Miomatosis Uterina

Anell Ramos R1 Med. Fam.

Defininición (1)

Miomas uterinos

Sinonimos: leiomioma, miofibroma, fibromioma, leiomiofibroma, fibroliomioma, fibroma y Fibroide. Tumores benignos musculo liso (miometrio)+tejido conectivo fibroso

--colágeno, fibronectina y proteoglicanos.

EPIDEMIOLOGIA (1)Tumor + frecuente de utero

25% edad reproductiva (25-45 años)

50% Negras (se desconoce la causa) rel 3.75:1

En estudios histopatológicos (post mortem) 50%

Unicos o multiples+++cuerpo del útero -----en el cervix.

El cambio más común es la degeneración hialina.

CLASIFICACION CLINICA (1)CLASIFICACION CLINICA (1)

INTRAMURAL INTRAMURAL Se desarrollan dentro de la pared uterinaSe desarrollan dentro de la pared uterina

SUBSEROSO SUBSEROSO Base ancha o pediculada, intraligamentarioBase ancha o pediculada, intraligamentario

SUBMUCOSO SUBMUCOSO Grado 0 Protrusión completaGrado 0 Protrusión completa

1 > 50%1 > 50%

2 < 50%2 < 50%

FACTORES DE RIESGO (1)RazaEdad y Paridad: menarca temprana. postmenopáusicas 70 a 90%. primíparas 20 a 50%, más hijos – riesgo

Anticonceptivos orales + riesgo

Dieta

Lesión del tejido: hipoxia de las células miometriales durante la menstruación puede promover la transformación de los miocitos normales y la subsecuente formación de los miomas

Historia familiar: 2.5 +++

Peso: obesidad la de andrógenos adrenales a estrona y globulina fijadora de hormonas sexuales, mujeres IMC mayor a 30 este riesgo es mayor.

FACTORES DE RIESGO (2)

Embarazo: 1.4 a 8.6%

Tabaquismo: Disminuye el riesgo de desarrollar miomas uterinos debido inhibición de la aromatasa por la nicotina.

ETIOLOGÍA (1)

La etiología de los miomas aún se desconoce 60% son cromosómicamente normales40% anomalías cromosómicas

Genes relacionados con miomas. HMA2 HMGA1

Asociados con estrógenos y progesterona.

Raros en la pubertad.+++ años reproductivos

Cuadro Clinico (1)Unicos o múltiplesUnicos o múltiplesPequeños a varios centímetrosPequeños a varios centímetrosSíntomas relacionados con número, tamaño, localizaciónSíntomas relacionados con número, tamaño, localización

Sensación de plenitud o presión en el bajo abdomen,compresión de vísceras pelvianas, hemorragia o flujo no relacionados con la menstruación, dificultad o dolor al orinar, aumento del perímetro, abdomen agudo en torsión, aborto espontáneo.SINTOMASSINTOMAS 1.Sangrado Uterino Anormal 2.TUMOR Y DOLOR PELVICO 3.INFERTILIDAD

MAS DEL 50% DE LOS MIOMAS SON ASINTOMATICOSMAS DEL 50% DE LOS MIOMAS SON ASINTOMATICOS

Cuadro Clinico (2)

1.Sangrado uterino anormal: Proiomenorrea (-tiempo), polimenorrea (+dias) hipermenorrea (+cantidad)

Miomas submucosos e intracavitarios: mayor frecuencia sangrado.Mecanismos propuestos: tamaño del área de superficie endometrial. vascularidad y flujo vascular del útero.—Interferencia con la contractilidad uterina normal.—Ulceración endometrial del mioma submucoso.—Compresión del plexo venoso con el miometrio.

Los miomas sufren regresión posterior a la menopausia,atrofia del endometrio cesa el sangrado uterino

Cuadro Clinico (3)

2.TUMOR Y DOLOR2.TUMOR Y DOLOR

Síntomas de tumoración pélvica. Miomas Subserosos.

Presión pélvica cuando el útero incrementa de tamaño. Crece utero aumenta presion tracto urinario y rectosigmoidesFrecuencia urinaria, obstrucción constipación o tenesmo

Dolor •torsión de un mioma pediculado.•dilatación cervical por un mioma submucoso.

Cuadro Clinico (4)3.TRANSTORNOS REPRODUCTIVOS3.TRANSTORNOS REPRODUCTIVOSInfertilidad 5 a 10% intramurales y subserosos mayor disfunción reproductiva.

Mecanismo sugeridos:—Alteración del contorno endometrial que interfiere con la implantación.—Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con el transporte espermático.—Distorsión anatómica que reduce el acceso al cérvix del esperma.—Contractilidad uterina alterada.—La persistencia de sangrado intrauterino o coágulos interfieren con la implantación.—Miomas posteriores pueden interferir con la relaciónanatómica tubo-ovárica, y tubario puede estar distorsionado u obstruido.

EMBARAZO Y MIOMATOSIS UTERINA (1)

Coexisten.incidencia 1.4 a 8.6%. Inicio del embarazo incremento tamaño, después estableso disminuyen.

