mercedes tema 6 trastorno obsesivo compulsivo

8/19/2019 MERCEDES Tema 6 Trastorno Obsesivo Compulsivo

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PSICOPATOLOGIATema 6: Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

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1. CONCEPTUACIÓN.

No es fácil delimitar los aspectos característicos necesarios para definir el TOC.Es un trastorno a caballo entre las neurosis y las psicosis.

Argumentos a favor de su cercanía a las psicosis:

El hecho de que los psicopatólogos franceses hablaran de las obsesionesen términos de locura.

Lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepcionesobsesivas.

Su génesis: súbita e incomprensible.

La capacidad invasiva y destructiva del trastorno.

Argumentos que marcan las distancias con las psicosis:

La conciencia de enfermedad (está siempre presente).

Carencia de intencionalidad exterior (autorreferencia).

La ausencia de deterioro.

El hecho de que el obsesivo luche contra sus ideas (el esquizofrénico seidentifica con ellas).

Factores que hacen que se reafirme como "neurosis marginales":

Al tratarse de fenómenos dimensionales se acercarían a las neurosis.

Sin embargo la fijación al plano de la realidad y la conciencia deenfermedad, características de las neurosis, resultan cuestionables en lasobsesiones.

Habría que añadir otras consideraciones: se afirma que las psicosis son másgraves que las neurosis, sin embargo algunos trastornos obsesivos causan másproblemas y resultan más incapacitantes que la esquizofrenia.

Los criterios definicionales básicos de este trastorno (Westphal):

La cualidad compulsiva de la experiencia. El reconocimiento de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido. Que la experiencia sea resistida por la persona (actualmente esto no se

mantiene tanto, no todos los pacientes se resisten con la misma fuerza,pasado un tiempo se da una “claudicación”).

En los primeros estadios del trastorno la persona puede realizaragotadores esfuerzos de resistencia.

Pero después de fracasos repetidos a lo largo de un determinado periodode tiempo comienza a dar muestras de cansancio, y los pacientes con

obsesiones-compulsiones crónicas y de larga evolución pueden mostrarescasa o nula resistencia.


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Lewis enfatiza también dos componentes: la compulsión subjetiva y el hechode que el sujeto deba resistirse ante la obsesión.

Mayer-Gross y cols: necesidad de que exista “resistencia interna” por partedel paciente.

2. CLASIFICACIÓN.

Desde finales del siglo pasado, y durante mucho tiempo, se aceptaron losplanteamientos freudianos, aunque la “neurosis obsesiva” no adquiriódefinitivamente su independencia nosográfica hasta la publicación del DSM-II, yparece que la separación entre fóbicos y obsesivos en este sistema de clasificaciónhabría que atribuirla a los éxitos obtenidos con técnicas de terapia de conducta enestos trastornos.

2.1. La clasificación internacional de enfermedades (CIE).1. CIE-9 (OMS, 1977).

En la CIE-9 se clasifica el TOC dentro de los Trastornos neuróticos y se definede la siguiente forma: “estados cuyo síntoma sobresaliente es un sentimientode compulsión subjetiva (que debe ser resistido) para efectuar alguna acción,persistir en una idea, recordar una experiencia o rumiar acerca de un asuntoabstracto. Los pensamientos no deseados que se entrometen, la insistencia delas palabras o ideas, las reflexiones o cadenas de pensamientos, son percibidospor el paciente como inapropiados o carente de sentido. La idea obsesiva es

reconocida como ajena a la personalidad, pero proveniente de dentro de símismo. Las acciones obsesivas pueden adquirir un carácter casi ritual con elfin de aliviar la ansiedad, por ejemplo, lavarse las manos para combatir lacontaminación. Las tentativas por desechar los pensamientos que no sonbienvenidos pueden conducir a una lucha interna más acentuada con ansiedadintensa”.

2. CIE-10 (OMS, 1992).

En la CIE-10 también se incluye el TOC dentro de los Trastornos neuróticos yse insiste en la característica esencial de este trastorno es la presencia depensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes.

La CIE-10 incorpora el elemento gravedad, plantea que a veces el obsesivopuede no reconocer que su comportamiento tiene escaso sentido, el abandonode la resistencia en algunos casos y la conveniencia de distinguir entrepensamientos obsesivos y actos compulsivos, ya que ello puede tenerimplicaciones para el tratamiento.


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2.2. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

1. DSM-III (APA, 1980).

En el DSM-III se clasifica el TOC dentro de los Trastornos por ansiedad.

Se establece que los rasgos esenciales del trastorno son: la presencia deobsesiones o compulsiones recurrentes.

Se puntualizan algunos aspectos:

Las compulsiones se resisten, por lo menos, inicialmente. Por lo general, se reconoce la falta de sentido de la conducta (aunque esto

puede no cumplirse en los niños). Se plantea la necesidad de que el malestar que produce el trastorno sea

significativo. No deben estar producidas por otra alteración mental.

2. DSM-III-R (APA, 1987).

La revisión del DSM-II-R sigue considerando el TOC dentro los Trastornos poransiedad y utiliza criterios muy similares a los del DSM-III para elestablecimiento del diagnóstico. Como aspectos diferenciales que introduce:

Acentúa en mayor medida la importancia de la gravedad: las obsesiones ocompulsiones tienen que ser lo suficientemente graves como para acusar unintenso malestar, gran pérdida de tiempo o una interferencia significativa

con la rutina habitual del individuo, con su funcionamiento profesional, consus actividades sociales habituales o en su relación con los demás.

Que las obsesiones se experimenten, al menos inicialmente, como sinsentido.

Que las compulsiones se efectúan como respuesta a una obsesión. A lo largo de la enfermedad y tras fracasos repetidos de resistir las

compulsiones, la persona puede abandonarse totalmente a ellas y noexperimentar más el deseo de resistirse.

3. DSM-IV (APA, 1994) y DMS-IV-TR (APA, 2002). A diferencia de lo que ocurría en el DSM-III-R:

No se indica nada respecto a que en casos de larga evolución la personapuede haberse abandonado totalmente y ya no experimentar más el deseode resistirse.

Por primera vez se definen las compulsiones como conductas repetitivas oacciones mentales.

