micosis sistemicas
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MICOSIS SISTEMICASPIERRE RETAMOZO PAREDES
La mayoría son hongos dimorficos. Se consideran patógenos primarios
sistémicos. Blastomyces dermatitides, Coccidiodes
immitis, histoplasma capsulatum, Paracoccidiodes brasiliensis.
Patógenos endémicos a excepción de criptococus neoformans .
Infección latente. Ninguno es transmitido de humano a
humano.
CRYTOCOCCUS
Cryptococcus neoformans es una levadura de 4-6 m de diámetro, que forma una capsula de 25m de diámetro (glucoronoxylomannan GXM).
Crece entre 35 y37 C en una variedad de medios como agar sangre, agar chocolate, agar Sabouraud (2-3 Días).
Enzima ureasa, pigmento melanico.
Capsula clínica
La enfermedad primaria causada por crytococco es una meningitis crónica.
El inicio es lento e insidioso con fiebre leve y cefalea, que progresa trastorno del estado mental y convulsiones.
La mayoría de pacientes muestran un evidente estado de inmunosupresión.
La respuesta inmune en LCR y tejidos.
Epidemiologia
Distribución mundial, particularmente suelo contaminado con heces de palomas u otros pájaros.
Aerolizacion. Inhalación de las esporas. Casos esporádicos. En inmunocomprometidos con disfunción
de los linfocitos T (SIDA) o tratados con inmunosupresores.
Patogénesis
Inhalación. Producción de la capsula (factor de virulencia). Unión de GXM a componentes del complemento(C3). Inhibicion de fagocitosis. Inhibición de presentación de antígenos. Multiplicación y diseminación fuera del pulmón. Fuerte afinidad por el SNC. GXM produce “Down regulation” del sistema inmune
(TH1 y producción especifica de anticuerpos) Producción de melanina protege de la oxidación
fagocitica. Reacción tisular desde leve e inaparente hasta
granulomas.
Inmunidad
En personas inmunocompetentes la unión del complemento por la vía alterna suficiente para la opsonofagocitosis.
Capsula no antigénica. Respuesta de los linfocitos T es crucial. Recuperación clínica asociada a la
recuperación de la función inmunocelular.
Aspectos clínicos
Meningitis. Usualmente de inicio lento e insidioso, con
hallazgos poco específicos. Cefalea intermitente, irritabilidad, vértigo,
cambios de conducta, fiebre. Convulsiones y papiledema tardíos. Finalmente demencia y trastornos de conciencia. Curso mas rápido en VIH. Neumonía usualmente asintomática. Lesiones dérmicas y hueso en enfermedad
sistémica.
Diagnostico
Presión de apertura elevada (LCR). Pleocitosis con predominio de linfocitos. Hipoliglicorraquia. Tinta india en 50%. Experiencia necesaria. Pocos gérmenes presentes en LCR, muestras > a
30cc aumenta la positividad del cultivo. Detección del antige polisacarido GXM en LCR o
suero por método de aglutinación o inmunoensayo.
Gran especificidad y sensibilidad, cuantificación tiene significación pronostica.
Tratamiento
Anfotericina con o sin flucitocina. Fluconazol. Recaída hasta en un cuarto de pacientes
después del cese del tratamiento. La mitad de los pacientes curados
quedan con secuelas neurológicas.
Histoplasma
Histoplasma capsulatum es un hongo dimorfico que crece en su forma de espora en tejidos o cultivos a 37 C.
Forma filamentosa (micelar) en la naturaleza y en cultivos de 22 a 25 C.
Las formas filamentosas producen dos tipos de conidias: Microconidias (infectantes). Macroconidias tuberculadas (diagnostico).
Var. Capsulatum y var. Duboisii no se diferencian entre si a nivel macroscopico ni microscópico.
Ajellomyces capsulatum forma sexual. Crecimiento en agar sangre, agar chocolate o agar
Sabouraud toma varias semanas. Dimorfismo es reversible y factor de virulencia.
Epidemiologia
Var. Capsulatum (americana) en los valles de Ohio y Misisipi, México, América central y del sur.
Var. Duboissii (africana) Gabon, Uganda, Kenia.
Suelo húmedo, rico en nitrógeno en áreas contaminadas con excremento de aves o murciélagos.
Patogénesis
Inhalación de microconidias. Unión a CD18 receptor de integrinas,
fagocitado por macrófagos y PMN. Conversión intracelular a la forma de
levadura parasitaria. Captación de hierro y calcio modula pH
lisosomal. Sello de la histoplasmosis es la infección
de los nódulos linfáticos, bazo y otros RES con crecimiento intracelular.
Inmunidad
Inmunidad mediada por células. Histoplasmina. Infección confiere inmunidad de larga
duración. (linfocitos T CD4).
