vasculitis sistemicas urp

VASCULITIS SISTEMICAS PRIMARIAS

DR. MARIANO CUCHO VENEGAS

SERVICIO DE REUMATOLOGIA - HOSPITAL NACIONAL

GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN. ESSALUD

DEFINICION

Los síndromes de vasculitis son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por infiltración de células inflamatorias y necrosis de la pared de los vasos sanguíneos.

Los síndromes se clasifican de acuerdo al tamaño y tipo de vaso afectado.

Aorta

Arteria grande a mediana

Arteria pequeña

ArteriolaCapilar

Vénulas

Vena

Arteritis de célula gigante (temporal) y Arteritis de Takayasu


Poliarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki


Granulomatosis de Wegener y Síndrome de Churg-StraussGranulomatosis de Wegener y Síndrome de Churg-Strauss

Poliangitis Microscópica (poliarteritis microscópica)Poliangitis Microscópica (poliarteritis microscópica)

Púrpura Henoch-Schönlein y Vasculitis crioglobulinémica esencial


Angiitis leucocitoclástica cutáneaAngiitis leucocitoclástica cutánea

Jennete JC Falk RJ, Andrassy K et al. Arthritis Rheum 1994;37-187-192Jennete JC Falk RJ, Andrassy K et al. Arthritis Rheum 1994;37-187-192

Vasculitis SistemicasVasculitis Sistemicas

Vasculitis de pequeños vasos:

VASCULITIS ASOCIADA A ANCA

-POLIANGEITIS MICROSCOPICA

-GRANULOMATOSIS DE WEGENER

-SINDROME DE CHURG STRAUSS

POLIANGEITIS MICROSCOPICA DATOS HISTORICOS

POLIANGEITIS MICROSCOPICA DATOS HISTORICOS

Periarteritis nodosa

Kussmaul A, Maier K: Dtsch Arch Clin Med 1866;1:484-518

Poliarteritis nodosa (PAN) microscópica

Wohlwill F. Arch Pathol Anat 1923;246:377-411

Davson J, Ball J, Platt R.: QJM 1948;17:175-202

Criterios de Clasificación PAN- ACR

Lightfoot R, Michael B: Arthritis Rheum 1990; 33: 1088-1093

Poliangeitis microscópica (PAM): Conferencia de consenso Chapell Hill

Jennete JC, Falk RJ, Andrassy K: Arthritis Rheum 1994;37:187-192

CRITERIOS DE CLASIFICACION ACR 90

En 1990 criterios de clasificación del ACR:siete entidades clínico-patológicas más frecuentes y mejor caracterizadas:» vasculitis por hipersensibilidad» púrpura de Henoch-Schönlein» granulomatosis de Wegener» síndrome de Churg-Strauss» poliarteritis nodosa» arteritis temporal» arteritis de Takayasu

sensibilidad entre el 71 y el 94 % y una especificidad del 87 al 92 %. criterios se idearon con la finalidad de estandarizar los diferentes

tipos de vasculitis y no con propósitos diagnósticos, por lo que únicamente tienen utilidad desde el punto de vista clasificatorio

CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL ACR 1990

POLIARTERITIS NODOSA

* pérdida de Peso 4 kg

* livedo reticulares

* dolor testicular

* mialgias, debilidad o

sensibilidad en piernas

* mononeuropatía o

polineuropatía

* presión diastólica>90mmhg

* urea y creatinina elevada

* virus Hepatitis B

* anormalidad Arteriográfica

* biopsia arteria de pequeño/

mediano tamaño con PMN

VASCULITIS SISTEMICAChapel Hill (Arthritis Rheum. 37: 187-192,1994)

VASCULITIS DE VASOS GRANDES

Arteritis (temporal) de células gigantes

Arteritis de Takayasu

VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS

Poliarteritis Nodosa (clásica)

