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MANUAL DE URGENCIAS DE ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

CATALINA MÁRQUEZ VEGA • GEMA LUCÍA RAMÍREZ VILLAR

©Del texto: los autores©De la edición: Grupo Acción Médica, S.A.

[email protected] www.accionmedica.com

©De la portada: Ana Delis Martín

ISBN:Depósito Legal:

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A la Dra. Ana M.ª Álvarez Silván, por enseñarnos que la constancia

te lleva a conseguir lo que siempre has querido

ÍNDICE DE AUTORES

ÍNDICE DE AUTORES

V

Arce Portillo, ElenaMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Brea Páez, JesúsMédico Residente de Pediatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Canalejo González, DavidMédico Residente de Pediatría. Servicio de Nefrología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Cantos Pastor, VirginiaMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Carmona Ponce, José MaríaMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Fernández Pineda, IsraelMédico Residente de Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Ferreira Pérez, FernandoMédico Residente de Pediatría. Servicio de Neonatología. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

García García, ElisaMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.


VI


Gil Domínguez, M.ª JoséMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

González Rodríguez, Juan DavidMédico Residente de Pediatría. Servicio de Nefrología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Goñi González, TomásMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Madruga Garrido, MarcosMédico Adjunto de Pediatría. Servicio de Neurología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Márquez Vega, CatalinaMédico Adjunto de Pediatría. Unidad de Oncología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Martínez Roda, M.ª JoséMédico Residente de Pediatría. UCI-P. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Merino Ingelmo, RaquelMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Montero Valladares, CristinaMédico Adjunto de Pediatría. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

ÍNDICE DE AUTORES

VII

Moya Jiménez, Mª. JoséMédico Residente de Cirugía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Muñoz Cabello, BeatrizMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Navas López, Víctor ManuelMédico Residente de Pediatría. Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Quecuty Vela, SoniaMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Ramírez Villar, Gema LucíaMédico Adjunto de Pediatría. Unidad de Oncología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Rodríguez Martínez, AlejandroMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Rojas Feria, PilarMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Solano Páez, PalmaMédico Adjunto de Pediatría. Unidad de Oncología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.


VIII

Villegas Rubio, Jose AntonioMédico Residente de Pediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

ÍNDICE DE COLABORADORES

XI

Bedoya Pérez, RafaelMédico Adjunto de Pediatría. Unidad de Nefrología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Cabello Laureano, RosaMédico Adjunto de Cirugía Pediátrica. Unidad de Cirugía Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Caraballo Pérez, AntonioMédico Adjunto de Pediatría. Unidad de Nefrología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Carrero Fernández, M.ªJesúsATS. Unidad de Oncología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Espín Jaime, BeatrizMédico Adjunto de Pediatría. Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Fijo López-Viota, JuliaMédico Adjunto de Pediatría. Unidad de Nefrología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Gómez Gila, Ana LucíaMédico Adjunto de Pediatría. Sección de Endocrinología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Gónzalez Pérez, CoronadaATS. Unidad de Oncología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.



XII


Martín-Niclós Govantes, Juan JoséJefe del Unidad de Nefrología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Ontanilla González, AntonioMédico Adjunto de Anestesia. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Pérez Hurtado, José MaríaMédico Adjunto de Hematología. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Pizarro Martín, AntoniaMédico Adjunto de Pediatría. Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Quiroga Cantero, EduardoMédico Adjunto de Pediatría. Unidad de Oncología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Rodríguez Herrera, AlfonsoMédico Adjunto de Pediatría. Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Rodríguez Ruiz, José RamónMédico Adjunto de Pediatría. Sección de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

XIII

Rufo Campos, MiguelJefe de Unidad de Neurología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Sánchez Moreno, AnaMédico Adjunto de Pediatría. Unidad de Nefrología Infantil. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.


SUMARIO

SUMARIO

XVII

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

URGENCIAS METABÓLICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Síndrome de lisis tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3P. Solano Páez, J.M.ª Pérez-Hurtado

Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15P. Rojas Feria, A.L. Gómez Gila

Diabetes insípida central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21P. Rojas Feria, A.L. Gómez Gila

Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25M.ªE. Arce Portillo, M.ªJ. Gil Domínguez

URGENCIAS CARDIOTORÁCICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Urgencias respiratorias oncológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37C. Montero Valladares

Síndrome de vena cava superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41C. Montero Valladares

Urgencias cardiacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45C. Montero Valladares

URGENCIAS GENITOURINARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51D. Canalejo González, J.D. González Rodríguez, A. Sánchez Moreno, J.J. Martín-Niclós Govantes


XVIII


Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59J.D. González Rodríguez, D. Canalejo González, A. Caraballo Pérez, J.J. Martín-Niclós Govantes

Obstrucción urinaria en el paciente oncológico . . . . . . . . 71D. Canalejo González, J.D. González Rodríguez, J. Fijo López-Viota, J.J. Martín-Niclós Govantes

Recomendaciones ante el riñón único . . . . . . . . . . . . . . . . 75J.D. González Rodríguez, D. Canalejo González, R. Bedoya Pérez, J.J. Martín-Niclós Govantes

Fracaso renal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81G.L. Ramírez Villar

URGENCIAS ABDOMINALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Abdomen agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87M.ªJ. Moya Jiménez

Hemorragia digestiva en paciente oncológico . . . . . . . . . 95V.M. Navas López, B. Espín Jaime, A. Rodríguez Herrera, A. Pizarro Martín, J.R. Rodríguez Ruiz

Infecciones gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107V.M. Navas López, B. Espín Jaime, A. Rodríguez Herrera, A. Pizarro Martín, J.R. Rodríguez Ruiz

Obstrucción intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115M.ªJ. Moya Jiménez

Enfermedad veno-oclusiva hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . 119E. García García, A. Rodríguez Martínez

SUMARIO

XIX

Hepatomegalia masiva aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127I. Fernández Pineda

URGENCIAS NEUROLÓGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Síndrome de hipertensión intracraneal . . . . . . . . . . . . . . . 135B. Muñoz Cabello, M. Madruga Garrido

Convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141B. Muñoz Cabello, M. Madruga Garrido

Accidentes vasculares cerebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145B. Muñoz Cabello, M. Madruga Garrido

Toxicidad neurológica por quimioterápicos . . . . . . . . . . . 149B. Muñoz Cabello, M. Madruga Garrido

Compresión medular en oncología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155T. Goñi González

Sobredosis o errores en la quimioterapia intratecal . . . 161C. Márquez Vega

TRATAMIENTO DE SOPORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Fiebre neutropénica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167F. Ferreira Pérez, J. Brea Páez, M.ªJ. Martínez Rodas

Soporte transfusional y factores de crecimiento hematopoyético en oncología infantil . . . . . . . . . . . . . . . . 177J.M.ª Carmona Ponce

Soporte antiemético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187C. Márquez Vega, G.L. Ramírez Villar


XX

Mucositis: prevención y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 195V. Cantos Pastor, M.ªJ. Vilches Muñoz

Extravasación de citostáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203C. Márquez Vega

Tratamiento del dolor oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207S. Quecuty Vela

Sedoanalgesia en procedimientos invasivos . . . . . . . . . . 223R. Merino Ingelmo

Accesos venosos centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231I. Fernández Pineda, G. Ramírez Villar

ACTITUD ANTE EL PACIENTE TERMINAL Y EXITUS . . . . 241Atención al paciente terminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243A. Rodríguez Martínez, E. García García

Cuidados en la agonía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259A. Rodríguez Martínez, E. García García

ANEXO 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269G.L. Ramírez Villar

ANEXO 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273G.L. Ramírez Villar

ANEXO 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277M.ªE. Arce Portillo

ANEXO 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307J.A. Villegas Rubio

INTRODUCCIÓN

XXIII

INTRODUCCIÓN

Actualmente, la utilización de regímenes combinados de quimioterapia intensiva y las nuevas técnicas de

radioterapia y cirugía permiten unas altas tasas de cura-ción, en torno a un 70%. Esto ha motivado también una mayor experiencia en el manejo de situaciones de emer-gencia que amenazan la vida de los niños y adolescentes.

Las urgencias en el niño oncológico se pueden definir como aquellas situaciones agudas en las que potencial-mente está en peligro la integridad o la vida del paciente. A veces estas situaciones pueden ser la forma de presen-tación de la enfermedad maligna en un paciente no diag-nosticado; pero también pueden aparecer en el curso de la enfermedad, como consecuencia de la progresión de la misma o como complicaciones de tratamiento antineoplá-sico. En estos casos, lo prioritario es tratar la emergencia y estabilizar al paciente. Las medidas de soporte intensivo deberán aplicarse sólo a aquellos pacientes que sean po-tencialmente curables. En caso contrario, la indicación de tratamiento de la emergencia será mejorar la calidad de vi-da del niño.

En este manual también hemos querido incluir aquellas situaciones que pueden ser motivos frecuentes de consul-ta en Urgencias o situaciones a resolver en las guardias hospitalarias.

Nuestro objetivo es conseguir un manual de uso coti-diano y útil que permita conocer, tras una rápida consul-ta, lo esencial de cada problema, así como su tratamien-to práctico.


XXIV

Nuestro agradecimiento a todas las personas que han colaborado y han hecho posible este trabajo, especialmen-te a los residentes de pediatría de los Hospitales Universi-tarios Virgen del Rocío, por su esfuerzo y por ser ellos los que nos han impulsado a desarrollar esta idea. A ellos es-tá especialmente dirigido, y también a todos nuestros pa-cientes y familiares, que se merecen el mejor tratamiento que podamos ofrecerles.

Catalina Márquez Vega

URGENCIAS METABÓLICAS1

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SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Palma Solano Páez, José María Pérez-Hurtado

DEFINICIÓN

El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una alteración me-tabólica provocada por la rápida destrucción de células neoplásicas, lo que provoca la liberación de potasio, fósfo-ro y ácidos nucleicos intracelulares al medio extracelular.

Se puede producir de manera espontánea por necrosis tu-moral, pero lo más frecuente es su aparición durante la admi-nistración de citotóxico o poco tiempo después (1-5 días).

ETIOLOGÍA

El SLT lo producen tumores de elevada tasa de creci-miento o grandes masas tumorales, sensibles a quimiote-rapia. Las neoplasias más frecuentemente asociadas con el SLT son:

• LNH (1/5 del total), sobre todo el linfoma de Burkitt.• LLA de estirpe T.• LMA (M4 y M5) y otras LLA.• Hepatoblastoma y neuroblastoma 4s.• LLA de origen B maduro (Burkitt).Pacientes de alto riesgo para el desarrollo de SLT son

los que presentan: hiperleucocitosis, visceromegalias ma-sivas, compresión del tracto genitourinario y niveles ele-vados de LDH y ácido úrico previos al tratamiento.

CAPÍTULO 1.1


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Factores que colaboran en el aumento de la morbilidad del SLT: deshidratación, infecciones, tratamientos nefrotóxi-cos, inestabilidad hemodinámica y acidosis metabólica.

FISIOPATOLOGÍA

La destrucción de las células neoplásicas provoca la libe-ración al medio extracelular de bases purínicas (adenosi-na y guanosina), que se metabolizan en ácido úrico a tra-vés de la xantina oxidasa (XO) hepática.

El incremento rápido del ácido úrico puede alterar la ca-pacidad de filtración de los riñones, precipitando cristales de ácido úrico en los túbulos renales, así como de sus pre-cursores (hipoxantina y xantina), que son menos solubles que el ácido úrico en la orina y pueden provocar la forma-ción de cálculos y nefropatía (Figura 1).

Adenosíndeaminasa

Adenosina

Inosina

Hipoxantina

Lisis de células tumorales

Nucleosidasa

Alopurinol Xantina oxidasa

Urato oxidasa

(–)

(–)

Nucleosidasa

Alantoína

Ph 5,5

Ph 7,3

Urato

H2O2

Guaninadeaminasa

Rasburicasa

Ácido úrico

Guanosina

Guanina

Xantina

Figura 1. Lisis de células tumorales.

1. URGENCIAS METABÓLICAS

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PATOGENIA (Figura 2)

CLÍNICA

Los signos y síntomas están relacionados con la reper-cusión clínica de las alteraciones metabólicas:

Destrucción masiva de células tumorales

Liberación de productoscitoplasmáticos

Liberación de productosde degradación nuclear

Insuficienciarenal aguda

Hipoxia Acidosis metabólica

PARADACARDIACA

Aumento de volumen del tercer espacio

Los cristales de ácido úricoprecipitan en orina ácida

Ca x P > 60, precipita fosfato cálcico en microcirculación renal

Precursores de purinas Ácidos nucleicos Fosfatos Potasio

NEFROPATÍA VASOMOTORA HIPERURICEMIA HIPERFOSFOREMIA HIPERCALIEMIA

Insuficienciarenal aguda

Nefropatía obstructiva

Hipocalcemia secundaria

Figura 2. Destrucción masiva de células tumorales.


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Hiperuricemia• Niveles entre 10-15 mg/dl: letargo, náuseas, vómitos,

diarrea, anorexia, debilidad.• Niveles > 20 mg/dl: signos de insuficiencia renal: oli-

guria, anuria, hematuria, prurito y otros, como piernas in-quietas, equímosis, parestesias, incluso pericarditis.

Hipercaliemia• Niveles > 5 mEq/l: náuseas, vómitos, diarrea, debilidad,

parestesias, parálisis flácida.• Niveles > 7 mEq/l: arritmia, taquicardia ventricular, fi-

brilación ventricular, asistolia.

Hiperfosforemia• Favorece la formación y precipitación de cristales de fosfa-

to cálcico, que contribuyen al fallo renal. También se manifies-ta prurito, necrosis cutánea e inflamación ocular y articular.

HipocalcemiaAnorexia, vómitos, calambres, espasmos carpopedal y

laríngeo, tetania, convulsiones, hipotensión, alteraciones de conciencia (confusión, delirio, alucinaciones), arritmias ventriculares, bloqueos cardiacos y parada cardiaca.

DIAGNÓSTICO

Anamnesis y exploración físicaTipo de tumor primario (si está diagnosticado), quimio-

terapia y otros tratamientos recibidos.Exploración sistemática completa por aparatos, con es-

pecial interés en palpación de masas y megalias, adeno-patías, signos de insuficiencia respiratoria aguda, signos


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de gran masa mediastínica (hipoventilación, síndrome de vena cava superior), clínica de hiperviscosidad sanguínea, pulsos periféricos, perfusión capilar, edemas, etc.

Constantes: temperatura, TA, FR, FC, diuresis, peso, talla, superficie corporal y estado de consciencia (Glasgow Co-ma Score). Si ingreso en UCIP, escala PRIMS.

AnalíticaHemograma, BUN, Cr, Na+, K+, Ca2+, fósforo, ácido úri-

co, LDH, EAB, osmolaridad. (Ha de tenerse especial cuida-do con hiperleucocitosis: pseudohipercaliemia por lisis es-pontánea de blastos en la muestra.)

Orina: citoquímica, sedimento, densidad y Ph.

RadiologíaRx PA y lat de tórax: masa mediastínica, derrame para-

neoplásico, infiltrado difuso por EAP o SDRA, signos de leucostasis/hemorragia pulmonar, cardiomegalia…

ECO abdominal y renal: masa abdominal, infiltración tumo-ral renal, hidronefrosis por compresión distal, hemorragias…

Electrocardiograma (ECG)Revela alteraciones iónicas: hiperpotasemia > 7 mEq/dl:

ondas T picudas y ensanchamiento de QRS, arritmias (TV, FV). Monitorización del tratamiento: aparición de bradicar-dia secundaria a administración de gluconato cálcico.

TRATAMIENTO

Tratamiento profilácticoPersigue la prevención de alteraciones metabólicas y de

IRA. Se deben identificar los pacientes de riesgo (Tabla I),


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y el tratamiento se iniciará entre 12-72 horas antes del pri-mer ciclo de quimioterapia y se mantendrá hasta 5-7 días después de finalizado.

TABLA I. Grupos de riesgo para el desarrollo de SLT

Bajo Medio Alto

Función renal Normal Cr normal-alta Fallo renal preexistente

Leucocitos < 50.000 50.000-100.000 > 100.000

Linfadenopatías Mínimas Importantes Masivas o derrame neoplásico

Hepatoesplenomegalia No Moderada (2-3 cm) Muy importantes

Ácido úrico (mg/dl) Bajo < 7,5 > 7,5

Otros LLA L3 y aumento de Cr o P

HiperhidrataciónCalidad de los fluidos:• Peso menor de 30 kg:

suero glucosado 5% 3 l/m2 + bicarbonato 1 M (3-5 mEq/kg/24 h)

• Peso mayor de 30 kg:suero glucosalino 1/3, 3 l/m2 + bicarbonato 1 M (3-5 mEq/kg/24 h)

• No administrar de forma rutinaria K+ (monitorización estricta de iones).

Evitar también la administración rutinaria de diuré-ticos.

Se debe asegurar diuresis mayor de 100 cm3/m2/hora o 3 cm3/kg/hora, con aporte de fluidos i.v., si se emplea furose-mida, siempre tras haber administrado volumen i.v. (ries-go de depleción vascular), y a dosis de 0,5 mg/kg/dosis.


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Alcalinizar orina Se utiliza para conseguir un pH urinario de entre 6,5 y 7,5

(se evita la precipitación de cristales de ácido úrico).Bicarbonato 1 M: 50-100 mEq/l.Con pH urinario excesivamente alcalino (por encima de

8), existe riesgo de precipitación de fosfato cálcico e hi-poxantina.

Disminución de niveles de ácido úrico

Establecer el grupo de riesgo al que pertenece el pacien-te (Tabla I).

1. Pacientes con riesgo bajo y medio:Alopurinol vía oral: 150 mg/m2, al día, cada 12 o 24 horas. Acción: inhibe la producción de ácido úrico, aunque no

elimina el ácido úrico preexistente. Ajustar la dosis en in-suficiencia renal.

2. Pacientes de riesgo alto:Rasburicasa i.v.: 0,2 mg/kg/día, una dosis diaria en 30 mi-

nutos, disuelto en 50 cm3 de SSF durante 5-7 días.Acción: elimina el ácido úrico producido (uricolítico). No

es preciso ajustar dosis en insuficiencia renal ni hepática. La disminución del ácido úrico se inicia dentro de las 4 ho-ras tras la infusión. Con el uso de rasburicasa, se produ-ce el metabolito soluble alantoína, que se degrada en H2O2 incluso en pH bajo (Figura 1); por este motivo, sería menos prioritario alcalinizar la orina. De esta manera, se disminu-ye el riesgo de precipitación de cristales de fósforo en pH alcalinos (> 7,5-8).

En pacientes con creatinina elevada, independientemen-te de los niveles de ácido úrico, se registra una disminución de creatinina sérica tras administración de rasburicasa.

La rasburicasa no interfiere con el metabolismo del me-totrexato.


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Precaución: no administrar en pacientes con défi-cit de G6PDH o con otras alteraciones metabólicas que causen anemias hemolíticas, ni en aquellos con ante-cedentes de alergia/asma grave. Mantener tratamiento durante 5 días al menos aunque el ácido úrico sea in-detectable.

Monitorización durante el tratamiento profiláctico• Balance de líquidos cada 8 horas.• pH urinario en cada micción.• Hemograma, BUN, bioquímica, incluyendo ácido úri-

co y Ca2+.• EAB cada 24 horas si el riesgo es bajo, o cada 6-8 ho-

ras si el riesgo es alto.

Tratamiento del SLT establecido• Ingreso en UCIP.• Sondaje vesical.• Monitorización hemodinámica (PVC, PA invasiva) y car-

diaca.• Tratamiento de las alteraciones bioquímicas:

Hiperuricemia (ácido úrico > 7 mg/dl)a) Función renal conservada:• Hiperhidratación + • Alcalinización urinaria (igual que pauta de profilaxis) + • Rasburicasa i.v.: 0,2 mg/kg/día, una dosis diaria en 30

minutos, disuelto en 50 cm3 de SSF.b) Función renal afectada (diuresis < 70% del volumen

infundido, descartando uropatía obstructiva):• Hiperhidratación + • Alcalinización urinaria (no es prioritaria si se utiliza ras-

buricasa) +


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• Rasburicasa i.v.: 0,2 mg/kg/día, una dosis diaria en 30 minutos, disuelto en 50 cm3 de SSF durante 5-7 días.

• Furosemida i.v.: bolo de 0,5-1 mg/kg/6-8 horas en 15 min. • Valorar añadir dopamina o iniciar perfusión de furose-

mida a 2,5-5 mcg/kg/min.• Si no hay respuesta, manitol al 20%, 0,5 g/kg/6-8 horas,

i.v. en 15 minutos (diluir al 50% con SSF).• Si la respuesta inicial es favorable, se puede valorar se-

guir tratamiento con furosemida en perfusión continua, 0,1-0,5 mg/kg/hora.

Si no hay respuesta, o se produce oliguria, iniciar de ma-nera precoz técnicas de depuración extrarrenal, hemodiá-lisis/diálisis peritoneal o hemofiltración/hemodiafiltración veno-venosa/arteriovenosa continua.

Hiperpotasemia (K+ > 5,5 mEq/l)a) K+ = 5,5-6 mEq/l y asintomático:• Suspender aporte de K+.• Furosemida: 0,5-1 mg/kg i.v. Valorar respuesta, inicio a

los 20 minutos.• Resinas de intercambio iónico vía oral, 1 g/kg/4 horas + 1

ml/kg de glucosa al 10%. Inicio de acción a los 60 minutos.b) K+ > 6 mEq/l, alteración ECG o clínica:1. Gluconato cálcico al 10%: 1 ml/kg i.v. (máximo: 10 ml),

diluido al 50% con SSF en 10 minutos. Inicio de efecto in-mediato; duración de entre 30 y 60 minutos.

Monitorizar ECG; si aparece bradicardia, suspeder infusión. 2. Bicarbonato sódico 1 M: 1-2 mEq/kg, diluido al 50% con

glucosa al 5% en 10 minutos. No mezclar con Ca2+ (precipita).Inicio de acción a los 20 minutos. Duración de 1-4 horas.

Vigilar hipocalcemia.3. Insulina rápida i.v.: 0,1 UI/kg, diluida en suero glu-

cosado al 5%, en 30-60 minutos. Puede repetirse a la ho-


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ra. Inicio de acción a los 20-30 minutos. Duración de 2-4 horas.

Vigilar hipoglucemia.

Hiperfosforemia (P > 7 mg/dl)• Si la función renal está conservada, aumentar excre-

ción renal de fosfatos:Hiperhidratación (ver pauta anterior) + rasburicasa 0,2 mg/kg +

furosemida i.v. Bolos de 0,5-1 mg/kg/6-8 horas en 15 minutos.

• Aumentar excreción intestinal de fosfatos: hidróxido de aluminio (algeldrato) vía oral, 50 mg/kg/8 horas, o car-bonato cálcico (Caosina® sobres), 3-4 sobres al día.

• Si escasa o nula respuesta, o IRA: depuración extra-rrenal.

Hipocalcemia (Ca < 8 mg/dl)• Si hay hiperfosforemia: tratar la hiperfosforemia; no es

preciso administrar calcio.• Hipocalcemia sintomática: gluconato Ca 10%, 1 ml/kg

i.v. (100 mg/kg); se puede repetir a los 10 minutos, con mantenimiento posterior a 1-2 ml/kg/6-8 horas.

Diluido al 50% (máximo: 10 ml/dosis).• Si hay escasa o nula respuesta, o IRA: depuración ex-

trarrenal.

INDICACIONES DE HEMODIÁLISIS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON SLT

1. Sobrecarga hídrica (diuresis horaria < 50% del volu-men infundido).

2. Derrame pleural, pericárdico o ascitis.3. IRA (creatinina x 2 veces valor superior normalidad).


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4. K > 6 mEq/l, que no responde a tratamiento farmaco-lógico.

