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MARCO A. GARNIQUE MONCADA
MED. GINECOLOGO-OBSTETRA DE INMP
MAYO 2009
ALTERACIÓN EN LOS INTERCAMBIOS METABÓLICOS
ENTRE EL FETO Y LA MADRE CON DISMINUCIÓN EN
EL APORTE DE OXÍGENO Y RETENCIÓN DE
ANHÍDRIDO CARBÓNICO EN EL FETO, QUE PUEDE
LLEVAR A LESIÓN TRANSITORIA O PERMANENTE Y
MUERTE DE LAS CÉLULAS FETALES,
PARTICULARMENTE DE LAS DEL SNC
25-30% DE LOS EMBARAZOS: ARO.
ESTOS EMBARAZOS OCACIONAN 75-80% DE MM
PERINATAL.
NO OBSTANTE 20-25% DE LA MM PERINATAL
SURGEN DE EMBARAZOS SIN FACTORES DE RIESGO.
INDICACIONES MPP POS Jacksonville
Distocia 8.1% (6/74) 6.0% (68/1.116) 2.90%
Cesárea previa 43.2% (32/74) 8.8% (100/1.126) 3.30%
Sufrimiento Fetal 4.0% (3/74) 3.4% (38/71.126) 1.50%
Presentación podálica 4.0% (3/74) 2.6% (29/1.126) 0.80%
Solicitud materna 16% (12/74) 2.6% (29/1.126)
Cod Indicación principal de cesárea Nro. %
3 Desproporción céfalo pélvica 1420 17.9
1 Cesarea previa 1164 14.7
20 Preeclampsia y eclampsia 727 9.2
2 Sufrimiento fetal agudo 698 8.8
12 Presentación podálica 474 6.0
15 Ruptura prematura de membranas 259 3.3
8 Embarazo múltiple 89 1.1
17 Placenta previa 87 1.1
14 Posición transversa 76 1.0
10 Parto pre término 67 0.8
24 Muerte fetal 37 0.5
22 Condilomatosis genital 32 0.4
11 Parto post término 30 0.4
9 R.C.I.U 17 0.2
23 Otras enfermedades maternas 11 0.1
6 Fracaso de la inducción 11 0.1
5 Parto prolongado 11 0.1
16 Infección ovular 8 0.1
13 Posición posterior 5 0.1
18 Abruptio placentae 5 0.1
7 Descenso detenido de la presentac 3 0.0
19 Ruptura uterina 1 0.0
26 Otras indicaciones 2415 30.5
Sin dato 277 3.5
Total general 7924
INDICACIONES PRINCIPALES DE CESAREA
Instituto Especializado Materno Perinatal
Enero – Diciembre 2007
FACTORES PERINATALES RELACIONADOS CON
ASFIXIA Y LESIÓN NEUROLÓGICA
ANTEPARTO
INTRAPARTO
RCIU
DIABETES
PREECLAMPSIA
E.Prolongado
PLACENTA PREVIA
DPPNI ALT. DE LA FCF
L.A. MECONIAL
PROLAPSO DEL CORDON
CLÌNICO.
ULTRASONOGRÀFICO.
CARDIOTOCOGRÀFICO.
PULSIOXIMETRÌA FETAL.
PH METRIA FETAL.
PARAMETROS
1.- FRECUENCIA CARDIACA BASAL.
2.- VARIABILIDAD DE LA FCF.
3.- ACELERACIONES DE LA FCF.
4.- DESACELERACIONES DE LA FCF.
BASES DEL MEF INTRAPARTO
LINEA DE BASE
EN QUE ESTAMOS ?
12
CLASIFICACIONES…
PATRON DE LA FIGO
PATRON DE LA NIHCD
ACOG–NIHCD-SMMF
RCGO EN 2001
ACOG EN 2005
SOGC EN 2007 OTROS
Cual es la variabilidad intra e inter observador a la
lectura del MEFI ?
When four obstetricians, for example, examined 50 cardiotocograms,
they agreed in only 22% of the cases (13). Two months later, during the
second review of the same 50 tracings, the clinicians interpreted 21% of
the tracings differently than they did during the first evaluation (14).