Manifestaciones clínicas
La mayoría de casos son asintomáticos o solo fiebre y tos por pocos días.
Linfoadenopatia y ligero infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax.
Test de histoplasmina (+) a las 3 semanas. Casos severos presentan escalofríos, malestar general, dolor
torácico e infiltrados pulmonares mas extensos en Rx. La enfermedad pulmonar progresiva puede mostrar cavidades
y perdida de peso. Similar a TBC). Recaídas frecuentes. La enfermedad diseminada con fiebre y agrandamiento de los
órganos reticuloendoteliales. Ulceras dolorosos en membranas y mucosas no son
infrecuentes. Insuficiencia suprarrenal.
Diagnostico
Exámenes de sangre y medula ósea requieren tinciones especiales, KOH no es útil.
Inmunodifusion usada en cultivos para detectar antígenos micelares.
Cultivo necesario para un diagnostico firme, además de demostración de dimorfismo.
EIA detecta antígenos circulantes en enfermedades diseminadas (90%).
anticuerpos de limitado uso en áreas endémicas. Test cutáneo de histoplasmina útil en estudios
epidemiológicos, pero no útil para diagnostico y manejo de casos individuales.
Tratamiento
Infección primaria y lesiones pulmonares localizadas, usualmente se resuelven sin tratamiento.
Anfotericina B de elección en la enfermedad pulmonar progresiva y enfermedad diseminada.
Itraconazol.
BLASTOMICOSIS
Blastomyces dermatitidis es un hongo dimorfico con algunas características similares a histoplasma.
La forma levaduriforme se observa en tejidos y cultivos a 37 c y es característica con paredes gruesas de doble contorno.
La mayoría de características clínicas son similares a histoplasmosis, pero sin compromiso de órganos reticuloendoteliales.
Epidemiologia
Distribución geográfica. Regiones media y oriental de
Norteamérica, cuenca del rio Misisipi y alrededor de los grandes lagos.
Falta de un test cutáneo limita su estudio epidemiológico.
Nicho ecológico en la materia orgánica en descomposición.
Los perros 10 veces mas incidencia.
Patogénesis
Inhalación de la conidia que se desarrolla en el suelo.
Adesinas de glicanos y glicoproteinas han sido identificadas (BAD 1) , que ligan el hongo a receptores en las células el huésped (macrófagos CR3 y CD14) y a la matriz extracelular.
Respuesta inflamatoria mixta con infiltración neutrofila hasta formación de granulomas de células gigantes.
La levadura es primariamente extracelular a diferencia de Histoplasma.
Inmunidad
El hongo activa el sistema del complemento por ambas vías.
Anticuerpos dirigidos contra glicanos de la pared celular del hongo.
Respuesta mediada por linfocitos T parece ser el determinante mas importante de inmunidad.
Macrófagos activados por citoquinas tienen capacidades aumentadas de matar el hongo.
Manifestaciones clínicas
Casos leves difíciles de reconocer. Entonces la mayoría de casos son formas
avanzadas o diseminadas. La infección pulmonar es evidenciada por
tos, producción de esputo, dolor torácico y fiebre.
Linfoadenopatia hiliar así como infiltrados pulmonares nodulares pueden encontrarse (indistinguibles de TBC, tumores u otras micosis).
Manifestaciones clínicas
Lesiones dérmicas son comunes y a diferencia de histoplasmosis se desarrolla en la piel expuesta.
Necrosis y fibrosis extensa pueden causar desfiguración.
La infección ósea tiene características similares a otras causas de osteomielitis crónica.
El tracto urinario y genital son los sitios viscerales mas afectados.
Diagnostico
Demostración directa de levaduras grandes con gemación de base ancha (blastoconidia) en KOH.
Biopsia y tinciones con H E o tinciones especiales para hongos.
Cultivos pueden tomar 4 semanas. Las conidias no son distintivas, demostración de
dimorfismo y forma de levadura típica es necesario para evitar confusión con otros hongos.
Test de inmunodifusion útil en diferenciación de cultivos de Histoplasma.
Test serológicos disponibles pero negativos hasta en 50% de casos.
Test cutáneos no están ampliamente disponibles.
Tratamiento
Anfotericina B. Respuesta al tratamiento es lenta y las
recaídas son comunes. Ytraconazol, ketoconazol y fluconazol
efectivas en casos no meníngeos y para supresión en SIDA.
Coccidiodomicosis
Coccidioides immitis es también un hongo dimorfico, pero en lugar de formar levaduras en los tejidos forma espurulas grandes de paredes redondeadas.
Esporulacion requiere la invaginación simultanea de la membrana (plasmalema) y la formación de la nueva pared celular.
La esporula puede contener de 200-300 endosporas, que pueden liberarse y formar nuevas esporulas.