5. Hiperfosforemia que aumenta rápidamente o > 10 mg/dl.6. Hiperuricemia que aumenta rápidamente o > 10 mg/dl.7. HTA incontrolable.

BIBLIOGRAFÍA Bosly A, Sonet A, et al. Rasburicase (recombinant urate oxidase)

for the management of hyeruricemia in patiens with cancer.

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15

SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA (SIADH)

Pilar Rojas Feria, Ana Lucía Gómez Gila

DEFINICIÓN. INTRODUCCIÓN

Es una respuesta paradójica de la secreción de ADH que ocasiona retención de agua libre e hiponatremia dilucio-nal. El exceso de agua libre produce expansión hipoosmo-lar de fluido extracelular, y secundariamente el agua se in-troduce en las células ocasionando edema intracelular. El mecanismo compensador renal a la expansión de volu-men es la pérdida de sodio urinario por aumento del filtra-do glomerular y una disminución en la reabsorción en el túbulo proximal.

ETIOLOGÍA

• Enfermedades del SNC:- Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos cerebra-

les.- Traumatismo craneoencefálico.- Accidentes cerebrovasculares.• Enfermedades pulmonares:- Infecciones: neumonía, empiema, tuberculosis.- Asma.

CAPÍTULO 1.2


16


- Bronquiolitis.• Fármacos:- Quimioterápicos (causa más frecuente): vincristina y

vinblastina (neurotoxicidad sobre el núcleo supraóptico), ciclofosfamida e ifosfamida (toxicidad por disminución del aclaramiento de agua libre), cisplatino, melfalán.

- Diuréticos.- Antidepresivos.- Antiinflamatorios no esteroideos.- Antiepilépticos: carbamacepina, lamotrigina.• Tumores malignos:- Tumores cerebrales: astrocitoma, meduloblastoma.- Tumores intratoráxicos: cáncer de pulmón, mesotelio-

ma, timoma maligno, carcinosarcoma.- Enfermedades malignas hematológicas.- Tumores de cabeza y cuello.- Cáncer gastrointestinal.• Cirugía:- Abdominal mayor.- Torácica.- SNC.

CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas dependen de la rapidez de la instauración de la hiponatremia y de la severidad de la misma.

• Asintomático.• Disfunción neurológica: fatiga, anorexia, náuseas, cefa-

leas, somnolencia y vómitos.• Cuando el sodio plasmático es inferior a 115 mEq/l, puede

aparecer confusión, letargia, convulsiones, coma y muerte.


17

Signos de hiponatremia profunda son: reflejos patológi-cos, papiledema y signos neurológicos focales.

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica: antecedentes de patología tumoral, posneurocirugía, tratamiento quimioterápico.

• Examen físico: signos de euvolemia (hidratación ade-cuada, tensión arterial y pulsos normales, ausencia de edemas). Cuando la hiponatremia es severa pueden apa-recer reflejos patológicos, signos de focalidad neurológica y edema de papila.

• Pruebas complementarias:- En sangre: hemograma, bioquímica, osmolaridad y

gasometría.- En orina: creatinina, sodio, potasio y osmolaridad.

Son criterios diagnósticos de SIADH:• Hiponatremia (Na < 130 mmol/l).• Hipoosmolaridad sérica (osmolaridad < 275 mmol/l).• Osmolaridad plasmática menor que la osmolaridad

urinaria.• Hipernatriuria (Na urinario > 20 mmol/l).• Actividad de renina plasmática suprimida.• Disminución del hematocrito y urea plasmática.• PVC mayor de 8.• Disminución de la diuresis (< 1 cm3/kg/hora).• Función renal, adrenal y tiroidea normal.


18


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Tabla I)

TABLA I. Diagnóstico diferencial entre SIADH y síndrome pierde-sal

SIADH Síndrome pierde-sal

PVC (mm Hg) > 8 < 4

Na sérico (mEq/l) < 130 < 130

Na orina (mEq/l) > 40 > 120

Osm sérica (mOsm/l) < 275 < 275

Diuresis < 1 > 4

Renina Suprimida Normal o aumentada

Urea plasmática Normal o disminuida Normal o aumentada

Peso Aumentado Disminuido

Aclaramiento de creatinina

Normal o aumentado Normal o disminuido

Volemia Euvolemia o hipervolemia Hipovolemia

TRATAMIENTO

• Tratamiento etiológico. • Si el paciente está asintomático:- Restricción hídrica con glucosalino, con un aporte de

sólo el 50-75% de las necesidades basales, si la situación hemodinámica lo permite.

• Si la hiponatremia es severa (< 110 mEq/l) o sintomática:- Corrección de Na sérico hasta 120-125 mEq/l (Na re-

querido = [Na deseado – Na medido] x 0,6 x peso en kg) con infusión de suero salino hipertónico al 3% a 1-2 ml/kg/hora (0,5-1 mEq/kg/hora) durante 2-3 horas. ClNa 3%: 1 ml = 0,513 mEq.


19

- Furosemida a 1 mg/kg i.v. - Si se producen convulsiones: tratamiento anticomicial.La cifra de ascenso de sodio sérico debe estar limitada

a 0,5-1 mEq/l/hora para minimizar el riesgo de mielinoli-sis central pontina. El tratamiento requiere una monitori-zación de la escala de coma de Glasgow, balance de líqui-dos, sodio y otros iones cada 1-2 horas.

• Los pacientes que no respondan a la restricción hídrica pueden ser tratados con drogas que específicamente inhi-ben la secreción o el efecto renal de la ADH. La más utiliza-da es la demeclociclina.

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21

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL

Pilar Rojas Feria, Ana Lucía Gómez Gila

DEFINICIÓN. INTRODUCCIÓN

La diabetes insípida central es un cuadro clínico que cur-sa con poliuria y polidipsia, con incapacidad de concentrar la orina secundaria a una deficiencia parcial o total en la secreción de ADH.

ETIOLOGÍA

• Familiar: síndrome DIDMOAD (diabetes insípida, diabe-tes mellitus, sordera, atrofia óptica).

• Malformaciones cerebrales.• Adquiridas:- Tumores: craneofaringioma, germinoma y teratoma.

Representan la causa más frecuente de diabetes insípida en niños. Destacan también procesos infiltrativos hipofisa-rios, como leucemia y linfoma.

- Infecciones: citomegalovirus y toxoplasmosis congé-nita, encefalitis viral, meningitis bacteriana, síndrome de Guillain-Barré.

- Granulomas: sarcoidosis, tuberculosis, histiocitosis de células de Langerhans.

- Traumatismo craneoencefálico, posneurocirugía.- Lesión hipóxico-isquémica.- Idiopática.

CAPÍTULO 1.3


22


CLÍNICA

El paciente presenta poliuria con polidipsia si la sensa-ción de sed está conservada. En ese caso, la osmolaridad plasmática estará normal. Cuando el reemplazo de líqui-dos perdidos no sea adecuado por restricción hídrica, no exista sensación de sed o por incapacidad de obtención de líquidos por baja edad, el paciente se encontrará en una si-tuación de hipovolemia hipernatrémica.

En lactantes y niños pequeños la presentación puede va-riar destacando irritabilidad y signos de deshidratación al no tener acceso libre al agua.

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica: antecedentes de tumor de la glándula pineal, posneurocirugía.

• Exploración física: en lactantes signos de deshidrata-ción si el reemplazo de líquidos es inadecuado.

• Pruebas complementarias:- Orina de 24 horas para confirmar la poliuria (> 5 cm3/

kg/hora).- Calcio, potasio y glucosa sérica para excluir causas de

diabetes nefrogénica.- Osmolaridad urinaria y plasmática. En el caso de dia-

betes insípida, la relación osmolaridad urinaria/osmolari-dad plasmática es < 1,5.

Para la valoración de la capacidad de concentración re-nal se realizará el test de deprivación de agua. Al finalizar el mismo, se administrará desmopresina de acción rápida para hacer el diagnóstico diferencial entre la forma central y la nefrogénica (Tabla I).


23

Para diagnóstico etiológico, realizar resonancia nuclear magnética (RNM) del hipotálamo e hipófisis. Se deben ha-cer RNM seriadas en los casos de diabetes insípida de cau-sa idiopática por la posibilidad de enfermedades no detec-tadas inicialmente.

En casos familiares se pueden realizar estudios genéti-cos para identificar anormalidad en el precursor de la mo-lécula de vasopresina.

TABLA I. Osmolalidad urinaria

Tras deprivación Tras desmopresina Diagnóstico

< 300 mOsm/kg > 750 mOsm/kg DI central

< 300 mOsm/kg < 300 mOsm/kg DI nefrogénica

> 750 mOsm/kg Polidipsia primaria

TRATAMIENTO

La droga de elección es la desmopresina, que es un aná-logo sintético de la hormona originaria, arginina-vasopre-sina.

Tiene actividad antidiurética prolongada con mínima ac-tividad presora. Puede ser administrada de forma oral, in-tranasal o parenteral. Hay variaciones individuales en las dosis requeridas para controlar la diuresis.

• Preparaciones orales: 100-1.000 µg en 2-3 dosis/día.• Preparaciones intranasales: 2-40 µg/día (en niños ma-

yores de un año).• Preparaciones parenterales: 0,1-1 µg/día.Se debe iniciar con una dosis baja e ir aumentando se-

gún sea necesario.


24


La hiponatremia dilucional es el único riesgo potencial si la desmopresina se administra en exceso un periodo de tiempo prolongado.

25

HIPERCALCEMIA

M.ª Elena Arce Portillo, M.ª José Gil Domínguez

DEFINICIÓN

La hipercalcemia suele englobarse dentro de los síndro-mes paraneoplásicos, siendo menos frecuente en los niños (0,4-0,7% de incidencia) que en los adultos con cáncer. Se define por una cifra de calcio sérico mayor de 11 mg/dl. El calcio iónico (activo) representa el 45% del sérico, encon-trándose el resto unido a otras sustancias, principalmen-te proteínas (albúmina), por lo que una modificación en la concentración de éstas obliga a corregir la cifra de calcio sérico, según cualquiera de las siguientes fórmulas:

• Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) +

0,8 (4 – albúmina sangre)

• Calcio corregido = calcio medido (mg/dl) – albúmina + 4

• Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl)

0,6 + proteínas totales/18,5

• Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl)

(proteínas totales/16) + 0,55

• Calcio corregido (mg/dl) = (calcio x proteínas totales) 0,8 +

calcio medido

La alcalosis aumenta la unión a proteínas, al contrario que la acidosis (disminuye 0,12 mg/dl de calcio corregido con cada incremento de pH de 0,1).

Los valores normales de calcio, corregidos para el valor de la albúmina, son: 9-11 mg/dl (4,5-5 mEq/l). El calcio ióni-

CAPÍTULO 1.4


26


co no unido a proteínas es de importancia fisiológica ma-yor, y no necesita corrección por los niveles de albúmina.

CLASIFICACIÓN (Tabla I)

TABLA I. Niveles de calcio sérico

Grado mg/dl mEq/l

Normal 9-11 4,5-5

Ligera 11-12 5-6

Moderada 12-15 6-7,5

Grave > 15 > 7,5

Neoplasias que asocian hipercalcemia• Tumor rabdoide maligno de riñón.• Nefroma mesoblástico congénito.• Neuroblastoma.• Meduloblastoma.• Leucemia.• Linfoma de Burkitt.• Disgerminoma. • Rabdomiosarcoma.

Fisiopatología• Osteolisis local.• Hipercalcemia humoral.- PTHrP (proteína relacionada con la PTH): la más fre-

cuente.- PTH. - Vitamina D3.


27

CLÍNICA (Tabla II)

TABLA II. Clínica de la hipercalcemia

Generales Astenia, fallo de medro y pérdida de pesoPrurito

Gastrointestinal Anorexia, náuseas y vómitosDolor abdominal, estreñimientoÚlcera pépticaPancreatitis aguda (la hipocalcemia resultante puede enmascarar la intensidad de la hipercalcemia causante del trastorno

Cardiacas HipertensiónBradicardia-bloqueos, arritmia ventricular, asistolia Aumento de sensibilidad a digitalCambios ECG: acortamiento QT, alargamiento del PR, ensanchamiento QRS, alteraciones en el ST-T (ST acortado-Tancha)

Sistema nervioso central

Dolor de cabeza, letargia-somnolenciaHiporreflexia, hipotoníaConvulsiones, comaTrastornos psiquiátricos: confusión, desorientación, depresión, psicosis y/o alucinaciones

Riñón Poliuria y deshidratación: diabetes insípida nefrogénica secundariaHipernatremia (consecuencia de la DI nefrogénica)Insuficiencia renal prerrenal (deshidratación)Nefrolitiasis: nefrocalcinosis medular renal y cálculos

Músculo esquelético

Debilidad, cansancio y dolor óseoAtaxia

Trastornos hidroelectrolíticos

Hipopotasemia, hipomagnesemia Acidosis metabólica (leve): por acción de la PTH o PrPTHAlcalosis metabólica: liberación de sustancias alcalinas del hueso y retención de bases por el riñón secundaria a la hipercalcemia


28


DIAGNÓSTICO

• Historia oncológica del paciente (tipo de tumor, esta-dio actual, tratamientos recibidos y respuesta a los mis-mos).

• Exploración física completa. • Pruebas complementarias: - Hemograma y estudio de coagulación.- Bioquímica: glucemia, electrolitos con calcio, urea,

creatinina, proteínas totales, gasometría arterial.- Orina: electrolitos. - ECG.- Radiografía de tórax (valorar serie ósea).

MANEJO (Tabla III)

• Medidas generales:- Dieta pobre en calcio (poco efectiva).- Evitar inmovilización.- Suspender fármacos: suplementos de calcio, vitaminas

A y D, hormonoterapia en pacientes con hipercalcemia se-cundaria al inicio de la misma, tiazidas, anti-H2, AINE y fár-macos que produzcan somnolencia.

• Considerar: hidratación previa y situación cardiovascu-lar y renal del paciente.

• Monitorizar:- Electrolitos en sangre: sodio, potasio, calcio, magne-

sio y fósforo.- Tensión arterial, PVC, diuresis y hemograma.


29

TABLA III. Esquema del enfoque inicial del tratamiento de la hipercalcemia

Hipercalcemia leve:11-12 mg/dl

Asintomática: hidratación intravenosa y observación

Sintomática: iniciar trata-miento farmacológico en:• cáncer con respuesta lenta al tratamiento• insuficiencia cardiaca/renal• hipercalcemia refractaria a hiperhidratación

Hipercalcemia moderada-severa: > 12 mg/dl con o sin síntomas

• Hidratación intravenosa• Fármacos • Si es posible, inicio inmediato de terapia contra el cáncer

RehidrataciónSuero fisiológico: 1.500-3.000 cm3/m2/día i.v.*

*Precaución en pacientes con deterioro de la función renal o en-

fermedad cardiaca subyacente de evitar una sobrecarga hídrica.

Diuréticos del asaFurosemida: 1-3 mg/kg/dosis, 3-4 dosis al día*

*Se debe administrar una vez completada la rehidratación. Mo-

nitorizar: sodio, potasio, bicarbonato y magnesio.

BifosfonatosEs el tratamiento más eficaz actualmente y con baja toxi-

cidad. Está indicado si no se corrige el calcio tras 24 horas de tratamiento sintomático o en pacientes con hipercalce-mia severa. La nueva generación de bifosfonatos (alendro-


30


nato, zolendronato) tienen una efectividad de 10 a 1.000 veces más en adultos que el pamidronato, pero no han si-do usados en niños.

Se estima que el pamidronato corrige los niveles de cal-cio en el 90% de los casos en 3-4 días, persistiendo su efec-to durante 3-4 semanas.

Pamidronato: 0,5-1 mg/kg (máximo: 90 mg) diluidos en 500 ml de volumen a pasar vía intravenosa (mínimo: 4 horas)*

*En caso de hipercalcemia con riesgo vital, la dosis debe incre-

mentarse a 2 mg/kg y debe trasladarse al paciente a una Unidad

de Cuidados Intensivos.

Inicia su acción en 24-48 horas. Puede repetirse la do-sis a los 7 días. Los parámetros analíticos (calcio, fósforo, magnesio) deben ser monitorizados durante 15 días tras el cese de la admistración de pamidronato para asegurarse la ausencia de efectos secundarios.

GlucocorticoidesProduce su efecto en 24-72 horas.

Prednisona: 1-2 mg/kg/día

CalcitoninaInicio de acción rápido (2-4 horas), pero el descenso en

los niveles de calcio suele ser inferior a 3 mg/dl y los pa-cientes se vuelven resistentes al tratamiento (taquifilaxia). Es segura y no tóxica. Sólo efectiva en el 60-70% de los pa-cientes. La sensibilidad a la calcitonina puede reaparecer añadiendo glucocorticoides o instaurando un régimen pe-


31

riódico en su administración. Tiene efecto aditivo al aso-ciarla a un bifosfonato.

Calcitonina: 4-8 UI/kg cada 12 horas (i.v., i.m., s.c.)

Diálisis peritoneal/hemodiálisis/hemofiltraciónEn casos graves o cuando existe una insuficiencia renal

que limita la excreción urinaria de calcio. Debe usarse lí-quido de diálisis con bajo o nulo contenido en calcio. La hemofiltración mantiene la integridad del circuito incluso durante los periodos de hipotensión transitoria, siendo de gran utilidad en el niño en estado crítico. Es más eficaz que la diálisis peritoneal.

Tratamiento de la enfermedad de baseEs fundamental en el manejo de la hipercalcemia. En la

hipercalcemia tumoral secundaria a la diseminación me-tastásica del tumor, el tratamiento será en ocasiones sim-plemente paliativo. En el caso de no disponer de un tra-tamiento activo que permita invertir el proceso primario de la enfermedad, la decisión de corregir o no la hipercal-cemia debe tomarse en el contexto de las metas terapéu-ticas acordadas entre el paciente, cuidadores y personal médico, ya que, si no se trata, evoluciona a coma, que pue-de ser el curso deseado en el final de una vida, en la que los síntomas y el sufrimiento pueden volverse poco ma-nejables.


32


TABL

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33

Paciente con hipercalcemia paraneoplásica

En el caso de: • Hipercalcemia refractaria a tratamiento inicial • Cáncer de respuesta lenta al tratamiento • Insuficiencia renal o cardiaca

Pamidronato: 0,5-1 mg/kg (máximo: 90 mg) diluidos en 500 ml de volumen a pasar vía intravenosa (mínimo: 4 horas)*/**

*En caso de hipercalcemia con riesgo vital, la dosis debe incrementarse a 2 mg/kg y debe trasladarse al paciente a una Unidad de Cuidados Intensivos**Puede repetirse la dosis a los 7 días. Monitorizar calcio, fósforo y magnesio durante 15 días

y/o

Calcitonina: 4-8 UI/kg cada 12 horas (i.v., i.m., s.c.)*

*En el caso de hipercalcemia con riesgo vital, la combinación de bifosfonatos con calcitonina (acción más modesta pero de inicio más rápido) debe considerarse

y/o

Prednisona: 1-2 mg/kg/día*

*Valorar en leucemias, linfomas y mielomas (con buena respuesta al tratamiento)

Asociar tratamiento específico antitumoral

Considerar diálisis en:

hipercalcemia severa e

insuficiencia renal marcada,

insuficiencia cardiaca o síntomas

neurológicos severos

Hidratación forzada

Suero fisiológico:1.500-3.000 cm3/m2/día

(control estricto de PVC y diuresis)

Posteriormente, valorar (tras adecuada hidratación)

Furosemida:1-3 mg/kg/dosis cada 6-8 h

(monitorizar electrolitos)

Figura 2. Algoritmo de manejo de la hipercalcemia.

URGENCIAS CARDIOTORÁCICAS 2

37

URGENCIAS RESPIRATORIAS ONCOLÓGICAS

Cristina Montero Valladares

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA

Etiología• Tumores de mediastino anterior, medio o posterior.• Las metástasis pulmonares o hiliares pueden obstruir

los bronquios principales.

Clínica• Disnea, estridor y dificultad respiratoria.• Palpación de masa en la región anterior del cuello.

Diagnóstico• Pruebas de imagen: localizan la obstrucción y determi-

nan la extensión de la masa: Rx de tórax, TAC torácica, eco-grafía torácica.

Tratamiento (Es una urgencia oncológica.)• Mantener vía aérea permeable: si es preciso, intuba-

ción endotraqueal y conexión a ventilación mecánica.• Tratamiento empírico de emergencia: corticoides sisté-

micos ± radioterapia.• Tratamiento quimioterápico específico: si es posible,

realizar diagnóstico anatomopatológico mediante biopsia.

CAPÍTULO 2.1


38


ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA

Etiología• Infecciosa: 70%. - Bacterias: Gram positivas o Gram negativas, incluidas

Nocardia, Legionella, Listeria y Mycobacterias.- Hongos: Aspergillus, Candida, Mucor, Cryptococcus.- Virus: herpes, varicela, citomegalovirus (CMV), virus de

Ebstein Barr VEB.- Parásitos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma.• Infiltración: leucemias, histiocitosis.• Secundaria a tratamiento: citostáticos, radioterapia.

ClínicaHipoxemia y fallo respiratorio.

Diagnóstico• Clínico: gasometría arterial.• Rx de tórax o TAC torácica.

Tratamiento• Mantenimiento de funciones vitales: oxigenoterapia,

ventilación no invasiva, intubación, ventilación mecánica, ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)…

• Tratamiento causal.

DERRAME PLEURAL MASIVO

Consiste en el acúmulo de líquido en el espacio pleural que compromete la función respiratoria.

2. URGENCIAS CARDIOTORÁCICAS

39

Etiología• Derrame pleural maligno: invasión tumoral local o metas-

tásica (tumor de Wilms, linfoma, sarcoma y neuroblastoma).• Exudado secundario a neumonía.• Trasudado por sobrecarga de líquidos, hipoproteine-

mia o insuficiencia cardiaca.

Clínica• Va a depender de la cuantía del derrame pleural.• Insuficiencia respiratoria con aumento del trabajo res-

piratorio.

Diagnósticos• Clínico.• Rx de tórax AP y L.• Ecografía torácica.• Toracocentesis: diagnóstica (extraer tres muestras: ci-

toquímica, citología y microbiología) y terapéutica.

Tratamiento• Tratamiento específico causal.• Si hay dificultad respiratoria: toracocentesis.• Si hay derrame recurrente: pleurodesis química (talco

o tetraciclina) o pleurectomía quirúrgica.

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41

SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR


Es el conjunto de síntomas y signos que se producen como consecuencia de la obstrucción o compresión ex-trínseca de la vena cava superior y, con menor frecuen-cia, por invasión directa del tumor o trombosis intralu-minal.

Cuando la compresión afecta también a la tráquea, se denomina síndrome del mediastino superior.

ETIOLOGÍA

• Causa más frecuente: tumores malignos, principalmen-te linfoma no Hodgkin.

• Granulomas mediastínicos: histoplasmosis.• Trombosis secundaria a catéter venoso central.

CLÍNICA

Ingurgitación yugular, plétora y cianosis en cara y miem-bros superiores, edema en esclavina (del cuello y miem-bros superiores), sufusión conjuntival, diaforesis y dis-tensión de la pared torácica. La disminución del retorno venoso del SNC produce el síndrome del cerebro húme-do, consistente en cefalea, vértigos, alteración del nivel de conciencia, alteraciones visuales y síncope.

CAPÍTULO 2.2


42


Se considera una emergencia oncológica en caso de co-existir un compromiso de la vía aérea con fracaso respi-ratorio.

DIAGNÓSTICO

• Exploración física: diagnóstico clínico de sospecha.• Rx de tórax AP y L: ensanchamiento mediastínico, ma-

sa en mediastino superior.• TAC de tórax con contraste: definir masa mediastínica.• Si se sospecha trombosis intravascular, realizar angio-

grafía.