In another study, five obstetricians independently interpreted 150
cardiotocograms(15). The obstetricians interpreted the tracings similarly
in 29% of the cases, suggesting poor interobserver reliability.
Despite the frequency of its use, issues with EFM include poor interobserver
and intraobserver reliability, uncertain efficacy, and a high false-positive rate.
INTERPRETACIÒN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
CATEGORIA I: TRAZADO NORMAL
LB : 110 – 160 lpm.
VARIABILIDAD : 6 – 25 lpm.
DIP II O III : (-)
DIP I : (+ Ò - )
ACELERACIONES : (+ Ò - )
INTERPRETACIÒN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
CATEGORIA III: TRAZADO ANORMAL
VARIABILIDAD AUSENTE Y
UNO DE LO SIGUIENTE:
- DIP II RECURRENTES
- DIP III RECURRENTES
- BRADICARDIA
PATRON SINUSOIDAL.
INTERPRETACIÒN DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
CATEGORIA II: TRAZADO INDETERMINADO
INCLUYE TRAZADOS DE FCF QUE NO PUEDEN SER CATEGORIZADAS COMO
I O III.
SI EL TRAZADO INCLUYE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CARACTERÌSTICAS:
- LINEA DE BASE: BRADICARDIA CON VARIABILIDAD.
TAQUICARDIA.
- VARIABILIDAD: MÌNIMA / MARCADA / AUSENTE SIN DIP RECURRENTES.
- ACELERACIONES: AUSENTES O INDUCIDAS.
- DIP PERIODICAS O EPISÒDICAS:
DIP III RECURRENTES CON VARIABILIDAD MÌNIMA O MODERADA.
DIP PROLONGADAS
DIP II RECURRENTES CON VARIABILIDAD MODER.
DIP III CON RETORNO LENTO A LA LINEA DE BASE.
PULXIOXIMETRO FETAL
PULSIOXIMETRIA
Se acepta que la interpretación de los resultados sea:
•Pulsioximetrìa > ò = 30%: feto normal.
•Pulsioximetrìa entre 20-30%: por más de 10 minutos
necesita un estudio ácido-base de cuero cabelludo fetal.
• Pulsioximetrìa entre 10-20%: Valores patológicos y se
necesita un estudio ácido-base de cuero cabelludo fetal.
Pulsioximetrìa < 10%: valores altamente anormales.
PULSIOXIMETRIA
PULSIOXIMETRIA
CORD BLOOD pH PCO2
(mmHG)
PO2
(mmHG)
BICARBONATE
(meq/L)
Arterial 7.28 + 0.05
(7.15 - 7.43)
49.2 + 8.4
(3.11 - 74.3)
18.0 + 6.2
(3.8 - 33.8)
22.3 + 2.5
(13.3 - 27.5)
Venous 7.35 + 0.05
(7.24 - 7.49)
38.2 + 5.6
(23.2 - 49.2)
29.2 + 5.9
(15.4 - 48.2)
20.4 + 2.1
(15.9 - 24.7)
VALORES NORMALES DE SANGRE DEL CORDON UMBILICAL
ACIDEMIA TYPE PCO2
(mmHG) HCO3¯
BASE DEFICIT
(meq/L)+
Respiratory High
(>65)
Normal
(>22)
Normal
(6.4 + 1.9)
Metabolic Normal
(<65)
Low
(<17)
High
(-15.9 + 2.8)
Mixed High
(>65)
Low
(<17)
High
(-9.6 + 2.5)
CLASIFICACIÒN DE LA ACIDEMIA FETAL
CONSIDERACIONES ESPECIALES
ASFIXIA PERINATAL
Proceso que sucede durante el parto y el
nacimiento, que afecta a un feto
previamente sano y que a través de una
situación de hipoxemia e isquemia
conduce al desarrollo de secuelas
permanentes, fundamentalmente de tipo
neurológico.
ASFIXIA PERINATAL, CRITERIOS:
1.- ANTECEDENTES PERINATALES.
