María Fernanda Vargas Avila

Definición Tumores benignos estrógeno-dependientes

que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos

Incidencia 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva En necropsias se ha detectado en 50% Más frecuentes en la 3a. y 4a. década de la vida 90% diagnostica entre 35 y 54 años Son muy raros antes de los 20 años Excepcionales antes de la pubertad Son más comunes en la raza negra (50% vs.

25%) Más frecuentes en mujeres nulíparas o

infértiles

Etiopatología Papel de los estrógenos y progesterona

Intervienen en el aumento de tamaño, estimulando de forma anormal la expresión de factores de crecimiento.

50% aumento de actividad mitótica durante la fase luteínica.

Permanecen relativamente activos durante la fase folicular.

La actividad mitótica es más alta en mujeres jóvenes, de 30 y 35 años.

EtiopatologíaFactores de crecimiento tumoral y hormonas

Regulan la proliferación celular y el desarrollo de muy diversas líneas celulares.

Factor de crecimiento similar a la Insulina (IGF-I): Receptor específico; efecto mitógeno sobre el ovario y

endometrio.

Factor IGF-II Modulando o activando a las células hipertróficas.

Factor de crecimiento epitelial (EGF): Actividad mitógena sobre ovario y endometrio. La Progesterona estimula la actividad mitótica en el

miometrio durante la fase lútea.

Factores de crecimiento y hormonas

Prolactina (PRL) Potencialmente mitógeno (controvertido entre autores)

Hormona del crecimiento y la Insulina.Los efectos son varios y están mediados por el

incremento de los receptores de estrógenos en el útero.

La GH actúa directa o sinérgicamente con la progesterona.

La insulina estimula la síntesis de DNA en el miometrio y en los miomas.

Anatomía patológica

Descripción macroscópica:Masas de forma esférica o redondeadas. Consistencia firme y dura. Mioma único o múltiple. Son tumores bien delimitados. Separados del miometrio adyacente por una

delgada capa de tejido conectivo (pseudocápsula). Color blanco grisáceo al corte. Aspecto de fibras arremolinadas. Tamaño muy variable, hasta de 45 cm. de diámetro. Eventualmente afectan a los ligamentos

(intraligamentarios)

Clasificación Según localización anatómica:

 Miomas intramurales:-Localizado en el miometrio -No distorsionan la cavidad en gran medida-Pueden ser el origen de los submucososMiomas submucosos:

-El 5-10% de los miomas-Constituyen las lesiones más sintomáticas-Se originan en la pared miometrial -Protruyen hacia la cavidad endometrial-Pueden pedículados e incluso prolapsos a través del orificio cervical

Miomas parasitarios

Miomas subserosos: -Bajo la serosa del útero -Protruyen hacia cavidad abdominal -Pueden ser pediculados-Adheridos al epiplón, intestino y otras estructuras adyacentes-Poco sintomáticos.

Características

Cambios secundarios

Pueden haber áreas de hialinización, licuefacción (degeneración quística), calcificación, hemorragia, grasa o inflamación dentro de los miomas.

Histológicamente significantes, poco interés clínico.

Degeneración benignaAtróficaHialina:

65% de los miomas. Consistencia blanda Se sustituyen células musculares lisas por tejido

conjuntivoMás frecuente en los subserosos.

Mixomatosa: 15% de los miomas.

Quística:4% de los miomas.Las zonas hialinizadas se licúan Forma verdaderas cavidades de líquido

Degeneración benignaCálcica (calcárea):

En 4-10% de los casos.Más común en mujeres de edad avanzada

(menopáusicas)Frecuente en los miomas subserosos

pediculadosHistológicamente aparecen depósitos de calcio

en láminas.

Séptica

Degeneraciones benignasNecrótica :

Por déficit de aporte sanguíneo o por una infección agregada

Suele aparecer sobre otros tipos de degeneracionesColor blanco-amarillento, focal o generalizada Una forma típica de necrosis es la carnosa o

“degeneración roja”Ocurre cuando el mioma crece rápidamenteHay un infarto muscular agudo - dolor severo e

irritación peritonealEs frecuente durante el segundo trimestre del

embarazo.

Degeneración malignaSarcomatosa

0.5% de los casos Eventualmente raro Leiomiomatosis peritoneal diseminada

Cuadro clínico

Asintomáticos:Asintomáticos: 50-80% de los casos. 50-80% de los casos.

Las exploraciones de rutina orientan al diagnóstico. Las exploraciones de rutina orientan al diagnóstico.

Sintomáticos - Dolor pélvico por degeneración o torsión vascular - Dilatación cervical y datos de degeneración - Hemorragias uterinas (62%, ocasionando anemia por

deficiencia de hierro) - Disminución de la contractilidad uterina. - Aumento del perímetro o volumen abdominal.

- Disfunción por compresión uretral o vesical. - Policitemia, eritrocitosis, leucocitosis, fiebre. - Hiperpolimenorrea - Manchado premenstrual o tinción leve prolongada

después de la menstruación.- Tumores en pelvis pueden producir sensación de pujo o comprimir los nervios produciendo dolor que se irradia a

espalda y extremidades inferiores.- Los tumores cervicales pueden producir exudado sero- Sanguinolento, hemorragia vaginal, dispareunia e

infertilidad.- Puede producir síntomas urinarios - Congestión pélvica venosa, edema extremidades

inferiores, estreñimiento.- Incontinencia intermitente- Aborto espontáneo

Diagnóstico

Palpación bimanual regular de útero,o de abdomen inferior.Histerosalpingografía Ultrasonido pélvico

Sensibildad del 80%Especificidad del 90%

Resonancia nuclear magnéticaLaparoscopíaHisterosalpingografía e histeroscopía

Diagnóstico

Diagnóstico

TratamientoDepende de la edad, paridad, estado del

embarazo, deseo de embarazos futuros, salud, síntomas, tamaño, localización.