TRATAMIENTO

• Mantenimiento de funciones vitales: ingreso en UCI pe-diátrica, mantenimiento de vía aérea, oxigenoterapia, ca-becera elevada 45º, acceso venoso en miembros inferiores (alto riesgo de hemorragia masiva si hay punción venosa en extremidades superiores por aumento de presión veno-sa central), diuréticos (mejoría transitoria).

• Si hay trombosis vascular: fibrinolíticos.• Tratamiento del tumor: va a depender del tipo de teji-

do (biopsia) y la sensibilidad del mismo a la radioterapia o quimioterapia.

Si existe riesgo quirúrgico o no se obtiene un diagnós-tico definitivo, se iniciará un tratamiento empírico: corti-coides i.v. (6 metil-predisolona 40 mg/m2/día, en 4 dosis) ± radioterapia. Reevaluar al paciente en 24-48 horas para in-tentar realizar biopsia.


43

BIBLIOGRAFÍA



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45

URGENCIAS CARDIACAS


DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA

Es el fracaso hemodinámico como consecuencia del mal funcionamiento del músculo cardiaco, llegando a producir en caso extremo una situación de shock cardio-génico.

Etiología• Primaria: los tumores primarios del miocardio son in-

frecuentes, así como la enfermedad metastásica que afec-ta al miocardio y pericardio.

• Secundaria a quimioterapia: las antraciclinas, princi-palmente la adriamicina, son el grupo de citostáticos más frecuentemente implicados. El mecanismo tóxico tiene lugar por efecto acumulativo. La ciclofosfamida puede producir cardiotoxicidad aguda a dosis superiores a los 100 mg/kg.

• Secundaria a radioterapia: pericarditis con derrame pe-ricárdico crónico y fibrosis miocárdica.

Clínica • Hipotensión arterial.• Ritmo de galope.

DiagnósticoEcocardiografía.

CAPÍTULO 2.3


46


Tratamiento• Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: inotrópicos +

diuréticos.• Suspensión de la quimioterapia y/o radioterapia.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Consiste en un síndrome clínico de bajo gasto cardiaco secundario al aumento de la presión intrapericárdica co-mo consecuencia de la aumulación de líquido en el espa-cio pericárdico.

Etiología• Derrame o invasión tumoral del pericardio: es la etio-

logía más frecuente; LMA, LLA, enfermedad de Hodgkin, LNH tipo Burkitt…

• Pericarditis infecciosa o miocarditis: principalmente en grandes inmunodeprimidos.

• Pericarditis constrictiva por radioterapia.• Pericarditis hemorrágica.• Pericarditis idiopática.• Miocardiopatía restrictiva.

ClínicaEl cuadro clínico va a depender de la cantidad de líqui-

do acumulado y, especialmente, de la velocidad con que se acumule.

Los signos clínicos típicos son: hipotensión arterial, au-mento de la PVC y tonos cardiacos apagados. Otros signos y síntomas son: dolor torácico, taquicardia, taquipnea, in-gurgitación yugular, agitación, frialdad distal, sudoración, presencia de pulso paradójico y roce pericárdico.


47

Diagnóstico• Diagnóstico clínico.• Rx de tórax: cardiomegalia, con imagen típica en “can-

timplora”.• ECG: QRS de bajo voltaje, elevación del segmento ST y

aplanamiento y posterior inversión de la onda T.• Ecocardiografía: técnica diagnóstica de elección, com-

presión o colapso de la aurícula derecha y ventrículo dere-cho en diástole.

TratamientoEn ocasiones constituye una urgencia vital. • Mejorar el gasto cardiaco con expansión de volumen

(cristaloides o coloides) e inotrópicos.• Pericardiocentesis.• Si la pericardiocentesis no resuelve el problema o exis-

te una pericarditis constrictiva, el tratamiento quirúrgico es la elección.

HIPERTENSIÓN POR FEOCROMOCITOMA

ClínicaCefalea, palpitaciones, irritabilidad, pérdida de peso e

hipertensión arterial (HTA), principalmente el componen-te sistólico.

Diagnóstico• Sospecha clínica.• Aumento de metabolitos de catecolaminas en orina. • Existencia de una masa suprarrenal.


48

TratamientoTratamiento farmacológico de la HTA: nitroprusiato, la-

betalol, betabloqueantes, fentolamina.

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325-31.

URGENCIAS GENITOURINARIAS 3

51

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

David Canalejo González, Juan David González Rodríguez, Ana Sánchez Moreno, Juan José Martín-Niclós Govantes

INTRODUCCIÓN

La hipertensión se define como el aumento de la pre-sión sistólica o diastólica por encima del percentil 95 para la edad, género y peso en tres o más determinaciones (Ta-blas I y II). Los valores comprendidos entre el percentil 90 y el 95 se consideran normales-altos, y hablamos entonces de prehipertensión.

En la mayoría de los enfermos, la hipertensión es asin-tomática. Se puede presentar con cefaleas, irritabilidad, tendencia al sueño, cambios de carácter y otros síntomas inespecíficos. La hipertensión severa, con valores por en-cima del percentil 99, puede manifestarse con convulsio-nes, coma, insuficiencia cardiaca o alteraciones de la vi-sión.

ETIOLOGÍA

• Compresión de la arteria renal o del parénquima re-nal, que conduce a una producción excesiva de renina: tumor de Wilms, neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, linfomas abdominales y feocromocitomas.

• Producción ectópica de renina en el tumor de Wilms y el neuroblastoma.

CAPÍTULO 3.1


52


TABLA I. Niveles de presión arterial según la edad en varones (I)

Edad (años) Percentil Presión sistólica

(mm Hg)Presión diastólica

(mm Hg)

150909599

8599103110

37525664

250909599

88102106113

42576169

350909599

91105109116

46616573

450909599

93107111118

50656977

550909599

95108112120

53687280

650909599

96110114121

55707482

750909599

97111115122

57727684

850909599

99112116123

59737886

950909599

100114118125

60757987

3. URGENCIAS GENITOURINARIAS

53

TABLA I. Niveles de presión arterial según la edad en varones (II)



(mm Hg)

1050909599

102115119127

61757987

1150909599

104117121129

61758088

1250909599

106120123131

62768189

1350909599

108122126133

62778189

1450909599

111125128136

63788290

1550909599

113127131138

64798391

1650909599

116130134141

65808492

1750909599

118132136143

67828794


54


TABLA II. Niveles de presión arterial según la edad en mujeres (I)



(mm Hg)

150909599

86100104111

40545865

250909599

88101105112

45596370

350909599

89103107114

49636774

450909599

91104108115

52667077

550909599

93106110117

54687279

650909599

94108111119

56707481

750909599

96109113120

57717582

850909599

98111115122

58727683

950909599

100113117124

59737784


55

TABLA II. Niveles de presión arterial según la edad en mujeres (II)



(mm Hg)

1050909599

102115119126

60747886

1150909599

103117121128

61757987

1250909599

105119123130

62768088

1350909599

107121124132

63778189

1450909599

109122126132

64788290

1550909599

110122126134

65798391

1650909599

112124128135

66808491

1750909599

111125129136

66808491


56


• Trombosis de la vena renal, que produce hipertensión arterial acompañada de hematuria macroscópica.

• La tríada de Cushing, que consiste en hipertensión, bra-dicardia y depresión respiratoria e indica un aumento de la presión intracraneal. Debe hacernos sospechar la existen-cia de un tumor cerebral, metástasis o infecciones del sis-tema nervioso central.

• Medicamentos, como los esteroides, la ciclosporina A y la anfotericina B.

• El dolor puede ser causa de hipertensión en niños, fre-cuentemente asociada a taquicardia.

DIAGNÓSTICO

1. Anamnesis y exploración física, buscando síntomas y signos que sugieran repercusión orgánica (dolor torácico, disnea de esfuerzo, palpitaciones, alteración de la visión) o que nos puedan orientar sobre el origen de la hipertensión (hematuria macroscópica, fenotipo del síndrome de Cush-ing, etc.). El llanto, la fiebre o el dolor pueden incrementar temporalmente la presión arterial.

2. Control de signos vitales, incluyendo tomas frecuen-tes de la presión arterial.

3. TAC cerebral, si encontramos signos de hipertensión intracraneal.

4. Niveles de catecolaminas en plasma y orina, y activi-dad de renina plasmática (ARP) para descartar una hiper-tensión de origen paraneoplásico.

5. En la estenosis de la arteria renal encontramos, asi-mismo, una ARP elevada. Ante este hallazgo es necesario confirmar la estenosis mediante eco-Doppler, gammagra-fía con captopril o elevación de la ARP tras IECA.


57

6. TAC abdominal, para detectar tumores malignos ab-dominales.

7. Para valorar la posible repercusión en los órganos dia-na, es recomendable la realización de una ecocardiogra-fía, en busca de hipertrofia del ventrículo izquierdo, y un examen del fondo de ojo, para descartar posibles cambios vasculares en la retina.

TRATAMIENTO

Una ligera reducción de la presión arterial puede prevenir el desarrollo de accidentes vasculares cerebrales, de ence-falopatía hipertensiva y de insuficiencia cardiaca. Se debe iniciar el tratamiento con la dosis más baja posible, e ir au-mentando hasta conseguir presiones arteriales por debajo del percentil 90. Cuando se ha alcanzado la dosis máxima, si no se ha controlado la hipertensión, se debe asociar un segundo hipotensor de mecanismo de acción diferente.

1. Tratamiento intravenoso, en pacientes con hiperten-sión severa (presión arterial por encima del percentil 99 o hipertensión sintomática):

• Nitroprusiato sódico: perfusión a 0,5-10 µg/kg/minuto. • Nicardipino: perfusión a 1-3 µg/kg/minuto. Puede pro-

vocar taquicardia refleja.• Labetalol: bolo inicial a 0,2-1 mg/kg (dosis máxima: 40

mg) y continuar con perfusión a 0,25-3 mg/kg/hora. El as-ma y el fallo cardiaco patente pueden ser una contraindi-cación relativa.

2. Para conseguir un control a largo plazo de la hiperten-sión arterial se puede utilizar:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: enalapril, dosis de inicio 0,1 mg/kg/día (máximo: 5 mg al


58


día) y dosis de mantenimiento 0,6 mg/kg/día (máximo: 40 mg al día), en 1 o 2 tomas al día. Monitorizar los niveles plasmáticos de potasio y de creatinina por la posible apa-rición de hiperpotasemia e insuficiencia renal.

• Bloqueantes de los canales de calcio: amlodipino, do-sis de 2,5-5 mg al día repartida en 1 o 2 tomas. En lactantes se emplea una dosis inicial de 0,1 mg/kg/día (dosis máxi-ma: 0,6 mg/kg/día). Al igual que el nicardipino, puede cau-sar taquicardia.

3. Si el paciente presenta sobrecarga de líquidos, como ocurre en pacientes tratados con esteroides, la furosemi-da a 0,5-2 mg/kg/dosis (máximo: 6 mg/kg/día) es el trata-miento de elección. Puede utilizarse como coadyuvante de otros fármacos hipotensores en casos de hipertensión re-sistente.

4. En la hipertensión craneal, la dexametasona o el ma-nitol actúan disminuyendo el edema cerebral y, secunda-riamente, la presión arterial.

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59

HEMATURIA

Juan David González Rodríguez, David Canalejo González, Antonio Caraballo Pérez, Juan José Martín-Niclós Govantes

DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cuando se utilizan métodos semicuantitativos, se con-sidera que existe hematuria si se detectan más de 5 erito-citos por campo de gran aumento en orina centrifugada o por mm3 de orina reciente al menos en dos sedimentos.

Las tiras reactivas urinarias pueden detectar 2-5 hematíes por campo de gran aumento, pero debe ser confirmado con el examen microscópico del sedimento urinario. Son posi-bles los falsos negativos en orinas muy ácidas (pH < 5) o con elevada densidad. Los falsos positivos en la tira reacti-va pueden deberse a: 1) eliminación urinaria de sorbitol fé-rrico; 2) peroxidasas de origen bacteriano; 3) contaminantes químicos, como el yodo o el hipoclorito (lejía); 4) hemoglo-binuria y mioglobinuria.

La hematuria macroscópica se apreciará cuando un míni-mo de 0,5 ml de sangre se mezclan con 100 ml de orina. Es posible que la orina tenga un color rojo y que no se confirme la presencia de sangre en el sedimento urinario: 1) pigmen-tos alimentarios: moras, remolacha…; 2) fármacos: metroni-dazol, rifampicina, nitrofurantoína…; 3) alteraciones metabó-licas: hiperbilirrubinemia, alcaptonuria…; 4) otros: uratos…

La determinación cuantitativa (recuento de Addis) no sue-le realizarse. Se considera positiva la presencia en orina de más de 5.000 hematíes/minuto.

CAPÍTULO 3.2


60


CLASIFICACIÓN

• Según el aspecto de la orina: macroscópica o micros-cópica.

• Según datos obtenidos de la historia clínica o explora-ción: aislada o acompañada; cuando existen antecedentes familiares o datos que acompañan a la hematuria y sugieren enfermedad sistémica, renal o urológica, como puede ser la proteinuria (> 4 mg/m2/hora o índice de orina proteínas/crea-tinina > 0,2), disuria, masa renal, exantemas, artritis…

• Según su origen: glomerular y no glomerular.En la hematuria glomerular, más del 80% de los hema-

tíes suelen ser dismórficos (con un ≥ 5-10% de hematíes acantocitos G1) y con un VCM disminuido (VCM hematíes sangre – VCM orina > 16). No suele existir sintomatología urinaria, aunque ocasionalmente puede existir dolor lum-bar. La proteinuria suele estar presente. También destaca la presencia de cilindros hemáticos.

En la hematuria no glomerular, más del 80% de los eri-trocitos son eumórficos (con un ≤ 5-10% de hematíes acan-tocitos G1) y con VCM similar al de los hematíes sanguí-neos. Con frecuencia es sintomática, acompañándose de clínica de vías urinarias bajas o dolor lumbar unilateral. La presencia de coágulos es más frecuente.

ETIOLOGÍA

• Hematurias glomerulares: glomerulonefritis, lupus eri-tematoso sistémico (LES)…

• Hematurias no glomerulares: 1) intersticiales: pielone-fritis, nefritis por fármacos, tumores…; 2) vasculares: trom-bosis vascular, coagulopatías, hipertensión maligna…; 3)


61

vías urinarias: infección bacteriana, cistitis hemorrágica, hipercalciuria, hiperuricosuria, vulvovaginitis, tumores…; 4) otras: hematuria de esfuerzo, fiebre…

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE HEMATURIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

• Cistitis hemorrágica. Es la causa más frecuente (ver apartado específico).

• Infecciones urinarias (ITU) (ver apartado específico).• Vasculares. Trombocitopenia y coagulopatías (ver apar-

tado específico).• Invasión tumoral. Rabdomiosarcoma vesical, tumor

de Wilms, leucemia, hemangioma del tracto urinario… Se puede manifestar como hematuria macroscópica o micros-cópica ± HTA ± masa palpable. En los tumores vesicales, además, existe un síndrome miccional. El tumor rabdoi-de, neoplasia de muy mal pronóstico, se suele presentar al diagnóstico con hematuria, fiebre e hipercalcemia con una frecuencia mayor que en el tumor de Wilms.

• Litiasis renal. Más frecuente en pacientes tratados con corticoides. Se puede manifestar como hematuria macros-cópica o microscópica. Si existen varias piedras o la litia-sis es de tamaño superior a 3 mm, valorar litotricia o ex-tracción quirúrgica.

• Yatrogenia. Irritación de la mucosa vesical por sondas.

DIAGNÓSTICO

El manejo implica la necesidad de alcanzar los siguientes objetivos: 1) confirmar la hematuria; 2) caracterizar su ori-


62


gen como glomerular/no glomerular (más frecuentes en el paciente oncológico); 3) tipificarla como microscópica/ma-croscópica, aislada/acompañada, transitoria/intermitente/persistente; y 4) completar el diagnóstico etiológico.

• Anamnesis. Fiebre, dolor lumbar o abdominal, sínto-mas miccionales, hematuria (duración, carácter intermi-tente o continuo, relación con la micción, coágulos)…

• Exploración física. Valoración del estado general, ten-sión arterial, edemas, hemorragias, masa abdominal, pu-ño-percusión renal dolorosa, irritación perineal…

• Exploraciones complementarias. Dependerán de la his-toria clínica y el examen físico:

- En todos los casos: sedimento urinario y sistemático de orina, hemograma, reactantes de fase aguda y estudio de coagulación.

- Bioquímica sanguínea: urea, creatinina, iones, calcio y fósforo. Equilibrio ácido-base.

- Si hay sospecha de ITU: urocultivo (ver apartado espe-cífico).

- Si se sospecha la presencia de litiasis: eco ± Rx de abdo-men y cuantificación de la eliminación urinaria de calcio, citra-to, ácido úrico, oxalato… (Calciuria normal < 4 mg/kg/día. Índi-ce urinario calcio/creatinina > 0,2 [> 2 años], > 0,4 [12 meses-2 años] o > 0,8 [< 12 meses] pueden indicar hipercalciuria).

• Si se encuentra tumoración abdominal: estudios de imagen.

• Si se sospecha glomerulonefritis (edema, HTA, protei-nuria, cilindros hemáticos…): proteinograma, inmunoglo-bulinas, complemento (C3 y C4), ANA y anti-ADN nativo.

• Estudio de la función renal en orina durante 24 horas o estimación del filtrado glomerular mediante fórmulas.

• Otros: Mantoux, pielografía, cistografía, estudios isotó-picos, biopsia renal…


63

CISTITIS HEMORRÁGICA

Etiología. Factores de riesgo• Quimioterapia (QT). Se asocia más frecuentemente al

grupo de las oxazofosforinas (ciclofosfamida –CFM– e ifos-famida –IFO–). Con menor frecuencia: busulfán, doxorru-bicina y thiotepa. Puede ocurrir horas, días o incluso años después de la administración de estos citostáticos.

• Radioterapia (RT) en la zona pélvica.• Infecciones virales. Más frecuentes en pacientes

post-TPH (trasplante de progenitores hematopoyéticos), sobre todo en los alogénicos. Habitualmente se produ-cen de forma tardía, destacando los herpesvirus, adeno-virus y poliomavirus BK, JC y SV40.

Clínica Se produce por una inflamación difusa de la mucosa

vesical. Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor hi-pogástrico y/o hematuria micro o macroscópica. En su evolución puede originar fibrosis vesical, reflujo urinario e hidronefrosis, por formación de coágulos y obstrucción del flujo urinario.

Diagnóstico• Anamnesis. El diagnóstico se hace con frecuencia en

base a una clínica compatible, investigando una exposi-ción previa a RT del área pélvica o QT y en pacientes post-TPH por la asociación de infecciones víricas.

• Ante la sospecha de infección vírica, PCR en orina para detección del virus (ver ITU).

• En las que no ceden al tratamiento habitual, pueden ser útiles como tests de imagen: ecografía abdominal, cis-tografía o incluso TAC o RMN abdominopélvica.


64


ProfilaxisSe lleva a cabo mediante hiperhidratación y mesna:• Hiperhidratación. Glucosalino 2,5-3 litros/m2/día, for-

zando así la eliminación del tóxico. Comenzar unas 2 o 3 horas antes de la CFM o IFO y mantener hasta finalizar mesna.

• Mesna (2-mercapto-etano-sulfonato de sodio) i.v. Pro-tege la mucosa vesical al unirse a la acroleína, compuesto tóxico derivado de la degradación de las oxazofosforinas.

Tratamiento• Suspender la administración del agente causante.• Hiperhidratación para forzar la diuresis y facilitar el la-

vado vesical.• Transfusiones de concentrado de hematíes o plaque-

tas con filtro desleucotizador y/o corrección de las altera-ciones de la coagulación con plasma fresco, si fuera ne-cesario.

• Analgésicos y espasmolíticos para aliviar los síntomas asociados a los espasmos vesicales, como la oxibutinina v.o., 0,2 mg/kg/dosis/6-12 horas, comenzando al inicio con la mitad de la dosis.

• Si hay obstrucción del flujo urinario, realizar cistos-copia para extraer los coágulos o colocar sonda uretral con múltiples orificios para lavado continuo vesical con suero salino fisiológico.

• Sangrado vesical refractario. Examen directo de la mu-cosa vesical y electrocoagulación con láser de las áreas sangrantes, o instilación, bajo anestesia, de formalina al 0,25%. Otras estrategias son irrigación vesical con pros-taglandina E2, nitrato de plata y/o GM-CSF. Si no se logra controlar el sangrado, realizar cistectomía (de forma oca-sional).


65

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

Frecuentes en los pacientes oncológicos con obstruc-ción del tracto genitourinario por un tumor, alteraciones neurológicas por compresión medular o fármacos (vincris-tina, opiáceos…). También la cirugía, la radioterapia y el sondaje vesical las favorecen.

Etiología• Los más frecuentes son las bacterias Gram negativas

(E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Pseu-domonas) y enterococos.

• Hongos. La colonización por Candida spp. es frecuen-te en portadores de sondas y con antibioterapia de amplio espectro.

• Virus. Adenovirus, particularmente el tipo 11, herpes-virus y poliomavirus BK, en pacientes sometidos a tras-plante de médula ósea. Sobre todo provocan un cuadro de cistitis hemorrágica, siendo la nefropatía menos frecuente que en el trasplante renal.

ClínicaSegún la participación o no del parénquima renal, pre-

dominarán unos síntomas u otros:• Cistitis: disuria, polaquiuria, tenesmo y/o hematuria

macroscópica.• Pielonefritis aguda: fiebre, dolor lumbar o abdominal

con/sin síndrome miccional.• Recién nacidos y lactantes: síntomas inespecíficos.

DiagnósticoDe sospecha, por la clínica.• Sedimento. Poco valorable en pacientes neutropénicos.


66


• Gram y urocultivo. Se considera significativa la presen-cia de ≥ 103 UFC/ml de un solo germen en paciente sinto-mático o de ≥ 105 UFC/ml en uno asintomático.

• Si hay fiebre, hemograma, perfil renal, iones, PCR y he-mocultivos.

• Si se presenta cistitis hemorrágica, detección de virus por PCR/hibridación de ADN en orina.

Tratamiento• Cistitis. Furantoína, amoxicilina-clavulánico o cefalos-

porina de amplio espectro oral durante 5-7 días. Si hay cis-titis hemorrágica por CMV, se puede tratar con ganciclovir i.v. Si la infección está producida por adenovirus, ribaviri-na intravenosa o cidofovir intravesical. En receptores de trasplante renal e infección por poliomavirus, la disminu-ción de la inmunosupresión de mantenimiento ha sido la única intervención eficaz demostrada, siendo ésta de poco valor, por la mielosupresión previa, en receptores de TPH. Resultados variables con cidofovir o leflunomida en infec-ción por poliomavirus.

• Pielonefritis aguda. Amoxicilina-clavulánico o cefalos-porina de tercera generación durante 10-15 días. Oral o parenteral, según estado clínico. Valorar la asociación de aminoglucósido parenteral si existe mal estado general al inicio o evolución desfavorable tras 48 horas.

• Recién nacidos y lactantes. Cefotaxima + aminoglucó-sido parenteral. Puede pasarse a monoterapia al tercer o quinto día si la evolución es favorable.

• Neutropénico. Igual que recomendaciones para la fie-bre neutropénica.

• Infección por hongos. La candiduria asintomática no requiere tratamiento, salvo en recién nacidos de bajo peso con candiduria persistente y pacientes neutropénicos.


67

Se aconseja la administración de fluconazol a dosis de 3-6 mg/kg/día durante un mínimo de 7 días. Si la especie causante es C. glabrata o C. krusei, el fármaco indicado es anfotericina B liposomal.