Se puntualiza también que, si está presente algún otro trastorno del eje I, elcontenido de la obsesión de la compulsión no debe circunscribirse al mismo

y que el trastorno no debe estar causado directamente por alguna sustanciao por una condición médica general.


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Se considera necesario especificar si el trastorno es del Tipo Pobre Insigh si durante la mayor parte del tiempo, desde que está presente eltrastorno, la persona no reconoce que las obsesiones y compulsionesresultan excesivas o irrazonables.

Existe un acuerdo general en considerar necesario para el establecimiento deldiagnóstico de TOC la presencia de obsesiones y compulsiones.

Obsesiones:

Ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes que seexperimentan (al menos inicialmente) como invasores y sin sentido, quela persona intenta suprimir o neutralizar.

La obsesión no es voluntaria, sino que es vivenciada por el pacientecomo algo que invade su conciencia.

La persona no desea que la obsesión aparezca, bien al contrario, seresiste a ella, trata de luchar contra ella.

Compulsiones:

Conductas (o acciones mentales) repetitivas, finalistas eintencionales que se efectúan como respuesta a una obsesión demanera estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas.

La conducta no es en sí misma placentera ni da lugar a algunaactividad útil, sino que generalmente se plantea para prevenir undesastre o un daño. Sin embargo, no siempre existe una conexión lógica

o realista entre la conducta y el peligro que se quiere conjurar, o puederesultar claramente excesiva.

En algunos casos, la persona comienza a realizar una conductacompulsiva simplemente para resguardarse o protegerse de laansiedad.

La persona reconoce la irracionalidad o la falta de sentido de laconducta y no obtiene placer alguno al realizarla; aunque, a corto plazo,puede proporcionar un alivio de la tensión o de la ansiedad.


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4. LA RELACIÓN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES O COMPULSIONES.

Foa, Steketee y Ozarow, plantean una definición del TOC, que parte de larelación funcional entre obsesiones y compulsiones: el síndrome obsesivo-compulsivo consiste en una serie de eventos que generan ansiedad,

denominados obsesiones. Para aliviar esa ansiedad, se ejecutan una serie deconductas, denominadas compulsiones".

Otros autores consideran que los criterios diagnósticos del DSM se han vistoinfluidos por una serie de conceptos o ideas tradicionales que deberían serrevisados:

Las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar. Las obsesiones o compulsiones pueden estar relacionadas o ser

independientes. Las obsesiones son acontecimientos cognitivos, mientras que las

compulsiones son conductas manifiestas. La personas que padece un TOC reconoce que sus síntomas no tienen

sentido.

3.1. Naturaleza y relación de las obsesiones y compulsiones.

Existe evidencia empírica de que la obsesión produce malestar y que laconducta compulsiva sirve para reducirla. obsesiones y compulsiones).

Tales datos resultan consistentes con la relación dinámica entre obsesiones ycompulsiones que preconizan los criterios del DSM-III-R.

Sin embargo, como señalan Hembree y cols, esto parece entrar en conflicto con

otra idea que también está presente en el DSM, “las compulsiones sonconductas que se efectúan como respuesta a una obsesión o de acuerdo condeterminadas reglas”.

En la gran mayoría de casos, la obsesión da lugar a la compulsión: lascompulsiones sirven para “neutralizar” o prevenir un posible daño. A veces laobsesión se da sola, no da lugar a una compulsión; y a veces aunque todavíamenos frecuentemente la compulsión también aparece sola sin estar precedidapor una obsesión.

Cuando el paciente lleva a cabo la conducta compulsiva, generalmente sientealivio y el malestar se reduce o desaparece; pero en algunos casos este malestar

no se reduce, de ahí que se plantee un interrogante. El miedo al desastre, la búsqueda de reaseguración y la evitación pueden

tener una mayor o menor importancia.

La realización de la conducta compulsiva puede verse perturbada por unaserie de factores externos o internos.

3.2. Pensamientos neutralizadores: obsesiones o compulsiones.

Según Hembree y cols. el DSM-III-R:

Contempla las obsesiones como acontecimientos mentales, y lascompulsiones como conductas manifiestas.


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Además, el criterio para obsesiones distingue entre 2 tipos deacontecimientos mentales:

1. Los que el individuo trata de suprimir o ignorar.2. Los que le sirven para neutralizar los pensamientos.

Así, algunos acontecimientos mentales funcionan como compulsionesencubiertas y podemos entenderlos como rituales compulsivos.

Pero en la descripción de las compulsiones no se menciona la posibilidad derituales cognitivos ni la idea de que los pensamientos puedan reducir oprevenir el desastre.

Rachman considera 2 tipos de compulsiones:

1. Compulsiones manifiestas

2.

Compulsiones encubiertas (presente en el DSM – IV).

3.3. ¿Reconoce el paciente que sus síntomas no tienen sentido?

Hembree: el paciente obsesivo-compulsivo reconoce que sus obsesiones ycompulsiones son absurdas y sin sentido.

Westphal: contempla el pensamiento obsesivo como algo demente e irracional. Janet: el paciente experimenta las obsesiones como algo extraño al yo y como

algo absurdo (planteamiento defendido por el DSM).

Insel, Ariskal y Lelliott: señalan que, en lugar de pensar en términosdicotómicos, es más adecuado hablar de un continuo:

Algunos pacientes creen que son irracionales. Otros no están muy convencidos de tal irracionalidad. Para otros, los síntomas resultarán totalmente lógicos y razonables. En este

caso consideran que se trata de "psicosis obsesivo-compulsiva".

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL TOC.

4.1. La clasificación de Marks (1987).A. Rituales compulsivos con obsesiones: los pacientes evitan los estímulos

evocadores de los rituales, dentro de esta categoría distingue variossubtipos:

1. Rituales de limpieza (51%): más frecuente en mujeres que en hombres.Los pacientes temen y evitan cualquier posible foco (real o imaginado) desuciedad o contaminación (pueden tener miedo cada vez que orinan,defecan, se masturban, pasan delante de un hospital…). Posteriormentellevan a cabo largos y complicados rituales de limpieza.

2.

