infecciones de vías urinarias

INFECCIÓN TRACTO ( )URINARIO (ITU) BAJAS Y

ALTAS (CISTITIS/PNA)DR. EDUARDO JIMÉNEZ LÓPEZÉ

ALTAS (CISTITIS/PNA)

MÉDICO URGENCIAS HIC BADAJOZ

( Ñ )CONSENSUADO CON UROLOGIA (DR. MARIÑO)

Curso Urgencias residentes 1. Comisión Docencia Badajoz. Junio 2014

ITU‐GENERALIDADES• ITU NO COMPLICADA = CISTITIS NO COMPLICADA (♀(♀joven no embarazada).

ITU COMPLICADA CUALQUIERA A PREVIA• ITU COMPLICADA: CUALQUIERA ≠ A PREVIA.

•> 90% DE ITU SON MONOMICROBIANAS:> 90% DE ITU SON MONOMICROBIANAS:• 1º E.COLI (80% ambulatorias y 50% hospital).

º S SAPROPHYTICUS ( j jó )• 2º S.SAPROPHYTICUS (mujeres jóvenes).

•SI INSTRUMENTACIÓN URETRAL O SONDA VESICAL: SI INSTRUMENTACIÓN URETRAL O SONDA VESICAL: • E.COLI RESISTENTE, BGN≠E.COLI (Pseudomonas), COCOS GRAM+(S aureus o epidermidis)GRAM+(S.aureus o epidermidis).


CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA•OCURRE: en ♀ jóven no embarazadas.

•SE MANIFIESTA: a)SD MICCIONAL: disuria polaquiuria urga)SD. MICCIONAL: disuria, polaquiuria, urg

miccional.b)MENOS FREC: tenesmo incontinencia dolor b)MENOS FREC: tenesmo, incontinencia, dolor suprapúbico y hematuria.

•BACTERIURIA:a)SIN PIURIA/contaminación. CON PIURIA/itu.a)SIN PIURIA/contaminación. CON PIURIA/itu.b)NITRITOS+: S para >105 UFC de enterobacterias,

que reducen nitratos a nitritos ( falso +). que reducen nitratos a nitritos ( falso +).


CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA

PIURIA •PIURIA: a)>5LEUC: correlaciona con >105UFC.

b)AUSENCIA: pensar otra patología.

c)FALSO−: Obstrucción; No comunicado (absceso ) (peri o intrarrenal); Fase inicial o con antibióticos; Pacientes neutropénicos.

d)FALSO+: litiasis, tumor, nefropatía.



•HEMATURIA MICROSCÓPICA:a)HABITUAL EN ITUs, no en uretritis ni vaginitis. ) , gb)PERSISTE TRAS ITU, plantear otro diagnóstico.

•UROCULTIVO:)NO INDICADO l í í i a)NO INDICADO salvo síntomas atípicos o

complicada.b) b ób)FALSOS−: ITU temprana o con antibióticos.



•TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES:•TRATAMIENTO‐PRINCIPIOS GENERALES:a)HIDRATACIÓN. b)ANALGÉSICOS ibió i l di i b)ANALGÉSICOS, aunque antibiótico la disuria. c)ANTIBIOTICO:

‐VO dan buena concentración en orina.‐CICLOS CORTOS similar eficacia con menor

EI.‐NO DAR AMOX.‐CLAV. COMO 1ª OPCIÓN, ya

que amoxicilina con resistencias y reinfecciones (la desaparición de flora de colon

y vagina facilita persistencia de e. Coli). Curso Urgencias residentes 1. Comisión Docencia Badajoz. Junio 2014

CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA•CEFALOSPORINA 2ª(cefuroxima) o 3ª(cefixima, CEFALOSPORINA 2 (cefuroxima) o 3 (cefixima, ceftibuteno) 3‐5 días.

•FOSFOMICINA 3g en DU, cómodo, pero ligero de eficacia respecto a quinolonaseficacia respecto a quinolonas.

FLUORQUINOLONA ( i l ) dí•FLUORQUINOLONA (cipro. o levo.) 3días.a)DAR 1º SI SENSIBLE al ser más selectivo

uropatógenos.b)NO 1ª OPCIÓN SI COMPLICADA por resistencia.


CISTITIS AGUDA COMPLICADACISTITIS AGUDA COMPLICADA

RESTO CISTITIS FUERA DE LAS NO COMPLICADAS•RESTO CISTITIS, FUERA DE LAS NO COMPLICADAS.

•MISMA CLINICA, ojo que SUTIL en niño/anciano.

•USAR ATB DE > ESPECTRO Y MÁS DÍAS POR :

a)FRACASO terapéuticoa)FRACASO terapéutico.b)PROGRESIÓN a tracto urinario superior.c)Patógeno MULTIRRESISTENTE c)Patógeno MULTIRRESISTENTE.


CISTITIS AGUDA COMPLICADACISTITIS AGUDA COMPLICADA•DIAGNÓSTICO:•DIAGNÓSTICO:

a)EXPLORACIÓN, ANALITICA SG Y ORINA.b)b)SIEMPRE UROCULTIVO pre y 2 sem. tras tratar.

Í•TTº EMPÍRICO HASTA RESULTADO ANTIBIOGRAMA: a)CEFALOSPORINA 2ª o 3ª VO 7 días b)Alergia a betalacts: FOSFOMICINA trometamol 2 dosis 3g/48‐72h o fórmula cálcica 0,5‐1 g/8h 7días.