Debe realizarse la retirada del material instrumental del tracto urinario. Si esto no fuera posible, el recambio de los existentes puede ser beneficioso. No se recomienda actualmente la irrigación vesical con anfotericina B como método terapéutico.

Practicar una prueba de imagen (ecografía o TC) en caso de candiduria persistente a pesar del tratamiento correcto, para descartar la presencia de bolas fúngicas vesicales o de abscesos renales secundarios a infecciones ascenden-tes o diseminaciones hematógenas.

HEMORRAGIAS

Etiopatogenia1) Trombocitopenia:• Disminución de la producción de plaquetas por infiltra-

ción de la médula ósea.• Tras la quimioterapia citotóxica.• Aumento de consumo en caso de sepsis/coagulación

intravascular diseminada (CID).• Hiperesplenismo.2) Deterioro de la agregación plaquetaria y/o alteracio-

nes del factor de Von Willebrand:• Enfermedad de Von Willebrand adquirida (8% de los tu-

mores de Wilms). Se desconoce el mecanismo (¿ácido hialu-rónico secretado por las células del nefroblastoma?). Se suele resolver tras quimioterapia. También puede observarse en pa-cientes con síndrome linfoproliferativo o mieloproliferativo.


68


Cuando aparecen problemas hemorrágicos, se presen-tan con gingivorragia, epistaxis prolongada, equimosis y hematuria macroscópica o microscópica.

3) Reducción de los factores de la coagulación:• Coagulación intravascular diseminada (CID), más fre-

cuente en LMA (sobre todo en promielocítica y monoblás-tica), LLA con hiperleucocitosis y sepsis.

Si hay CID, además de la clínica hemorrágica generaliza-da (predominante) se producen fenómenos trombóticos, y puede observarse una insuficiencia renal (por necrosis cortical bilateral, necrosis tubular aguda) y/o trombosis vascular renal.

• Secundaria al tratamiento con L-asparraginasa.• Disfunción hepática.

DiagnósticoAnte un paciente oncológico con datos de púrpura o

sangrado, solicitar:• Estudio de la hemostasia primaria. Hemograma con

frotis de sangre periférica y tiempo de hemorragia.• Estudio de la coagulación: TP (vía extrínseca), TPTA

(vía intrínseca), fibrinógeno y TT (fibrinoformación), y los PDF y el dímero D (fibrinólisis).

• Si se halla clínica de infección acompañante, realizar además proteína C reactiva y hemocultivos.

TratamientoManejo de la trombocitopenia, enfermedad de Von Wille-

brand adquirida y de la CID.


69

BIBLIOGRAFÍA

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71

OBSTRUCCIÓN URINARIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

David Canalejo González, Juan David González Rodríguez, J. Fijo López-Viota, Juan José Martín-Niclós Govantes

INTRODUCCIÓN

La obstrucción a la salida de la orina se puede producir a nivel de las vías urinarias superiores o inferiores. La re-percusión de esta obstrucción depende principalmente del nivel al que ocurre la obstrucción, del carácter unilateral o bilateral y de la rapidez de su instauración. Su tratamien-to debe ser precoz para evitar el desarrollo de un fallo re-nal irreversible.

ETIOLOGÍA

• Compresión extrínseca de tumores abdominales de gran volumen o de tumores pélvicos. Los tumores que con mayor frecuencia producen obstrucción urinaria son los linfomas y sarcomas retroperitoneales, tumores de célu-las germinales, tumores ováricos, neuroblastomas, tumor de Wilms y feocromocitomas.

• Tumores primarios de vías urinarias, como el rabdo-miosarcoma vesical.

• Invasión directa de tumores adyacentes a las vías uri-narias.

CAPÍTULO 3.3


72


• Coágulos sanguíneos que obstruyen la uretra, como ocurre en la cistitis hemorrágica.

• Obstrucción urinaria en el contexto del síndrome de li-sis tumoral, debido a la formación de cálculos de ácido úrico.

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis y exploración física: en caso de obstruc-ción uretral, aparece dolor hipogástrico, globo vesical y oligoanuria. Si el paciente refiere historia previa de hema-turia macroscópica, debemos pensar en una obstrucción uretral ocasionada por coágulos.

La obstrucción ureteral se presenta como dolor en fosa renal de tipo cólico, ocasionalmente irradiado a región in-guinal, náuseas y vómitos, acompañados asimismo de oli-goanuria cuando la obstrucción es bilateral.

La intensidad del dolor puede ser mínima cuando la ins-tauración de la obstrucción es lenta.

• Exploraciones complementarias:- Hemograma, bioquímica (incluyendo urea, creatinina,

Na, K, Ca, P, Mg y ácido úrico) y gasometría. Valorar alte-raciones en los parámetros de función renal, que se verán afectados en la obstrucción uretral o ureteral bilateral.

- Elemental de orina: un signo precoz de afectación renal es la disminución de la densidad urinaria.

- Eco abdominal y de vías urinarias: permite confirmar la dilatación de las vías urinarias, valorar la afectación uni-lateral o bilateral y la posible disminución del espesor del parénquima renal. A pesar de que la ecografía abdominal es la prueba de elección, en los primeros días puede exis-tir obstrucción sin dilatación de vías urinarias.


73

- TAC abdominal y pélvica: para identificar la causa de la obstrucción, y para diagnosticarla en caso de que la eco-grafía abdominal sea dudosa.

TRATAMIENTO

• La obstrucción urinaria uretral de forma aguda es tribu-taria de colocación urgente de una sonda uretral o de un catéter percutáneo suprapúbico. Cuando la obstrucción se produce a nivel ureteral, se colocarán catéteres ureterales de forma retrógrada mediante cistoscopia, o bien catéte-res de nefrostomía percutánea, también de la forma más precoz posible.

• Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos.• Tratamiento específico del tumor causante de la obs-

trucción: quimioterapia, radioterapia y/o cirugía.• En caso de cistitis hemorrágica o de síndrome de lisis

tumoral, actuar según se describe en los capítulos corres-pondientes.

• Trombosis de la vena renal, que produce hipertensión arterial acompañada de hematuria macroscópica.

BIBLIOGRAFÍA

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75

RECOMENDACIONES ANTE EL RIÑÓN ÚNICO

Juan David González Rodríguez, David Canalejo González, Rafael Bedoya Pérez, Juan José Martín-Niclós Govantes

INTRODUCCIÓN

El papel de la cirugía dentro del tratamiento del cáncer infantil es sometido a variaciones continuas a medida que otras terapéuticas evolucionan. En ocasiones, principal-mente en el tumor de Wilms, dicho tratamiento requiere la realización de una nefrectomía unilateral.

Otros tratamientos –radioterapia y algunos quimioterá-picos (ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatino, carboplatino y metotrexato)– también pueden causar toxicidad y altera-ciones en el riñón remanente.

REPERCUSIONES DE LA NEFRECTOMÍA UNILATERAL

Las nefronas sanas ejercen una respuesta compensa-toria, incrementando su perfusión glomerular. La conse-cuencia de esta hiperfiltración, a largo o medio plazo, es la posible aparición de proteinuria y el desarrollo de hipertro-fia renal y glomeruloesclerosis.

Las alteraciones hemodinámicas intraglomerulares es-tán mediadas por el sistema renina-angiotensina y otros muchos factores.

CAPÍTULO 3.4


76


DIAGNÓSTICO DEL DAÑO LESIONAL

Una vez que se ha producido un daño irreversible en el riñón que motive la pérdida de la mayor parte de su masa nefrónica, la enfermedad renal progresa invariablemente hacia el fracaso terminal. Por tanto, el diagnóstico precoz de la enfermedad renal crónica (ERC), en estadios 1 y 2, re-sulta fundamental.

El estadio 1 presenta un filtrado glomerular (FG) nor-mal, pero con presencia de daño renal, manifestado por lesión renal histológica o anormalidades en el sedimen-to o en los estudios de imagen, de manera persistente, durante al menos 3 meses. El principal marcador de da-ño renal es una excreción urinaria de albúmina o proteí-nas elevada.

En el estadio 2, existe una disminución del FG normal: 60-89 cm3/minuto/1,73 m2.

Dicho diagnóstico se basa en la realización de pruebas complementarias básicas de forma periódica: 1) determi-nación de la tensión arterial; 2) determinación de la crea-tinina (Cr) y/o cistatina en suero y la correspondiente esti-mación del filtrado glomerular (FG) mediante una fórmula o del aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas; 3) determinación del índice proteína (Pr)/Cr y microalbúmi-na (MA)/Cr en una muestra aislada de orina o cuantifica-ción en orina de 24 horas; 4) análisis del sedimento urina-rio mediante una tira reactiva o microscopía óptica; y 5) ecografía renal.

Se aconseja, también, el estudio de la reserva renal me-diante sobrecarga proteica. Es preciso la identificación y corrección precoz de otros factores de riesgo en la progre-sión del daño renal: diabetes, hipertensión, hiperlipemia, obesidad, infecciones urinarias…


77

Estimación del FGEs reflejo de la masa renal funcionante.• La creatinina sérica aislada presenta una serie de in-

convenientes, pues depende, entre otros factores, de la masa muscular, edad, sexo, secreción tubular y de la inter-ferencia con ciertas sustancias, como trimetoprim, cimeti-dina… Sus valores normales son: recién nacido (RN) (0,3-1 mg/dl); lactante (0,2-0,4 mg/dl); niño (0,3-0,7 mg/dl); adul-to (0,5-1,1 mg/dl).

• Actualmente, la fórmula más utilizada para estimar el FG es la de Schwartz:

FG (cm3/minuto/1,73 m2) = (K x talla en cm)/Cr en sangre en mg/dl

K = 0,33 (RN pretérmino); 0,45 (RN término); 0,55 (1-12 años);

0,57 ( > 12 años); 0,7 ( > 12 años).

• El valor de la cistatina ofrece una estimación más exacta y precoz de la función renal, estando aún por definir la fór-mula más adecuada para el cálculo del FG. Los valores de cistatina en suero en > 2 años oscilan entre 0,53 y 0,95 mg/l. En RN, los valores normales son de 1,65 ± 0,37 mg/l.

• El aclaramiento de creatinina usando recogida de ori-na de 24 horas no mejora la estimación del FG mediante fórmulas. Puede, no obstante, ser útil en caso de malnu-trición u obesidad, masa muscular excesiva o dietas espe-ciales. Los valores normales son: RN (5-12 cm3/min/1,73 m2); 0-3 meses (30 cm3/min/1,73 m2); 3-6 meses (30-60 cm3/min/1,73 m2); 6-9 meses (60-90 cm3/min/1,73 m2); > 9 me-ses (90-120 cm3/min/1,73 m2).

• Otros métodos para medir el FG, usados en investiga-ción para validación, son: iotalamato marcado (mínima se-creción tubular en insuficiencia renal) y el aclaramiento de inulina (gold standard).


78


UrinoanálisisLa pérdida de la capacidad de concentración renal y

la proteinuria progresiva son signos de mal pronóstico. Otros marcadores de daño renal son las alteraciones en el sedimento urinario, principalmente la hematuria.

• En la primera orina de la mañana, la densidad urina-ria suele ser mayor de 1.020 g/cm3. No obstante, en caso de duda, debería realizarse una prueba de concentración urinaria (osmolalidad urinaria > 800 mOsm/kg tras restric-ción hídrica de 15 horas en > 2 años).

• El índice Pr (mg/dl)/Cr (mg/dl) en la primera muestra de orina de la mañana, en ausencia de insuficiencia renal, tie-ne una buena correlación con la excreción de proteínas en orina de 24 horas, y sus valores normales son: < 0,2 (> 2 años) y < 0,5 (< 2 años).

• El índice MA (mg/dl)/Cr (g/dl) nos ofrece un diagnósti-co más precoz de afectación renal, y sus valores deben ser < 30 mg/g. Una determinación elevada debe confirmarse en, al menos, 2 de 3 muestras en el plazo de 3-6 meses.

Test de sobrecarga proteicaExplora la reserva funcional renal. La prueba se realiza

comparando el FG basal con el alcanzado tras la sobrecar-ga. Un valor disminuido (< 20-30% sobre el FG basal) po-dría indicar riesgo de desarrollar glomeruloesclerosis.

RECOMENDACIONES

• Alimentación. Promover el consumo de frutas y ver-duras. Limitar las grasas saturadas y alimentos precocina-dos. Se aconseja una dieta normocalórica y normoprotei-ca, según las recomendaciones de la RDA, sobre todo si


79

la reserva renal está disminuida. En casos de ERC avanza-da (estadio 4, con FG 15-29 cm3/min/1,73 m2), la restricción proteica debe ser moderada y valorada en función de da-tos antropométricos y bioquímicos.

Los objetivos de la dieta son garantizar una nutrición que permita un adecuado crecimiento y desarrollo, evi-tar estados de malnutrición, intentar disminuir la produc-ción de toxinas urémicas e influir favorablemente sobre la evolución de la ERC, ya que la progresión de ésta pue-de verse acelerada por la hipertensión, la diabetes y la hi-perlipemia, complicaciones que necesitan un componente dietético en su tratamiento.

• Otros hábitos. Prevención de accidentes. Precaución en los deportes de contacto. Dispositivos de retención adecuados para los vehículos.

• Preservación de la función renal. Ingesta de líquidos adecuada, evitando depleciones bruscas de volumen. Ade-cuar la dosis de los medicamentos al grado de función re-nal, recurriendo, si es posible, a la monitorización de nive-les plasmáticos. Evitar fármacos nefrotóxicos, como AINE, aminoglucósidos y contrastes radiológicos.

Tratamiento farmacológicoTratamiento enérgico de las infecciones urinarias.• El uso precoz, cuando aparece microalbuminuria, con

inhibidores de la síntesis de angiotensina (IECA) o antago-nistas del receptor de la angiotensina (ARA), contribuye a modificar el curso y progresión de la enfermedad.

• La hiperlipemia también debe ser controlada con medi-das dietéticas, ejercicio y, si es necesario, el uso de estati-nas. Del mismo modo, la hipertensión arterial.


80


BIBLIOGRAFÍA

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81

FRACASO RENAL AGUDO

Gema Lucía Ramírez Villar

INTRODUCCIÓN

Existen múltiples causas de fracaso renal agudo en el paciente oncológico, siendo las más comunes:

1. Quimioterápicos: de manera especial el cisplatino (CDPP).

2. Antimicrobianos (aminoglucósidos, aciclovir…).3. Contrastes radiológicos.4. Otros:a) Síndrome de lisis tumoral.b) Invasión renal bilateral por linfoma o leucemia.c) Deshidratación con necrosis tubular aguda secunda-

ria a hipovolemia.d) Hipotensión inducida por agentes inmunomodulado-

res (interleuquina 2).e) Shock séptico.f) Síndrome del distrés respiratorio del adulto.g) Hidronefrosis aguda bilateral.

Diagnóstico• Historia clínica (tipo de tumor, estado del tratamiento,

fármacos administrados…).• Exploración: valorar signos de hipovolemia o hipervo-

lemia (coloración, grado de hidratación, edemas, respira-ción, pulsos…).

• Toma de TA, PVC y sondaje vesical.

CAPÍTULO 3.5


82


• Pruebas de laboratorio: hemograma y estudio de coa-gulación; bioquímica (hiponatremia, hiperpotasemia, hi-pocalcemia, hiperfosfatemia e hipermagnesemia; aumen-to de la concentración sérica de BUN, creatinina y ácido úrico); gasometría (acidosis metabólica); estudio de orina (sedimento, creatinina, osmolaridad e iones).

• Radiografía de tórax: puede mostrar cardiomegalia y congestión pulmonar.

• Valorar posible obstrucción → Ecografía abdominal (ver capítulo 3.3).

Oliguria (Tabla I)• RN y lactantes: < 0,5-0,8 ml/kg/hora.• Niños: < 1 ml/kg/hora (< 400 ml/24 horas/1,73 m2)

TABLA I. Índices para diferenciar IRA

IRA prerrenal IRA renal

EFNa: Nao x Crp x 100/Nap x Cro < 1% (2,5)* > 2% (2,5)

Nao mEq/dl < 20 (30) > 40 (60)

IFR: Nao x Crp/Cro < 1 (3) > 1 (3)

ICr: Cro/Crp > 40 (20) < 20 (15)

Osm orina > 500 (400) < 350 (400)

Osmo/Osmp > 1,3 < 1,3

Densidad de la orina > 1.020 (1.015) < 1.010 (1.015)

*Entre paréntesis, cifras de RN

Tratamiento1. Reposición/expansión de volumen: • SSF o Ringer a 20 cm3/kg/30-60 minutos (pueden admi-

nistrarse 2 bolos).


83

• Manitol (sólo en enfermos bien hidratados y sin sig-nos de sobrecarga cardiocirculatoria): dosis única a 0,5-1 g/kg/30 minutos.

2. Diuréticos: • Furosemida: bolo a 1-2 mg/kg.3. Si se desea aumentar el flujo sanguíneo en la corteza

renal: dopamina a 1-3 µg/kg/minuto.4. Si con los pasos anteriores no hay respuesta → Res-

tricción hídrica:• Volumen intravascular relativamente conservado: pér-

didas insensibles (20-30 cm3/kg/día) + diuresis.• Hipervolemia: restricción casi total de líquidos (sólo

pérdidas insensibles –20-30 cm3/kg/día–).

Indicaciones de diálisis1. Hipervolemia (especialmente con ICC o EAP) → Indica-

da la hemofiltración.2. Acidosis metabólica grave.3. Hiperpotasemia incontrolable.4. Hiponatremia o hipernatremia severa.5. Síntomas urémicos graves (alteración del estado men-

tal, pericarditis, diátesis hemorrágica…).6. Presencia de toxinas dializables.7. BUN > 100 mg% o aclaración de creatinina < 15

ml/min/1,73 m2.

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URGENCIAS ABDOMINALES4

87

ABDOMEN AGUDO

María José Moya Jiménez

Las emergencias abdomino-pélvicas en los pacientes oncológicos pediátricos están asociadas típicamente a

obstrucción (compresión o infiltración), infección o hemo-rragia de algún órgano vital. A las posibles causas de ab-domen agudo producidas por la enfermedad específica en cada caso, hay que sumar toda la patología habitual en esta edad (apendicitis, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, etc.).

HEMORRAGIA

Los tumores son la causa directa de sangrado gastro-intestinal en el 12-17% de pacientes con cáncer. En niños con cáncer, el sangrado suele ocurrir por trombocitope-nia, coagulopatía, ulceración de la mucosa o vasos tumo-rales anómalos.

Varices esofágicasSon consecuencia de fibrosis, colangitis y cirrosis, pro-

ducidas por compresión de la vena cava por tumores ab-dominales, hipertensión portal o histiocitosis de células de Langerhans. Se puede presentar con hematemesis y/o me-lenas, y desde el inicio del cuadro debemos contar con he-mograma, estudio de coagulación, pruebas cruzadas y re-serva de sangre por la potencial gravedad del cuadro.

CAPÍTULO 4.1


88


Las medidas iniciales incluyen la elevación de la cabece-ra de la cama 30-45º, la expansión del volumen y la correc-ción de la anemia. Posteriormente se procederá a realizar lavado gástrico a través de sonda nasogástrica (50 ml de suero salino en niños pequeños; 100-200 ml en escolares) durante 5-10 minutos. Si continúa el sangrado, debemos comenzar con la infusión de vasopresina durante 12-24 horas con monitorización cardiaca (isquemia miocárdica, arritmias, isquemia de miembros). Las maniobras invasi-vas en caso de sangrado refractario incluyen la realización de endoscopia para la ligadura o esclerosis de las varices, la inserción de balón mediante una sonda de Sengstaken-Blakemore y, como último escalón, la realización de un shunt esplenorrenal.

Hemorragia gastrointestinal altaLas causas más frecuentes son las úlceras gástricas o

duodenales y la gastritis, así como las mucositis orofarín-geas. Los pacientes con aumento de la presión intracraneal, los que reciben altas dosis de corticoides o los sometidos a altas dosis de radiación tienen riesgo elevado de gastritis y úlceras. Los vómitos durante los tratamientos con quimio-terapia pueden producir también laceraciones de la muco-sa (Mallory-Weiss).

El tratamiento consiste en corregir las alteraciones he-matológicas, IBP (inhibidores de la bomba de protones), antiácidos y lavados. El siguiente escalón sería la endosco-pia y la electrocoagulación. La cirugía en pacientes refrac-tarios incluye en ocasiones la vagotomía y la piloroplastia.

Hemorragia gastrointestinal baja

Van a estar producidas por infecciones intestinales (Clostridium difficile, Cryptosporidium, hongos y tiflitis).

4. URGENCIAS ABDOMINALES

89

En aquellos pacientes en los que estos cuadros producen sangrado importante habrá que estudiar una alteración de la coagulación subyacente. La invaginación intestinal por tumores o cirugía previa también puede ser causa de san-grado (heces en jalea de grosella).

PERFORACIÓN GASTROINTESTINAL

Como el resto de la patología abdominal aguda en es-tos niños, la causa de una perforación gástrica o intesti-nal puede ser tanto la enfermedad primaria como el tra-tamiento de la misma. Así, una úlcera o gastritis que no responde a tratamiento médico, las infecciones como la ti-flitis o la erosión producida por el tumor primario son cau-sas de perforación. El diagnóstico se realizará mediante la exploración física y radiografías de abdomen en bipedes-tación o decúbito lateral izquierdo. El tratamiento es una urgencia quirúrgica, realizándose cierre simple, resección del área afectada con derivación o reconstrucción del trán-sito, dependiendo de la situación.

INFLAMACIÓN E INFECCIÓN GASTROINTESTINAL

La enterocolitis neutropénica, también llamada tiflitis (síndrome iliocecal, enteropatía necrosante…), es una gra-ve patología que se produce en presencia de enfermedad o terapia que produzca neutropenia (principalmente cito-tóxicos, aunque se está estudiando su relación con la LLA, sobre todo en la fase de inducción). Se produce por una al-teración de la integridad de la mucosa colónica y la inva-sión bacteriana o fúngica subsiguiente de la pared normal-


90


mente localizada en el íleon terminal y ciego, que puede producir perforación intestinal. La clínica más caracterís-tica es muy similar a la de la apendicitis aguda, con dolor abdominal en cuadrantes inferiores, fiebre y diarrea.

Tradicionalmente, el diagnóstico se ha realizado me-diante radiografía (pneumatosis intestinal), aunque es la TAC, seguida de la ecografía abdominal, la prueba con una mayor sensibilidad diagnóstica.

En cuanto al tratamiento, casi el 80% de los pacientes son susceptibles de tratamiento médico con antibióticos (Gram negativos y anaerobios) y antifúngicos de amplio espectro. Los criterios para tratamiento quirúrgico son:

• Persistencia de sangrado gastrointestinal una vez co-rregidas las alteraciones de la coagulación.

• Presencia de aire libre en radiografía abdominal.• Necesidad de drogas vasopresoras o grandes volúme-

nes de líquidos que sugieran sepsis de origen intestinal.• Todas aquellas causas que requieran, en circunstancias

normales, intervención quirúrgica.

OTRAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO

Colecistitis y obstrucción biliarEl dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen

y la ictericia suelen ser los síntomas de presentación de la alteración del tracto biliar. La colecistitis aguda acalculosa ocurre en niños con sepsis, deshidratación y cirugía ma-yor previa. En cuanto a los tumores primarios, son los lin-fomas, los neuroblastomas y los rabdomiosarcomas los que de forma poco habitual producen obstrucción del ár-bol biliar. El diagnóstico será mediante ecografía y TAC. El tratamiento de la colecistitis aguda se basa en la hidrata-


91

ción, los antibióticos de amplio espectro (bacilos Gram ne-gativos y hongos) y SNG. Para los casos obstructivos, pue-de ser necesaria la colocación endoscópica-percutánea de un stent.