Rituales de repetición (40%): el ejemplo más característico es el de losrituales con números (cada vez que un pensamiento irrumpe en la cabeza


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es necesario repetir un determinado número siguiendo una secuenciaespecífica), pero puede repetirse cualquier tipo de acción.

3. Rituales de comprobación: es más frecuente en hombres. Los pacientespueden comprobar reiterada y repetidamente las cosas más variopintas

desde si está cerrada la llave del gas o la del agua en su casa, hasta

volver atrás en la calle para comprobar que no han matado a la personacon la que se acaban de cruzar.

4. Rituales de acumulación (2%): los pacientes no pueden desprenderse decasi ninguna cosa y acumulan multitud de objetos inservibles.Deshacerse de cualquiera de ellos les causa enorme ansiedad, y despuésde un tiempo, puede resultar imposible transitar por su casa.

5. Rituales de orden (9%): les causa un enorme malestar ver cosas uobjetos “fuera de su sitio” y pueden pasar horas ordenando objetos deuna manera determinada.

B.

Lentitud sin rituales visibles. Es más frecuente entre hombres. La lentitud generalmente se debe a las numerosas repeticiones que el

paciente lleva a cabo al realizar una determinada tarea. Muchas veces el paciente parece ensimismado, y cuando se le pregunta

indica que estaba llevando a cabo controles mentales para hacerloadecuadamente.

La lentitud es selectiva: el paciente puede tardar horas en realizar unadeterminada actividad, como bañarse, afeitarse o desayunar, y sinembargo puede conducir o cocinar a un ritmo normal.

C. Obsesiones.

Son pensamientos o rumiaciones repetitivos y estereotipados queirrumpen en la conciencia del paciente en contra de su voluntad.

Se repiten a pesar de todos los intentos que lleva a cabo el paciente parahacerlos desaparecer.

En la mayoría de los casos las ritualizaciones compulsivas vanprecedidas de obsesiones, aunque una pequeña proporción de pacientespresenta obsesiones sin rituales.

4.2. Clasificación de Silva y Rachman.

Estos autores señalan que el TOC puede dar lugar a distintasmanifestaciones o subtipos clínicos. La mayoría de los pacientes señala quetiene más de un problema, aunque generalmente en cada paciente predominanuno o dos subtipos.

1. Compulsiones de limpieza/lavado: es la forma más común. El pacientetiene obsesiones sobre posible contaminación por gérmenes, y lleva a caboelaborados rituales de limpieza o desinfección. Se produce evitación de todo

aquello que el paciente cree que puede ensuciarle o contaminarle. Másfrecuente en mujeres que en hombres.


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2. Compulsiones de comprobación: sería el siguiente subtipo en cuanto afrecuencia de aparición en clínica. Se manifiesta por igual en ambos sexos.Los pacientes llevan a cabo minuciosos y repetidos rituales decomprobación. Estos rituales suelen estar asociados a obsesiones quetoman la forma de duda, la duda perenne continúa y el paciente sigue

comprobando repetidamente. Estos pacientes suelen temer que la falta decomprobación dará lugar a una catástrofe de la que obviamente, se sentiríanresponsables. Si ese sentimiento de responsabilidad no está presente, laansiedad y la necesidad de realizar el ritual disminuye o no existe.

3. Otro tipo de compulsiones manifiestas: no se observan diferencias entresexos. Estos pacientes presentan otras modalidades de compulsionesmanifiestas, como: repeticiones reiteradas de determinadas conductas;seguir secuencias estrictas al realizar una conducta o compulsiones detocar. Generalmente, la razón que dan los pacientes para llevar a cabotodas estas conductas es que están conjurando un peligro, están evitando

una catástrofe. Algunos pacientes dicen que lo hacen para evitar lasensación de gran malestar o ansiedad que se produciría si no lo hicieran.Otra posible modalidad son los pacientes que almacenan cualquier cosa yaque informan de una gran ansiedad o malestar en el caso de que tengan quedesprenderse de ellas.

4. Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifiesta: unaproporción bastante importante de pacientes presenta este subtipo. Presencia de pensamientos, imágenes o impulsos no acompañados porrituales. En algunos pacientes estas obsesiones van seguidas decompulsiones encubiertas o rituales mentales que se asemejan bastante alos rituales manifiestos, ya que el paciente siente una gran urgencia por

realizarlos y suelen tener el efecto de reducir el malestar o la ansiedad.Otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que éstas estén asociadasa obsesiones. El problema principal de algunos pacientes son lasrumiaciones: pueden invertir larguísimos períodos de tiempo pensando deforma improductiva sobre cualquier asunto.

5. Lentitud obsesiva primaria: este subtipo se ha observado en pequeñonúmero de pacientes, en su gran mayoría en hombres. La persona lleva acabo algunas actividades de forma extraordinariamente pausada y lenta,mientras que otras conductas las puede realizar a una velocidad normal. Noes vivenciado por el sujeto como algo molesto y que tenga que ser resistido.Suele aparecer al inicio de la vida adulta. Tiene curso crónico. Da lugar a

incapacitación y a aislamiento social.

4.3. La clasificación del grupo de Foa (Foa, Steketee Y Ozaraow, 1985; Kozak,Foa Y Mccarthy, 1988).

Estos autores proponen una clasificación del TOC que se basa, por una parte,en los indicios o señales que evocan ansiedad y, por otra, en el tipo deactividad que reduce o elimina dicha ansiedad.

Esta clasificación permite asociar determinados subtipos de TOC con distintas

alternativas de tratamiento.


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Subtipos de obsesiones:

a) Presencia de ideas intrusivas, señales o estímulos externos y temores acercade desastres.

b) Presencia de ideas intrusivas, señales o estímulos externos sin

pensamientos acerca de desastre.c) Presencia de ideas intrusivas y pensamientos acerca de desastres sin

señales externas.d) Teóricamente sería posible un cuarto subtipo de obsesiones, en el que no se

detectarían ni señales externas ni miedo al desastre, pero Kozak y colsseñalan que no han encontrado pacientes de estas características en lapráctica clínica.

