Medida de presión y toma deMedida de presión y toma de decisionesdecisionesUtilidad de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Utilidad de la Monitorización Ambulatoria de la Presión

Arterial (MAPA)Arterial (MAPA)

Medida “real”

- Mayor reproducibilidad

- Menor variabilidad

Asociación con los parámetros que indican el riesgo

- Lesión de órgano diana

- Incidencia y mortalidad por ECV

Elemento de valoración terapéutica

- Duración de acción

- Estabilidad del efecto farmacológico

Ventajas de la MAPA

Coste (mayor que la medida clínica)

Comodidad (peor que la medida clínica)

Aplicabilidad (menos masiva que la medida clínica)

Aparataje (más complejo que el de la medida clínica)

Relación con la medida clínica

- Categorización diferente de un mismo individuo según los estimadores obtenidos en la medida clínica o en la MAPA

Inconvenientes de la MAPA

Valores medios:

- PA de 24 horas

- PA diurna o de actividad

- PA nocturna o de descanso

Variabilidad:

- Desviación estándar de 24h

- Desviaciones estándar diurnas y nocturnas

Ritmo circadiano

- Diferencias/cocientes entre los valores de actividad-diurnos/ descanso-nocturnos

Estimadores obtenidos en la MAPA

69,0 (10,4)121,8 (16,7)Periodo descanso

80,0 (10,8)133,8 (15,0)Periodo actividad

77, 1 (10,3)130,7 (14,7)Periodo de 24h

MAPA

87,8 (11,7)149,6 (19,3)CLÍNICA

PAD (mmHg)PAS (mmHg)

Sierra C, de la Sierra A, et al. Med Clin 2007

Diferencias entre la PA clínica y la MAPA en la HTA española. Proyecto MAPAPRES

<70<120Sueño

<85<135Actividad

<80<130*24 horas

PADPAS

* La guía de la ESH recomienda utilizar el punto de 125 mmHg para definir la normalidad de la PAS de 24h

Guía SEH-LELHA. Hipertensión 2005

Valores de normalidad en la MAPA

Relaciones con la medida clínica. En el diagnóstico

HipertensiónHTA de Bata blanca (HTA clínica aislada)Patológica

HTA enmascaradaNormotensiónNormal

PatológicaNormalMAPA

Clínica

Valor pronóstico de los diferentes tipos de HTA

Normoten

sión

HTA de bata

blanca

HTA emmas

carad

a

HTA

0

1

2

3

4

5

ICTUS

RR

(IC

95

%)

Normoten

sión

HTA de bata

blanca

HTA emmas

carad

a

HTA

0

1

2

3

4

5

ICTUS / MORTALIDAD CV

RR

(IC

95

%)

Ohkubo T, et al. JACC 2005; 46: 508-15.

Valores de IMVI para hombres y mujeres en función de la elevación o no de la PA clínica o por MAPA

PAD

60708090

100110

Hombres Mujeres

CN/MN CE/MNCN/ME CE/ME

PAS

60708090

100110

Hombres Mujeres

CN/MN CE/MNCN/ME CE/ME

C: Clínica; M: MAPA 24h; N: Normal; E: elevada Sega R, et al. Circulation 2001

Prevalencia de la HCA en población Española no tratada. Proyecto MAPAPRES

70.8

29.2

HCA HS

15.5

84.5

HCA HS

HCA: PA diurna < 135/85 HCA: PA diurna < 130/80

Vinyoles E, et al. (submitted)

Características clínicas de los pacientes con HCA (PA clínica ≥140 y/o 90 y PA diurna < 135/85)

23,828,2% fumadores

6,010,4% obesos

43,352,4% mujeres

51 ±1454 ± 15Edad

HS (70,8%)HCA (29,2%)

Vinyoles E, et al. (submitted)

Clement, D. L. et al. N Engl J Med 2003; 348: 2407-2415

Incidencia de episodios CV en función de las cifras de MAPA

8 / 71

14/37623/506

26/284

19/271

67/455

<140 140-159 >160Inci

denc

ia d

e ev

ento

s C

V (n

º/100

0 pe

rson

as-a

ño)

PAS 24h <135 mmHg

PAS 24h >135 mmHg

Relaciones con la medida clínica. En el seguimiento

No respondedor/No controlado

Resistencia aislada en la clínicaPatológica

Resistencia ambulatoria (Control

clínico aislado)