>40% asociados a pérdidas 1ro, 2do trim

15 a 20% desarrollan trabajo de parto pretérmino10% restricción del crecimiento intrauterino20% presentación anómala

Ruptura uterina durante el embarazo o trabajo de parto, como consecuencia de una miomectomía, es rara.

CAMBIOS HISTOLOGICOS (1)

DEGENERACION HIALINA

CALCIFICACION

INFECCION

NECROSIS-ISQUEMIA

DEGENERACION GRASA

DEGENERACION SARCOMATOSA

DIAGNOSTICO (1)DIAGNOSTICO (1)Examen físicoExamen físico

USG:sensibilidad y especificidad: 97% a través del abdomen

99% en forma intravaginal.

PIELOGRAFIA INTRAVENOSAPIELOGRAFIA INTRAVENOSA

HISTEROSALPINGOGRAFIAHISTEROSALPINGOGRAFIA

RNMRNM

TRATAMIENTO (1)Tratamiento depende de: tamaño del mioma, su localización, sintomatología,edad e historia reproductiva y obstétrica.

MANEJO EXPECTANTEMiomas asintomaticos imposible predecir comportamientopequenos: vigilancia c/6-12 mesesgrandes: jovenes perimenopausia menopausia Valorar localizaciónDespues de la menopausia observación en miomas asintomáticos

TRATAMIENTO (2)Estrógenos y progestinas: combinadas oprogestinas solas. atrofia endometrial y estabilización.

—Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas(análogos de GnRH): reducción profunda FSH, LH) y esteroides ováricos incremento repentino inicial, hiperestrogenismo y posteriormente hipoestrogenismo. amenorrea y disminuye tamaño 35 a 65%; 3 meses deterapia.

Son: nafarelina, goserelina, leuprolide, buserelina y latriptorelina.

TRATAMIENTO (3)

Inhibidores de la aromatasa: Inhiben síntesis de estrógenos estado hipoestrogénico.

rápido efecto hipoestrogénicoiniciar la terapia en cualquier momento del ciclo menstrual.

Moduladores de los receptores esteroideos:—Moduladores selectivos de los receptores deestrógenos (SERM) TAMOXIFENO

se unen a los receptores de estrógenosefecto agonista o antagonista Estrogénico.

TRATAMIENTO (4).Moduladores de los receptores de progesterona(mifepristona):

reduce el número de receptores de progesterona amenorrea y supresión del mioma.

Terapia efectiva para la regresión de losmiomas, además de mantener estable la densidadósea. de hiperplasia endometrial (Esto limita su uso a largoPlazo)

TRATAMIENTO (5).Moduladores selectivos de los receptores deprogesterona (asoprisnil):

supresión directa de la proliferación del endometrio, pero no provoca cambios en la concentración basalde estrógenos, no afecta la ovulación y no interrumpeel ciclo menstrualTerapia androgénica: Danazol inhibe la secreción de gonadotropinas en la hipófisis, la producción de esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial.

Efecto androgénico, propiedad progestínica, antiprogestágeno y antiestrogénica moderadas. Disminuye vol. del mioma..

TRATAMIENTO (7).Dispositivo intrauterino con progestina:

Tratamiento local de la menorragia y miomas sintomáticos. DIU con levornogestrel inactiva y atrofia el endometrio.

Está contraindicado su uso en úteros de gran tamañoy con distorsión de la cavidad uterina o conpresencia de miomas submucosos.

Indicaciones de Manejo quirúrgico—SUA sin respuesta a tratamiento conservador.

—Alto nivel de sospecha de malignidad.

—Crecimiento posterior a la menopausia.

—Infertilidad (distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción de la trompa uterina).

—Pérdida gestacional recurrente (distorsión de la cavidad endometrial).

—Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida.—Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción.—Deficiencia de hierro y anemia sec. A pérdida sanguínea crónica.

TRAMIENTO QUIRURGICO (1)HISTERECTOMIATratamiento definitivo

30% de las causas de histerectomía

Morbilidad 3% Mortalidad 1-2/1000

Complicaciones: lesion vesical/fistula vesicovaginal

TRATAMIENTO QUIRURGICO (2)TRATAMIENTO QUIRURGICO (2)

MIOMECTOMIA ABDOMINALPreferido para conservar utero81% resolucion menorragiaIndicaciones: interferencia en fertilidad o perdidas recurrentes4 miomas > tasa de recurrencia 5-50%

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICAMiomas pequeños NOAplicacion de pitressin en la serosa edema pulmonar y muerteConversion a abierta 2-8%Complicaciones: fístulas uteroperitoneales y ruptura uterina en elsiguiente embarazo

TRATAMIENTO QUIRURGICO (3)TRATAMIENTO QUIRURGICO (3)

MIOMECTOMIA POR HISTEROSCOPIAMIOMECTOMIA POR HISTEROSCOPIA

Indicaciones: Sangrado uterino, historia de pérdidasgestacionales recurrentes, infertilidad y dolor.

Contraindicaciones: Cáncer endometrial, infeccióndel tracto reproductivo bajo, imposibilidad dedistender la cavidad uterina, y miomas submucosostipo II.Complicaciones: perforación del útero por uso de instrumental mecánico, como dilatadores o con el resectoscopio.