La conclusión a la que llegan Kizak y cols es que el miedo a posiblesconsecuencias desastrosas y/o las señales externas asociadas parecen ser

prerrequisitos necesarios de las obsesiones. Una forma más útil de clasificación es categorizar las compulsiones en función

de su modalidad: manifiesta vs encubierta. Estas dos modalidades no difierenen su relación funcional respecto a la ansiedad; sin embargo, sí se puedenplantear diferencias en cuanto a recomendaciones de tratamiento.

En resumen, esta clasificación da lugar a ocho tipos distintos de obsesión-compulsión, de las cuales, realmente, sólo se han observado en la prácticaclínica seis tipos distintos.

Estos subtipos no son mutuamente excluyentes, ya que un paciente puedetener obsesiones de varios tipos.

De la misma forma, una obsesión puede dar lugar a rituales manifiestos oencubiertos.

Los tipos segundo, tercero y cuarto son ejemplos de obsesiones puras: nose producen compulsiones manifiestas, aunque pueden diferenciarse entresí dependiendo de si sus obsesiones están asociadas a determinadas señalesexternas y/o a la anticipación de algún desastre.

El tipo uno sería muy común, compulsiones manifiestas asociadas aseñales externas y a ideas sobre posibles desastres.

El tipo tercero correspondería a las obsesiones desencadenadas por señalesexternas en las que no hubiera anticipación de desastres.

El quinto tipo representa las obsesiones desencadenadas por ideas,especialmente acerca de desastres futuros; es más común en pacientes queexhiben rituales de repetición.

4.4. Clasificación de Rachman.

Rachman realiza un trabajo sobre la "polución de la mente", en el que planteauna posible alternativa a las clasificaciones tradicionales del TOC, en lo querespeta a las obsesiones compulsiones de limpieza.

Diferenciando entre "sentirse sucio" y la "sensación de polución": la persona,para eliminar la sensación de polución, utiliza los mismos métodos que

utilizaría en el caso de estar sucio, pero, en éste caso, los lavados repetidos nodarán resultado.


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La sensación de estar sucio: generalmente surge por el contacto directocon algún material u objeto objetivamente sucio. El malestar o sensación desuciedad a que puede dar lugar la proximidad o el contacto con objetossucios se puede eliminar fácilmente lavando la parte del cuerpo afectada.

La sensación de “polución mental”: hace referencia a “suciedad interior",

que generalmente surge y persiste independientemente de la presencia oausencia de suciedad observable.

Es específica a la persona afectada y puede mostrarse tan tenaz yresistente a la desconfirmación racional como una idea sobrevalorada.

El contenido y dimensiones de las fuentes de la polución mental sonmucho más amplias que en la sensación de estar sucio y no se limitan aobjetos físicos: la polución puede estar generada por acontecimientosmentales como pensamientos e imágenes o impulsos inaceptables oimágenes.

La sensación de polución no cambia tan directamente como lo haría lasensación de estar sucio, y variables como proximidad, olor, contacto,grado de putrefacción, etc., pueden no ejercer ninguna influencia en elcurso del problema.

Esta polución mental no va a responder al lavado tradicional con agua y jabón.

Otra tercera modalidad, surge por miedo a la enfermedad, fundamentalmentea la contaminación.

En muchos pacientes estarán presentes elementos de suciedad, poluciónmental y miedo a la enfermedad, aunque pueden presentarse aisladamente

cualquiera de estos subtipos y llegar a reconocer las sutiles diferencias queexisten entre ellos puede resultar importante para su comprensión y desde elpunto de vista del tratamiento.


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5. PREVALENCIA, CURSO Y RELACIÓN CON OTROS TRASTORNOS.

5.1. Prevalencia y curso.

En un estudio epidemiológico de Weissman la prevalencia media del trastorno

en un periodo de 6 meses era de 1,2 en varones y de 1,8 en mujeres. El DSM-IV da una prevalencia vital del 2,5% y anual del 1,5 al 2,1%. La revisión de Marks indica que la tasa de prevalencia media del TOC oscila

ente 1,8-2,5%. Los síntomas obsesivo-compulsivos son mucho más frecuentes que el

trastorno.

La edad de inicio generalmente se sitúa en la adolescencia o al inicio de lavida adulta, aunque también se han identificado casos en niños de 5 y 6 años.

Por lo general, el trastorno se desarrolla gradualmente y el curso es crónico con fluctuaciones.

El deterioro que produce el trastorno puede ir desde moderado a muygrave; en algunos casos resulta totalmente incapacitante.

5.2. Relación con otros trastornos.

El DSM-IV plantea posibles similitudes del TOC con una serie de trastornos:

Por ejemplo, si algunas actividades se realizan excesivamente pueden tenerla apariencia de conductas compulsivas.

Sin embargo, estos problemas se diferencian de las compulsionesverdaderas porque la persona obtiene placer cuando las realiza y suelequerer resistirse a las mismas solamente por sus efectos secundarios.

Entre la mitad y un tercio de los pacientes con TOC tienen al menos otrotrastorno asociado, especialmente depresión y otros trastornos de ansiedad.

El TOC está claramente relacionado con la depresión.

Algunos pacientes desarrollan sintomatología obsesivo-compulsiva cuandoestán deprimidos.

La obsesión es secundaria a la depresión y la sintomatología obsesiva

desaparece cuando aquella remite. En otros casos ocurre lo contrario: la depresión es secundaria al TOC. Generalmente, los síntomas obsesivo-compulsivos empeoran cuando el

paciente está deprimido. Se ha observado que en esos casos el paciente tiene una respuesta peor al

tratamiento y puede ser necesario tratar en primer lugar la depresión.

Hay que hacer diagnóstico diferencial con la esquizofrenia y el trastorno deTourette.

De Silva y Rachman señalan la conveniencia de diferenciar el TOC de fobias,anorexia nerviosa, bulimia, síndrome de Gilles de la Tourette y el dañocerebral.


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6.ETIOLOGIA. MODELOS EXPLICATIVOS.

Generalmente se contemplan tres grandes orientaciones: los postuladospsicoanalíticos iniciales, los modelos biológicos y los modeloscomportamentales cognitivos.

Formulaciones psicoanalíticas: defendidas por Freud; las primeras enexponer un intento de explicación del TOC. En la actualidad no existenpruebas que pongan de manifiesto la necesidad de prestar una mayoratención a estas perspectivas.

