físicos (golpes, tacto vaginal, etc.) o químicos.

Contractilidad, es la principal respuesta a la excitabilidad. Durante las primeras 30 semanas de gestación hay dos tipos

de contracciones: ◦ Tipo A – no son percibidas (2-4 mmHg) ◦ Tipo B de Braxton-Hicks (10-15 mmHg)

Estos dos tipos de contracciones son indoloras. Después de las 30 semanas, hay aumento gradual de la

intensidad y frecuencia de las contracciones. Retractibilidad es un estado de contracción permanente, el

útero reduce su volumen a medida que se evacúa. Permite su involución después del parto y durante el puerperio.

Tono: presión más baja entre las contracciones. Oscila entre 8 y 12 mmHg .

Intensidad: aumento de la presión uterina entre 25 y 45 mmHg.

Frecuencia: número de contracciones en 10 minutos.

Intervalo: tiempo transcurrido entre los vértices de 2 contracciones debe oscilar entre 2 a 4 minutos.

Actividad uterina: I x F (mmHg por 10 min) unidades Montevideo.

Función de las contracciones uterinas

Preparación del canal del parto.

Propulsión del feto.

CONSTITUCION Y LIMITES DEL SEGMENTO INFERIOR

El Istmo es la zona comprendida entre el cuerpo y el cuello.

Durante el embarazo se producen transformaciones importantes, se va distendiendo progresivamente, a partir de las 14 a 16 semanas, sobretodo en los tres últimos meses. A las 24 semanas en primíparas y durante el parto en multíparas. Recibe el nombre de Segmento uterino inferior, desapareciendo después del parto.

La unión entre el cuerpo uterino y el segmento inferior esta constituido por un rodete muscular denominado anillo de Schroeder o anillo de Bandl.

Modificación fundamental se produce en la musculatura:

Desaparición de la capa media espiralada por la distensión longitudinal de las capas musculares externa e interna. Por un acentuado adelgazamiento, aumenta la capacidad de la cavidad uterina.

En el trabajo de parto, se amplía acompañando el acortamiento y la dilatación del cuello uterino.

El segmento inferior es asiento de la operación cesárea abdominal.

El útero forma un segmento inferior durante el embarazo por la distensión y adelgazamiento del istmo.

Modificaciones anátomo funcionales: Durante el embarazo, el cuello es muy blando y cianótico

debido a la mayor vascularización y la presencia de edema, aumenta el tejido conectivo rico en colágeno y junto a la hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales.

Las glándulas cervicales proliferan, formando una estructura llena de moco viscoso que obstruye el canal cervical y es barrera frente a posibles infecciones.

El cuello uterino tiene: ◦ Longitud: puede llegar a ser de 2 a 4 cm. ◦ Orificio cervical externo, forma puntiforme en nulíparas. ◦ El epitelio endocervical prolifera y representan una

extensión o eversión. Este tejido suele ser friable y sangra con traumatismo mínimo.

Durante el trabajo de parto se producen los fenómenos de acortamiento y borramiento del cuello.

Características funcionales:

Es extensible: durante el proceso de dilatación.

Es sensible: al pinzamiento, distensión.

Es irritable: transmite sus excitaciones al cuerpo en forma de contracciones.

Se borra, se afina y acorta (incorporación).

Es retráctil: se cierra después del parto.

Cesa la ovulación y se interrumpe la maduración folicular, como consecuencia de la inhibición hipofisiaria provocada por los altos niveles circulantes de estrógenos y progesterona producidos por el cuerpo lúteo y posteriormente por la placenta.

El cuerpo amarillo protege el embarazo hasta la 7ª semana produciendo progesterona; a partir de la 10ª semana la placenta es la principal fuente hormonal.

Se hipertrofia por la mayor irrigación sanguínea e imbibición serosa en todas sus paredes, aumenta su laxitud.

Cambian su posición, en forma oblicua o perpendicular a los costados del útero.

En la mucosa tubaria, es excepcional que se transforme en caduca.

• Los ligamentos úterosacros y los redondos sufren el

proceso de hipertrofia, igual que el aparato genital.

• Se alargan ubicándose a los costados del útero por el

ascenso de su inserción uterina.