Enfermedad de Kawasaki

VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO

Granulomatosis de Wegener

Síndrome de Churg Strauss

Poliangeítis microscópica

Púrpura de Henoch Schonlein

Vasculitis por crioglobulinemia esencial

Angeitis cútanea leucocitoclástica

Aorta

Arteria grande a mediana

Arteria pequeña

ArteriolaCapilar

Vénulas

Vena





Granulomatosis de Wegener y Síndrome de Churg-StraussGranulomatosis de Wegener y Síndrome de Churg-Strauss

Poliangitis Microscópica (poliarteritis microscópica)Poliangitis Microscópica (poliarteritis microscópica)



Angiitis leucocitoclástica cutáneaAngiitis leucocitoclástica cutánea

Jennete JC Falk RJ, Andrassy K et al. Arthritis Rheum 1994;37-187-192Jennete JC Falk RJ, Andrassy K et al. Arthritis Rheum 1994;37-187-192

DEFINICIONES DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO DE CHAPEL HILL 1994

> VASCULITIS DE VASO DE MEDIANO CALIBRE: > Poliarteritis Nodosa (PAN): vasculitis necrotizante de arterias de

pequeño y mediano calibre, sin compromiso de capilares, vénulas y arteriolas

> VASCULITIS DE VASO DE PEQUEÑO CALIBRE. > Poliangiitis Microscópica (PAM): vasculitis necrotizante que afecta

capilares, vénulas y arteriolas, puede comprometer arterias de pequeño y mediano calibre; con escaso o sin depósito inmune.

> Granulomatosis de Wegener (GW): inflamación granulomatosa que compromete el tracto respiratorio y vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeño y mediano calibre (capilares, vénulas y arteriolas).

> Sindrome de Churg-Strauss (SCS): inflamación granulomatosa y rica en eosinófilos que compromete el tracto respiratorio y vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeño y mediano calibre.

POLIANGIITIS MICROSCOPICAPOLIANGIITIS MICROSCOPICA

Varias series de pacientes con vasculitis que han sido reclasificadas en base a la nueva definición del consenso de Chapell Hill, muestran que muchos de los pacientes antes clasificados como PAN (ACR 90), quedan redefinidos como PAM (CCCH 94), con esta redefinición la PAN clásica sería una enfermedad poco frecuente

VASCULITIS SISTEMICAS HNGAI 1990-2002

* 53 pacientes con Vasculitis Sistémica: 1990 - 2002* según criterios de clasificación ACR 90:

* 46 casos de Poliarteritis Nodosa* 5 casos de Granulomatosis de Wegener* 2 casos de Sindrome de Churg Strauss

* según definiciones de la CCCH 94:

* 36 casos de Poliangeitis Microscópica.* 5 casos de Poliarteritis Nodosa.* 8 casos de vasculitis de diagnóstico indefinido.* 3 casos de Granulomatosis de Wegener* 1 caso de Sindrome de Churg Strauss

RESULTADOSDATOS DEMOGRAFICOS

* Edad: 53 pacientes con VSP.

* 52,32 años (rango 30 - 80 años).* Poliarteritis Nodosa (CCCH) : 54,2 (30-80)

* Poliangeitis Microscópica(CCCH): 59,9 (32-73)

* Vasculitis de Dx indefinido(CCCH): 58,4 (30-73)

* Granulomatosis de Wegener(ACR): 51,6 (43-66)

* Sindrome de Churg-Strauss(ACR): 32,5 (30-35)

* 40 de 53 pacientes (75,5%) > 50 años

* pico en grupo 50 - 69 años: 33 casos (62,3%)