TRATAMIENTO QUIRURGICO (4)TRATAMIENTO QUIRURGICO (4)

Miólisis y criomiólisis: Alternativa para preservar la fertilidad. coagulación del aporte sanguíneo del mioma tamaño.-uso de láser -aguja bipolarCriomiólisis/laparoscopia/congelamiento con nitrógeno líquido especial.

Embolización de la arteria uterina: Arteriografía---localización---cateterizan--- inyecta agente embólico (alcohol polivinílico) trombosis. 29 a 51% volumen uterino/3 meses.Complicaciones: descarga vaginal 7%; infecciones2%. Sangrado excesivo y necrosis uterina. Amenorrea 1% permanente o temporal.

RESULTADOS (1)

MANEJO EXPECTANTEMANEJO EXPECTANTE40% regresión < 1.1 cm ( 2.2 cm no regresión )Tumor persistente Progresión 0,36 a 2,72 cm/año

MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA80% mejoría sintomáticaA 5 años : 50-60% nuevos miomas 10-25% requiere nueva cirugía

MIOMECTOMIA VAGINALMIOMECTOMIA VAGINALA 5 años : 9% nuevo procedimiento vaginal 6% requiere histerectomía

CONSIDERACIONES (1)CONSIDERACIONES (1)Manejo expectante en mujeres asintomáticas

• Tratamiento basado en: • tamaño y localización del mioma• tipo de sintomatología asociada• edad de la paciente• paridad• preferencia de la paciente con base en el costo• conveniencia • Deseo de conservación del útero • efectos adversos

MANEJO INDIVIDUALIZADO DE CADA CASOMANEJO INDIVIDUALIZADO DE CADA CASO

http://www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/cirugia_gral/guias_miomatosis.pdf

Guia de practica clinica para diagnostico y tratamiento de miomatosis uterina, Mexico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2008

http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2009/bc094h.pdf

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Adenomiosis

Definición (1)

Trastorno ginecológico frecuenteExistencia de glándulas y estroma endometriales en el espesor del miometrio + hiperplasia e hipertrofia de fibras musculares lisas

endometrio en el interior del miometrio (Endometriosis interna)

Adenomioma área de adenomiosis encapsulada por tejido endometrial, debe ser diferenciado de un mioma (tumor fibroide).

EndometrioMenstruacion mide 15mm al final mide 2-3mmFase proliferativa 8mmOvulacion 1cmFase secretoria 15mm

Prevalencia5 a 70% hallazgo anatomopatológico2,6 y el 26%. Hallazgos clínicos

Factores predisponentes:Multiparidadcirugías previas uterinas (cesáreas, legrados, histeroscopias).

Tipos:1.Focal, localizada (adenomiosis de Cullen)

pequeños focos, nódulos endometriales en miometrio, alguno de mayor tamaño, mal delimitado y sin cápsula2. Difusa, + frecuenteútero se encuentra aumentado de tamaño múltiples criptas glandulares pequeñas (2-8 mm)infiltran miometrio alrededor de la cavidad(miometrio paracavitario) –el lugar más frecuente esla pared posterior del útero– y con un engrosamientosignificativo de la zona de unión.

Adenomiosis de Cullen

Ade

nom

iosi

s D

ifusa

Adenomioma

Anatomía patológica (1)crecimiento del endometrio en profundidad

más a 2,5 mm en la profundidad del miometrio.

– El miometrio aparece hipertrófico.

– El cuerpo uterino es globuloso; la pared comprometida engrosada + frecuencia, se trata dela pared posterior y de los cuernos.

– Mal delimitada. Raro nódulo bien delimitado, con islotes de endometrio y tejido muscular liso desordenado(adenomioma).

Cuadro clínico (1)

polimenorrea 40-50% (dur) dismenorrea 15-30% hipermenorrea 10-12% (vol)Utero aumentado tamañoInfertilidad ocasional

Diagnostico (1)

Ecografía transvaginal (ETV)

Sensibilidad 80% y una especificidad del 74% en la adenomiosis difusa

87 y el 98%, para la forma focal.

2. Ecografía Doppler color transvaginal. Aumento de la vascularidad

3.RMdiagnóstico de la adenomiosis es del 85 al 90%,sensibilidad y especificidad / 86 y 100%.

Tratamiento (1)

El tratamiento de la adenomiosis está limitado porla dificultad y retraso asociado en el diagnóstico, confrecuencia no realizado hasta después de la histerectomía.

Tx MedicoAINES, anticonceptivoshormonales orales, danazol, análogos de hormonaliberadora de gonadotropinas.

Histerectomía, cura definitivaPacs con adenomiosis grave y edad no esté cercana a la menopausia

Adenomiosis: una afección uterina frecuenteJ.L. Gallo, I. Pérez-Herrezuelo, M.A. Díaz, P. Tirado y F. MontoyaServicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.

http://www.medscape.com/viewarticle/703820_7

Adenomiosis Diagnostico y TratamientoRosa Maria BrittonRevista Medica de Panama, Vol 23 No 1, 2008