Strategier for seponering av medikamenter på sykehjem

Emnekurs i sykehjemsmedisin

27.Januar 2015

Marit A. Alfsvåg

Minimal OG optimal legemiddelbruk. For pasienten For omsorgspersoner For samfunnet

MÅLSETTING:

Gruppen som nå er på sykehjem har tatt del i medikamentell revolusjon fra 70-årene.

Behandling, sekundærprofylakse og primærprofylakse har gitt opp til 15-25 år ekstra i forhold til forrige generasjon.

F. eks. coronarsykdom, hjertesvikt, astma/KOLS, diabetes, hypertensjon, nyresvikt, depresjon og demens

Multifarmasi- et resultat av suksess

Preget av frailty/skrøpelighet

Komorbiditet

Multifarmasi

Endret farmakokinetikk

Økt fare for interaksjoner og bivirkninger

Nyresvikt (obs tynne personer og underestimering av nyrefunksjon)

Sykehjemspasienter

Mann 85 år Aterosclerose, hypertensjon, hjertesvikt, KOLS,

demens, depresjon, angst, artrose

Albyl E 75 mg x 1

Burinex 2 mg x 1

Irbesartan 300 mg x 1 NB!

Lerkanidipin 5 mg

Levaxin

Metoprolol Depot 25 mg

Paracet 1 g x 3

Remeron 15 mg kveld

Simvastatin 40 mg kveld

Behovsmedisin Lactulose Symbicort x 2 Vitamin B12-dep Med etter generelle

retningslinjer Morfin v/behov Nitro ved behov Paracet ved behov Valium 5 mg v/behov Celebra ved artrosesmerter

Kvinne 83 år. Stabil. 6 år på sykehjem

Multidose Atacand 8+4 mg Burinex 2 mg morgen Calcigran Forte morgen Fenemal 100 mg kveld Tolvon 10 mg kveld Imovane 3,75 mg Lioresal 10 mg x 3 mot kramper Oxycontin 5 +0+10mg Panodil 1+0,5+0+2g Somac 20 mg morgen Xarelto 1 tabl fast Divisun 80 0 i.e. Tranebær. Dosett Imovane (glemt å seponere da det ble satt på fast) Sover

nå godt! Laxoberal Paralgin forte 1 tablett kveld Bronkyl 200 mg x 3 Lactulose 10 ml x 2 Laxoberaldråper 5 dr morgen Seretide x 2

Behovsmedisin

Afipran

Atrovent

Hirudoid

Kloramfenikol

Medisiner etter generelle reningslinjer

Oxycodone Actavis ved behov

Tollax

Ventoline

Mer enn 90% av pasienter er villige til å slutte å ta en eller flere av sine faste medisiner.

Lite tilfredsstillende å spise piller!

Vanskelig med korrekt inntak

Bivirkninger

Høye kostnader

«Det er alt for mange medisiner»!

Helsedirektoratet hadde tilsyn i kommuner og på sykehus i 2010-2011.

Legemiddelrelaterte problemer kom svært høyt på listen over fare for å gjøre feil.

Var begynnelsen på en aktiv, pågående kampanje både på sykehus og i kommunene.

Pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender»

Marevan/antikoagulantia og blødninger

Digoxin-intoksikasjon

Antiepileptika- intoksikasjon

Litium intoksikasjon

Nyresvikt og dehydrering

Falltendens

Delir og kognitiv svikt

Mange sykehusinnleggelser er medikamentrelaterte

Behold «vinnerene»! (START-kriteriene)

Gradvis reduser og seponer uhensiktsmessige legemidler (STOPP-kriteriene)

Seponering = aktiv behandling

Når risikoen og ulempen ved bruk av et legemiddel er større enn fordelen ved bruken.

Uhensiktsmessige legemidler

Definisjon

START

Hensiktsmessig indikasjon uten kontraindikasjoner

STOPP

Potensielt uhensiktsmessige legemidler hos eldre

Norsk geriatrisk forening-Test og undervisningsmateriell.

START/STOPP versjon 2

NORGEP

START-STOPP og NORGEP

Økende forskning på «seponerings-behandling»

START/STOPP -- målbar effekt?

Foreløpig trend at bruk av START/STOPP reduserer uhensiktsmessig bruk, bivirkninger og interaksjoner.

Ennå ikke evidens på harde endepunkt som mortalitet eller morbiditet.

Seponering = aktiv behandling! Behov for mer kunnskap og

forskning!

Seponeringsreaksjoner

Rebound-reaksjon f. eks. tachycardi ved seponering av betablokker

Angst ved seponering av SSRI

Abstinenser

Tilbakekomst av symptomer

Det finnes ingen guidelines for reduksjon eller seponering tilsvarende oppstart og vedlikehold

av de enkelte medikamentene.