Conducta expectante en la mayoríaLeiomiomas pequeños y asintomáticosLa proximidad de la menopausiaControles periódicos (cada 3-6 meses)

Tratamiento médico

a) Alivio de los síntomas (menorragias)b) Reducción del tamaño del tumor

ProgestágenosNo efectivos en la menorragia secundaria al miomaPacientes perimenopáusicas con mioma

Andrógenos débiles (danazol y gestrinona)Reducir las pérdidas menstrualesRelativa disminución del 20% del volumen del mioma

uterinoBeneficios transitorios de los síntomas

Tratamiento

Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas Alivio del dolor pélvico en mujeres con

miomatosisIncluyendo el dolor propio de la degeneración

Combinación de estrógenos y progesteronaNo ha demostrado utilidad

Tratamiento

Análogos de GNRHGoserelina (3.6 mg/día)Buserelina (3.75 mg/día)TriptorelinaLeuprorelina

Abolición de la función hipotálamo-hipofisaria o desaparición de la secreción de FSH-LH, y caída del estradiol a cifras similares a las determinaciones en las mujeres castradas.

Disminución de la vascularización tumoral o reducción del flujo de la arteria uterina

Reducen el tamaño del 30 al 70% No producen muerte celular por lo que vuelven a crecer.

Tratamiento

Histerectomía Frecuencia 5.8 por mil 6% son inapropiadasPacientes con deseos reproductivos cumplidos. Miomas sintomáticos de gran tamaño.Fracaso al tratamiento conservador. Descenso del 33% con la aparición del

tratamiento médico

Histerectomía vaginalSi el tamaño permite su extracción

Histerectomía abdominalLaparotomía media infraumbilical en incisiones

anteriores. Patología anexial importanteMiomas voluminosos Incisión de Pfannenstiel

Histerectomía laparoscópica

Miomectomía por Laparoscopía

Miomectomía histeroscópica

Miomectomía histeroscópica

RESECTOSCOPRESECTOSCOPIOIO

ASAASADIATERMICDIATERMICAA

ASA DIATERMICAASA DIATERMICA

MIOMA MIOMA SUBMUCOSOSUBMUCOSO

REMOCION DEL MIOMA REMOCION DEL MIOMA UTERINOUTERINO

EMBOLIZACIÓN UTERINA

Miomas sintomáticos, muy vascularizados y no pediculados fundamentalmente en miomas recidivantes ya sometidos a cirugía.

Embolización uterina

Miomatosis uterina y embarazo

Está aumentando en la actualidad, debido a la tendencia de las parejas en retrasar la primera gestación más allá de los 30 años

Mioma único en el 88% de los casos Mioma múltiple en el 12% Aparecen complicaciones en el 10% de todos

los casos.2do y 3er trimestre aumentan rápidamente de

tamaño y producir privación vascular y cambios degenerativos subsecuentes.

Miomatosis uterina y embarazo

El tratamiento expectante con reposo en cama y narcóticos, alivia dolor.

Parto a término sin complicaciones la mayoría

Pueden producir inercia uterina, mala presentación fetal.

Puede interferir la contracción uterina post parto produciendo hemorragias post parto.

Evolución de los miomasPocos cambios de tamaño durante la gestación 20% aumentan de volumen, 80% no se modifican e incluso algunos se reducen Crecimiento 31,6% durante el 1er trimestre y hasta la

10ª sem. Crecen durante el embarazo, se reducen en el puerperio Degeneración más característica: la necrobiosis aséptica

(5-8%) Degeneración roja Dolor muy intenso en formas graves. Puede acompañarse de contracciones uterinas. Síntomas generales: fiebre, leucocitosis, palidez, astenia,

náuseas, vómitos, etc.

AdenomiosisPresencia de glándulas y estroma

endometrial dentro del miometrio.Por lo general es en el fondo uterino.Crecimiento de 10 a 12 cm de diámetroConsistencia del útero irregular y

vascularización aumentada.

Síntomas y signosHipermenorrea 50%Dismenorrea 30%

DiagnósticoHisterografía de contraste RM

TratamientoHisterectomíaQuimioterapia

Pólipos endometrialesMasa que se proyecta fuera o lejos de la

superficie de tejidos circunvecinos.Es visible macroscópicamente como una

estructura esférica o cilíndrica que puede ser pedunculada.

Más frecuente entre 29 y 59 añosPueden ser aislados o múltiples.1 a 2 mm de diámetro o más.La mayoría en fondo uterinoPueden desarrollar alteraciones malignas como

carcinomas endometriales y sarcomas aislados

Signos y síntomasMetrorragia Hemorragia menor pre y/o postmenstrualDolor uterino tipo cólico

DiagnósticoEcografía transvaginal RMHisterosalpingograma (irregularidades en el

contorno de la cavidad uterina o defecto de llenado).

Histeroscopia

Malignización en un 5% adenocarcinoma

TratamientoEscisión quirúrgicaQuimioterapiaHisterectomía

BibliografíaDiagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos.

Manual Moderno. 1997.Ginecología y Obstetricia. Williams. 2006Cto. 6ª edición