Medicina A. Módulo de Nefrología 2014.Clase: Infecciones urinarias.

• Infecciones urinarias bajas. Clasificación. Cuadro clínico.

Estudio.• Infecciones urinarias altas. Clasificación- Cuadro clínico.

Estudio.

Infecciones urinarias bajas (IUB).

• Bacteriuria asintomática.• Cistitis aguda no complicada. • Cistitis aguda recurrente en la mujer. • Cistitis aguda complicada.• Bacteriuria asociada a sonda (catéter).• Síndrome uretral agudo.• Prostatitis /epididimitis.

(Whashington Manual, 2010).

Incidencia.

• En la población de mujeres jóvenes la incidencia de la cistitis aguda es de 0.5 a 0.7 episodios por año.

Patogenia.

• Colonización del introito vaginal por flora fecal.

• Ascenso por vía uretral hasta la vejiga.

• Microbiología: gérmenes gram negativos (E. coli 85%)

Entrevista clínica.

• Cronología de los síntomas (en especial de la disuria).

• Síntomas asociados (vaginales).• Descartar IU complicada. • Episodios anteriores de IU.• Actividad sexual. • Uso de sondas y/o procedimientos urológicos.

Entrevista (II).

• Inicialmente debe descartarse que la disuria aguda no sea consecuencia de una vulvovaginitis o de un herpes genital (10% de los casos).

• En la mujer, la coexistencia de disuria + polaquiuria sin síntomas vaginales indica IU con una probabilidad del 80%.

Manifestaciones clínicas.

• Síntomas urinarios bajos: disuria – polaquiuria (urgencia / frecuencia) – dolor suprapúbico.

• No suele haber fiebre.

• A veces hay hematuria macroscópica.

• En niños y ancianos las manifestaciones pueden ser mínimas.

Examen físico básico.

• Temperatura corporal.

• Examen abdominal.

• Puño-percusión lumbar.

• Examen pelviano ante síntomas vaginales.

Estudios complementarios.

• Leucocitos en orina (examen microscópico o con recuento por cámara).

• Tinción Gram de orina (casos especiales)

• Tira reactiva (tiene baja sensibilidad).

• Urocultivo (no siempre es necesario).

• Estudios por imágenes: no son de rutina.

Análisis de orina:

“Piuria”: > 10 leucocitos por campo de gran aumento o por mL (recuento en cámara).

Urocultivo (I).

Indicaciones para solicitarlo en una IU baja:

1. Sospecha de IU complicada.2. Síntomas persistentes. 3. IU recurrente.

Urocultivo (II).

• Recomendaciones para la recolección y procesamiento de la muestra: Consenso Argentino Intersociedades para el manejo de la infección del tracto urinario (Rev. Panamericana de Infectología, 2007; 9(4): 50-64.

• Urocultivo positivo: ≥ 10(3) UFC / mL .

Diagnóstico diferencial.

• Vaginitis.• Uretritis.• Prostatitis aguda. • Anormalidades anatómicas uretrales.• Síndrome de vejiga dolorosa.• Enfermedad inflamatoria pelviana.

Importante:

• El hallazgo de bacteriuria asintomática no tiene gran significado clínico salvo en embarazadas o en pacientes que aguardan un procedimiento urológico invasivo.

• La presencia de disuria sin bacteriuria en sujetos sexualmente activos obliga a descartar la presencia de una infección de transmisión sexual.

IU baja complicada.

Cualquier IUB asociada a las siguientes condiciones:

• Diabetes• Embarazo• Inmunosupresión. • Antecedentes de pielonefritis en el último año. • Duración de los síntomas mayor a 7 días.• Insuficiencia renal.• Obstrucción urinaria.• Anormalidades anatómicas o funcionales del árbol urinario. • Sonda urinaria, stent, nefrostomía, instrumentalización urológica reciente.• Infección adquirida en el hospital. • Micro-organismo resistente.• Antecedente de infección urinaria en la infancia.

(UpToDateUpToDate, 2014).

Pielonefritis aguda.

• Mecanismo patogénico más frecuente: infección ascendente del tracto urinario.

• Factores predisponentes: diabetes, embarazo, obstruccuón urinaria.

• Con menor frecuencia se origina por vía hematógena.

Pielonefritis aguda: manifestaciones clínicas.

• Fiebre, escalofríos, malestar general.• Náuseas, vómitos. • Dolor en la zona lumbar.• Síntomas urinarios bajos (pueden faltar).• Pielonefritis “oculta”: un tercio de los pacientes

tiene únicamente síntomas de IU baja. • Manifestaciones graves: sepsis, shock, falla renal

aguda.

Pielonefritis aguda: examen físico.

• Evaluación cardiovascular y respiratoria (descartar sepsis).

• Examen abdominal completo.• Puñopercusión lumbar.

Complicaciones de la pielonefritis aguda.

• Absceso perirrenal. • Absceso renal corticomedular • Pielonefritos enfisematosa.• Necrosis papilar.

Estudios complementarios.

• Análisis de sangre. • Examen de orina (siempre). • Urocultivo (siempre).

• Estudios por imágenes (algunos casos).

Urocultivo en la pielonefritis aguda:

Recuento ≥ 10 (4) UFC / mL.

(Sensibilidad de 90 %).

(Consenso Argentino Intersociedades para el manejo de la infección del tracto urinario).

Indicaciones de estudios por imágenes en la

pielonefritis aguda.

• Pacientes con síntomas que persisten luego de 48 – 72 hs de tratamiento antibiótico apropiado.

• Pacientes con cólicos renales o antecedentes de gravedad (litiasis renal, diabetes, inmunosuprimidos, etc.).

TAC renal.

Sin contraste IV: Estudio de elección para detectar las complicaciones de la pielonefritis y/o para descartar la

existencia de litiasis, obstrucción o hemorragia.