medidas para la prevención de neumonia ventilacion
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Dr. Jonathan Ortega Calderón
Posgrado de Medicina Interna
Instituto Oncológico Nacional.
Universidad de Guayaquil.2013.
MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN
MECÁNICA
Instituto Oncológico Nacional
Como la inflamación del parénquima pulmonar producido por agentes infecciosos que se desarrolla 24 horas después de la intubación y que no estaba incubándose en el momento de la intubación.
Se define la neumonía asociada a ventilación mecánica
Se clasifica según el tiempo de aparición
a): precoz, se inicia en los primeros 5 días de inicio de la ventilación mecánica.
b) tardía, cuando se desarrolla a partir del quinto día.
Centro de Control de Enfermedades
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(2):99-106
En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueostomía.
Sociedad Americana de Tórax
Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(2):99-106
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2013;27(2):99-106
FACTORES EXTRÍNSECOS
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 2012.
FACTORES EXTRÍNSECOS
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 2012.
FACTORES INTRÍNSECOS
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 2012.
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 2012.
FISIOPATOLOGÍA
Vías patogénicas para el desarrollo de NAV
VÍA ASPIRATIVA
Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 2012.
A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones
INOCULACIÓN DIRECTA
Translocación bacteriana ,Vía hematógena
OTRAS VÍAS
MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO
1.-FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE MANIPULACIÓN DE LA VÍA AÉREA
a) sistema aspiración abierto: precisan desconectar el circuito del respirador y utilizan sondas de aspiración de un solo uso.
b) sistemas de aspiración cerrados: no precisan desconectar el circuito y emplean sondas de aspiración de múltiples usos.
Existen dos sistemas de aspiración de secreciones:
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 2012.
1.-FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE MANIPULACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal (TET) antes de la aspiración de secreciones bronquiales
1.-FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE MANIPULACIÓN DE LA VÍA AÉREA
2.-HIGIENE ESTRICTA DE LAS MANOS CON PRODUCTOS DE BASE ALCOHÓLICA (PBA) ANTES DE MANIPULAR LA VÍA AÉREA
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
Antes y después de la aspiración de secreciones.
Antes y después del contacto con cualquier parte del sistema de terapia respiratoria
Después del contacto con secreciones u objetos contaminados con estas aunque se hayan usado guantes.
Antes del contacto con otro paciente
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 2012
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 2012.
LAVADO DE MANOS
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 2012
3.-HIGIENE BUCAL UTILIZANDO CLORHEXIDINA (0,12%- 0,2%)
Medidas para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación mecánica UCI POLIVALENTE 2012
Se protocoliza cada 8 horas utilizando soluciones de clorhexidina al 0,12-0,2%
La clorhexidina tópica reduce la incidencia de NAVM
Previa a su utilización debe comprobarse que la presión del neumotaponamiento de los tubos endotraqueales está por encima de 20 cm de agua.
(Nivel de evidencia alto.Recomendación fuerte).
Efectividad de los cuidados orales en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos aleatoriosZamora-Zamora, FranciscaPublicado en Enferm Clin. 2011;21:308-19. - vol.21 núm 06
ConclusionesLa aplicación de clorhexidina en los cuidados orales es un factor protector frente a la NAVM. El cepillado de dientes no previene la NAVM: serían necesarios más estudios ECA con esta intervención.
4.- Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20 cm H2O.
El control continuo de la presión dependerá de la disponibilidad en las UCI de la tecnología necesaria para ello.
< 20 cm H2O: Riesgo NAV
> 30 cm H2O: Lesiones mucosa traqueal
Es recomendable mantener el balón de neumotaponamiento correctamente inflado (entre 25 y 30 cm de H2O) para evitar la fuga de secreciones orofaríngeas a su alrededor
(Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte).
5.- Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º.
Se debe evitar la posición de supino a 0º en ventilación mecánica, sobre todo en aquellos pacientes que reciben nutrición por vía enteral
La posición recomendada es una posición semi-incorporada (30-45º) exceptosi existe contraindicación.
(Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte
6.- Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración.
(Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte).
El disponer de protocolos de sedación que permitan minimizar la dosis y duración de fármacos sedantes en estos pacientes.
El disponer de un protocolo de desconexión de ventilación mecánica
El favorecer el empleo de soporte ventilatorio no invasor en pacientes que precisan ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria en el contexto de reagudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
7.- Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y Tubos Traqueales.
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
Si se realiza el cambio éste no debe ser inferior a cada 7 días en el caso de tubuladuras ni a 48 horas en el caso de humidificadores.
Sólo se deben cambiar si presentan mal funcionamiento o contaminación visible.
Los tubos traqueales no deben cambiarse, puesto que la reintubación es un factor riesgo para el desarrollo de la NAVM.
MEDIDAS OPTATIVAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES
1.- ASPIRACIÓN CONTINUA DE SECRECIONES SUBGLÓTICAS.
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte).
Las evidencias de su efectividad son elevadas, en especial en las neumonías precoces.
El sistema de aspiración, a baja presión, tiene que ser continuoy se controlará cada 8 horas su adecuado funcionamiento
Los CDC recomiendan, si es posible, utilizar tubos endotraqueales con una luz para la aspiración desecreciones subglóticas .
2.- Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea).
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte).
Es la medida asociada con más evidencias en la prevención de NAV y la única que ha demostrado impacto en la mortalidad.
Se aplicará a todos los pacientes en ventilación mecánica más de 48 horas
Previo a la administración de la PASTA ORAL realizar higiene bucal exhaustiva con CLORHEXIDINA 0,12%-0,2%.
colistina, tobramicina y anfotericina B
Riesgo de NAV por SAMR , puede añadirse vancomicina.
ADMINISTRACIÓN DE LA SOLUCIÓN DIGESTIVA
2.- Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea).
Si el paciente tiene sonda enteral, se administrará 10 ml , de la solución, lavando la sonda antes y después con 20 ml de agua
A pesar de estos resultados, la DDS no se ha aceptado ampliamente por el riesgo de resistencia bacteriana.
Antibióticos 1g cefotaxima IV durante 4–9 días
Esta medida únicamente previene las neumonías precoces en un gruposeleccionado de pacientes con disminución de consciencia
3.- Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia.
(Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte).
Se recomienda la administración de cefuroxima o amoxicilina clavulánico en las primeras 48 horas después de la intubación.
Ejemplo : Traumatismo craneoencefálico grave, cirugía cardiovascular
Su administración en periodos prolongados, puede aumentar el riesgoposterior de la aparición de una infección causada por MicroorganismosMultirresistentes.