Enfermedad veno-oclusivaSe trata de la instauración de la forma aguda de hepato-

megalia, motivada en la mayoría de los casos por una tera-pia citorreductora (trasplante de médula ósea), vincristina, actinomicina, ciclofosfamida (sobre todo en los menores de 36 meses) y tioguanida. El tratamiento incluye la sus-pensión del posible agente químico implicado, el uso de trombolíticos y de antitrombóticos y, últimamente, el de-fibrótido, un agente fibrinolítico, antitrombótico y antiis-quémico, que ha aumentado la supervivencia de un 10% a un 35%.

Pancreatitis agudaSuele ser una grave complicación del tratamiento con

L-asparraginasa y corticoterapia. También se ha visto en niños con tumores cerebrales que tienen muy elevada la presión intracraneal. Por lo tanto, debemos estudiar la amilasa y la lipasa en aquellos pacientes en tratamiento por leucemias linfocíticas que presenten cuadro de dolor abdominal y vómitos. El tratamiento suele ser conserva-dor, a menos que se pueda establecer un diagnóstico de absceso pancreático que requiera drenaje. Las pancreati-tis pueden desencadenar la formación de un pseudoquis-te pancreático.

Hepatomegalia aguda masiva en el neuroblastomaSe presenta como complicación de un estadio IV-S en

un neonato. Si no existe compromiso respiratorio, se pue-


92


de tomar actitud conservadora hasta resolución espontá-nea del cuadro. Si la hepatomegalia produce compromiso respiratorio, habrá que comenzar con quimioterapia y ra-dioterapia de forma urgente. Se puede intentar tratamien-to quirúrgico de ampliación de la cavidad abdominal, me-diante la colocación de un parche de Silastic®.

Cistitis hemorrágicaSe produce como consecuencia del tratamiento con ci-

clofosfamida o ifosfamida. El efecto es dosis-dependiente y puede ocurrir desde horas hasta años después de la qui-mioterapia. Otra causa posible es la infección por adenovi-rus en pacientes sometidos a trasplante alogénico de mé-dula ósea.

El diagnóstico se establece por edema de la mucosa me-diante la ecografía, ulceración, telangiectasias subendote-liales y fibrosis submucosa.

Obstrucción del tracto urinarioLos coágulos de sangre intravesicales de la cistitis he-

morrágica, así como los tumores primarios intrabdomina-les o las metástasis, pueden producir cuadros de obstruc-ción del tracto urinario.

Además, la lisis tumoral durante la inducción de la qui-mioterapia por LLA puede causar hiperuricemia, hiperfos-fatemia y elevar, por tanto, el riesgo de urolitiasis.


93

TABLA I. Diagnóstico diferencial de dolor abdominal en pacientes pediátricos oncológicos

Estreñimiento Vincristina Narcóticos Amitriptilina

Distensión Ascitis Tumor primario Linfoma Sarcoma Neuroblastoma Tumor de Wilms Tumor de células germinales Hepatoesplenomegalia

Compresión nerviosa Tumores retroperitoneales

Inflamación Apendicitis Colitis/tifilitis Ulceración

Dolor referido Pneumonitis Derrame pleural Tumor pleural o pulmonar Tumor retroperitoneal

95

HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Víctor Manuel Navas López, Beatriz Espín Jaime, Alfonso Rodríguez Herrera, Antonia Pizarro Martín, José Ramón Rodríguez Ruiz

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva es una entidad que genera alarma en los padres y personal sanitario. En la mayoría de los ca-sos supone una pequeña emisión de sangre sin repercusión hemodinámica, aunque puede tratarse de una situación po-tencialmente grave. Por otro lado, los mecanismos de com-pensación en el niño pequeño son menos eficaces que los del adulto, lo que hace al paciente pediátrico particularmente vulnerable ante una hemorragia digestiva importante.

El paciente oncológico posee unas características espe-ciales que favorecen o incluso desencadenan episodios de hemorragia digestiva. No obstante, no hay que olvidar, en el momento de la valoración clínica, las causas más frecuen-tes de hemorragia digestiva en función del grupo etario.

CONCEPTO

Atendiendo al origen de la hemorragia, la velocidad de instauración y el volumen de la misma, podemos clasifi-carlas en:

CAPÍTULO 4.2


96


• Hemorragia digestiva alta: originada por encima del ángulo de Treitz.

• Hemorragia digestiva baja: originada más allá del án-gulo de Treitz.

• Hematemesis: indica hemorragia reciente o en progreso por encima del ángulo de Treitz. Puede ser de color rojo bri-llante (si es de tramos proximales, como el esófago u orofa-ringe) o negro, a veces en posos de café, sospechando que su origen pueda provenir desde el esófago al duodeno.

• Rectorragia: emisión de sangre a través del recto.- Melena: emisión por el recto de heces negras, malolien-

tes, untuosas, de aspecto alquitranado, originadas general-mente en tramos proximales (por encima de la válvula ileoce-cal). No hay que olvidar que el origen puede ser más distal si se acompaña de un enlentecimiento del tránsito que permita a las bacterias colónicas desnaturalizar la hemoglobina.

- Hematoquezia: emisión de sangre roja, brillante, mezcla-da o no con las heces, a través del ano. Generalmente indica que el origen del sangrado es distal al ángulo de Treitz, aun-que puede ocurrir que sangrados abundantes por encima de esta región, junto con un peristaltismo acelerado, permitan la expulsión, sin digerir, de sangre a través del ano.

• Sangre oculta: sangre no observada macroscópica-mente, aunque sí se detecta en tests de laboratorio.

• Hemorragia de origen oscuro: hemorragia de origen desconocido que persiste o recurre después de realizada una endoscopia digestiva alta y baja.

ETIOLOGÍA

Los siguientes pueden considerarse factores predispo-nentes de hemorragia digestiva en pacientes oncológicos:


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1. Desnutrición: aumento de los requerimientos nutricio-nales, anorexia, mucositis, procesos infecciosos, vómitos…

2. Alteraciones en la hemostasia: trombocitopenia, dis-función plaquetaria, CID.

3. Mielodepresión: metotrexato, 6-mercaptopurina, ci-clofosfamida.

4. Insuficiencia hepática: L-asparraginasa, metotrexato. 5. Gastritis y ulcus: dosis altas de esteroides, radioterapia.6. Mucositis: quimioterapia, radioterapia.En estos pacientes, las causas más frecuentes de hemo-

rragia digestiva quedan resumidas en la Tabla I.

TABLA I. Causas más frecuentes de hemorragia digestiva en el paciente oncológico

Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva baja

• Epistaxis• Mucositis• Úlcera gástrica• Úlcera duodenal• Vómitos inducidos por quimiotera-

pia (síndrome de Mallory-Weiss)• Sonda nasogástrica• Coagulopatía

• Tiflitis • Invaginación intestinal

secundaria a neoplasia, cirugía o absceso

• Coagulopatía• Mucositis

En el paciente pediátrico oncológico, la etiología gene-ralmente es multifactorial (por ejemplo, enterocolitis por C. difficile en paciente con trombocitopenia y coagulopatía).

DIAGNÓSTICO

A diferencia de lo que ocurre en otros síndromes, el diagnóstico etiológico pasa a un segundo plano. Las prio-


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ridades en la actuación inicial ante una hemorragia diges-tiva son:

Valoración del estado hemodinámicoEs prioritario ante todo paciente en el que sea manifiesta

o refiera la existencia de una hemorragia digestiva su valo-ración clínica, atendiendo fundamentalmente a su estabili-dad hemodinámica. La afectación hemodinámica se puede valorar con arreglo a los cuatro grados de shock definidos por el Subcomité para la Supervivencia del Paciente Trau-mático del Colegio Americano de Cirujanos (Tabla II).

TABLA II. Evaluación hemodinámica. Grados de shock hipovolémico

Grado IPérdida < 15%

Grado II20-25%

Grado III30-35%

Grado IV40-50%

Tensión arterial Normal Hipotensión ortostática

Hipotensión Hipotensión

Pulso ↑ 10-20% Taquicardia Taquicardia No palpable

Función respiratoria Normal Taquipnea Taquipnea Irregular

Relleno capilar < 2 segundos Prolongado Prolongado Prolongado

Diuresis > 1 ml/kg/h > 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h Anuria

Nivel de conciencia Normal Normal Alterado Comatoso

La hipotensión arterial y el enlentecimiento del relleno ca-pilar son datos clínicos de shock establecido. El incremento ortostático de la frecuencia cardiaca también puede indicar hipovolemia y persistencia de la hemorragia. La cifra de he-moglobina es poco informativa, ya que puede ser normal en las fases iniciales de la hemorragia aguda, debido al retraso con que se establece la hemodilución compensadora.


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1. Reposición de la volemia: canalizar vía venosa. La vía venosa central no ofrece ventajas inicialmente, y puede re-trasar la perfusión de volumen. Si existe shock, es priorita-rio su tratamiento:

SSF 20 ml/kg o seroalbúmina 20%:

5 ml/kg + SG 5% 10-15 cm3/kg en 30-60 minutos intravenoso

Solicitar hemograma, bioquímica, estudio de coagula-ción y pruebas cruzadas.

2. Transfusión de hemoderivados. La transfusión de san-gre debe iniciarse lo antes posible ante una hemorragia masiva o persistente. En caso de extrema urgencia, se de-be transfundir sangre total isogrupo; en el resto de los ca-sos es preferible trasfundir concentrados de hematíes, tras realizar pruebas cruzadas. En pacientes con alteraciones graves de la coagulación (INR > 1,5), se debe considerar la utilización de plasma fresco congelado (10-20 ml/kg). An-te la existencia de trombocitopenia importante (< 50.000/µl) y sangrado activo, está indicada la trasfusión de pla-quetas (1 U/10 kg).

3. Intubación endotraqueal. En pacientes con disminu-ción del nivel de conciencia por shock hipovolémico, en-cefalopatía hepática o hematemesis masiva para evitar la broncoaspiración.

4. Monitorización venosa central. Puede ser necesario el control de la presión venosa central en pacientes con en-fermedad cardiovascular y si la perfusión de líquidos va a ser cuantiosa.

5. Otras medidas. Oxigenoterapia en caso de hipovole-mia franca, shock, anemia grave o si la enfermedad de ba-se lo precisa. El sondaje vesical y la cuantificación de la diuresis están indicados en pacientes con shock hipovolé-


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mico porque permiten asegurar que el flujo sanguíneo re-nal es adecuado.

Localización del origen del sangrado y valoración de su actividad

Una vez comprobada o realizada la estabilidad hemo-dinámica, procederemos a confirmar que se trata de una verdadera hemorragia y el origen de la misma. Llegados a este punto, es obligado descartar sangrados a otros ni-veles que podrían confundirse con sangrados digestivos (epistaxis, hematuria, metrorragia, etc.).

Los datos de la Tabla III pueden ser útiles para localizar el origen de la hemorragia.

TABLA III. Localización del origen de la hemorragia digestiva

Signo Hemorragia alta Hemorragia baja

Clínico Hematemesis, melena Hematoquezia, melena

Aspirado gástrico Hemorrágico Claro

Ruidos intestinales Aumentados Normales

BUN/creatinina Elevado (> 30) Disminuido (< 30)

BUN: nitrógeno ureico

El lavado con sonda nasogástrica (SNG) se usa para di-ferenciar el origen de la hemorragia digestiva. El suero uti-lizado debe estar a temperatura ambiente para evitar hipo-termia, sobre todo en lactantes pequeños, y la aspiración no debe ser vigorosa, a fin de evitar lesiones por aspirado. Un aspirado hemático confirma el origen superior de la hemorragia, encontrándose en esta maniobra muy pocos falsos positivos, que generalmente corresponden a lesio-


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nes al introducir la sonda. Es importante resaltar la dificul-tad, mediante esta maniobra, para determinar la actividad o no de la hemorragia. Un aspirado nasogástrico hemático no informa de la etiología del sangrado. A pesar de que un aspirado nasogástrico claro sugiere que el sangrado tie-ne un origen distinto al tracto gastrointestinal superior, és-te es negativo en aproximadamente el 25% de los pacien-tes con hemorragia digestiva alta. La presencia de bilis sin sangre en el aspirado gástrico descarta una hemorragia anterior al ligamento de Treitz. Si el aspirado es claro y no hay bilis ni sangre, no podemos descartar hemorragia de origen duodenal. La SNG debe retirarse tan pronto como no sea necesaria, evitando malestar al paciente y la apari-ción de lesiones yatrogénicas por daño de la mucosa.

Diagnóstico etiológico1. Anamnesis. Una vez estabilizado el paciente, la anam-

nesis dirigida y las pruebas complementarias nos pueden ayudar a esclarecer el origen de la hemorragia. En el caso de un episodio de hemorragia digestiva alta (HDA), deben quedar recogidos en la historia clínica episodios previos, ingesta de fármacos gastrolesivos (generalmente corti-coides), enfermedad de base y la presencia de episodio previo de tos y/o vómitos (Mallory-Weiss). En el supues-to de una hemorragia digestiva baja (HDB), es importante recordar que el sangrado acompañado de dolor abdomi-nal es más frecuente en la enfermedad inflamatoria intes-tinal (EII). La diarrea sanguinolenta hace más probable la patología infecciosa o la EII. El dolor rectal es frecuente en las fisuras anales y hemorroides. Para detectar sangre oculta en heces, las técnicas de detección recomendadas son aquellas que detectan exclusivamente hemoglobina de origen humano.


102


2. Exploración física. La inspección anal y el tacto rec-tal deben practicarse en todos los pacientes con hemato-quezia buscando hemorroides y fisuras anales.

3. Pruebas complementarias:• Hemograma, bioquímica básica y hepática, estudio de

coagulación y pruebas cruzadas.• Endoscopia digestiva alta: es la prueba complemen-

taria de elección en pacientes con HDA. Permite iden-tificar el origen del sangrado (hasta en un 95% de los casos), la probabilidad de recidiva y la posibilidad de llevar a cabo maniobras terapéuticas. Debe realizarse en aquellos pacientes con hemorragia severa, persistente o recurrente, preferentemente en las primeras 24 horas, siempre que el paciente esté hemodinámicamente es-table y no haya contraindicaciones para su realización (sospecha de perforación de víscera hueca, inestabilidad hemodinámica y en el postoperatorio reciente de ciru-gía abdominal).

• Endoscopia digestiva baja: debe realizarse en aquellos pacientes con HDB y en los que la endoscopia digestiva al-ta no haya aclarado el origen de la hemorragia (contraindi-cada en perforación, peritonitis aguda y postoperatorio re-ciente de cirugía abdominal).

• Otras pruebas:- Gammagrafía con hematíes marcados con 99Tc: puede

detectar pequeños sangrados (flujo > 0,1 ml/min), excepto cuando sean intermitentes o se localicen en zonas de pro-yección hepática o esplénica. Es una técnica más sensible que la arteriografía, pero es menos específica que ésta en la localización del punto de sangrado, y no permite manio-bras terapéuticas.

- Arteriografía: se utiliza en casos de hemorragias masi-vas que no permiten el diagnóstico endoscópico o cuan-


103

do se sospecha alteración vascular. Descubre el punto sangrante cuando el flujo es superior a 0,5 ml/min. Es-tá indicada fundamentalmente cuando la endoscopia no detecta ninguna lesión y el paciente sigue sangrando ac-tivamente o presenta nuevos episodios hemorrágicos graves.

- Radiografía con bario: no tiene utilidad en la fase agu-da porque puede entorpecer el diagnóstico endoscópico, pero puede localizar lesiones de intestino delgado inacce-sibles a las otras técnicas.

- Ecografía abdominal y Doppler: pueden orientar en la enfermedad hepática, la hipertensión portal y las malfor-maciones vasculares.

- La gammagrafía con 99Tc permite detectar en un 90% de los casos un divertículo de Meckel o una duplicación in-testinal.

TRATAMIENTO

Hemorragia digestiva no varicosaEl correcto conocimiento de los factores predisponen-

tes, la protección gástrica, el tratamiento enérgico de la mucositis y un correcto soporte nutricional pueden contri-buir a minimizar los episodios de hemorragia digestiva.

• Hemorragia digestiva leve, sin evidencia actual de san-grado activo: se iniciará tolerancia oral, control de cons-tantes y tratamiento citoprotector con sucralfato a 0,5-1 g cada 6 horas vía oral (cuando no esté prevista la realiza-ción de endoscopia).

• Hemorragia digestiva moderada-severa: ranitidina (1 mg/kg/6 h) u omeprazol (primera dosis de 60-70 mg/1,73 m2, seguido de 40 mg/1,73 m2 cada 12 horas en perfusión


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lenta, durante 15 minutos; en forma oral administrar 0,25-0,50 mg/kg/12 horas).

La somatostatina y su homólogo sintético, el octreóti-do, reducen el flujo esplácnico un 25% aproximadamen-te y poseen capacidad antisecretora. Han sido estudiados ampliamente en el tratamiento de hemorragia digestiva de origen varicoso, pero pueden además reducir el riesgo de sangrado en pacientes sin varices esofágicas según estu-dios realizados en adultos. La experiencia en niños es re-ducida. Pueden utilizarse como terapia coadyuvante previa realización de endoscopia o cuando ésta esté contraindica-da, no esté disponible o no sea diagnóstica.

Hemorragia digestiva varicosa

Prevención del primer episodio de sangradoPropranolol 1-5 mg/kg/día cada 8 horas.

Tratamiento del episodio agudo• Somatostatina:- Dosis de choque: 3,5 µg/kg (máximo: 50 µg) diluida en

SSF en bolo.- Dosis de mantenimiento: 3,5 µg/kg/hora (máximo: 5

días). • Octreótido:- Dosis de choque: 1 µg/kg en bolo. - Dosis de mantenimiento: 1-2 µg/kg/hora durante 48

horas.

Profilaxis de la recidivaSe pueden utilizar el propranolol o técnicas de deriva-

ción portosistémica.


105

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107

INFECCIONES GASTROINTESTINALES

Víctor Manuel Navas López, Beatriz Espín Jaime, Alfonso Rodríguez Herrera, Antonia Pizarro Martín, José Ramón Rodríguez Ruiz

El tracto gastrointestinal es una fuente frecuente de in-fección en el paciente neutropénico. En condiciones nor-males, la mucosa intestinal está indemne y actúa como barrera. Esta barrera se altera en el paciente oncológi-co debido a desnutrición, cirugía, alteración de la motili-dad, antibioterapia previa, quimioterapia y radioterapia. La ulceración de la mucosa producida por todos estos condicionantes permite la colonización, invasión e infec-ción.

CAVIDAD ORAL

Muguet (candidiasis oral)Es la infección mucosa más frecuente en pacientes on-

cológicos. El agente etiológico es la Candida albicans. Se manifiesta como lesiones blanquecinas con bordes sobre-elevados.

Tratamiento. Nistatina o miconazol tópicos. Si no hay respuesta, fluconazol v.o.

Virus herpes simpleEs el agente viral más frecuentemente aislado en las le-

siones mucosas. La mucosa está edematosa, con múlti-

CAPÍTULO 4.3


108


ples vesículas en la mucosa oral, labial y lingual, acompa-ñándose de afectación del estado general.

Tratamiento. Aciclovir 80 mg/kg/día oral o 30 mg/kg/día intravenoso.

Enfermedades periodontalesIncluyen un conjunto de lesiones que acontecen en el

paciente oncológico por alteración de los mecanismos de defensa del huésped secundariamente a los quimioterá-picos. Destacan la gingivitis (inflamación superficial de la mucosa) y la periodontitis (afectación de los tejidos de sostén). La periodontitis suele ir acompañada de gingivitis y está producida por flora mixta aerobia y anaerobia. En el caso de gingivitis necrotizante, el tratamiento se realizará con clindamicina, metronidazol o imipenem.

ESOFAGITIS

Etiología1. No infecciosa: a) Radioterapia torácica o mediastínica.b) Péptica: reflujo gastroesofágico.2. Infecciosa (bacterias, virus y hongos): generalmente

en pacientes neutropénicos.

Manifestaciones clínicasDolor retroesternal, odinofagia, pirosis y hemorragia di-

gestiva.

Esofagitis candidiásicaLa mucositis inducida por quimioterapia, neutropenia,

radioterapia mediastínica y reflujo gastroesofágico son


109

factores de riesgo para esofagitis candidiásica. Puede apa-recer sin que existan lesiones en la boca. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia, confirmándose con el cultivo de las muestras obtenidas por cepillado endoscópico.

Tratamiento Se debe iniciar ante la sospecha clínica. El fármaco de

elección es fluconazol. La mejoría clínica se obtiene en po-cos días. En caso de no respuesta, se iniciará tratamien-to con anfotericina B liposomal, que deberemos mante-ner hasta el cese de los síntomas y la desaparición de la neutropenia. Si a pesar del tratamiento con anfotericina persiste la sintomatología, iniciaremos tratamiento con aciclovir ante la posibilidad de coinfección por citomega-lovirus (CMV) o virus herpes simple (VHS).

INFECCIONES INTRAABDOMINALES

TiflitisInfección polimicrobiana necrotizante del ciego que ocu-

rre fundamentalmente en pacientes neutropénicos. El pro-ceso infeccioso afecta a varias capas de la pared colónica. La afectación cecal es constante y, en ocasiones, la infec-ción se extiende a colon ascendente e íleon terminal.

Debe sospecharse en todo paciente neutropénico febril con dolor abdominal localizado preferentemente en cua-drante abdominal inferior derecho. Los síntomas aparecen a los 10-14 días del fin del último ciclo de quimioterapia, en el momento de mayor neutropenia. Otros síntomas acom-pañantes pueden ser fiebre, afectación del estado gene-ral, distensión abdominal, náuseas, vómitos, diarrea acuo-sa o rectorragia.


110


EtiologíaAnaerobios, bacilos Gram negativos (especialmente P.

aeruginosa), Clostridium spp. (incluido C. difficile).

Pruebas complementariasEcografía abdominal o TC. Radiografía simple de abdomen en bipedestación: ante

la sospecha de perforación.Hemocultivo, coprocultivos, investigación de toxina de

C. difficile.Enema de bario, colonoscopia: están relativamente con-

traindicados por el riesgo de perforación.

Tratamiento1. Tiflitis no complicada (ausencia de peritonitis, perfora-

ción o hemorragia digestiva):a) Dieta absoluta. Protección gástrica. SNG abierta a

frasco.b) Sueroterapia intravenosa.c) Nutrición parenteral.d) Antibioterapia de amplio espectro (ver capítulo de fie-

bre neutropénica) con cobertura de C. difficile si no hemos descartado colitis pseudomembranosa.

e) Están contraindicados los agentes antidiarreicos, anti-colinérgicos y opioides.

2. El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes con:

a) Peritonitis.b) Perforación intestinal.c) Hemorragia digestiva persistente.Los pacientes que desarrollan tiflitis durante la quimio-

terapia son candidatos a presentar nuevos episodios en subsiguientes ciclos de quimioterapia.

111

Colitis pseudomembranosaCausa importante de diarrea hospitalaria.

EtiologíaClostridium difficile (bacilo anaerobio Gram positivo).

Aparece en pacientes que están siendo o fueron trata-dos hace semanas con antibióticos, generalmente por vía oral, aunque también se han descrito casos en pa-cientes con antibioterapia parenteral. Puede aparecer con cualquier antibiótico, si bien los más frecuentemen-te relacionados son penicilina, cefalosporinas y clinda-micina.

Manifestaciones clínicasLo más frecuente es la diarrea leve autolimitada. En oca-

siones, se presenta diarrea enteroinvasiva con sangre y moco, acompañada de fiebre, dolor abdominal, náuseas y vómitos.

Pruebas complementarias• Coprocultivo con investigación de toxina de C. diffi-

cile. • Colonoscopia: no indicada de rutina.