2.- ACIDOSIS METABOLICA, PH DE CORDON: < 7.00
3.- APGAR < 4 A LOS 5 MIN. DE VIDA.
4.- DESARROLLO DE UNA ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA DURANTE EL PERIODO NEONATAL.
SIN LA EXISTENCIA DE ESTOS CRITERIOS, NO DEBE ATRIBUIRSE A LA CLÍNICA LA ASFIXIA PERINATAL O LAS SECUELAS DEL RECIEN NACIDO.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
QUE QUEREMOS EVITAR
HIPOXIA PERINATAL.
ASFIXIA PERINATAL.
SECUELAS POR ASFIXIA FETAL.
MUERTE PERINATAL.
PROBLEMAS MEDICO-LEGALES.
POSICIÒN MATERNA.
ADMINISTRACIÒN DE OXÌGENO.
ADMINISTRACIÒN DE ÀLCALIS.
ADMINISTRACIÒN DE GLUCOSA.
AMNIOINFUSIÒN.
ADMINISTRACIÒN DE SULFATO DE MAGNESIO.
ADMINISTRACIÒN DE B MIMÈTICOS.
EXTRACCIÒN FETAL.
BUEN TRAZADO, BUEN RESULTADO
36-I
MAL TRAZADO, NO SIEMPRE ES UN MAL RESULTADO
37-I
LLAMAN POR BRADICARDIA FETAL
38
REFIEREN POR TNS HIPOACTIVO
SE REALIZÓ UNA ECOGRAFÍA, TS, AMNIOSCPÍA
39
40-I
41-III
ES ÙTIL ? …
Según la ACOG1 , el MEF es indicador altamente específico de la buena condición fetal. (> 95 %).
Patrón de FCF normal correlaciona en >95% con feto no hipóxico, no acidótico.
Predicción de RN enfermo x MEF solo tiene entre 40 y 60% de fiabilidad.2
1. ACOG Newsletter: EFM -state of the art opinions. Jun 1988
2. Curzen P et al: Reliabilility of CTG. BMJ 1984 p.1345
El Monitoreo Electrónico Fetal es un método más de valoración del bienestar fetal.
Su valor predictivo está influenciado por una serie de factores externos
Su mayor valor está dado por su capacidad para IDENTIFICAR A LOS FETOS SANOS (SIN HIPOXIA INTRAUTERINA Y/O ACIDOSIS)
ES ÙTIL ? …
ANTES DE LA MONITORIZACIÒN DE LA FCF LA MUERTE FETAL INTRAPARTO ERA DE 30-40 / 1000 NV.
CON AUSCULTACIÒN INTERMITENTE LA MORTALIDAD INTRAPARTO 5,6/1000 Nv.
CON MEF LA MORTALIDAD INTRAPARTO 2,3/1000 Nv.
CON MEF Y LA PULSOXIMETRIA, pHmetrìa LA MORTALIDAD INTRAPARTO 1,7/1000 Nv.
•Dildy et al. Intrapartum fetal pulse oximetry, Am J. OG 1996 •Saling E. comments on past and present situacion of intensive monitoring of the fetus during labor. J perinat Med. 1996
ES ÙTIL ? …
LAS CONVULSINES NEONATALES EN 50% MEF VS AI.
EL RIESGO DE MORTALIDAD PERINATAL POR HIPOXIA FETAL EN 52%
LAS INTERVENCIONES QUIRÙRGICAS CON MEF
•Vintzileos AM y col: Comparison of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring vs intermitent auscultation in detecting fetal acidemia at birth. Am. J. O-G. 1995;173(4) 1021-1024
ES ÙTIL ? …
NO OLVIDAR:
LA PULSIOXIMETRÌA Y
LA pH METRÌA.
LA PULSIOXIMETRÌA Y LA pH METRÌA AL 50% DE CESÀREAS SIN COMPROMISO
DEL PUNTAJE DE APGAR.
•Kuhnert M, y col: Intrapatum management of norreassuring fetal heart rate patterns: A radomized controlled trial of fetal pulse oximetry. Am. J. O-G 2004.
ES ÙTIL ? …