Respondedor /Control

Normal

PatológicaNormalMAPA

Clínica

43.0 (42.1-43.8)33.4 (32.6-34.2)≥140 y/o ≥90

5.4 (5.0-5.8)18.2 (17.5-18.9)<140/90

≥135 y/o ≥85<135/85MAPA

Clínica

Banegas JR, et al. Hypertension 2007

Grado de control de la HTA en España. Proyecto MAPAPRES

Grado de control antes y después de la MAPA

Banegas JR, et al. Hypertension 2007

100 %

Visión tradicional: PA clínica

La subestimación del control de la PA después de la MAPA

6,1m1,9m

23,6% 76,4%

23,6%

1,9m 2,7m 3,4m

33,4% 43,0%

1,5m 2,7m 3,4m0,4m

18,2% 33,4% 43,0%5,4%Sub y

sobreestimación del control de la PA después de la

MAPA

Control basado en MAPA =52% (4,2m)

Nº de riesgo= 48% (3,8m)

40 %20 % 60 % 80 %0 %

Controlado

Falsos negativos (resistencia en consulta)

Falsos positivos (control aislado en la consulta)

No controlado

Predictores de la resistencia aislada en la clínica (falso mal control)

0.90 (0.83-0.98)Lesión de órgano diana

0.85 (0.78-0.93)Diabetes mellitus

0.78 (0.70-0.87)Fumadores

1.25 (1.16-1.35)IMC ≥ 30Kg/m2

1.14 (1.01-1.30)Medicación tomada exclusivamente por la mañana

1.13 (1.03-1.24)PA clínica determinada por la mañana

1.37 (1.27-1.47)Sexo femenino

1.33 (1.23-1.45)Edad ≥ 60 años

Banegas JR, et al. Hypertension 2007

Diferencias en el grado de control por géneros

38.027.9Control de 24h(125/85)

45.036.4Control nocturno(<120/70)

54.443.3Control diurno(<135/85)

Mujeres (47.1%)

Varones (52.9%)

Control por medida clínica y MAPA en diferentes subgrupos de pacientes

5.44.04.85.25.6Resistencia aislada en MAPA (HTA enmascarada)

29.434.631.227.931.0Resistencia aislada en la clínica (“bata blanca”)

46.450.246.340.254.2Control diurno (135/85)

22.419.619.917.528.9Control clínico (<140/90)

LODObesidadDMIRCEC

EC: Enfermedad coronariaIRC: Insuficiencia renal crónicaDM: Diabetes mellitusLOD: Lesión de órgano diana

Significado pronóstico de la respuesta al tratamientoantihipertensivo estimadomediante la combinaciónde medida clínica y porMAPA

Pierdomenico SD, et al. AJH 2005

Combinación medida clínica y MAPA

MAPA y lesión renal

Estudio de 390 pacientes atendidos en una Unidad de Hipertensión

Correlación (multivariada) entre el Log de la proteinuria y la PAS 24h (ß: 0.390; p<0.001)

Correlación (multivariada) entre el filtrado glomerulary la PP nocturna (ß: 0.122; p=0.017)

De la Sierra A, et al. Med Clin 2002

Definición de los patrones circadianos de la MAPA

Ohkubo T et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the OHASAMA study. J Hypertens 2002;20:2183-2189

160

130

135

140

145

150

155

0 4 8 12 16 20 24

PA

sist

ólic

a (m

mH

g) + 5% P.A.

+ 5% P.A.

+ 20 % Riesgo

+ 20 % Riesgo

Descanso

160

130

135

140

145

150

155

0 4 8 12 16 20 24

PA

sist

ólic

a (m

mH

g) + 5% P.A.

+ 5% P.A.