EPIDEMIOLOGIA DE LA POLIARTERITIS NODOSA

KURLAND (1951 A 1967); OLMSTEAD USA INCIDENCIA: 7 / MILLON

SCOTT (1972 A 1980); BRISTOL UK INCIDENCIA: 4,6 / MILLON

McMAHON (1974 A 1985); ALASKA INCIDENCIA: 77 / MILLON

KURLAND ( 1976 A 1979); 0LMSTEAD USA INCIDENCIA: 9 / MILLON

WATTS (1988 A 1994); NORWICH UK INCIDENCIA: 0 / MILLON*

WATTS (1988 A 1997); NORWICH UK INCIDENCIA: 0 / MILLON*

* DEFINICIONES CCCH

EPIDEMIOLOGIA DE LA POLIANGEITIS MICROSCOPICA

ANDREWS (1980 A 1986); LEICESTER UK INCIDENCIA: 0,5 / MILLON

ANDREWS (1987 A 1989); LEICESTER UK INCIDENCIA: 3,3 / MILLON •

WATTS (1988 A 1994); NORWICH UK INCIDENCIA: 3,6 / MILLON *

WATTS (1988 A 1997); NORWICH UK INCIDENCIA: 8,0 / MILLON *

• INTRODUCCION ANCA.* DEFINICIONES CCCH.

RESULTADOSTabla 2

Características clínicas distintivas entre Poliarteritis Nodosa y Poliangiitis Microscopica. HNGAI 1990 -1999

Característica clínica Pacientes PAN Pacientes PAM n/ total n/total

Neuropatía periférica 4/4 25/29

baja de peso 3/4 24/29

manifestaciones renales 2/4 18/29

fiebre 4/4 17/29

mialgias 1/4 13/29

artralgias 4/4 21/29

artritis 0 13/29

hipertensión arterial 3/4 6/29

manif. gastrointestinales 2/4 6/29

compromiso pulmonar 0/4 6/29

compromiso cutáneo 1/4 14/29

compromiso ocular 0/4 1/29

Purpura palpable:Vasculitis leucocitoclastica

Hemorragia alveolar en poliangiitis microscopica

Hemorragia pulmonar:Capilaritis pulmonar

RESULTADOSTabla 2

Manifestaciones clínicas observadas en ambas series de pacientes

con Poliangeitis Microscópica

Manifestaciones clínicas Peruanos n=29 GEFV n= 85 * p

Mononeuritis múltiple n(%) 25 (86.2) 49 (57,6) 0,01

Pérdida de peso 24 (82,8) 62 (72,9) 0,41

Artralgias 21 (72,4) 43 (50,6) 0,04

Manifestaciones renales 18 (62,1) 67 (78,8) 0,12

Fiebre 17 (58,6) 47 (55,3) 0,75

Mialgias 13 (44,8) 41 (48,2) 0,75

Artritis 13 (44,8) ND

Compromiso cutáneo 11 (37,9) 53 (62,4) 0,038

Compromiso gastrointestinal 6 (20,7) 26 (30,6) 0,43

Compromiso pulmonar 6 (20,7) 21 (24,7) 0,85

Hipertensión arterial 6 (20,7) 29 (34,1) 0,26

Compromiso ocular 1 ( 3,4) 1 (1,20) 0,45

Compromiso del SNC 0 10 (11,8) 0,06 Falla cardiaca 0 15 (17,6) 0,009 Sinusitis 0 1 ( 1,20) 0,74

* Guillevin L, et al. Arthritis Rheum. 1999; 42 (3): 421-430. test exacto de Fisher.

RESULTADOS

Tabla 3

Descripción y comparación de las manifestaciones renales en ambas

series de pacientes con Poliangeitis Microscópica

Manifestaciones renales Pacientes peruanos n=18/29 Pacientes GEFV n=67/85 * p

Creatinina sérica

(promedio DE) 1,33 1,58 2,59 2,96 < 0,05

Insuficiencia renal n(%) 6 (33,3) 47 (70,1) 0,01

Sindrome Nefrótico n(%) 1 ( 5,6) 10 (14,9) 0,39

Proteinuria ‡ n(%) 8 (44,4) 54(80,6) < 0,01

Hematuria n(% 14 (77,7) 45(67,2) 0,56

Leucocituria n(%) 10 (55,6) 30(44,8) 0,58

* Guillevin L, et al. Arthritis Rheum. 1999; 42 (3): 421-430.