Seponerings-problemer

Systematisk legemiddelgjennomgang

Sjekk s-kons på alt som kan kontrolleres. Digoxin, litium, antiepileptika

Kontroller nyrefunksjon og leverfunksjon og tilpass dosen

Sjekk elektrolytter

Sjekk serumkonsentrasjon

Tommelfingerregel:

Optimalt BT-mål hos oppegående pasienter

Obs ved falltendens og skrøpelige pasienter. Aksepter høyere BT hos disse.

Måle stående BT om mulig

Stive kar kan gi falskt høyt BT.

Hjerte- og karsystemet Blodtrykksmedisiner

Eldre personer har færre beta-reseptorer og tolererer derfor vanligvis normaldosene.

Rask seponering kan gi rebound-effekt med tachycardi.

Beholde dersom velregulert BT og stabil hjertesvikt og puls over 60

Hjerte- og karsystemet Betablokkere

ACE-hemmer beholdes lengst mulig. Hjørnesteinen!

Betablokker beholdes lengst mulig.

Diuretika: monitoreres nøye. Sjekk drikkeliste og vekt.

Lanoxin: sjekk s-konsentrasjon! (Indikasjon: Frekvensregulering sammen med betablokker eller calciumantagonist. Hjertesvikt klasse IV) sep?

Kontakte hjertesviktpoliklinikken på SUS?

Unngå å endre på hjertesviktmedisiner hos stabil pasient.

Hjerte- og karsystemet Hjertesvikt

OBS overforbruk ved ødemer. Støttestrømper dersom det er god perifer sirkulasjon.

OBS Kombinasjonspreparater Comp

Hydroclorthiazid

Plus

Av og til gjemt inni navnet!

Sjekk elektrolytter. Nyrefunksjon. Urea.

Vanligvis nok med ett diuretikum, men obs hjertesvikt og nyresvikt. DRIKKELISTE/VEKT!

Hjerte- og karsystemet Diuretika

Atrieflimmer hos pasienter over 65 år bør antikoaguleres med Marevan eller perorale antikoagulantia.

Ikke bare ta INR. Ta også Hb samtidig for å avdekke blødning.

Albyl E 75 mg beholdes ved coronasykdom og cerebral karsykdom

Kombinasjonsbehandlilng?

Når skal en seponere Marevan?

Hjerte- og karsystemet Antikoagulantia

Effekt på akutt coronarsyndrom

Stabiliserer endotel

Reduserer plakk f. eks. halskar

Sjekk s-kolesterol. Ofte fallende kolesterol med alderen.

Obs bivirkninger – muskelsmerter, kvalme

Obs interaksjoner – f. eks. kalsiumantagonist og makrolider

Statiner vurderes seponert ved alder over 85 og/eller forventet levetid under 5 år.

Hjerte- og karsystemet Statiner

Valium 5 mg x 3 pluss 5 mg ved behov. Halveringstid hos gamle 50- 100 timer! Aldri behov for dosering oftere enn T1/2, f. eks. Vival hver 3.-4. dag, men...

Unngå Valium/ Vival peroralt til eventuelt-bruk!

(Obs epilepsi og rectalløsninger) Sobril i stedet.

Obs langsom nedtrapping over uker og måneder, gjerne via multidosen. Øke

doseringsintervaller og redusere dosen. En ting om gangen. Nedtrappingsregimer.

Sederende medikamenter Diazepam

SSRI vanligst. Cipramil/citalopram, cipralex/escitalopram, Zoloft/zertralin,

Fontex/fluoxetin Remeron/mirtazipin.

Vanligvis ingen hensikt med SSRI hos demente (Engedal) Bivirkninger: hyponatremi og GI-blødning mm Mange interaksjoner – sjekk! Seponeringsreaksjoner som kan vare i dager og uker, kan

ligne depresjon. Anbefaler å bruke en uke på hver reduksjon. Små doser hos gamle. Seponerig over 2-3 uker er OK

Depresjonsmedisiner

Cholinesterasehemmer. Indikasjon lett-til moderat demens. Hva med alvorlig demens?

Ebixa/memantin indikasjon alvorlig demens og uro hos demente

Demensmedisiner

Max 3 måneder hos demente, deretter prøveseponer pga økt mortalitet hos demente.

Individuell vurdering hos pasienter med langvarig psykiatriske symptomer.

Nevroleptika

Spesialistoppgave for nevrologer

Sjekk serum-konsentrasjon. Ettermiddagsblodprøver gir et riktig bilde. Oppgi dose og tidspunkt. Kontakt med biokjemi for spørsmål om prøvetaking/adresse.

Ikke seponer før det er umulig å gi medisinen. Alternative administrasjonsformer.

Interaksjoner! Ex Fenemal

Epilepsimedisiner

Fenemal-Tolvon: senker s-konsentrasjon av Tolvon. Sover ikke: seponere?

Fenemal-Doxylin: senker S-konsentrasjon av Doxylin. Sep!

Isoptin Ret-Simvastatin: øker s-konsentrasjonen av Simvastatin –x 2-3. Sep Isoptin eller redusere simvastatin.