Modelos biológicos: insisten en que la base del TOC existe un problemaorgánico. Estos modelos han recibido un cierto apoyo, pero siguen quedandosin respuesta en algunas cuestiones.

Modelos comportamentales cognitivos: han logrado explicaciones mássatisfactorias.

6.1. Modelos psicológicos comportamentales y cognitivos.

6.1.1. Modelos provenientes de las orientaciones del aprendizaje.

Desde esta perspectiva se considera que los trastornos neuróticos son denaturaleza aprendida.

Modelo de Mowrer:

Se producen respuestas de escape o evitación que son subsecuentementereforzadas negativamente por su capacidad para reducir la ansiedad.

Se producen también procesos de condicionamiento de orden más elevadocuando el organismo asocia otros estímulos neutrales con el estímulocondicionado inicial.

En el TOC las respuestas de escape o evitación toman la forma decompulsiones o rituales y se supone que se mantienen porque se muestrancapaces de reducir la ansiedad.

En el TOC se pueden dar tanto respuestas de evitación pasiva similar a la delos sujetos fóbicos, como de evitación activa. Ambas podrían explicarse desdeesta perspectiva, aunque en la evitación pasiva se seguiría un paradigma de

aprendizaje de evitación y en la evitación activa un paradigma de escape, dondela ejecución de la respuesta elimina o disminuye un estado aversivo.

Criticas:

Existe poca evidencia acerca de que este tipo de condicionamientodesempeñe un papel central en la génesis del TOC. Una serie de autores hansubrayado la dificultad para identificar la experiencia traumática quesupuestamente hubiera podido originar el problema.

Es bastante común en la clínica que los pacientes obsesivos no recuerdenningún acontecimiento traumático desencadenante.

Lo más frecuente es que el desarrollo del problema hay sido gradual, y los

pacientes suelen relatar experiencias de vida difíciles o estresantes en unperíodo de tiempo anterior al inicio del problema.


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En muchos pacientes se dan simultáneamente varios tipos de rituales yobsesiones, con lo que ello implicaría en cuanto a la necesidad de distintosacontecimientos traumáticos.

Muchos pacientes informan de cambios importantes en el contenido de susobsesiones sin que medien experiencias traumáticas.

Algunos puntos que pueden resultar polémicos:

Los resultados diferentes obtenidos con distintos tipos de pacientes, muyclaros con sujetos que presentaban compulsiones de lavado y mucho másconfusos con sujetos verificadores.

La escasez de datos respecto a pacientes con compulsiones cognitivas. El hecho de algunos rituales incrementen la ansiedad en lugar de

disminuirla.

El problema respecto a la resistencia a la extinción de la conducta de evitaciónsí parece más grave.

El modelo predice que una respuesta de miedo que no esté asociada a unestímulo incondicionado se distinguirá, lo cual dará lugar a terminaciónsubsiguiente de la respuesta de evitación.

Sin embargo, no es esto lo que se observa en el laboratorio o en la clínica: laconducta de evitación tiende a persistir, con independencia de la intensidaddel miedo asociado con ella.

Además, a medida que las compulsiones llegan a ser más complejas ladificultad para llevarlas a cabo se incrementa de forma sustancial.

Objeciones adicionales: Reed insiste en que aunque el modelo pueda explicarlas compulsiones o los rituales por su capacidad para reducir la ansiedad, noexplica por qué el paciente considera un determinado nivel o ritmo de ejecucióncomo adecuado y otro no.

Desde la misma perspectiva del aprendizaje se han intentado llevar a cabo unaserie de reformulaciones que pudieran dar respuesta a todos estos problemas:

La teoría del doble refuerzo de Hernstein:

Se apoya en la capacidad de una respuesta para convertirse en fija yestereotipada cuando recibe un doble refuerzo al ser asociadasimultáneamente con un refuerzo positivo y otro negativo.

El aspecto fundamental a subrayar no sería la reducción de la ansiedaddespués de la realización del ritual, sino el hecho de que el sujetoexperimenta menos ansiedad si lo realiza que si no lo realiza.

La teoría de la “preparación” de Seligman:

Intenta explicar las diferencias que se han observado respecto a laposibilidad de condicionar distintos tipos de estímulos (rebate el principio

de equipotencialidad de Watson).


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Diferencia entre tres categorías de conductas en función de unapredisposición biológica y, a partir de ahí, intenta explicar el hecho deque unas determinadas asociaciones resulten más fáciles de lograr queotras y también se muestren más resistentes a la extinción.

La teoría de la incubación de Eysenck:

Esta teoría se planteó para intentar dar respuesta a algunos de losproblemas apuntados respecto a la adquisición de fobias y rituales sinnecesidad de eventos traumáticos y la no extinción.

Defiende que la ansiedad se adquiere y se mantiene según los principiosdel condicionamiento tipo B: tanto el EI como el EC tienen propiedadesde drive.

Bajo determinadas condiciones la presentación no reforzada del ECproduce un fortalecimiento o incubación de la respuesta condicionada en

lugar de la extinción.

También se insiste en la importancia de dos parámetros: la interacciónentre la fuerza de la RC y la duración de la exposición del EC. Habráun nivel crítico de potencia de la RC más allá del cual la exposición al ECdará lugar al fortalecimiento y por debajo del mismo se produciráextinción. En cuanto al punto crítico de exposición al EC, se postula quecon tiempos de exposición cortos se producirá un fortalecimiento de laRC, mientras que con tiempos más largos del estimado al acrítico seconseguirá la extinción.

La novedad fundamental del planteamiento eysenckianmo es el principiode la incubación: la mera presentación del EC no siempre lleva a laextinción de la RC tal y como establece la ley de la extinción. Esto explicael incremento paradójico de la ansiedad y explica por qué dos técnicas detratamiento aparentemente opuestas resultan eficaces para reducir laansiedad.

6.1.2. Importancia de las variables de aprendizaje social.

Rachman:

Plantea tres posibles “caminos” para la adquisición de los miedos:

condicionamiento, modelado y transmisión de información. Con ellointenta superar la necesidad del “acontecimiento traumático inicial”. Insiste en la conveniencia de contemplar la ansiedad como un concepto

multidimensional, relacionado con los tres sistemas relativamenteindependientes del organismo: cogniciones, actividad fisiológica y conductamotora observable.