creatinina > 1,36 mg/dl

‡ proteinuria > 0,5 gr en 24 horas

VASCULITIS SISTEMICAS

Anticuerpos Anticitoplasma del neutrófilo (ANCA)

Davies DJ, Moran JE, Niall JF et al BJM 1982;285:606

Van der Woude FJ, Rasmussen N, Lobato S et al. Lancet 1985,1:425-9

Falk RJ, Jennete JC N Engl J Med 1988;318:1651-1657

Five Factor Score (FFS)

Guillevin L et al. Medicine 1996; 75: 17

Indice de Actividad en Vasculitis.

Birmingham: Luqmani R et al. Baillier’s Clin Rheum 1997; 11: 423

IAV: : Whiting-O’Keefe Q et al Arthritis Rheum 1999;42:2365

FACTORES PRONOSTICOS

DETERMINARON FACTORES PRONOSTICOS EN UN COHORTE DE 342 PACIENTES

EL FIVE FACTOR SCORE (FFS) PARA PREDECIR MORTALIDAD VALOR DE CREATININA SERICA > 1,58mg/dl PROTEINURIA > 1 gr COMPROMISO SEVERO GASTROINTESTINAL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CARDIOMIOPATIA.

FFS MUERTE % RR0 11,9 0,621 25,9 1,352 45,9 2,40

INDICE DE ACTIVIDAD EN VASCULITIS

LA ACTIVIDAD DE VASCULITIS MEDIDA POR EL INDICE DE ACTIVIDAD DE ENFERMEDAD (IAV)

VALIDADO EN EVALUACION DIRECTA DE PACIENTES ASI COMO EN LA EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS

APLICACIÓN ES SENCILLA Y HA MOSTRADO SER SENSIBLE A CAMBIOS OCURRIDOS EN EL TIEMPO.

EVALUA 9 SISTEMAS Y 3 MEDIDAS INDIRECTAS DE ACTIVIDAD, CADA UNA CON PUNTAJE 0-4 EN EAV

MAXIMO 12 PUNTOS

Anatomia patologica de biopsia del nervio sural

TRATAMIENTO

Sobrevida a 5 años: 10% Vasculitis sin tratamientoFrohnert PP et al Am J Med 1967; 43: 8

Sobrevida a 5 años: 55% tto con corticoidesCohen RD et al Mayo Clinics Proc 1980; 55:148

Sobrevida a 5 años: 82% tto Corticoides + inmunosupresores (CFA)Fauci AS et al NEJM 1979; 301: 235

FFS= 0 CorticoidesFFS 1 Corticoides + inmunosupresor

CONCLUSIONES

* En nuestros pacientes, PAM es la VSP más frecuente.* De acuerdo a las definiciones de la CCCH, PAN es una

enfermedad poco frecuente.* GW y SCS son raras en nuestro medio.* Las VSP fueron más frecuentes en pacientes > 50 años y

predominó en el sexo femenino.* Las definiciones de la CCCH, aportan principalmente a la

distinción entre PAM y PAN clásica.* El tratamiento de las vasculitis sistémicas debe definirse

de acuerdo a los factores pronósticos.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENERLeavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1101-1107.

1. Inflamación nasal u oral.Desarrollo de úlceras orales dolorosas o no, o emisión hemo rrágica o purulenta nasal.

2. Rx tórax anormal.Presencia de nódulos, infiltrados fijos o cavidades.3. Sedimento urinario anormal. Microhematuria (más de 5 hematíes por campo) o presencia de

hematíes en el sedimento urinario. 4. Inflamación granulomatosa en biopsia.Cambios histológicos que muestran inflamación

granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área peri o extra vascular (arteria o arteriola).