Tratamiento1. Retirada del antibiótico siempre que sea posible.2. Reposición hidroelectrolítica.3. Tratamiento antibiótico: indicado en casos graves o si

no hay respuesta a las medidas anteriores. El antibiótico de elección es el metronidazol (20-50 mg/kg/día, 7 días). Como alternativa, podemos utilizar vancomicina (25-50 mg/kg/día, 7 días).


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Candidiasis hepatoesplénica

EtiologíaPacientes oncológicos en fase de recuperación de neu-

tropenia severa (más de 7 días).C. albicans (el más frecuente), C. tropicalis, C. parapsilo-

sis, C. glabrata y C. krusei.

Manifestaciones clínicas• Fiebre persistente pese a recuperación de la cifra de

neutrófilos.• Dolor abdominal localizado en cuadrante superior de-

recho.• Náuseas, vómitos y anorexia.

Pruebas complementarias• Típicamente, elevación de la fosfatasa alcalina. En oca-

siones, leucocitosis reactiva.• Eco abdominal, tomografía computarizada (TC) o re-

sonancia nuclear magnética (RNM): imágenes en “diana” (ausentes en fases de neutropenia).

• Biopsia de las lesiones: realizada en muy pocas ocasio-nes por la trombopenia.

TratamientoAnfotericina B liposomal o fluconazol de forma prolon-

gada.

Celulitis perianal

Factores predisponentes• Neutropenia severa y prolongada.• Mucositis perirrectal.


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• Hemorroides, fisuras anales (estreñimiento).• Manipulaciones rectales: enemas, colonoscopia.

EtiologíaBacilos aerobios Gram negativos (P. aeruginosa, K. pneu-

moniae, E. coli ), enterococos y anaerobios.

Manifestaciones clínicasDolor anal intenso.

Tratamiento• Antibioterapia de amplio espectro, asociando clindami-

cina o metronidazol.• Baños de asiento. Ablandadores de heces (lactulosa).• Evitar manipulaciones anales (tacto rectal).• Si hay absceso o evolución desfavorable: tratamiento

quirúrgico.

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115

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

María José Moya Jiménez

INTRODUCCIÓN

Los cuadros de obstrucción intestinal en los pacientes pediátricos oncológicos son una entidad poco frecuente, que se puede presentar como manifestación del tumor pri-mario o en cualquiera de las etapas posteriores en la evo-lución de la enfermedad, así como complicación de deter-minados tratamientos.

ETIOLOGÍA (Tabla I)

TABLA I. Diagnóstico diferencial de las causas de obstrucción intestinal en el paciente oncológico infantil

Tumor primario • Linfoma de Burkitt de íleon • Adenoma de divertículo

de Meckel • Hamartoma de íleon

• LLA • Leiomiosarcoma • Vólvulo intestinal por

linfangioma mesentéricoCirugía abdominal previa Bridas postoperatoriasÍleo paralítico • Alcaloides de la vinca • Narcóticos

• Tiflitis • Sepsis

Invaginación intestinal • Linfoma intestinal • Ganglios intestinales

reactivos

• Tumores sólidos de íleon

Obstrucción intestinal posradiación

CAPÍTULO 4.4


116


Los pacientes sometidos a resección de tumores retro-peritoneales tienen un riesgo aumentado de presentar cuadros de obstrucción intestinal. Los teratomas sacros y los sarcomas pélvicos pueden producir cuadros de obs-trucción a nivel del recto. La obstrucción gastrointestinal puede complicar los cuidados paliativos en pacientes con sarcomas refractarios, tumores de colon tipo adulto o tu-mores ováricos estromales.

CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas van a variar dependiendo del nivel de la obstrucción:

• Obstrucción intestinal alta. Dolor abdominal y vómitos persistentes alimentarios o biliosos (obstrucción distal a la ampolla de Vater) desde el inicio del cuadro.

• Obstrucción intestinal baja. Los vómitos pueden tardar días en aparecer, y empiezan siendo alimentarios, biliosos, para acabar siendo fecaloideos. También se presenta dolor y distensión abdominal. Ruidos metálicos o borgorismos sincronizados con el dolor.

La invaginación intestinal produce un cuadro muy ca-racterístico de dolor cólico, vómitos y heces en jalea de grosella que puede producir, si se deja evolucionar, un cuadro de obstrucción intestinal normalmente atípica. Una invaginación fuera del rango de edad esperado pa-ra ser primaria o idiopática (> de 3 años) es consecuen-cia de una causa neoplásica hasta que no se demuestre lo contrario.

Por otra parte, un episodio de obstrucción intestinal, sin el tratamiento adecuado, puede producir una perforación intestinal.


117

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis. Historia oncológica, tratamientos médi-cos y quirúrgicos previos, estado de la enfermedad de base, quimioterapia, recidiva reciente y medicación admi-nistrada.

• Exploración física. El abdomen suele estar distendido y resulta doloroso a la palpación de forma generalizada, con timpanismo a la percusión. El íleo paralítico se caracteri-za por un silencio total auscultatorio, mientras que en los cuadros de obstrucción mecánica son más frecuentes los ruidos intestinales mecánicos o el peristaltismo de lucha.

• Tacto rectal. Ausencia de heces en la ampolla rectal o evidencia de patología a nivel pélvico, perianal o ano-rrectal.

• Analítica. Hemograma, bioquímica, coagulación y, si hay fiebre, PCR y hemocultivos.

• Rx simple y bipedestación de abdomen:- Obstrucción alta: distribución anómala del aire en in-

testino delgado, sensación de masa si hay invaginación, con o sin niveles hidroaéreos.

- Obstrucción baja: patrón aéreo anormal en colon o in-testino delgado.

• Ecografía abdominal. Método de elección para el diag-nóstico de la invaginación intestinal.

• TAC abdominal. Cuando hay dudas diagnósticas sobre el origen de la obstrucción.

TRATAMIENTO

• Tratamiento conservador. Dieta absoluta, SNG pa-ra descompresión abdominal y sueroterapia adecuada a


118


las necesidades basales, añadiendo la reposición de las pérdidas importantes (SNG). Si existen alteraciones ana-líticas (alteraciones hidroelectrolíticas, alteraciones de la coagulación…), se intentarán corregir durante las prime-ras 12- 24 horas.

• Tratamiento quirúrgico. Se realizará intervención qui-rúrgica cuando no logremos mejoría clínica con tratamien-to conservador, o en caso de que la obstrucción esté pro-ducida por tumores abdominales resecables. La técnica quirúrgica depende de la causa de la obstrucción y puede oscilar desde la lisis de bridas hasta las resecciones intes-tinales amplias.

• Ante un cuadro de invaginación intestinal. La reduc-ción por enema de bario o neumoenema es la prueba de-finitiva para el diagnóstico y el tratamiento, excepto en los casos en los que esté contraindicado (paciente inestable, shock, perforación intestinal, peritonitis u obstrucción in-testinal con niveles hidroaéreos). Si el enema no es efec-tivo, se procederá a la reducción manual quirúrgica y, en pocos casos, resección intestinal y anastomosis. Es impor-tante la toma de biopsias ante la sospecha de causa tumo-ral, de la que no tenemos aún diagnóstico de seguridad.

• Si existen grandes masas tumorales. Tratamiento es-pecífico de la causa que produce la obstrucción abdominal (quimioterapia, cirugía, radioterapia o todas ellas).

119

ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA HEPÁTICA

Elisa García García, Alejandro Rodríguez Martínez

La enfermedad veno-oclusiva hepática (EVOH) es una complicación infrecuente, pero muy severa, de la qui-

mioterapia.

ETIOLOGÍA

La enfermedad veno-oclusiva hepática es una de las más severas toxicidades que pueden producirse en pa-cientes que reciben quimioterapia a altas dosis o trasplan-te de médula ósea. La incidencia varía según las series, pero en el trasplante alogénico de médula ósea puede al-canzar el 25-50%, resultando mortal hasta en el 30% de los casos.

En la enfermedad veno-oclusiva hepática se produce la obstrucción al flujo en las venas hepáticas centrolobulilla-res y sublobulillares. Los tratamientos con D-actinomicina y vincristina parecen ser las principales causas de la pa-togénesis de la EVOH, aunque otras drogas antitumora-les también pueden producir este tipo de hepatotoxicidad: azatriopina, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, dacarbacina o citarabina, así como altas dosis de busulfán, ciclofosfa-mida y mitomicina administrados en el trasplante de mé-dula ósea.

CAPÍTULO 4.5


120


FISIOPATOLOGÍA

Existe cierta controversia en cuanto al mecanismo pre-ciso de esta enfermedad, pero parece que el hecho funda-mental es el desarrollo de vasculitis y cambios inflamato-rios inespecíficos en los vasos.

Inicialmente se lesionan las células endoteliales de los si-nusoides hepáticos y los hepatocitos, con daño subsecuen-te de las venas centrolobulillares en la zona 3 del acino he-pático y de las venas sublobulillares. Se produce depósito de fibrinógeno, fibrina y expresión del factor VII y Von Wille-brand dentro de la pared venular y de los sinusoides. Si la enfermedad progresa, se produce edema subendotelial, da-ño de las células endoteliales, microtrombosis, depósito de colágeno, esclerosis y fibrosis, así como isquemia y necro-sis hepática. Sucesivamente se generaliza la zona alterada y puede producirse hipertensión portal, síndrome hepatorre-nal y fallo multiorgánico (FMO). La congestión venosa he-pática produce secreción anormal de bilirrubina. La vascu-litis y cambios inflamatorios a nivel vascular aumentan la permeabilidad vascular y producen salida de líquido al es-pacio extracelular (EEC), así como albúmina y otras proteí-nas, con lo que decrece la presión oncótica entre los vasos y el EEC. Esto da lugar a un aumento del líquido en el espa-cio extracelular, edemas, ascitis y ganancia de peso.

CLÍNICA

La EVOH cursa con hepatomegalia dolorosa (100%), icte-ricia (98%) y ganancia de peso (93%), como consecuencia de la ascitis y la acumulación de líquidos en el organismo. Puede producirse encefalopatía hepática y oligoanuria, y


121

en general el curso es fulminante. En función de la grave-dad del cuadro, la EVOH se ha subdividido en:

• Leve, en la que aparentemente no existe disfunción he-pática y se produce una resolución completa de los signos y síntomas.

• Moderada, cuando requiere tratamiento sintomático, aunque no siempre se consigue la resolución completa del cuadro.

• Severa, en la que existen efectos adversos sobre la fun-ción hepática, sin que se produzca resolución a pesar del tratamiento; o el paciente fallece antes del día 100 del co-mienzo de la enfermedad. Las formas severas con frecuen-cia se asocian con FMO y muerte.

DIAGNÓSTICO

CriteriosLa confirmación del diagnóstico de EVOH requiere un es-

tudio anatomopatológico del hígado y, por lo tanto, una biopsia, que no siempre resulta posible, debido al deterioro clínico que con frecuencia presentan estos niños. Por este motivo, el diagnóstico clínico se realiza en base a unos cri-terios clínicos que fueron definidos por McDonald et al.:

1. Hiperbilirrubinemia (> 2 mg/dl).2. Hepatomegalia dolorosa o dolor en hipocondrio dere-

cho de origen hepático.3. Ascitis o rápido aumento de peso (> 2% de ganancia

de peso) por acumulación de líquido en organismo (den-tro de los 30 días siguientes al trasplante).

Si el paciente presenta al menos dos de estos tres sig-nos en ausencia de otras causas identificables de enferme-dad hepática, podremos hablar de EVOH.


122


Hallazgos de laboratorioEn el 60-70% de los casos hay una elevación de las tran-

saminasas.Un hallazgo precoz y constante es el descenso de la na-

triuresis (< 10 mmol/l), siendo su normalización el primer signo de recuperación clínica.

Puede existir alteración moderada de la función renal.Existe un aumento significativo en la necesidad de trans-

fusión de plaquetas.

Pruebas de imagenLa ecografía puede revelar un aumento del tamaño del

hígado y del bazo, ascitis, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, reducción del diámetro de la vena hepática, aumento del diámetro de la vena portal y visualización de la vena paraumbilical. El Doppler puede ser de utilidad pa-ra confirmar el diagnóstico de EVOH cuando se visualice inversión del flujo en la vena porta.

Diagnóstico diferencialExisten entidades que pueden simular una EVOH y con

las que habrá que hacer un diagnóstico diferencial:• Sepsis con insuficiencia renal.• Colestasis hepática (nutrición parenteral total).• Insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a quimio-

terapia.

TRATAMIENTO

No hemos encontrado en la literatura ningún esquema terapéutico definitivo que se haya usado con éxito en las formas severas de EVOH. El tratamiento será, por tanto,


123

fundamentalmente sintomático, con el fin de procurar, en la medida de lo posible, el bienestar del niño hasta que mejoren las lesiones hepáticas.

1. Balance hidroelectrolítico. El objetivo es conseguir un balance de líquidos negativo, aunque manteniendo una buena perfusión hepática y renal. Para ello, se tomarán las siguientes medidas:

a) Restricción de líquidos: 60 ml/kg/día, con ajustes de-pendiendo de cómo sea la función renal.

b) Restricción estricta de sodio. Recordar que las trans-fusiones de plaquetas contienen cantidades considerables de sodio.

c) Tratamiento diurético:• Espironolactona: 5 mg/kg/día, 5 días por semana, con

pausa de dos días debido a la larga vida media, con lo que se reducen los problemas relacionados con la acumula-ción de metabolitos. Este tratamiento diurético no siem-pre es eficaz.

• Furosemida: no es un tratamiento eficaz y puede exa-cerbar una situación de fallo o insuficiencia renal. En oca-siones puede resultar útil administrar furosemida con las transfusiones de derivados sanguíneos.

2. Transfusiones de plaquetas para mantener el recuen-to por encima de 2 x 109/l. Se administra una unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso o 5 ml/kg. Debe ser ad-ministrada en 20-40 minutos. Puede resultar difícil mante-ner este nivel incluso con dos transfusiones diarias.

3. Analgesia con opiáceos para aliviar el dolor abdo-minal.

4. La paracentesis para aspirar el contenido ascítico so-lamente se realizará en los casos en los que el volumen de la ascitis esté ocasionando distrés respiratorio severo, o en los que no se consiga controlar el dolor mediante anal-


124


gesia. Sin embargo, es importante recordar que el dolor se puede deber a la hepatomegalia más que a la ascitis en sí.

5. Ácido ursodeoxicólico. Puede resultar beneficioso en los casos de EVOH leves y moderadas. Dosis: 8-10 mg/kg/día cada 12 horas, vía oral.

6. Tratamiento trombolítico con activador tisular recom-binante del plasminógeno (rt-PA), acompañado o no de heparina. Algunos autores lo han utilizado en formas se-veras de la EVOH con escaso éxito. Además, el riesgo de que se produzcan hemorragias severas es elevado, lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de plantearse esta posi-bilidad terapéutica. Dosis inicial de rt-PA: 0,1-0,5 mg/kg i.v. en 2-20 minutos. Mantenimiento: 0,1-0,6 mg/kg/hora du-rante 6-24 horas a lo largo de 4 días consecutivos. Hepari-na: 150 UI/kg/día.

7. Defibrotide. Se trata de un polideoxirribonucleótido de cadena única con peso molecular de 15-30 KD, que se ha utilizado en el tratamiento y profilaxis de la EVOH en su forma severa. Tiene propiedades fibrinolíticas, antitrom-bóticas y antiisquémicas y escasos efectos secundarios. Este tratamiento no se comercializa en España actualmen-te. (En Italia: Noravid®, Laboratorio Roussel-Diamant.) Se inicia a dosis de 10 mg/kg/día en cuatro dosis i.v. disuel-tas en SSF o SG 5% a pasar en 2 horas, y se aumenta cada 2-4 días a razón de 10 mg/kg/día hasta observar respues-ta terapéutica (dosis máxima: 60 mg/kg/día; concentración máxima: 4 mg/cm3). El tratamiento con defibrotide debe realizarse al menos durante 14 días.


125

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127

HEPATOMEGALIA MASIVA AGUDA

Israel Fernández Pineda

INTRODUCCIÓN

El neuroblastoma estadio 4S goza de un buen pronós-tico, atribuible a su regresión espontánea o a la madura-ción del tumor hacia ganglioneuroma; sin embargo, la he-patomegalia masiva aguda por infiltración tumoral es una complicación que puede requerir un tratamiento médico o, incluso, quirúrgico. Se trata de una complicación urgen-te, especialmente en el periodo neonatal.

DIAGNÓSTICO

a) Clínica. La gran hepatomegalia puede causar trastor-nos respiratorios, cardiovasculares, gastrointestinales y/o renales por compresión mecánica.

b) Exploración física. Se debe marcar el borde hepático infe-rior para ver la evolución macroscópica de la hepatomegalia.

c) Ecografía abdominal. Nos permite evaluar la magni-tud del crecimiento hepático y la relación con estructuras vecinas, a las que puede comprometer.

EVALUACIÓN CLÍNICA

El score de Filadelfia representa una herramienta que nos permite evaluar la gravedad clínica en los casos de

CAPÍTULO 4.6


128


neuroblastoma estadio 4S, atendiendo a la función respi-ratoria, gastrointestinal, hepática, renal y al retorno veno-so. Su puntuación nos marcará la necesidad o no del inicio de medidas terapéuticas de la hepatomegalia masiva agu-da (Tabla I).

TABLA I. Score de Filadelfia

Sistema Gravedad Score

GastrointestinalVomita > 10% de lo que tomaVómitos persistentes, que precisan sueroterapia

LeveGrave

12

RespiratorioFR > 60 rpm con necesidades de O2

Necesita CPAP o ventilación mecánicaLeve/moderadoGrave

12

Retorno venosoEdema en piernasEdema en piernas con edema escrotal y/o presacro

LeveGrave

12

RenalOliguria, diuresis < 2 cm3/kg/horaOliguria con signos de IRA

Leve Grave

12

HepáticoTrombocitopenia/CID, plaquetas < 50 x 109/l Grave 2

TRATAMIENTO

• Observación cuidadosa y medidas de soporte si no se observa deterioro.

• Si el score de Filadelfia > 1 en neonatos o > 2 en lactan-tes, se iniciará tratamiento con diferentes posibilidades te-rapéuticas:

- Quimioterapia con etopósido y carboplatino (protocolo INES) o ciclofosfamida i.v. 5 mg/kg/día durante 5 días.


129

- Radioterapia local a dosis bajas (150 cGy/día) duran-te 3 días.

- Cirugía abdominal descompresiva en casos graves y como medida temporal para aliviar los síntomas causados por la compresión hepática. El tratamiento quirúrgico en forma de ampliación abdominal con parches de Silastic®, politetrafluoroetileno o Goretex® constituye un intento desesperado de paliar el compromiso toracoabdominal.

Figura 1. Caso clínico.

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URGENCIAS NEUROLÓGICAS 5

133

URGENCIAS NEUROLÓGICAS

Beatriz Muñoz Cabello, Marcos Madruga Garrido

Las complicaciones neurológicas en pacientes pediátri-cos afectos de neoplasias tienen una incidencia relativa-mente elevada. Se estima que hasta un 30% de los niños con patología tumoral maligna padece algún problema neurológico a lo largo de su enfermedad.

Estas complicaciones pueden ser debidas tanto a un efecto directo del tumor primario o metastásico como a alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas, infecciosas o vasculares secundarias a la enfermedad neoplásica o a su tratamiento (Tabla I).

Las complicaciones neurológicas en el niño difieren de las del adulto tanto por las especiales condiciones de su cerebro como por los distintos tipos de tumores que pre-sentan. También son distintas desde el punto de vista clí-nico. Así, mientras que en los adultos el dolor de espal-da, las alteraciones del estado mental y las cefaleas son los principales problemas consultados, en neuropediatría los tres primeros motivos de consulta son las cefaleas, se-guidas de los cambios en el estado mental y las convul-siones.

El diagnóstico precoz de las afecciones neurológicas y su correcto tratamiento disminuyen el impacto de éstas, por lo que es preciso el conocimiento de las complicacio-nes asociadas al cáncer infantil que pueden afectar al sis-tema nervioso y de los signos y síntomas con que pueden presentarse. Además, las manifestaciones neurológicas

CAPÍTULO 5


134


pueden suponer los primeros signos de alarma de una neoplasia maligna.

Ante la presentación aguda de clínica neurológica en un paciente oncológico, es fundamental una exploración neu-rológica completa (a pesar de que en ocasiones se encuen-tre dificultada por encontrarse el paciente débil, afectado o poco colaborador), dado que al prescindir de dicha explo-ración se llevan a cabo pruebas complementarias y actua-ciones innecesarias y potencialmente dañinas, retrasándo-se el diagnóstico y aumentando la morbimortalidad.

A continuación, se exponen los aspectos básicos de las complicaciones neurológicas en el paciente pediátrico on-cológico, que con mayor frecuencia pueden precisar una actitud terapéutica urgente.

TABLA I. Clasificación de las complicaciones neurológicas del cáncer infantil

• Metastásicas- Intracraneales (generalmente cerebrales)- Espinales (generalmente epidurales)- Leptomeníngeas (sobre todo en base del cerebro y cola de caballo)- Pares craneales (secundarias generalmente a lesiones en base

del cráneo)- Nervios periféricos (más frecuentes a nivel del plexo braquial

y lumbosacro)

• No metastásicas- Encefalopatía metabólica- Accidentes cerebrovasculares- Síndromes paraneoplásicos- Infecciones - Complicaciones secundarias al tratamiento (radioterapia,

quimioterapia)

135

SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL


ETIOLOGÍA

Los tumores cerebrales son una causa frecuente del sín-drome de hipertensión intracraneal (HTic).

La presión intracraneal depende del volumen de sangre intracraneal, el volumen de LCR y el volumen de parén-quima cerebral. Si se produce un aumento de alguno de éstos, inicialmente se desencadena un mecanismo com-pensatorio (compliance) de reducción de volumen de los otros; una vez que este mecanismo se descompensa, se produce una elevación de la presión intracraneal, produ-ciéndose el cuadro clínico de hipertensión intracraneal. Los valores estimados normales de PIC son: 2-6 mm Hg en lactantes, 3-7 mm Hg en niños preescolares y 0-10 mm Hg en niños mayores y adultos. El mecanismo de producción de HTic puede ser debido a:

• Efecto masa del propio tumor, primario o metastásico.• Edema cerebral alrededor de la lesión.• Sangrado tumoral. Puede ser la forma de presentación

de una neoplasia cerebral. Lo más frecuente es la hemo-rragia intraparenquimatosa, observándose tanto en tumo-res malignos primarios como en metástasis. También se han descrito hemorragias intraventriculares, subaracnoi-deas, hematomas subdurales y epidurales.

CAPÍTULO 5.1


136


• Bloqueo de circulación de LCR.• Infiltración tumoral o trombosis de senos venosos in-

tracraneales. Se produce un incremento de la presión ve-nosa cerebral, pudiendo producirse edema e infartos he-morrágicos en parénquima cerebral.

• Hipersecreción de LCR por papiloma del plexo co-roideo.

CUADRO CLÍNICO

• Cefalea (54%). Suele ser de tipo opresivo, holocraneal (aunque con frecuencia se localiza en regiones frontal y oc-cipital), y se agrava con el decúbito y durante la noche, pu-diendo llegar a despertar al paciente durante el sueño. Dado que la cefalea es un síntoma que motiva con elevada fre-cuencia la consulta a servicios de urgencia, es fundamental identificar los signos de alarma de una cefalea (Tabla I). Así, cuando la cefalea se acompaña se algún déficit focal, se en-cuentran lesiones estructurales en más del 80% de los pa-cientes; mientras que en los casos de cefalea aislada, el ha-llazgo de patología estructural es inferior al 15%.