Se producirán una serie de interacciones entre estos tres sistemas y losdistintos modos de adquisición de los miedos, y esas interacciones puedenexplicar las desincronías observadas en los trastornos de ansiedad.

Insiste en la importancia de una serie de variables de aprendizaje social para explicar la génesis de las obsesiones: por ej. habría una mayor

probabilidad de que los rituales de limpieza se desarrollaran en familias conpadres sobreprotectores, y se caracterizarían por una conducta de evitación


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pasiva. Las compulsiones de verificación se darían más probablemente enfamilias con padres exigentes, críticos y con altos estándares defuncionamiento.

Otros autores añaden otro elemento que puede dar cuenta de las diferencias

detectadas en las tasas de prevalencia entre los distintos trastornos: elcontenido predominante de una cierta obsesión en un paciente concretoestará determinado, fundamentalmente, por las áreas en las que éste se sientaresponsable.

Los estilos educativos son uno más de entre los muchos factores que habrá queestudiar para poder explicar la etiología del trastorno obsesivo-compulsivo.

6.1.3. Orientaciones cognitivas.

Carr (1971,1974).

Defiende que la sintomatología del TOC es el producto de 2 factores:

1. Las valoraciones irreales o no fundamentadas sobre posiblesamenazas o desastres que lleva a cabo la persona.

2. Evaluaciones equivocadas acerca de su habilidad o su capacidad parapoderles hacer frente.

Todo ello hace que se generen respuestas de temor, y la función de lascompulsiones sería aliviar o reducir ese temor.

McFall y Wollerheim (1979).

Estos autores afirman que las valoraciones no realistas acerca de amenazaso desastres que llevan a cabo los pacientes provienen de una serie depensamientos erróneos o patrones de pensamiento irracional.

Estos patrones de pensamiento dan lugar a una valoración errónea de laamenaza, y ello, a su vez, provoca ansiedad.

Barlow (1988).

Este autor insiste en la importancia de 2 tipos de vulnerabilidad para darcuenta de los distintos trastornos de ansiedad:

1. Vulnerabilidad biológica. 2. Vulnerabilidad psicológica.

Respecto a los pacientes obsesivo-compulsivos afirma que tienen una mayorprobabilidad de reaccionar al estrés con fuertes respuestas emocionales que otras personas y esta predisposición tiene una base biológica.

Estos pacientes a lo largo de su vida han aprendido que ciertos

pensamientos son peligrosos e inaceptables. En una situación de estrés:


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El individuo tendrá tendencia a tener fuertes reacciones emocionalesnegativas.

Aparecerán pensamientos que la persona juzgará como inaceptables eintentará suprimir o evitar.

La recurrencia de los pensamientos incrementará la ansiedad, y este

incremento de la ansiedad estará asociado a emociones negativas y unasensación de falta de control ante tales pensamientos (circulo vicioso).

El contenido específico de las obsesiones estará determinado por lasexperiencias de aprendizaje de la persona.

Los rituales se consideran un resultado de los intentos del paciente porcontrolar los pensamientos intrusivos.

Todo este proceso suele ir acompañado por un deterioro en el estado deánimo.

Red (1968, 1969, 1983, 1985).

Este autor defiende que la causa del trastorno es un déficit en elprocesamiento de la información. Los pacientes con TOC tendrándificultades en la organización e integración de la experiencia. Losdéficits de los obsesivos serían:

Dificultad para discriminar entre lo relevante y lo irrelevante en cualquiersituación.

Dificultad para categorizar el material informativo que procesan, junto aun déficit para almacenarlo en la memoria a largo plazo.

Esto hace que les resulte muy difícil generar predicciones sobre el miedo,

con la correspondiente dificultad para tomar decisiones.

Estas personas intentarán compensar su déficit imponiendo límitesartificiales rígidamente definidos.

Foa y Kozak (1985); Kizak, Foa y McCarthy (1988).

Estos autores entienden los trastornos de ansiedad como deteriorosespecíficos en los prototipos de memoria afectiva.

Los miedos neuróticos difieren estructuralmente de los miedos

normales e insisten en que en estos últimos se produce una estimaciónerrónea de la amenaza, una valencia altamente negativa para los eventosamenazantes, excesivos elementos de respuesta y resistencia a lamodificación. Esta resistencia es debida al fracaso en acceder a la red detemor, acceso que se ve dificultado por la evitación de las situaciones queevocan ansiedad.

La característica fundamental del TOC, y lo que puede diferenciarlo de otrostrastornos de ansiedad, es la gran cantidad de asociaciones conelementos de daño, culpa o amenaza.

Estos pacientes presentan una serie de déficit cognitivos que se manifiestanfundamentalmente en tres áreas:


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Razonamiento epistemológico: asumen que en ausencia de evidenciaclara de seguridad, la situación es peligrosa. El obsesivo estaráatormentado acerca de lo que es peligroso y lo que es seguro.

Sobrestimación dada. Deterioros en la organización e integración de la información. Este

déficit general se acentúa cuando procesan material relacionado con elmiedo.

Salkovskis (1985 -1999).

Propone diferenciar entre “pensamientos automáticos negativos” y“obsesiones”. Aunque en principio ambos conceptos pueden incluirse dentrode la subcategoría denominada por Rachman “cogniciones intrusivasdesagradables o molestas”, es conveniente y necesaria clarificar la posiblerelación existente entre ellos.

Según este autor, es posible establecer importantes diferencias entrepensamientos automáticos y obsesiones: el grado de intrusión percibido, elgrado de accesibilidad a la conciencia y el grado en que son consistentes con elsistema de creencias de la persona.

Plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo quepuede provocar un tipo particular de pensamiento automático.

La evidencia disponible pone de manifiesto que las intrusiones se producenfrecuentemente en la población normal sin que ello conlleve un gradoimportante de malestar. Por esta razón hipotetiza que tales intrusiones sólo seconvertirán en un problema, si dan lugar a una serie de pensamientosautomáticos negativos, a través de la interacción entre dichas intrusiones

inaceptables para el individuo y su sistema de creencias. Afirma que las intrusiones provocarán malestar sólo si tienen algún significado

específico o alguna implicación importante para la persona que lasexperimenta.