PNA‐DEFINICION• INFECCIÓN HASTA PELVIS/PARÉNQUIMA RENAL.

•SÍNTOMAS DE ITU BAJA pueden preceder a síntomas de PNA en 1‐2 días.

•>RÍA NO COMPLICADAS: EN ♀ SANAS.

•COMPLICADA: PROGRESIÓN A PN enfisematosa, absceso renal/perirrenal o necrosis papilar absceso renal/perirrenal o necrosis papilar.


PNA‐CLINICA

•LA MAYORÍA: sd. miccional + fiebre + dolor lumbar.LA MAYORÍA: sd. miccional + fiebre + dolor lumbar.

•FRECUENTES: nauseas vómitos diarrea y dolor •FRECUENTES: nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal en flanco/fosa iliaca/hipogastrio.

•PPR +: poco sensible (50%) y poco específica.

•SEPSIS: a veces es forma de presentación.p


PNA‐DIAGNOSTICO•EXPLORACIÓN: Puede pélvica para ≠ de EPI.

•HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA: más útil en ANCIANOS HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA: más útil en ANCIANOS (poco sintomáticos o síntomas atípicos).

•PIURIA: Ausencia por otro diagnóstico u obstrucción.

•CILINDROS LEUCOCITARIOS: patognomónico de Ó ÉINFLAMACIÓN PARÉNQUIMA renal (No sólo infección).


PNA‐DIAGNOSTICO•UROCULTIVO (+ si >104 UFC ): IMPRESCINDIBLE.

•HEMOCULTIVO (+ en 20‐30% PNA): NO PEOR pronóstico o antibioterapia más prolongada.

•RX SIMPLE DE ABDOMEN (1ªde imagen):a)LITIASIS: 90% son radioopacos.a)LITIASIS: 90% son radioopacos.b)GAS: PNA enfisematosa en diabéticos.c)SILUETAS: hidronefrosis absceso hematoma c)SILUETAS: hidronefrosis, absceso, hematoma...


PNA‐DIAGNOSTICO•ECOGRAFÍA URGENTE:

a) SE SUELE PEDIR si dolor renal con fiebre y MEG, sobre todo en jóvenes tras analítica y rx.b)DESCARTA HIDRONEFROSIS, que hace que no evolucione bien con antibioterapia, a no ser que se coloque un catéter o NPC urgentes.

•ECOGRAFÍA DETECTA:a)HIDRONEFROSIS secundaria a litiasis o masas.a)HIDRONEFROSIS secundaria a litiasis o masas.b)ABSCESOS parenquimatosos, peri o pararrenales.


PNA DIAGNOSTICOPNA‐DIAGNOSTICO

•TAC si dudas o mala evolución.

•TAC MÁS SENSIBLE QUE ECO PARA:)ANOMALÍAS RENALESa)ANOMALÍAS RENALES.

b)ABSCESOS DE PEQUEÑO TAMAÑO (<2cm).c)NEFRITIS FOCAL AGUDA: forma grave de PN

previa a la formación de un absceso y que implica lenta l irespuesta al tratamiento.


PNA‐TRATAMIENTO•MEDIDAS GENERALES:

)a)Hidratación, sueroterapia y drogas vasoactivas. b)Antitérmicos y analgésicos, aunque la disuria

responde rápidamente al inicio de antibioterapia.

•ANTIBIÓTICO EMPÍRICO SEGÚN: criterios de ingreso y los posibles microorganismos causales.

•CONSULTAR UROLOGÍA, sobre todo PNA complicada., p


PNA‐TRATAMIENTO1.‐PNA SIN CRITERIOS DE INGRESO (7‐14 días):

a)CEFALOSPORINA VO(ceftibuteno o cefixima) o IM(ceftriaxona).b)ALÉRGICOS A β‐LACTÁMICOS : Aminoglucósido IM en DU diaria o fluorquinolona oral (E. Coli resistente q (a quinolonas son menor en PNA que en cistitis). c)RESULTADO UROCULTIVO: ajusta tratamiento.) j


PNA‐TRATAMIENTOO2.‐PNA CON CRITERIOS DE INGRESO (14‐21 días):

a) NO RIESGO MULTIRRESISTENTES/SEPSIS GRAVE: a) NO RIESGO MULTIRRESISTENTES/SEPSIS GRAVE: ‐ Cefalosp. de 3ª (ceftriaxona o cefotaxima) IV. Ale gi βL t t eo o AG IM o IV DU ‐ Alergia βLact.: aztreonam o AG IM o IV DU

diaria.

b)SÍ RIESGO MULTIRRESISTENTES/SEPSIS GRAVE:Monoterapia carbapenem o piper tazo o‐Monoterapia carbapenem o piper.‐tazo. o

combinación cefalosp. antipseudom. + ampicilina. ‐ Alergico a betalactámicos: amikacina asociado a ‐ Alergico a betalactámicos: amikacina asociado a aztreonam o fosfomicina (si sospecha de BGN

con resistencia a AG) y otro para Enterococcus) y p(vancomicina, teicoplanina o linezolid).


PNA‐CRITERIOS DE INGRESO1.Sepsis grave.2 Edad avanzada2.Edad avanzada.3.Patología de base:

)Di ba)Diabetes.b)Insuficiencia renal.c)Inmunodepresión.

4.Alteración anatómica de tracto urinario.5.Sospecha de complicación local.6 Intolerancia oral6.Intolerancia oral.7.Sospecha de incumplimiento terapéutico.8 bili ió 6 h d b ió8.No estabilización tras 6‐12h de observación.


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