TABLA I. Signos de alarma de una cefalea

• Cambio en patrón de cefalea previo• Cefalea de carácter progresivo• Despierta con frecuencia por las noches• Vómitos sin causa evidente, sobre todo si son matutinos,

coincidiendo con la cefalea• Cefalea provocada o intensificada por esfuerzos y cambios

posturales• Cambio de carácter y disminución del rendimiento escolar• Signos de focalidad neurológica

5. URGENCIAS NEUROLÓGICAS

137

• Náuseas y vómitos (40%). Clásicamente se describen los vómitos como “en escopetazo”, es decir, sin estar pre-cedidos de náuseas.

• Signos focales neurológicos. Se presentan en un 68% de los casos de tumores cerebrales y van a significar clíni-camente en qué región encefálica se halla situada la lesión. El más frecuente es la hemiparesia. La HTic puede presen-tarse también clínicamente como crisis convulsivas.

• La afectación de pares craneales también es frecuen-te, siendo el VI par el que se se ve afectado con mayor fre-cuencia.

• La disminución del nivel de conciencia se debe al sín-drome de herniación cerebral denominado deterioro ros-tro-caudal, cuyo mecanismo inicial es la compresión del diencéfalo, encontrándose el paciente confuso y menos alerta de lo habitual. El ritmo respiratorio es normal o con patrón de Cheyne-Stokes, la respuesta motora puede ser de localización de estímulo, flexión de retirada o hiper-tonía, con rigidez de decorticación. Si el cuadro progre-sa, se produce una afectación progresiva del mesencéfa-lo, puente y bulbo raquídeo, con disminución de nivel de conciencia hasta el coma, abolición de reflejos de tronco (oculocefálicos y oculovestibulares), cambios en el patrón respiratorio, respuesta motora en descerebración, altera-ciones pupilares y, finalmente, muerte por parada cardio-respiratoria debida a enclavamiento amigdalar.

Si se produce un desplazamiento asimétrico de los he-misferios cerebrales, el cuadro clínico se debe a la hernia-ción uncal, con anisocoria por dilatación de la pupila ipsi-lateral al proceso neoformativo mediante un mecanismo de compresión del III par craneal, disminución progresiva del nivel de conciencia y respuesta motora asimétrica, ini-cialmente contralateral a la lesión, aunque posteriormen-


138


te puede hacerse ipsilateral o bilateral. La progresión de la hipertensión intracraneal conduce a la muerte por el mis-mo mecanismo de deterioro rostro-caudal.

Las lesiones localizadas en fosa posterior producen com-presión del cerebelo y troncoencéfalo, manifestándose con cefalea, náuseas y vómitos, marcha tambaleante, dis-metría, alteraciones de la mirada (nistagmus) y disartria. Si se produce incremento de la presión en la fosa poste-rior, se afectan los reflejos troncoencefálicos y finalmente se produce el fallecimiento por enclavamiento amigdalar.

DIAGNÓSTICO

• El síndrome de hipertensión intracraneal se sospecha por el cuadro clínico.

• Exploración neurológica completa, que permita identi-ficar signos de focalidad neurológica que orientarían hacia la localización topográfica de la lesión. Dicha exploración debe incluir el examen de fondo de ojos (el papiledema es el signo característico de la hipertensión intracraneal).

• Estudio de neuroimagen:- TAC craneal, sin y con contraste, que permite el diag-

nóstico de la mayoría de las lesiones intracraneales de ori-gen tumoral causantes de hipertensión intracraneal, así como de otras alteraciones intracraneales que contribu-yan al cuadro clínico, como edema peritumoral, hidroce-falia o procesos hemorrágicos.

- La RMN con contraste (gadolinio) es superior a la TAC en el diagnóstico de lesiones en fosa posterior, y la supera en su resolución y en la capacidad de obtención de imáge-nes multiplanares, aunque es menos accesible y más cos-tosa que la TAC.


139

TRATAMIENTO MÉDICO

• Aporte de oxígeno suficiente (mediante intubación endotraqueal si Glasgow < 8), debiéndose mantener la PaO2 > 60 mm Hg y una saturación de oxígeno > 90%. Aun-que se ha utilizado la hiperventilación para disminuir la HTic, mediante la producción de vasoconstricción recien-temente se ha demostrado que la hiperventilación agresi-va disminuye excesivamente el flujo sanguíneo cerebral, lo cual puede producir o exacerbar la isquemia cerebral y conlleva un peor pronóstico final.

• Mantenimiento de una tensión arterial dentro de lími-tes normales, siendo fundamental evitar la hipotensión para prevenir el desarrollo de isquemia cerebral.

• El aporte de líquidos debe ser igual a las necesidades basales, no estando indicada la restricción hídrica.

• Normoglucemia: un estudio pediátrico reciente ha de-mostrado que la hiperglucemia (> 200 mg/dl) se asocia con un mal pronóstico neurológico, presentando dicha se-rie una mortalidad del 100% en los casos con hipergluce-mia > 300 mg/dl al ingreso.

• Posicionar la cabeza en la línea media, con una eleva-ción de 15-30º.

• Regulación térmica: el objetivo es mantener la normo-termia (37 ºC). La hipotermia ha demostrado ser neuropro-tectora en modelos experimentales animales. Un estudio pediátrico reciente ha demostrado que la hipotermia mo-derada reduce la severidad de la HTic, siendo tolerada sin efectos secundarios significativos, aunque no mostró dife-rencias significativas en cuanto a la presión de perfusión cerebral.

• Los diuréticos osmóticos, como el manitol, son el tra-tamiento más rápido y efectivo para disminuir el volumen


140


de agua tisular: manitol 20% 0,5-1 g/kg en 20 minutos. Se puede repetir cada 6 horas, reponiendo el exceso de diu-resis con suero salino fisiológico.

La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbó-nica que ha sido empleado para el tratamiento de las ele-vaciones agudas de la presión intracraneal. Se administra a dosis de 250 mg dos o tres veces al día.

• Los esteroides reducen la producción de LCR; además, se ha sugerido un efecto directo sobre el endotelio celular, restaurando la función de permeabilidad normal y redu-ciendo la formación de radicales libres, responsables de la peroxidación de la membrana lipídica celular. La dexame-tasona es el fármaco clásicamente empleado:

- Bolo inicial de 0,5-1 mg/kg.- Mantenimiento: 0,25-0,5 mg/kg cada 6 horas (máximo:

10 mg/dosis).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La extirpación tumoral es el procedimiento quirúrgico con mayor éxito a la hora de resolver el cuadro de hiper-tensión intracraneal secundario a un proceso expansivo cerebral.

La indicación de una derivación de líquido cefalorraquí-deo tiene lugar cuando se produce hidrocefalia. Puede ser temporal, mediante la implantación de un drenaje externo, o permanente, mediante la implantación de un shunt de LCR (derivación ventrículo-peritoneal o ventrículo-atrial).

La evacuación quirúrgica de hematomas se aplica en pa-cientes que presentan hemorragias lobares accesibles a ci-rugía, permitiendo una recuperación mejor y más rápida.

141

CONVULSIONES


Las crisis epilépticas son manifestaciones clínicas que se producen como resultado de una descarga anormal

y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales. Dicha ma-nifestación consiste en una serie de fenómenos anorma-les, bruscos y transitorios, que pueden incluir alteraciones de la conciencia, motoras, sensoriales, autonómicas o psí-quicas.

La incidencia de crisis comiciales en las series de pacien-tes oncológicos pediátricos es superior a la presentada en adultos (18,5% respecto a 5,4%), probablemente debido a la inmadurez cerebral, que los hace más propensos a la producción de crisis epilépticas como manifestación del daño cerebral.

Su presentación en un niño con cáncer debe hacer sos-pechar un proceso patológico estructural, que se identifi-ca en el 37% de los niños con crisis comiciales, siendo las metástasis cerebrales la causa más frecuente.

ETIOPATOGENIA

• Tumores: - Tumor primario del SNC.- Metástasis cerebrales: es la causa más frecuente de

convulsiones en pacientes oncológicos en el curso de la enfermedad. El 10-14% se presentan como síntoma inicial.

CAPÍTULO 5.2


142


• Otras causas menos frecuentes, como consecuencia de complicaciones de la enfermedad de base o del tratamien-to instaurado, son:

- Accidente vascular cerebral. - Infecciones del SNC (bacterianas, víricas, fúngicas o

parasitarias).- Vincristina, cisplatino, citarabina, metotrexato intrate-

cal (IT) y busulfán a altas dosis (acondicionamiento pre-trasplante) pueden provocar crisis convulsivas. Se aconse-ja utilizar clonacepam (0,25-0,1 mg/kg/día en 3 dosis v.o.) como profilaxis de las convulsiones en el tratamiento de acondicionamiento con busulfán.

- Radioterapia asociada o no a metotrexato intratecal.- Alteraciones metabólicas.

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis detallada, exploración neurológica y fondo de ojo.

• Pruebas complementarias:- Hemograma, perfil bioquímico hepático y renal, estu-

dio de coagulación y gasometría. Si hay fiebre, se realiza-rán también hemocultivos y PCR.

- Pruebas de imagen: TAC cerebral sin/con contraste y/o RMN cerebral.

- Punción lumbar: no está indicada de rutina. Se realiza-rá en decúbito lateral después de una TAC ante la sospe-cha de origen infeccioso.

- EEG: no es necesario realizarlo, salvo que exista ano-malía estructural, infecciosa o persistan las convulsiones a pesar del tratamiento.


143

TRATAMIENTO

En la mayoría de las ocasiones, las crisis son autolimita-das. Ante la presencia de una crisis convulsiva, en primer lugar se llevarán a cabo medidas para la estabilización ini-cial: apertura de la vía aérea (si el niño está inconscien-te, colocar cánula orofaríngea) y aspirar secreciones; ven-tilación (administración de O2 mediante mascarilla y, en ausencia de esfuerzo respiratorio, ventilación con bolsa autoinflable e intubación); circulación (valorar pulso, mo-nitorizar FC, TA), glucemia capilar, etc.

Tras dicha estabilización, si persiste la crisis se adminis-trará diacepam rectal o intravenoso a 0,3 mg/kg. Repetir a los 5 minutos si no cede. Se puede repetir una tercera do-sis a los 5 minutos o bien pasar al siguiente escalón del tratamiento:

• Fenitoína: 20 mg/kg intravenoso (máximo: 1 g) a pasar en 20 minutos diluida en suero fisiológico. Si cede, conti-nuar con 5-7 mg/kg/día intravenoso en 3 dosis (dada la al-ta frecuencia de repetición de las crisis que presentan es-tos pacientes durante las primeras 48 horas). Si no cede, continuar tratamiento con:

• Ácido valproico: 20 mg/kg a pasar en 5 minutos. A los 30 minutos, comenzar perfusión de mantenimiento a 1 mg/kg/hora. Si la crisis no cede o supera los 30 minutos, se procederá a ingreso en UCI-P.

Aunque el tratamiento de la crisis comicial de forma aguda es el mismo independientemente del origen de la misma, una vez identificada la causa será preciso instaurar paralelamente, cuando sea posible, un tratamiento etioló-gico. Así, ante la sospecha de etiología infecciosa, en pa-cientes febriles, neutropénicos o aquellos con síntomas de irritación meníngea estará indicado el tratamiento an-


144


tibiótico empírico; mientras que, si se detectan alteracio-nes metabólicas como causantes de la crisis convulsiva, se procederá a su corrección.

Una vez yugulada la crisis, será preciso mantener un tra-tamiento antiepiléptico en aquellos casos con alto riesgo de recurrencia (fundamentalmente aquellos en los que se identifica una causa estructural). Los pacientes cuya pri-mera crisis es prolongada o de difícil control tienen tam-bién un riesgo elevado de recurrencia. Sin embargo, aque-llos en los que el EEG no presenta alteraciones marcadas y las pruebas de neuroimagen son normales, no es preciso un tratamiento anticonvulsivante de mantenimiento.

145

ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES


INTRODUCCIÓN. FISIOPATOLOGÍA

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) se definen co-mo cualquier enfermedad del encéfalo, focal o difusa, transitoria o permanente, provocada por una alteración de la circulación cerebral. Esta alteración puede ser debida a un proceso patológico que afecte a los vasos del cerebro o un trastorno de la sangre circulante. Los ACV en pacientes pediátricos con cáncer pueden ser hemorrágicos (más del 75%) o isquémicos (trombosis arterial o venosa).

Según el momento de aparición, las causas más fre-cuentes son:

• Al debut: alteraciones de la coagulación.• Durante el tratamiento: en relación con agentes qui-

mioterápicos (L-asparraginasa, cisplatino y metotrexato a altas dosis), radioterapia sobre el SNC o con infecciones.

• Tras el tratamiento: sepsis, CID, trombopenia, infeccio-nes del SNC y progresión tumoral.

CLÍNICA

En general, los ACV son de inicio súbito y de rápido de-sarrollo, y causan una lesión cerebral en minutos (ictus es-

CAPÍTULO 5.3


146


tablecido). Con menos frecuencia, un ictus puede ir em-peorando a lo largo de horas, incluso durante uno o dos días, a medida que se va necrosando un área cada vez ma-yor de tejido cerebral (ictus en evolución). Esta progresión puede interrumpirse, aunque no siempre, dando paso a periodos de estabilidad en que el área de tejido necrosa-do deja de crecer de forma transitoria o en los que se ob-serva cierta mejoría.

En función del área del cerebro afectada, pueden produ-cirse diferentes síntomas:

• Alteración del nivel de conciencia.• Alteración aguda de la función motora, del lenguaje u

otros déficits focales.• Convulsiones.• Síntomas derivados de la HTic.

DIAGNÓSTICO

Ante la sospecha de ACV en un paciente con cáncer, es importante conocer el tipo de neoplasia, el estadio de la enfermedad y los tratamientos seguidos.

Un ACV puede ser diagnosticado en la mayoría de los casos mediante la historia clínica y la exploración física. Las pruebas complementarias fundamentales que permi-ten confirmar el diagnóstico son:

• TAC (con y sin contraste). Está indicado en fase aguda en todos los pacientes con clínica de ictus. En el ACV is-quémico permite detectar el infarto, a las 24-48 horas de evolución, como un área hipodensa confinada a un territo-rio arterial. Hasta ese momento, la TAC suele ser normal, aunque pueden encontrarse previamente algunos signos sutiles. Habitualmente, la administración de contraste in-


147

travenoso no es necesaria para el diagnóstico del ictus, aunque puede ser útil cuando existen dudas de diagnós-tico diferencial y en fase subaguda, durante la segunda y tercera semanas de evolución. Cuando se produce hemo-rragia secundaria a un infarto isquémico, en la TAC se ob-serva que el sangrado afecta preferentemente a la sustan-cia gris, tanto cortical como profunda. En la hemorragia cerebral la sangre es visible en la TAC desde el momento en que se produce la hemorragia.

• RMN cerebral. En el ictus isquémico, la RM ofrece una mejor definición anatómica de la lesión que la TAC, especial-mente en la fosa posterior, en la que muchas lesiones pasan desapercibidas. Ofrece la posibilidad de detección precoz del infarto, con las implicaciones que esto puede conllevar desde el punto de vista del tratamiento del ictus en fase agu-da. La hemorragia tiene unas características evolutivas muy bien definidas en la RM, lo que permite diagnosticar con precisión su presencia y tiempo de evolución, así como dis-tinguir un hematoma de un infarto hemorragizado.

• AngioRM cerebral.• Punción lumbar (si los estudios de imagen no son con-

cluyentes).

TRATAMIENTO

• Tratamiento de soporte:- Corregir las alteraciones de la coagulación en la CID

mediante transfusión de plaquetas y plasma. - Tratamiento de la HTic si existe.• Tratamiento de la causa:- ACV de origen tromboembólico: puede ser útil la he-

parina.


148


- ACV hemorrágico: transfusión de plaquetas para man-tenerlas > 50.000-75.000/ml.

- Si se produce ACV por L-asparraginasa: suspender el tratamiento temporalmente. Administración de plasma: 10-15 ml/kg/12 horas hasta normalización de los factores de coagulación y la actividad de la AT III, en caso de en-contrarse < 50%. Considerar infusión de AT III y proteína C (de elevado coste).

- Si existen áreas grandes de necrosis cortical por RT: es útil la disminución quirúrgica de la lesión.

- En caso de trombosis del seno sagital por neuroblas-toma metastásico: RT local de las áreas del tumor metas-tásico.

149

TOXICIDAD NEUROLÓGICA POR QUIMIOTERÁPICOS


Las complicaciones neurológicas provocadas por el tra-tamiento de las neoplasias son numerosas y variadas; afectan tanto al SNC como al SNP y pueden cursar de for-ma aguda, subaguda o crónica.

La utilización de dosis más altas de fármacos, regíme-nes más intensivos, nuevos fármacos con mayor penetra-ción en el SNC y nuevas vías de acceso ha incrementado la neurotoxicidad de la quimioterapia.

Los agentes que se relacionan con mayor frecuencia con neurotoxicidad son el metotrexato, alcaloides de la vinca y L-asparraginasa.

METOTREXATO

Es el agente más tóxico sobre el SNC, y sus secuelas pueden ser agudas, subagudas o crónicas. Sus efectos de-penden de las dosis, de las vías de administración y de su combinación con radioterapia.

• Encefalopatía aguda. Está relacionada con grandes do-sis por vía intravenosa. Un 15% (mucho menos si se utiliza con leucovorin) presentan un cuadro de alteración de con-ciencia, hemiparesia, crisis, disfasia, etc., que aparece en-

CAPÍTULO 5.4


150


tre las 6 horas y los 20 días del tratamiento. La mayoría se recuperan totalmente.

• Mielopatías agudas y subagudas. Hasta un 55% de los niños leucémicos tratados con metotrexato intratecal su-fren una aracnoiditis química (entre 2 horas y 3 días des-pués de la administración).

Clínicamente, se manifiesta por cefaleas, vómitos y me-ningismo. El LCR muestra pleocitosis y proteinorraquia. La mayoría mejoran espontáneamente, y se reserva el trata-miento con esteroides intratecales para los casos más gra-ves. Una mielopatía subaguda puede ocurrir después de días o semanas y ocasiona una paraplejía que puede ser permanente.

• Leucoencefalopatía necrotizante. Es la más grave de las complicaciones crónicas y puede aparecer meses e inclu-so años después de finalizar el mismo. Aunque es poco fre-cuente, su incidencia varía, relacionándose estrechamente con las dosis y la vía de administración intratecal y con la asociación con radioterapia. Se manifiesta por una clínica progresiva de somnolencia, parálisis pseudobulbar, ataxia, espasticidad, confusión y coma. En la TAC, se observan nu-merosas áreas hipodensas en la sustancia blanca y zonas con calcificaciones y necrosis; en la RM, aumenta la señal en la sustancia blanca periventricular, que llega hasta zonas lin-dantes con la corteza cerebral. No existe un tratamiento efi-caz, siguiendo generalmente un curso progresivo que suele llevar a la muerte, aunque en algunos casos se estabiliza.

• Otras complicaciones. En niños tratados con meto-trexato y otros agentes, la atrofia cortical es casi la norma en las series neurorradiológicas y de autopsia. Su traduc-ción clínica es incierta, pero parece ligada al daño cogniti-vo de la mayoría de estos niños. También se ha comunica-do algún caso de esclerosis cerebelosa.


151

VINCRISTINA

La neurotoxicidad es el efecto adverso que limita las do-sis a emplear de vincristina. La neurotoxicidad central es rara, ya que la vincristina no atraviesa la BHE. En el SNP in-duce alteraciones a nivel de los microtúbulos, provocando edema y alteraciones en el transporte axonal.

Inicialmente, la neurotoxicidad inducida por este alca-loide provoca una polineuropatía periférica, que se inicia distalmente por miembros inferiores y asciende lentamen-te a otros territorios de forma simétrica. El signo inicial es la pérdida de reflejos aquíleos (100%), que aparece tras la primera o la segunda dosis, y que se sigue de un déficit sensorial y parestesias, progresando hasta dolor neuropá-tico y deterioro de la función motora.

La neuropatía es usualmente bilateral, aunque en oca-siones la lesión del SNP se expresa como una mononeu-ritis múltiple.

También se ha descrito la lesión de pares craneales. La sintomatología sobre los pares craneales se manifiesta por ronquera, diplopía y parálisis facial. También se han comunicado casos de neuropatía extraocular con atrofia óptica y ceguera, ptosis, visión borrosa, disminución de la visión nocturna y ceguera cortical transitoria. Cuando es el octavo par el afectado, pueden darse pérdida de la agu-deza auditiva y sordera total o parcial, con mareos, vérti-go y nistagmo, si bien estos efectos raras veces han sido comunicados.

En un 50% de los pacientes hay disfunción del sistema nervioso autonómico, con dolor abdominal, íleo paralítico e hipotensión ortostática. Otras secuelas neurológicas in-cluyen una encefalopatía con convulsiones y ceguera cor-tical.


152


La mayoría de estos síntomas son reversibles, desapare-ciendo en varios meses o años; sin embargo, en algunos casos son irreversibles, e incluso en ciertas ocasiones pro-gresan a pesar de interrumpir el tratamiento.

PLATINOS

La neuropatía periférica es el efecto adverso limitante de algunos platinos, particularmente cisplatino y oxaliplatino. Los síntomas neuropáticos se inician como parestesias en los dedos, pérdida de los reflejos musculares profundos y reducción de la sensibilidad posicional y vibratoria. La sensibilidad térmica y al dolor y la fuerza están conser-vadas. Los síntomas aparecen generalmente tras la fina-lización del tratamiento y progresan durante meses hasta su estabilización. Posteriormente, se produce una mejoría gradual, aunque la discapacidad es permanente en algu-nos pacientes.

Se han descrito también ototoxicidad, crisis convulsivas y encefalopatía en pacientes tratados con cisplatino.

ARABINÓSIDO DE CITOSINA (ARAC)

Dosis altas de ARAC intravenosa producen neurotoxici-dad en el 10-25% de los pacientes. La forma más común de presentación es la disfunción cerebelosa, que se inicia varios días tras el inicio del tratamiento y empeora en los días siguientes. Se produce una recuperación gradual en unas 2 semanas, aunque dicha recuperación es incomple-ta en un 20% de los pacientes. La neuropatía periférica es una complicación rara del tratamiento con ARAC.


153

Tratamiento de la neuropatía Como hemos visto, muchos de los agentes quimioterá-

picos son neurotóxicos, pudiendo producir dolor neuro-pático. Cuando esto ocurre, siempre que sea posible el tratamiento debe ser interrumpido. A pesar de dicha inte-rrupción, los síntomas pueden persistir durante semanas, y sucesivas exposiciones al fármaco quimioterápico pro-vocarán casi invariablemente una neuropatía más severa.

Los síntomas asociados al dolor neuropático son esen-cialmente distintos a aquellos dados en el dolor nocicep-tivo, por lo que responden de distinta forma a las diver-sas modalidades analgésicas. El paracetamol, los AINE y opioides menores suelen ser menos útiles en el dolor de origen neuropático. Así, aunque los opioides son el pilar fundamental en el dolor de origen oncológico, en el trata-miento del dolor neuropático los fármacos coadyuvantes han sido los más utilizados.

Los fármacos anticonvulsivantes son los más utilizados. En este grupo, la gabapentina se ha mostrado como un fármaco eficaz y, dado que sus efectos secundarios son re-lativamente escasos, se utiliza actualmente como primera línea de tratamiento. Dentro de este grupo se han utiliza-do también carbamazepina, lamotrigina, fenitoína y val-proato. La dosis utilizada de gabapentina es de 10 mg/kg/día. Un nuevo fármaco que se ha mostrado también útil en el tratamiento de la neuropatía es la pregabalina, que ac-túa disminuyendo la hiperexcitabilidad neuronal patológi-ca que se asocia a la generación del dolor neuropático. El tratamiento se inicia a dosis de 75 mg/12 horas, pudiendo incrementarse según respuesta.