En el caso de los pacientes obsesivo-compulsivos, tales pensamientosautomáticos negativos que se producen en respuesta a intrusiones estaránrelacionados a ideas de ser responsable de posibles perjuicios o daños.

En suma, la afirmación fundamental de Salkovskis: los pensamientos oimágenes automáticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a laresponsabilidad personal, la cual puede ser directa o indirecta; por tanto, la

necesidad de impedir un posible daño causado por agentes externos resultaigualmente importante.

En su opinión esa perturbación afectiva surge a partir los pensamientosautomáticos acerca de la intrusión y no de la intrusión en sí misma.

Por otra parte, las neutralizaciones que lleva a cabo el paciente pueden serfácilmente comprendidas en este contexto: serían intentos para evitar o reducirla posibilidad de ser responsable del daño que pueda derivarse para uno mismoo para otros.

Mecanismos y distintos factores moduladores implicados en lasobsesiones y compulsiones (según Salkovskis):

El ambiente es una amplia gama de potenciales estímulos desencadenantesde pensamientos intrusivos. Los obsesivos tenderán a evitar tales estímulos.


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Esta evitación puede ser manifiesta o encubierta. Esta estrategia deevitación puede fallar.

En ambos casos nos encontramos ya ante un estímulo desencadenante.Este estímulo puede ser externo o interno.

El pensamiento intrusivo desencadenando en este estado es por definición

egodistónico, el contenido del pensamiento no es consistente con el sistemade creencias del individuo y éste lo percibe como irracional.

La reacción del individuo a esta intrusión dependerá de la importanciaque pueda tener para la persona que se produzca esa experiencia y a lasposibles consecuencias o implicaciones que pueda tener su ocurrencia.

Si los pensamientos extraños y con contenido displacentero puedenocurrir, pero no tienen grandes implicaciones para el paciente, éste no sepreocupará. La secuencia terminará ahí.

Si cree que esos pensamientos tienen importantes implicaciones, se

activarán una serie de pensamientos automáticos negativos.

Los supuestos disfuncionales que con mayor probabilidad interactúan conlos pensamientos intrusivos serían los siguientes:

Tener un pensamiento sobre una acción es como realizar la acción.

El fracaso en impedir daño a uno mismo o a los demás es lo mismo quecausar ese daño.

La responsabilidad no se atenúa por otros factores.

No llevar a cabo la neutralización cuando se produce la intrusión essimilar o equivalente a buscar o desear el daño relacionado con la

intrusión. Una persona debe ejercer control sobre sus propios pensamientos.

Se postula que siempre habrá un elemento de responsabilidad, culpa ocontrol que interactuará con el contenido del pensamiento intrusivo y darálugar a pensamientos automáticos negativos que versarán sobre algunacombinación de culpa, amenaza y pérdida. Estos pensamientos, por definición,serán egosintónicos.

Los pensamientos automáticos negativos darán lugar a una alteración delafecto, y esto es probable que dé lugar a la aparición de respuestas

neutralizadoras. En opinión de Salkovskis, la neutralización puede tener una serie de

consecuencias importantes:

La neutralización generalmente tiene como resultado la reducción o aliviodel malestar. Ello no sólo puede aumentar la probabilidad de laneutralización el futuro, sino que pude dar lugar a una generalización deestas estrategias para la reducción del malestar en otras situaciones.

La neutralización es reforzada, ya que, por una parte, va seguida de no-castigo y, por otra, proporciona un importante apoyo a las creencias quemantiene el sujeto.

La puesta en marcha y la realización de la neutralización se convierte en unpoderoso e inescapable estímulo desencadenante.


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Salkovskis afirma que para que su modelo resulte útil debería poder darrespuesta a una serie de observaciones comunes en la práctica clínica, aunqueno es posible olvidar que esas mismas observaciones también resultanproblemáticas para la mayoría de los modelos existentes sobre el TOC:

En la clínica se observan compulsiones sin sentido y no parecen estarrelacionadas de modo específico con pensamientos de culpa oresponsabilidad, o incluso es posible encontrar personas que encuentranagradable el hecho de realizar los rituales.

La respuesta del autor es que al parecer nos encontramos anteneutralizaciones extremadamente bien elaboradas y eficaces.

Otra posibilidad es que la respuesta neutralizadora haya podido adquirirlas propiedades reforzantes asociadas a una fuerte “señal deseguridad; la respuesta neutralizadora podría elicitar pensamientos

automáticos positivos.

Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelenobservarse en muchas obsesiones “normales”.

Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusión llevea cabo la conducta neutralizadora, a no ser que la intrusión dé lugar apensamientos automáticos negativos de culpa o de responsabilidad.

Según Salkovskis, ésta sería el elemento diferenciador fundamental entreobsesiones “normales” y obsesiones clínicas.

El modelo plantea que existe una relación entre el estado de ánimo y lasobsesiones (las obsesiones se incrementarán como resultado de unaperturbación emocional).

Sin embargo, se ha observado la existencia de un pequeño subgrupo depacientes en los que la presencia de depresión da lugar a unadisminución de los síntomas obsesivos.

Estos pacientes, además, muestran un aumento de las obsesionescuando la depresión mejora. La explicación de este fenómeno, en opiniónde Salkovskis, podrían encontrarse en el contenido de las cogniciones

que tienen estos pacientes cuando se deprimen: autocensura ysentimientos de culpa o, por el contrario, sentimientos abrumadores dedesesperanza y desamparo.


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TERMINOS CLAVE.

Compulsión: conducta repetitiva y aparentemente dotada de un propósito quese realiza en respuesta a una obsesión, o según determinadas reglas, o demodo estereotipado. La conducta no persigue un fin en sí misma, sino que está

destinada a producir o prevenir un determinado estado de cosas. Sin embargo,la actividad no está relacionada de forma realista con el estado de cosas que hade producirse o prevenirse, o pude ser claramente desproporcionada. El acto serealiza con una sensación subjetiva de compulsión, unida al deseo de resistirsea él (al menos inicialmente) y la realización del acto particular no es placentera,aunque puede permitir un cierto alivio de tensión. Además de lo anterior,habría que recordar que en estos momentos las compulsiones de definen como“conductas repetitivas” o “acciones mentales”.