El crecimiento en cultivo o en suelo alcalino solo se da en la forma filariforme a pesar de la temperatura y se hace visible en 2 a 5 días.
Artroconidia (forma infecciosa).
Epidemiologia
Coccidioidomycosis es una micosis endémica causada por una de dos especies indistinguibles: C. immitis (California) y C. posadasii.
“Gran imitadora”. Fiebre del valle de San Joaquin. No se transmite de persona a persona. Personas en zonas endémicas en gran riego de
infección, pero la enfermedad es menos común. Excrementos de murciélago y roedores favorece
su proliferación. Artroconidias pueden ser diseminadas por
tormentas de polvo.
Patogénesis
Las artroconidias inhaladas son suficientemente pequeñas para evitar las defensas del tracto respiratorio superior.
Los monocitos digieren y matan las artoconidias en la exposición inicial.
La parte externa de la pared de la artroconidia tiene propiedades antifagocitarias.
Artroconidias sobrevivientes pasan a la fase de esferula.
Esferulas producen endosporas con matriz extracelular que les confiere protección contra la fagocitosis.
Proteasas en la parte externa de la pared de la esferula le confieren virulencia y están ligadas a la respuesta celular y humoral.
Inmunidad
Inmunidad de por vida se desarrolla en toda persona infectada.
Respuesta asociada con PMN y linfocitos T. Respuesta inflamatoria mixta asociada con la
resolución temprana de la infección y desarrollo del test cutáneo de hipersensibilidad retardada.
Enfermedad progresiva asociada con inmunidad celular ausente o débil y anergia del test cutáneo.
Endosporas deben ser destruidas por macrófagos activados por citoquinas.
Anticuerpos no contribuyen en la resolución de la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
Mas del 50% no presentan síntomas. Malestar general, tos, fiebre, dolor
torácico y artralgias 1 a 3 semanas después de la infección.
Duración de los síntomas de 2 a 6 semanas.
Tratamiento
La mayor parte no requiere ningún tratamiento antifúngico especifico
Tratamiento a las personas con factores de riesgo, receptores de trasplante, VIH, inmunosuprimidos
Anfotericina B en los casos de neumonía difusa en pacientes inmunodeprimidos
Duración mínima del tratamiento 1 año Profilaxis secundaria con Azoles Anfotericina intratecal en caso de meningitis
Paracoccidioidomicosis
Causada por patógeno dimorfico: Paracoccidioides brasilensis.
O Blastomicosis sudamericana: principal micosis en los países latinoamericanos
Paracoccidioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóvenes y constituye un proceso pulmonar de resolución espontanea, rara vez muestra evolución aguda o subaguda progresiva.
La reactivación de lesión latente primaria en algunos años origina una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afectación de otros órganos.
Epidemiologia
Es endémica en Latinoamérica, mas prevalente en Sudamérica que en Centroamérica
Incidencia mas alta Brasil, Colombia, Venezuela, Ecuador y Argentina
Ecología: Humedad elevada, vegetación exuberante, temperaturas moderadas y suelos ácidos
Vía de entrada en el anfitrión: inhalación o inoculación traumática del hongo
La infección natural se ha comprobado exclusivamente en los armadillos
La enfermedad sintomática es poco frecuente en niños y adolescentes
En adultos mas frecuente en hombres de 30 a 50 años
Manifestaciones clínicas
Puede ser sub clínica o progresiva, con formas pulmonares agudas o crónicas o bien formas diseminadas agudas, subagudas y crónicas
La mayor parte de las infecciones primarias remite espontáneamente
Latencia Linfadenopatia, organomegalia, afectación
medular y manifestaciones osteoarticulares semejantes a la osteomielitis en las formas diseminadas subagudas
Fungemia da lugar a lesiones cutáneas
Enfermedad pulmonar crónica de evolución lenta en meses o años con tos persistente y esputo purulento, dolor torácico, baja de peso, disnea y fiebre.
Rx infiltrados nodulares infiltrantes, fibroticos y cavitarios
Localizaciones extrpulmonares mas comunes: piel y mucosas, ganglios linfáticos, glándulas suprarrenales, hígado, SNC y huesos
Ulceras mucosas dolorosas
Diagnostico
Demostración de la presencia de formas levaduriforme en esputo, liquido de lavado alveolar, muestras de raspado o biopsia de ulceras, drenado de pus de ganglios, LCR
Cultivo y demostración de dismorfismo térmico
Pruebas de exoantigenos Pruebas serológicas (test para Dx y
evaluar respuesta al tratamiento)
Tratamiento
Itraconazol, fármaco de elección por al menos 6 meses
En caso de resistencia Anfotericina B seguido de Itraconazol o Sulfonamidas
Recidivas frecuentes