+ 20 % Riesgo

+ 20 % Riesgo

Descanso

RiserNo dipperDipper

Efectos combinados de la PA y el ritmocircadiano sobre la mortalidad CV

Ohkubo T et al. Estudio OHASAMA. J Hypertens 2002;20:2183-2189

Rie

sgo

Rel

ativ

oEC

V

PA normal

5,37

2,67

2,35

1

0

2

4

6

No dippers Dippers

PA alta

Sierra C, de la Sierra A, et al. Med Clin 2007

Distribución perfiles circadianos en 32000 pacientes: Proyecto MAPAPRES

Perfil dipper extremo Perfil dipperPerfil no dipper Perfil riser

39,940,2

13,46,6

Prevalencia de los diferentes patronescircadianos en función del riesgo global

Gorostidi M, et al. J Hypertens 2007

Riesgo bajo-moderado

52%48%

Dipper No dipper

Riesgo elevado

41%59%

Dipper No dipper

38% 45%

7%10%

Extreme dipper Dipper No dipper Riser

41%

35%

6%18%

Extreme dipper Dipper No dipper Riser

Variable Riesgo bajo o moderado

Riesgo elevado P

Número (%) 10.658 (62,1) 6.534 (37,9)Edad (años) 56,6 + 13,7 63,8 + 12,1 <0,001Hombre (%) 5.516 (51,6) 3.566 (54,6) <0,001Media de fármacos antihipertensivos 1,1 + 1,1 1,9 + 1,3 <0,001PAS en consulta (mmHg) 144,5 + 15,8 158,8 + 21,0 <0,001PAD en consulta (mmHg) 87,4 + 10,1 89,9 + 13,5 <0,001PAS 24h (mmHg) 128,4 + 13,1 135,8 + 16,2 <0,001PAD 24h (mmHg) 77,8 + 9,6 77,0 + 11,2 <0,05PAS diurna (mmHg) 131,8 + 13,6 138,6 + 16,6 <0,001PAD diurna (mmHg) 80,8 + 10,1 79,7 + 11,7 <0,05PAS nocturna (mmHg) 118,5 + 14,9 127,7 + 18,5 <0,001PAD nocturna (mmHg) 68,9 + 9,7 69,6 + 11,4 <0,05PA consulta <140/90 mmHg (%) 27,0 12,8 <0,001PA 24h <125/80 mmHg (%) 36,1 23,7 <0,001PA diurna <135/85 mmHg (%) 51,1 39,3 <0,001PA nocturna <120/70 mmHg (%) 45,3 30,6 <0,001Variabilidad PAS (%) 11,9 17,0 <0,001

Comparación entre pacientes con riesgo bajo o moderado y pacientes con riesgo elevado

Gorostidi M, et al on behalf or the Spanish Society of Hypertension ABPM Registry Investigators. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk. A cross-sectional analysis of a 20,000 patient database in Spain. J Hypertens 2007; in press.

Dolan, E. et al. Hypertension 2005;46:156-161

Riesgo ajustado de mortalidad CV según las cifrasde PAC y por MAPA (24h, diurna y nocturna)

Nocturna

24 horas

Diurna

Clínica

PAS (mmHg)

Rie

sgo

de m

uerte

CV

en

5 añ

os (%

)

PAD (mmHg)

Nocturna

24 horas

Diurna

Clínica

Factores asociados con el perfil no dipper

• Perfil no-dipper (34563 patients): 53%– No-dippers: 40%– Risers: 13%

• Factores asociados: – Edad avanzada (> 60). OR: 1.81– Sexo masculino. OR: 1.04– Obesidad. OR: 1.49– Diabetes. OR: 1.09– No fumadores. OR: 1.15– LOD. OR: 1.13– ECV previa. OR: 1.63– Uso de 2 o más fármacos AH. OR: 1.49

Valor predictivo de la variabilidad circadianade la presión arterial

Bjorklund K, et al. J Hypertens 2004

PAS 2

4h> 13

8PA

S 24h

125-

138

PAS 2

4h <

125

4,13,5

2,3

4,2

2,8

2

3,8

2

1

0

1

2

3

4

5

Variabilidad diurna < 11 Variabilidad diurna 11-15 Variabilidad diurna > 15

Variabilidad circadiana de la PA y lesión de sustancia blanca cerebral

Gómez-Angelats E, de la Sierra A, et al. Am J Hypertens 2004

DE-PAS DE-PAD0

10

20

no-LSBLSB

DE

(mm

Hg)

p<0.05

Otros predictores. Incremento matutino de la presión

0

5

10

15

20

Incidencia de ictus

Quirúrgicos No quirúrgicos

Kario K, et al. Circulation 2003

PA Anochecer

Máxima bajada de PA

PA antes de levantarse

PA Mañana

DespiertoDormidoDespierto

Al acostarse Al levantarse

6 PM Media noche 6 AM Medio día

10

50

150

200

mmHg

Quintiles de incremento matutino de la PA y riesgo de ictus

Metoki H, et al. Hypertension 2006

Total de ictus

Ictus isquémicos

Ictus hemorrágicos

<3 3-11 11-17 17-25 >250

1

2

3

4

5

Incremento matutino

RR

En la HTA no tratada:

- Detección de la HCA

- HTA lábil

- Evaluación del perfil circadiano

En el paciente tratado

- HTA resistente

- Hipotensión ortostática/Episodios de hipotensión

- Evaluación de la duración de acción de los fármacos y su efecto sobre el perfil circadiano

MAPA: principales indicaciones

Constituye la mejor herramienta de la que disponemos hasta el momento para una valoración más adecuada de las cifras de PA de un individuo.

Las indicaciones están fundamentalmente restringidas por el coste, aunque es lógico pensar que éstas se irán ampliando especialmente por los datos proporcionados por el estudio MAPAPRES que indican que:

- La capacidad predictiva de la presencia de una HCA es muy baja antes de la MAPA

- El grado de control es casi el doble estimado por MAPA respecto a la medida clínica

MAPA: conclusiones