Evitación: en este contexto se refiere a la conducta que engloba la evitación deobjetos y situaciones que pueden desencadenar una obsesión o compulsión.

Idea Delirante: creencia personal errónea que se basa en inferenciasincorrectas a partir de la realidad externa, sostenida con firmeza a pesar de loque los demás crean y en abierta oposición a pruebas obvias o evidenciasincontrovertibles. La creencia no es ordinariamente aceptada por otraspersonas del mismo grupo cultural o subcultural (por ejemplo, no es unacuestión de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un juicio devalor extremo, es calificada de delirante sólo si el juicio es tan extremo comopara desconfiar de su credibilidad (por ejemplo, una persona que la mayoría dela gente vería con un discreto sobrepeso puede considerase gorda sin que ellopueda enjuiciarse como delirante; pero si una paciente que presenta unaanorexia nerviosa, hasta el punto de la emaciación, insiste en que está gorda,

esa convicción puede considerarse en sentido estricto como delirante) Idea Sobrevalorada: la idea o creencia sostenida e irracional, que se mantiene

con menor intensidad que la idea delirante, se distingue del pensamientoobsesivo en que el sujeto con una ideas sobrevalorada no reconoce suabsurdidad y, por tanto, no lucha contra ella, como en la idea delirante, la ideao creencia no es aceptada, por lo general, por otros miembros de la cultura osubcultura del sujeto (por ejemplo, el paciente con el pensamiento compulsivode lavarse las manos prolongadamente puede temer estrechar la mano a otraspersonas ante la posibilidad de que alguna haya sido vacunada y seacontagiosa. Aunque esa persona reconozca que el peligro no es real, noaceptará las garantías médicas que intentan tranquilizarla).

Impulsivo compulsivo: impulso que experimenta una persona para llevar acabo una conducta determinada, generalmente de forma específica.

Miedo a una catástrofe: sentimiento de que ocurrirá una desgracia a menosque la persona lo impida mediante la realización de una conducta compulsiva.La relación entre la desgracia específica temida y la compulsión no siempre eslógica.

Obsesiones: ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes,persistentes o absurdos, de naturaleza egodistónica; es decir, no vividos comovoluntarios, sino como ideas que invaden la conciencia. Causan importantemalestar y no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de

la vida cotidiana. La persona suele intentar suprimir o resistirse a ellos con


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algún otro pensamiento o acción, aunque reconoce que son producto de supropia mente.

Pensamiento mágico: el individuo cree que sus pensamientos, palabras oacciones pueden, o podrían de algún modo, provocar o prevenir undeterminado acontecimiento, en abierta oposición a las leyes normales de

causa y efecto. El pensamiento mágico puede formar parte de las ideas dereferencia o puede alcanzar proporciones delirantes cuando el sujeto mantieneuna irreductible convicción a pesar de pruebas en contra. El pensamientomágico puede observarse en niños, en sujetos pertenecientes a culturasprimitivas y en trastornos esquizotípicos de la personalidad, en la esquizofrenia y en los trastornos obsesivo-compulsivos.

Personalidad obsesiva (anacástica): el individuo tiende a mostrar un patrónde comportamiento meticuloso y perfeccionista; los rasgos de personalidadcaracterísticos incluyen: orden, limpieza, exigencia, meticulosidad, parquedad,pedantería, persistencia, resistencia y frialdad emocional. La mayoría de estos

rasgos pueden ser útiles en la vida cotidiana, pero se convierten en unproblema cuando impiden la adaptación del sujeto; cuando orden y disciplinason finalidades en sí mismas, cuando la indecisión y el temor al error hacerinterminable cualquier tarea, y cuando la rigidez limita la originalidad y lainventiva, entonces tales características son llamadas “erótico-anales”, “ego-distónicas” o “síntomas anacásticos”.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: pauta generaliza depreocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental einterpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia,que se hace patente desde el inicio de la vida adulta y que se dan en diversoscontextos. Estos individuos luchas constantemente para conseguir la

perfección, pero su rigidez respecto a sus objetivos interfiere con las normas, laeficacia, los detalles triviales, los procedimientos y las formas interfieren con lacapacidad de tener una visión amplia de las cosas. Estos individuos, aunquetienden a resistir la autoridad de los demás, insisten de forma irrazonable enque los otros acepten su manera de hacer las cosas. Evitan tomar decisiones,las posponen o las traspasa. Tienden a ser excesivamente conscientes,escrupulosos y juiciosos consigo mismos y con los demás- son muy avaros desus emociones y de sus posesiones materiales. Tienden a no expresar sussentimientos y casi nunca son generosos, ni regalan objetos. Las relacionescotidianas tienen cualidad convencional, formal y seria. A menudo los demás

los perciben como enormemente rígidos. Reaseguración: uno de los resultados de los pensamientos obsesivos es que el

individuo intenta aliviar el malestar que éstos le producen buscandoreaseguración continuamente en las personas cercanas sobre la no ocurrenciade la catástrofe que anticipan.

Ritual: conducta compulsiva, manifiesta o encubierta, que tiene un patrónrígido y una secuencia de pasos o etapas con un principio y un final biendefinidos.

Rumiación: cadena de pensamientos improductivos y prolongados sobre untema o tópico determinado. A diferencia de las obsesiones, no entran en laconciencia de una forma intrusiva bien determinada o con un contenido

claramente circunscrito. El tema de la rumiación es específico, pero lospensamientos sobre ese tema son variables e indefinidos. Clínicamente


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aparecen como compulsiones mentales, generalmente precedidas de unaobsesión.

Superstición: se asemeja a las obsesiones porque la persona reconoce lairracionalidad de la idea o la actividad asociada a ella, y a las compulsiones enque la finalidad de ambas puede ser impedir que ocurra una desgracia. Sin

embargo, en la obsesión el contenido es inaceptable o repugnante, la personase resiste y le causa malestar, cosa que no ocurre en la superstición. Además,ésta es compartida por una comunidad y sin embargo las obsesiones tienenuna cualidad personal.

mercedes tema 6 trastorno obsesivo compulsivo

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