1

Stabil angina pectoris

Medikamentell behandling.

Indikasjoner for revaskularisering

Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt

Trondheim 16/10-17

Rune Wiseth

St. Olavs hospital/NTNU

2

Angina pectoris

-

“Trangt bryst”

–Tilstanden ble første gang beskrevet i 1772

–Heberden W. Some account of a disorder of the breast.

–Medical Transactions of the Royal College of Physicians of London.

1772;2:59.

3

Behandling ved stabil koronarsykdom

• Medisinsk behandling

• Koronar revaskularisering

4

Behandling ved stabil koronarsykdom

• Medisinsk behandling – Livsstilsintervensjon

• Kosthold

• Tobakk

• Fysisk aktivitet

– Farmakologisk behandling

• Koronar revaskularisering

– PCI

– Kirurgi

5

Stabil koronarsykdom – mål for behandling

• Redusere symptomer

• Begrense progresjon

• Forebygge komplikasjoner – Hjerteinfarkt

– Død

6

7

Nye ESC guidelines for stabil koronarsykdom - 2013

Tre viktige poenger med 2013-guidelines:

1. Betydningen av pre-test sannsynlighet

for sykdom

2. Betydningen av fysiologisk vurdering av

stenoser (FFR!)

3. Prognostisk gevinst av revaskularisering

ved stabil koronarsykdom er begrenset

8

Ikke-farmakologisk behandling

• Røykestopp

• Kosthold

• Fysisk aktivitet

• Vektreduksjon

9

Madssen et al Am J Cardiol 2014

• Reduksjon i «necrotic core» p

10

Medikamentell behandling

• Anti-ischemisk (redusere surstoffmangel) – Anfallskupering

– Profylaktisk

• Anti-trombotisk

• Lipidsenkende

11

Hva bestemmer myokards oxygenbehov?

• Hjertefrekvens

• Blodtrykk

• Kontraktilitet

12

Oksygen tilbud og behov

Stenoser ?

Endotelfunksjon ?

Hjertefrekvens ?

13

Hva bestemmer myokards oxygentilbud?

• Hjertefrekvens (diastolevarighet)

• Perfusjonstrykk i koronarkar

• Arteriell oxygenmetning

• Hemoglobinverdi

• Status i koronarkar

14

Medikamentell behandling

• Anti-ischemisk

– Anfallskupering

• Nitroglycerin sublingualt

– Profylaktisk

• Betablokker

• Calciumantagonist

• Langtidsnitrat

15

• Ivabradine (Procoralan) ????

– Påvirker sinusknute spesifikt

– Redusert frekvens – ingen negativ inotrop effekt

– Indikasjon:

• Angina pectoris med sinusrytme og frekvens >70

– Kontraindikasjon eller intoleranse for betablokker

– Utilstrekkelig effekt av betablokker

16

–n = 19 102

–Ivabradine vs placebo

–Stabil angina uten svikt

–HR > 70

–Median follow-up: 27 mnd

–Primært endepunkt:

–Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI

17

–n = 19 102

–Ivabradine vs placebo

–Stabil angina uten svikt

–HR > 70

–Median follow-up: 27 mnd

–Primært endepunkt:

–Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI

18

–Sekundær kardiovaskulær prevensjon

– n = 27 395

–Tre armer

–ASA 100 mg x1

–Rivaroxaban 2.5 mg x 2 + ASA 100 mg

–Rivaoxaban 5 mg x 2

–Primært endepunkt:

–Kardiovaskulær død. Slag, MI

–Stoppet prematurt

–Snitt oppfølging 23 mnd

19

20

COMPASS - Net clinical benefit

21

Koronar revaskularisering ved

stabil koronarsykdom

• De sentrale spørsmålene:

– Er det indikasjon ?

– PCI eller kirurgi ?

22

–22

PCI versus CABG – utviklingen i Norge

23

Revaskularisering med PCI

• Akutte koronarsyndromer

– STEMI

– NSTEMI

– Ustabil angina

• Stabil angina pectoris

65-70%

30-35%

24

Behandling ved stabil koronarsykdom

• Medisinsk behandling – Livsstintervensjon

• Kosthold

• Tobakk

• Fysisk aktivitet

– Farmakologisk behandling

• Koronar revaskularisering

– PCI

– Kirurgi

25

Litt hjertemedisinsk historikk

Først i verden Først i Norge Sykehus

EKG 1903 1916 Menighetssøsterhj.