«Trippelkur» med makrolider vs Simvastatin. Nulle simvastatin under kuren!

Interaksjoner!

PPI-nødvendig å behandle fast? Indikasjon: reflux-øsofagitt/hiatushernie. Gir atrofi i mageslimmhinnen på sikt.

Obs kalsium-antagonister gir forstoppelse

Jerntabletter. Niferex har mindre forstoppelse

Opiater gir obstipasjon

Foretrekke volumøkende laxantia , seponere fast tarmstimulerende medikamenter?

Fordøyelsessystemet

Fortsette vedlikeholdsbehandling for KOLS

Unngå systemiske kortikosteroider

Obs teknikk. Skifte til spray med AeroChamber når teknikken med Turbohaler ellerDiscus blir vanskelig.

Luftveier

Betablokker f. eks. Blocadren virker tilsvarende i.v.-behandling. Obs fare for bradycardi. Evt skifte øyedråper. Kontakte øyelege per telefon?

Fortsette med glaucom-midler så lenge det er liv . . .

Øyedråper

NSAIDS ( eks Naprosyn, Celebra) bør alltid vurderes seponert:

Bivirkninger: hypertensjon, nyresvikt, ulcus/blødning, hjertesvikt, ødemer . . .

Ortopeder og geriatere er uenige om dette!

Muskel- og skjelettsystemet

Bisfosfonater: sep etter 5-6 år

Fare for kjevenekrose (0bs tenner), atypiske hoftebrudd og komplikasjoner i øsofagus og magesekk.

Calcigran forte: Kontraindisert ved fullt sengeleie og betydelig inaktivitet pga mobilisering til skjelett. Hyperkalsemi-sjekk albuminkorrigert kalsium, PTH, ALP, ionisert Ca

Prolia- Obs langvarig effekt og fare for hypokalsemi. Revurdere etter 2-4 injeksjoner.

Osteoporosemedisiner

Perorale østrogener hos kvinner med intakt uterus skal seponeres.

Dersom behov: lokalt østrogen vaginalt.

Hormonbehandling ved brystkreft og prostatakreft: kontakte spesialist.

Hormonsystemet Østrogener

Amaryl/Mindiab (sulfonylurea)

fare for hypoglycemi ved minkende næringsinntak

Glucophage/metformin: ikke til tynne personer. Obs nyresvikt og behov for redusert dose

Anbefalt hos gamle: Insulin inj. Trajenta tabl

Obs redusert behov ved minkende matinntak.

Hormonstystemet Diabetesmedisiner

Antibiotikaprofylakse?

Selexid—carnitinmangel

Furadantinlunge

Anticholinergica (Detrusitol, Vesicare)

Omnic OK, men obs BT

Nedre urinveier

.

Følge WHO sin smertetrapp. Unngå opiater ved milde smerter

Norspan i stedet for Paralgin Forte

Paralgin forte har usikker metabolisme

Ex: ved kompresjonsfractur: reduser eller prøveseponer opiater etter noen uker, senest etter 2 mnd.

Analgetika

Antihistaminer

Vallergan, Postafen, Phenargan, Polaramin

Emselex, Vesicare, Detrusitol

Mot urge eller spasmer. Usikker effekt, mange bivirkninger.

Sarotex (Tricyklisk antidepressivum), men behold dersom det er en smertepasient som er ok mentalt.

Anticholinerge midler kan gi kognitiv svikt og delir

Kosten bedres ofte når de kommer på sykehjem. Ved balansert kosthold er det vanligvis ikke nødvendig med ekstra vitamintilskudd

Vit D! Behov: 800 i.e./dag Tran i stedet for tablett?

TrioBe! Var veldig populært . . . Dyrt og uten medisinsk grunnlag for langvarig bruk. Økt

forekomst av tumorvekst. Folsyre 1 mg er for høyt for langtidsbruk. Ikke ønskelig med

høy folsyreverdi. Økt tumorvekst.

Multivitamin. 0,2µ per tablett er OK .

Vitaminer

Alle legemidler som virker på hjerte, blodtrykk og hjernen kan øke fallfaren!

Legemidler som gir økt fallrisiko hos gamle personer

Tidkrevende

Interaksjonsanalyse

Sjekke indikasjon

Sjekke om det er manglende indikasjon

Individuell tilpassing og skreddersøm

Det er mange og lange lister for eventuell-medisin!

Forvirrende for pleiere

Farlig for pasienten

Forenkling er påkrevd.

Bruk listen for generelle retningslinjer som utgangspunkt. Individuell tilpassing.

Eventuell-medisin

Vær tydelig på endret behandlingsmål: Palliasjon. Gi beskjed til pleiere og pårørende og evt. til pasienten.

Skriv inn ny legemiddel-liste for palliativ behandling

Seponer alle medikamenter som ikke skal/kan brukes.

Skriv ut renskrevet legemiddelkurve

Ved livets slutt: Tydelig og enkelt!