Ligamentos Uterinos

Variaciones anatómicas:

Aumento de la vascularización, adquiere coloración violácea. La capacidad vaginal aumenta como fenómeno preparatorio para el parto.

Paredes vaginales sufren cambios para la distensión, aumento del espesor de la mucosa, ablandamiento del tejido conectivo, hipertrofia e hiperplasia del tejido muscular.

Modificaciones químicobiológicas:

La secreción vaginal aumenta (flujo) de aspecto blanco grumoso.

El pH desciende entre 4 y 3.8, por la mayor producción de ácido láctico.

Modificaciones bacteriológicas: La presencia de gérmenes abarca toda su extensión, que

varían en las distintas zonas de la vagina. El Tercio inferior; región vestibular y vulvar, predominan

estreptococos y estafilococos, bacilos y otros gérmenes (vecindad de los muslos y del ano), los que desarrollan vida saprofítica son capaces de readquirir carácter patógeno ante cualquier eventualidad.

Los dos tercios superiores: es preponderante la presencia de bacilos vaginales de Döderlein; el medio ácido y los bacilos impiden el desarrollo de los gérmenes de la zona inferior.

Si la capacidad defensiva es insuficiente, los elementos agresivos intensifican su acción y el equilibrio se altera por invasión de gérmenes a la zona alta.

Hay Hipertrofia de los labios mayores y menores y carúnculas prominentes.

Suele observarse edema y aumento en la vascularización. El edema puede ser tan importante que la paciente lo percibe al sentarse como algo molesto, excepto en grandes multíparas.

Las varices vulvares son comunes en el embarazo, pudiendo producir en algunas ocasiones flebitis o incluso rotura de las mismas.

PERINÉ La pigmentación se acentúa. Imbibición del intersticio, hiperplasia del tejido elástico y

relajación de los músculos de la pelvis, el elevador del ano. Son cambios preparatorios para facilitar el pasaje del feto por

el canal blando del parto.

Se producen por interacción de la progesterona, los estrógenos, el lactógeno placentario, las gonadotrofinas, los corticoides placentarios, las hormonas tiroideas, paratiroideas, la insulina, la prolactina y posiblemente la hormona del crecimiento.

Durante el embarazo hay proliferación de elementos epiteliales del sistema de conductos, acinos, y formación de nuevos alveolos.

En la 5ta y 8va semana se produce un mayor aumento de volumen de las mamas. Dilatación de las venas superficiales (red de Haller), aumento de pigmentación de la areola y del pezón. En la periferia de la areola presencia de los tubérculos de Montgomery o de Morgagni.

Al final del primer trimestre aumenta el flujo sanguíneo

por dilatación de los vasos sanguíneos y neoformación de

capilares alrededor de los lobulillos.

Después de las 20 semanas, cesa la proliferación del

epitelio alveolar. Durante la segunda mitad del embarazo

inicia su actividad secretora hasta el término del embarazo.

Pigmentación a nivel de la línea media abdominal por acción de la hormona melanocitoestimulante (MSH).

Aparición de estrías, de coloración variada. Aumento de espesor de la piel por hipertrofia muscular y

acumulación de tejido adiposo. Mayor distensión de los tegumentos. Flacidez marcada en las multíparas (vientre en

péndulo). Diastasis de músculos rectos anteriores de grado

variable. Hundimiento del ombligo, luego aplanamiento. La

distensión de los orificios facilita la producción de hernias.

Presencia de edemas (suprapúbico). Aparición de lanugo (hipertricosis).

1. Promontorio

2. Articulación sacro-iliaca

3. Espina iliaca anterosuperior

4. Ligamento crural y cintilla ileopectinia

5. Ligamentos sacrociaticos mayor y menor

6. Espina del pubis

7. Tuberosidad isquiatica

8. Eminencia ileopectinia

9. Espina ciática

10.Linea innominada

11.Agujeros sacrosanteriores

Las articulaciones adquieren mayor movilidad por el

aumento de espesor y de la inbibición serosa de los

cartílagos.

1) Articulación sacroilíaca (derecha e izquierda): es de

poca movilidad (movimientos semejantes a una

basculación), en el embarazo son facilitados y

exagerados.

2) Articulación interpúbica: es una sínfisis, tiene un

fibrocartílago interóseo y un manguito fibroso

periarticular, cuya relajación durante el embarazo puede

extenderse durante el embarazo en 3-4 mm.