Decimos que un paciente tiene Granulomatosis de Wegener si al menos 2 de estos 4 criterios están presentes.

Granulomatosis de Wegener

http://content.nejm.org/content/vol347/issue4/images/large/08f4.jpeg

Granulomatosis de Wegener:Deformidad en silla de montar

Granulomatosis de Wegener:nodulos pulmonares

Glomerulonefritis focal, segmentaria necrotizante

ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSSHasi AT, Hunder GG, Lie VT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Churg-Strauss syndrome (Allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33: 1094-1100.

1. Asma. Historia de estornudos o crepitantes agudos difusos en la espiración.2. Eosinofilia. mayor del 10% en el recuento diferencial de leucocitos de la sangre.3. Mono o Polineuropatía.Desarrollo de mono o polineuropatía o mononeuropatía múlti- ple

(distribución guante/calcetin)4. Infiltrados pulmonares. Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios en Rx (no incluyendo

infiltrados fijos) atribuibles a vasculitis sistémica. 5. Anormalidad de senos paranasales.Historia de dolor paranasal agudo o crónico o

hipersensibilidad al tacto u opacificación radiológica de senos paranasales. 6. Eosinofilia extravascular.

Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o venulas que muestran acumulación de eosinófilos en áreas extravasculares.

Se requieren 4 ó más de estos 6 criterios para decir que un paciente tiene un Síndrome de Churg-Strauss.

Sindrome de Churg Strauss

ARTERITIS DE LA TEMPORALCRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE ARTERITIS DE LA TEMPORAL

Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Giant Cell arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1122-1128.

1. Edad de comienzo de la enfermedad mayor o igual a 50 años. Desarrollo de los síntomas a la edad de 50 años o mayor.

2. Dolor de cabeza. Cefalea de nuevo comienzo o nuevo tipo de localización. 3. Anormalidad de la arteria temporal.Sensibilidad a la palpación de la arteria temporal o

disminución de pulso no relacionada con arterioesclerosis de arterias cervicales. 4. VSG elevada. VSG mayor o igual a 50 mm Hg por el método de Westergren.5. Biopsia anormal de arteria temporal. La biopsia debe mostrar una vasculitis

caracterizada por predominio de infiltración de células mononucleares o inflamación granulomatosa normalmente con células gigantes multinucleadas.

Para etiquetar a un paciente de Arteritis de la Temporal es preciso que se cumplan al menos 3 de estos 5 criterios.

Arteritis de la arteria temporal



LABORATORIO» Anemia, trombocitosis» RFA incrementados» Alteración enzimas hepaticas

BIOPSIA AT (2-3cm)» Uni o bilateral» Pannarteritis» Necrosis fibrinoide(raro)



Corticosteroides» PDN 1mg/Kg» Reducción 10-20% dosis nicial c/2 sem

Inmunosupresores » MTX o MTX+PDN» 16/19 con PDN y 9/20 c/MTX+PDN(similar)


CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA ARTERITIS DE TAKAYASU(Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129-134).

1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años.Desarrollo de los síntomas o hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos.

2. Claudicación de extremidades.Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en losmúsculos de una o más extremidades con la actividad, especialmente de extremidades superiores.

3. Disminución del pulso de arteria braquial.Disminución de pulsación de una o ambas arterias braquiales. 4. Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg.Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en la sistólica entre

ambos brazos. 5. Soplo sobre arterias subclavia o aorta.Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias

subclavias o la aorta abdominal. 6. Arteriografía anormal.Estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta sus ramas primarias o

grandes arterias en la zona próximal de extremidades superiores e inferiores, no debida a arterioesclerosis, displasia fibromuscular o causas similares; cambios habitualmente focales o segmentarios. Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos 3 de estos 6 criterios.

Arteritis de Takayasu

Arteritis de takayasu

vasculitis sistemicas urp

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