Hjertekat. 1929 1947 RH

HL-maskin 1953 1959 RH

Perm. pm. 1958 1961 Ullevål

Kor. angio 1958 1966 Ullevål

Koronar bypass 1967 1969 RH

HjerteTx 1967 1983 RH

PCI

1977

1981

RH

2017 - et jubileumsår !

26

27

ESC 2014

28

Tre sentrale studier

–COURAGE

–PCI vs OMT ved stabil angina

–SYNTAX

–PCI vs kirurgi

–FAME 2

–PCI+OMT vs OMT ved stabil angina og fysiologisk

betydningsfull stenose

OMT = Optimal Medical Therapy

29

• COURAGE-studien:

– Er PCI sammen med optimal medisinsk behandling (OMT)

bedre enn OMT alene ved stabil koronarsykdom?

30

COURAGE

Primært endepunkt:

• Død og ikke-fatalt hjerteinfarkt

31

COURAGE - Resultater

32

COURAGE - Resultater

33

COURAGE - Resultater

PCI Med beh

Revaskularisering 21,1% 32,6%

i studieperioden

Økende angina/ischemitegn viktigste årsak til revaskularisering

34

COURAGE

• Viktige momenter i tolkning:

– 35 539 pas screenet • 6,4% inkludert

– Stabil, symptomfattig koronarsykdom • 42% CCS 0 - 1

– Angiografi hos alle - uansett symptomer

– 33% av medisinsk behandlede ble revaskularisert

35

Forsøk på balansert tolkning av COURAGE

• Viktig studie

• Bekrefter at medisinsk behandling kan være et alternativ som initial strategi ved symptomfattig, stabil koronarsykdom

• PCI reduserer symptomer ved stabil koronarsykdom

• Nytten av PCI øker med økende grad av ischemi

• COURAGE sammenligner ikke PCI og OMT, men to initiale strategier

36

FFR – bør benyttes til å avklare fysiologisk

betydning av en stenose

• 49 år gammel mann

• Koronarbelastet slekt

• Koronarsuspekte smerter

• AEKG til 200W: 2 mm ST-

depresjon anteriort

• Moderate plager

37

Kasuistikk – forts.

FFR 0.75

38

Kasuistikk – forts.

FFR 0.80

39

Kasuistikk – forts.

40

FAME 2

41

FAME 2

n= 888

Ved angiografisk stenose og FFR < 0.80:

Randomisert til PCI+OMT eller OMT alene

Alle med FFR > 0.80: OMT og fulgt i register

Primært endepunkt: Død, hjerteinfarkt eller ”urgent revascularization”

42

FAME 2 – resultater

43

• In patients with stable coronary artery disease and functionally significant stenoses, FFR-guided PCI plus the best available medical therapy, as compared with the best available medical therapy alone, decreased the need for urgent revascularization.

• In patients without ischemia, the outcome appeared to be favorable with the best available medical therapy alone.

44

FAME 2 - etter 23 mnd

45

PCI eller kirurgi?

46

Syntaxstudien

n=1800

60% stabil koronarsykdom

Trekarsykdom eller hovedstammestenose

PCI med Taxusstent vs CABG

47

48

49

www.escardio.org/guidelines

50

www.escardio.org/guidelines

PCI-operatør 2010

http://thumbs.dreamstime.com/z/will-work-food-depressed-man-dirty-wear-sitting-floor-outdoors-holding-poster-33261321.jpg

51

52

-

http://www.clixozone.com/zone

53

..tilbake til guidelines…..

54

– Vektlegger ”Heart team”

55

Noen hovedpunkter helt til slutt

• Stabil koronarsykdom - god prognose med medisinsk behandling som initial strategi – Revaskularisering har i hovedsak symptomatisk effekt

– Forutsetning for nytte: Ischemi !

• Koronaranatomi viktig i valg av revaskulariseringsmetode – SYNTAX score

• Intrakoronar trykkmåling nyttig hjelpemiddel – Omfang er (og bør være) økende

• God dialog kirurg/kardiolog viktig forutsetning for gode beslutninger

56

Guidelines og studier er til hjelp

men erstatter ikke

det gode kliniske skjønn

57

Guidelines og studier er til hjelp

men erstatter ikke

det gode kliniske skjønn