Es más evidente en multíparas, comienza pronto hasta

el 5to. o 6to. mes, se estaciona y luego regresiona

después del parto.

3) Articulación sacrocóxígea: permite

movimiento de flexión y extensión. Dispone de

un disco interarticular y un fuerte sistema

ligamentario (anterior, posterior y lateral), cuyo

reblandecimiento durante la gestación facilita

el aumento del diámetro ánteroposterior en 2-

3 cm. en el momento del parto.

ANATOMÍA

La Pelvis Verdadera u Obstétrica se encuentra

delimitada por: el sacro, cuya concavidad anterior mide

12 cm., su borde ánterosuperior corresponde al cuerpo

vertebral de la S-1, y se denomina PROMONTORIO.

La Sínfisis Púbica: constituye la pared anterior de la

pelvis.

Paredes laterales, pueden ser verticales, convergentes

o divergentes, presentan una altura entre 8 cm. y 11.5

cm. Tiene importancia para hacer el diagnóstico del tipo

de pelvis.

Estrecho Superior: Delimita en la parte superior de la

pelvis obstétrica, es la entrada del canal del parto,

adopta la forma de un óvalo.

Estrecho Inferior: Es el límite inferior o salida, tiene

forma romboidal.

Excavación pélvica: Es el espacio dela pelvis

verdadera entre ambos estrechos.

Cara anterior: sínfisis del pubis (4.5 – 5cm.)

Cara posterior: sacro, coxis (10 – 12 cm.)

Caras laterales: huesos ilíacos y ligamentos.

ESTRECHO SUPERIOR

•Promonto suprapúbico conjugado anatómico mide 11 cm. •Oblicuos: izquierdo y derecho: 12 cm. (12.5) •Transverso útil o mediano: 13 cm. •Transverso anatómico: 13.5

DIAMETROS ANTERO

POSTERIORES

Promonto pubiano conjugado obstétrico: 10.5 cm. Promonto subpubiano - conjugado diagonal 12 cm. Transverso biciático: 11 cm.

ESTRECHO INFERIOR

Subcoxi subpubiano: 9 cm. Subsacro subpubiano: 11 cm. (retropulsión) Transverso biisquiático: 11 cm.

Fueron descritos por Hodge, tienen gran

importancia en Obstetricia, nos permite seguir la

altura de la presentación fetal en su descenso en el

canal del parto: el “grado de encajamiento”.

Son 4 planos paralelos.

I Plano: coincide con el estrecho superior

II Plano: borde inferior de la sínfisis pubiana y a la altura de la S-2 / S-3

III Plano: pasa por las espinas ciáticas y llega a la articulación entre la 4ta y 5ta vértebra sacra.

IV Plano: pasa por la punta del coxis.

HODGE ESCUELA NORTEAMERICANA

Nivel – 4

Nivel - 2

Nivel 0

Nivel + 4

Pelvis Ginecoide: Estrecho superior: forma

ovalada o redondeada. Espinas ciáticas, romas, no

sobresalen demasiado. Promontorio aplanado,

poco prominente. Sacro posición intermedia,

curvatura regular y uniforme.

Arco pubiano amplio 90° o más.

Paredes laterales verticales. Tpo de pelvis más

frecuente. Esta morfología es la más fisiológica para el parto.

Pelvis Androide: Estrecho superior:

triangular o cuneiforme. Espinas ciáticas

prominentes. Sacro rectilíneo en

anteversión. Arco subpubiano cerrado. Paredes laterales son

convergentes. Es la de peor pronóstico

para el parto.

Pelvis Antropoide: Estrecho superior

ovalado o redondeada, en sentido ántero - posterior.

Espinas ciáticas prominentes.

Sacro recto alargado con discreta anteversión.

Arco subpubiano algo estrecho, menos de 90°.

Paredes laterales son verticales, pueden ser poco convergentes.

Pelvis Platipeloide: Estrecho superior:

diámetros transversos amplios.

Espinas ciáticas romas, no prominentes.

Sacro corto en posición intermedia.

Arco subpubiano muy amplio.

Paredes laterales: pueden ser verticales.

Morfología de pelvis aplanada, es la más rara.

MUCHAS GRACIAS