Los antidepresivos tricíclicos (ADT) han sido también estudiados. Ejercen su efecto mediante tres mecanismos: analgesia primaria a nivel de la médula espinal y nervios


154


periféricos, potenciador del efecto analgésico de los opioi-des y efectos antidepresivos. El tratamiento se inicia a ba-jas dosis (los efectos analgésicos aparecen a dosis infe-riores a las utilizadas en el tratamiento antidepresivo) y se van aumentando progresivamente (0,2 mg/kg/día, y au-mentar a 1 mg/kg/día). Cuando se utilizan dosis altas de ADT se deben controlar los niveles plasmáticos.

Se han empleado también benzodiacepinas, aunque el papel de este grupo farmacológico permanece poco claro.

Otros fármacos implicados en el manejo del dolor neu-ropático son: baclofeno, antagonistas de los receptores de NMDA, ketamina y dextrometorfan.

Los analgésicos locales pueden ser utilizados solos o en combinación con AINE tópicos. Entre los analgésicos loca-les, la de uso más común es la capsaicina.

155

COMPRESIÓN MEDULAR EN ONCOLOGÍA

Tomás Goñi González

INCIDENCIA

Suponen el 3-5% de los cánceres en niños (con frecuen-cia al diagnóstico). En algunas series se reportan frecuen-cias de hasta el 25%. No hay variación entre sexos.

ETIOLOGÍA

• Extradural: lo más frecuente (70%).- 54%: sarcomas y neuroblastomas.• Intradurales (30%): la mayoría son extramedulares (70%).- 75%: metástasis de meduloblastomas.• La afectación vertebral y compresión medular secun-

daria es rara en niños.

Tumores causales más frecuentes• Sarcoma de Ewing (18%).• Neuroblastomas (8%). Más frecuente si es torácico

(13% frente a 4% en los abdominales, aunque éstos son mucho más frecuentes que los torácicos).

• Sarcoma osteogénico (6,5%).• Rabdomiosarcoma (4,5%).• Enfermedad de Hodgkin (2%).

CAPÍTULO 5.5


156


LOCALIZACIÓN

La mayoría se localizan a nivel torácico y dorso-lumbar:• Torácico: 40-45%.• Dorso-lumbar: 40-45%.• Cervical: 10-20%.

CLÍNICA

• Lo más frecuente es el dolor (80-95%) de espalda o ra-dicular.

• Es frecuente el déficit motor (90%).• Pérdida sensitiva o nivel sensitivo: 40%.• Alteraciones esfinterianas: 9%.• Asintomático: 3%.

DIAGNÓSTICO

Para realizar un diagnóstico precoz, es fundamental te-ner un alto grado de sospecha, atendiendo de forma priori-taria al dolor como síntoma precoz de esta patología.

• Exploración clínica, con especial atención a la fuerza muscular, reflejos y determinación de la existencia de ni-vel sensorial. Percusión vertebral (Tabla I).

• Técnica de elección: RMN (diagnóstico: 100%).• Si hay necesidad de diagnóstico urgente: TC (diagnós-

tico: 85%).• Análisis de LCR: útil en un 80% de los casos. Se pue-

de apreciar disociación albúmina-citológica o células ma-lignas.

• Radiografía simple: detecta menos del 50% de los casos.


157

El retraso medio entre la aparición de los síntomas y el inicio del tratamiento varía entre 14 y 60 días, siendo los principales motivos el retraso en el diagnóstico y en la ac-tuación urgente.

TRATAMIENTO (Figura 1)

• Dexametasona 50 mg/m2 o 1-2 mg/kg i.v. (bolo), segui-do de 10 mg/m2/6 horas o 0,25 mg/kg/6 horas (máximo: 100 mg/día). Produce mejora clínica y del dolor.

• Si hay déficit neurológico progresivo de menos de 96 horas de evolución: laminectomía descompresiva con o sin cirugía del tumor.

• Radioterapia y/o quimioterapia. Son tumores quimio-sensibles el neuroblastoma, el sarcoma de Ewing y el lin-foma.

• Si la compresión es por sangrado en la duramadre, ad-ministrar plaquetas y, a veces, descompresión quirúrgica.

• En caso de compresión medular por metástasis, la ciru-gía descompresiva seguida de radioterapia ha demostra-do ser la mejor opción, excepto si:

TABLA I. Localización de la lesiónSigno Medular Cono medular Cola de caballoDebilidad Simétrica profunda Simétrica variable Asimétrica variableRMP ↑↑ o abolidos ↑ rotuliano, ↓ aquíleo ↓ asimétricosBabinsky Extensor Extensor FlexorSensorial Nivel sensorial simétrico Simétrico, en silla de

montarAsimétrico, radicular

Alt. esfínteres Afectación tardía Afectación precoz Puede estar ausenteProgresión Rápida Variable Variable


158


- Paraplejía de más de 48 horas de evolución.- Compresión de la cauda equina o de las raíces nervio-

sas.- Tumores radiosensibles: leucemias, linfomas, mieloma

múltiple, tumores células germinales.- Otra alteración neurológica: metástasis en cerebro.- Esperanza de vida menor de 3 meses.• En cuanto al uso de los bifosfonatos de forma profilác-

tica en pacientes con metástasis óseas, se ha comprobado que disminuye la morbilidad global a este nivel, a excep-ción del síndrome de compresión medular, por lo que no estaría justificado su uso para prevenir esta entidad, aun-que sí para disminuir otros eventos, y su empleo debería iniciarse en cuanto se diagnostiquen las metástasis.

Síndrome de comprensión medular

No paraplejíaParaplejía

Laminectomía DXM i.v.

± QT/RT

MejoraNo respuesta

Progresa Mantener

Figura 1. Algoritmo terapéutico SCM.


159

BIBLIOGRAFÍA

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Patchell R, et al. Direct descompressive surgical resection in the

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Pollono D, Tomarchia S, Drut R, Ibanez O, Ferreira M, Cedola J. Spi-

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rosurgery 1991; 28 (3): 349-52.

161

SOBREDOSIS O ERRORES EN LA QUIMIOTERAPIA INTRATECAL


La quimioterapia intratecal (i.t.) es utilizada con frecuen-cia en el tratamiento del LLA, LMA y LNH, y a veces

puede haber errores en la dosificación administrada. Nuestra actuación debe ser inmediata. Si se detecta el

problema en menos de 2 horas, se debe drenar tanto LCR como sea posible. Esto permite recuperar del 30 al 50% de la dosis de la droga administrada; si ha transcurrido más tiempo, se debe cambiar el LCR por SSF o Ringer lacta-to mediante la colocación de un catéter ventricular para la perfusión ventrículo-lumbar.

METOTREXATO (MTX) INTRATECAL

Los síntomas que se detectan con la sobredosificación van desde ninguno o cefaleas si la dosis administrada es inferior a 100 mg hasta convulsiones y coma si la dosis ex-cede los 500 mg.

1. Dosis inferior a 100 mg. Drenaje de LCR de forma in-mediata por gravedad durante 5 minutos y dosis altas de leucovorin sistémico (100 mg/6 horas por 4 dosis) es sufi-ciente. Leucovorin intratecal nunca debe ser administrado por neurotoxicidad.

CAPÍTULO 5.6


162


2. Dosis superior a 100 mg. Necesitan tratamiento agre-sivo:

• Drenaje de LCR de forma inmediata por gravedad du-rante 5 minutos, seguido de administración intratecal de 2.000 U (2 viales) de CPGD2 diluido en 12 ml de SSF (con-vierte rápidamente el metotrexato en un metabolito no tóxico).

• Dosis altas de leucovorin sistémico (100 mg/6 horas por 4 dosis).

• Dexametasona intravenosa a 0,5 mg/kg cada 6 horas durante 24-72 horas (para disminuir el riesgo de meningi-tis química).

ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN DE VINCRISTINA INTRATECAL

Esta droga es neurotóxica y un error en la administra-ción de cualquier dosis de este fármaco resulta letal, cau-sando una parálisis rápidamente ascendente y coma. Só-lo un caso de los ocho recogidos en la literatura sobrevivió tras la administración accidental de vincristina i.t. El trata-miento administrado fue:

• Drenaje de LCR en los 5 minutos siguientes a la admi-nistración de la droga.

• Tres recambios de LCR con Ringer lactato y con plas-ma fresco congelado o perfusión ventrículo-lumbar du-rante 18 horas con Ringer lactato y plasma fresco conge-lado.

• Ácido glutámico 10 g en perfusión i.v. de 24 h, seguido de 250 mg cada 8 horas oral.

• Leucovorin i.v. 25 mg/6 horas durante una semana.• Piroxidina 50 mg/8 horas i.v. durante una semana.


163

OTRAS DROGAS

• Citarabina. Sólo se ha publicado un caso de sobredo-sificación (200 mg). Se observaron pupilas midriáticas du-rante una hora.

• Antraciclínicos. Se observó sintomatología neurológi-ca tardía a los 15-17 días de la administración. Se han des-crito casos de fallecimiento.

BIBLIOGRAFÍA

Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncolo-


TRATAMIENTO DE SOPORTE6

167

FIEBRE NEUTROPÉNICA

Fernando Ferreira Pérez, Jesús Brea Páez, M.ª José Martínez Rodas

CONCEPTOS

• Se define fiebre como una temperatura axilar > 38,5 ºC o ≥ 38 ºC en dos medidas consecutivas, con un mínimo de una hora de intervalo entre ellas. Se debe evitar tomar la temperatura rectal, por la mayor susceptibilidad en estos pacientes a las infecciones anales.

• Se considera neutropenia una cifra de neutrófilos ab-solutos < 500 cel/mm3 o una cifra < 1.000/mm3 con expec-tativas de bajar en las siguientes 24-48 horas, por haber re-cibido quimioterapia recientemente.

• Se considera una auténtica emergencia médica, ya que más del 50% de estos pacientes tienen una infección ocul-ta o establecida, siendo la terapia antimicrobiana precoz la medida más importante para disminuir la morbilidad/mor-talidad asociada a estos episodios.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

• Historia clínica. Se requiere una anamnesis detallada, preguntando siempre cuándo apareció la fiebre, tipo de neoplasia que padece el paciente y cuándo y qué tipo de quimioterapia ha recibido últimamente.

• Exploración. Debe ser rigurosa y minuciosa. La piel y las mucosas son los lugares más frecuentes de punto de

CAPÍTULO 6.1


168


entrada de infecciones, con lo cual la cavidad oral, la zona perianal y, en general, la piel y los anejos deben ser siste-máticamente explorados. Otro punto importante debe ser la inspección de la zona del catéter, en busca de signos do-lorosos y/o inflamatorios locales.

• Pruebas complementarias:a) Hemograma diario.b) Bioquímica urgente y, posteriormente, cada 3-4 días,

sobre todo si se utilizan drogas nefrotóxicas. La utilización de la PCR (proteína C reactiva) se ha observado como un buen marcador para predecir complicaciones posteriores y como seguimiento y limitador de terapia antimicrobia-na, aunque no como marcador para diferenciar infeccio-nes bacterianas/no bacterianas.

c) Rx de tórax. Realizarla exclusivamente en pacientes que tuvieran algún síntoma o signo respiratorio, por la ba-ja rentabilidad de realizarse de forma sistemática a todos los pacientes.

d) Hemocultivos del catéter y vena periférica, que nos van a permitir diferenciar bacteriemias (aislamiento del germen en la sangre) de bacteriemias secundarias al ca-téter (germen aislado de muestras de sangre obtenidas de accesos venosos centrales con hemocultivos negativos de vía periférica). A veces son de ayuda cultivos cuantitativos que comparan el número de colonias entre vía central y periférica para identificar el sitio de la infección.

e) Urocultivo en niños sintomáticos, sondas vesicales, sedimento patológico y menores de 5 años.

f) Citoquímica/cultivo/PCR de virus neurotropos en LCR. En casos de sospecha de infección del SNC.

g) Coprocultivo. En casos de diarrea.h) Cultivos de zonas sospechosas de infección. Heridas,

drenajes, vías centrales.

6. TRATAMIENTO DE SOPORTE

169

CLASIFICACIÓN DE PACIENTES EN GRUPOS DE RIESGO

Actualmente, intentamos diferenciar el riesgo de infec-ción bacteriana en estos niños mediante el siguiente score clínico, lo cual puede ayudarnos para valorar altas preco-ces o antibioterapia domiciliaria oral.

Scoring index para la identificación de pacientes de bajo riesgo

Intensidad de la enfermedad+ asintomático 5+ síntomas leves 5+ síntomas moderados 3No hipotensión 5No enfermedad pulmonar 4Tumor sólido/no infección fúngica 4No deshidratación 3Inicio de la fiebre en casa 3Edad mayor de 1 año 2

Un resultado mayor o igual a 21 indica un bajo riesgo de infección y, por tanto, un tratamiento extrahospitalario o alta precoz.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

1. Monoterapia. Existen múltiples estudios donde se demuestra que los pacientes con fiebre neutropénica no complicados y estables clínicamente pueden ser tratados con monoterapia, con éxito de entrada. No existen dife-rencias significativas entre los cuatro antibióticos referi-dos abajo, aunque sí se ha demostrado que los carbape-


170


némicos son más efectivos en pacientes con alto riesgo de infección.

• Ceftazidima.• Cefepime.• Piperacilina-tazobactam.• Meropenem/imipenem.2. Doble antibioterapia sin glucopétido. La ventaja de

esta asociación es la sinergia de actuación, así como la mínima emergencia de cepas resistentes durante el trata-miento. Sin embargo, son mayores los efectos adversos, sobre todos nefrotóxicos, ototóxicos e hipocaliemia aso-ciada al uso de aminoglucósidos. Esta terapia no cubriría, al igual que la monoterapia, las infecciones por gérmenes Gram positivos.

• Ceftazidima/cefepime + amikacina.• Piperacilina-tazobactam + amikacina.• Ampicilina-sulbactam + amikacina.• Carbapenem + amikacina.3. Glucopéptido (vancomicina/teicoplanina) + 1 o 2 anti-

bióticos. En la última década se ha producido un aumento progresivo de infecciones por gérmenes Gram positivos en pacientes neutropénicos, debido sobre todo al uso de catéteres venosos centrales y a los regímenes de quimio-terapia más intensivos. Asimismo, la emergencia de cepas de enterococos resistentes a vancomicina, S. aureus meti-cilín-resistente (SAMR) y neumococos resistentes a peni-cilina y cefalosporinas ha llevado a plantear cambios en el manejo inicial de estos pacientes. No obstante, las últimas investigaciones realizadas aconsejan de entrada la no utili-zación rutinaria de glucopéptidos, a no ser que tengan fac-tores de riesgo: sospecha de infección de acceso venoso central, mucositis severa, alta prevalencia de SAMR y neu-mococos ultrarresistentes. Con respecto a infecciones re-


171

lacionadas con el catéter, la mayoría se deben a gérmenes Gram positivos (S. epidermidis/S. aureus, principalmente), que suelen resolverse con tratamiento médico sin necesi-dad de retirar el catéter, sobre todo en el caso de S. epi-dermidis. Existen gérmenes que rara vez responden a an-tibioterapia, y se recomienda retirar el catéter de entrada: micobacterias, bacillus, pseudomonas, C. jeikeim, Acine-tobacter, Stenotrophomona maltophila y Candida.

• Vancomicina. • Teicoplanina.4. Terapia con antifúngicos. Se recomienda su uso en

pacientes donde persiste la fiebre tras 5 o 7 días de trata-miento antibiótico empírico, aunque si la neutropenia se está recuperando y el paciente está bien clínicamente po-dría retrasarse su inicio.

• Anfotericina B.• Anfotericina B liposomal: igual de eficaz; menos tóxi-

ca; más cara.• Fluconazol: como alternativa a las anteriores cuando

existe toxicidad renal. Se recomienda también en el trata-miento empírico de las mucositis en los pacientes con fie-bre neutropénica.

5. Terapia con antivirales. No hay indicación de uso em-pírico, y sólo se debe utilizar si existe evidencia clínica o laboratorio de infección viral. Si existen lesiones dérmi-cas/mucosas sospechosas de infección herpética/varicelo-sa, debe tratarse con aciclovir. Las infecciones sistémicas por CMV son poco frecuentes, excepto en pacientes pos-trasplantados de médula ósea; en este caso, el tratamien-to de elección sería con ganciclovir.

6. Uso de factores estimulantes de colonias. No es reco-mendado el uso rutinario como terapia adyuvante y no exis-te evidencia de que acorte el periodo de neutropenia y días


172


de estancia. Estarían indicados en pacientes con neutrope-nia severa (< 100/mm3) en los que se prevé una lenta recu-peración y en aquellos con situación clínica inestable (sep-sis, fallo multiorgánico, candidiasis sistémica, neumonías).

• Granocyte®/Neupogen®/Granulokine®: 5 µg/kg/día s.c. o i.v.

a) Se puede usar tanto vancomicina como teicoplanina.b) Indicaciones de los glucopéptidos: - Mucositis severas.- Sospecha de infección del catéter venoso central.- Alta prevalencia o sospecha de infecciones SAMR/neu-

mococo ultrarresistente.- Deterioro clínico y/o persistencia de fiebre tras 72 ho-

ras de tratamiento empírico.c) VCN (vancomicina)/CTZ (ceftazidima).d) CBPM (carbapenem) (se puede usar tanto imipenem

como meropenem). En pacientes clínicamente estables, se debe empezar por CTZ: ceftazidima y reservar el imipenem/meropenem para pacientes con riesgo elevado de desarro-llar infección severa: pacientes < 1 año, escasa recuperación

¿GLUCOPÉPTIDO? (a)

NO INDICACIONES

BITERAPIAAMG + B-PM (e)

MONOTERAPIACTZ o CBPM (d)

VCN + CTZ (c)

INDICACIONES (b)

Figura 1. Tratamiento antibiótico empírico.


173

de médula ósea, QT en los 10 días previos, rápido desarro-llo de neutropenia, recaída de leucemia, tumores sólidos no controlados, enfermedad cardiaca/renal de base o afecta-ción del estado general (con 2 o más criterios se ha compro-bado riesgo elevado de bacteriemia e infección severa).

e) Aminoglucósido (amikacina) + B-PM (betalactámico antipseudomónico): ceftazidima/cefepime.

DOSIS DE ANTIBIÓTICOS

• Ceftazidima (Fortam®): 50 mg/kg/dosis (3 dosis).

Afebril 3 días

Etiología

Tto. adecuado

Continuar tto.

No etiología

Bajo riesgo

ATB oral/alta

Alto riesgo

Fiebre > 3 díasNo etiología

Reevaluar caso

Añadir anfotericina

Persiste fiebre > 7 díasNeutropenia duradera

Añadir VCN

Cambiar ATBContinuar ATB

Bajo riesgo: clínicamente bien, neutrófilos > 500/mm3; no mucositis, estable.

Figura 2. Manejo del paciente en función de la respuesta al trata-miento.


174


• Piperacilina-tazobactam (Tazocel®): 80 mg/kg/dosis (4 dosis).

• Cefepime (Maxipime®): 50 mg/kg/dosis (3 dosis).• Meropenem: 20 mg/kg/dosis (3 dosis); si hay meningi-

tis, doblar la dosis.• Amikacina: 15 mg/kg/dosis (1 dosis).• Vancomicina: 10 mg/kg/dosis (4 dosis); si hay meningi-

tis, 15 mg/kg/dosis (4 dosis).• Teicoplanina: 10 mg/kg/12 horas (3 dosis); continuar

con 10 mg/kg/dosis/24 horas (1 dosis).

ALTA PRECOZ

Incluiría a aquellos niños que a las 48 horas de la tera-pia empírica están afebriles, con criterios clínicos de bajo riesgo y hemocultivos negativos. Podrían ser dados de al-ta con antibioterapia oral, siempre que puedan ser contro-lados con cierta garantía.

La antibioterapia aconsejada sería cefixima/amoxicilina-clavulánico/quinolonas (en mayores 10 años).

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stable from a deteriorating clinical course in patients with fe-

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177

SOPORTE TRANSFUSIONAL Y FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO EN ONCOLOGÍA INFANTIL

José M.ª Carmona Ponce

SOPORTE TRANSFUSIONAL

En el tratamiento integral del cáncer en los niños es fun-damental un adecuado soporte hematológico, ya que esto ha demostrado disminuir la mortalidad en los niños onco-lógicos, principalmente por la prevención de eventos he-morrágicos.

Independientemente del componente a transfundir, conviene saber que antes de iniciar la transfusión se de-be controlar la TA, el pulso y la temperatura, y que nunca se deben añadir medicaciones o soluciones a través de la misma vía (la única excepción puede ser en suero fisioló-gico). Nunca se debe administrar simultáneamente Ringer lactato u otos productos que contengan calcio.

Concentrado de hematíesComposición: 1 U = 300 ml.Conservación: hasta 42 días a una temperatura de 1-6 ºC.Indicaciones: la decisión de transfundir nunca debe estar

basada exclusivamente en un dato analítico, sino que se debe acompañar de una valoración adecuada de la situa-

CAPÍTULO 6.2


178


ción clínica (situaciones sintomáticas en las que se preten-de aumentar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos); en cualquier caso, como recomendaciones gene-rales, podemos establecer como situaciones que se bene-ficiarán de transfusión de concentrado de hematíes:

• Hb < 7 g/dl, aunque estén estables y asintomáticos.• Hb < 10 g/dl en alguna de las siguientes circunstancias:

síntomas de anemia, inestabilidad hemodinámica, preope-ratorio urgente, tratamiento radioterápico.

• Hemorragia aguda con una pérdida estimada de > 10% de la volemia.

Contraindicaciones: anemias que puedan ser tratadas con productos específicos (EPO, hierro…), salvo que re-quieran tratamiento inmediato.

Dosis: 10-15 ml/kg (máximo: 2 U = 600 ml). Con estas do-sis, cabe esperar un aumento del Hto del 8-15% y de la Hb 2,5-4,5 g/dl.

Duración y ritmo: cada U se pasará en 2 horas (empe-zando los primeros 5-10 minutos lentamente a 10 gotas por minuto).

Si hay anemia severa, ICC o HTA, 3-5 ml/kg en 4 horas. La unidad debe ser desechada a las 4 horas de iniciada la transfusión. Está indicado realizar repetidas transfusiones de pequeño volumen y asociar un diurético para evitar so-brecarga de volumen.

Precauciones: debe existir compatibilidad entre el gru-po ABO de los hematíes del donante y los anticuerpos cir-culantes del receptor, es decir, es necesario realizar prue-bas cruzadas de contabilidad serológica entre el donante y el receptor.

Deben ser previamente desleucocitados (para disminuir el riesgo de transmisión de CMV, las reacciones febriles no hemolíticas y la aloinmunización en politransfundidos)


179

e irradiados (para disminuir el riesgo de EICH asociada a transfusión debida a linfocitos T).

PlaquetasComposición: existen dos tipos de concentrado de pla-

quetas:• El obtenido a partir de donaciones de sangre total (con-

centrado de plaquetas): 1 U = 50 ml (contiene aproximada-mente 6 x 1010 plaquetas).

• El obtenido de un único donante por procedimiento de aféresis: contiene más de 2,5 x 1011 plaquetas.

Conservación: hasta 5 días en agitación continua a 20-24 ºC.

Indicaciones: se debe tener en cuenta no sólo datos ana-líticos, sino también la situación clínica, pero como reco-mendaciones generales:

• Indicación profiláctica:- Plaquetas < 10 x 109/l.- Plaquetas < 20 x 109/l y factores de riesgo asociados

(infección grave, esplenomegalia, descenso brusco de la cifra de plaquetas, vómitos intensos, fiebre alta).

• Indicación terapéutica:• Independientemente de la cifra de plaquetas, si hay

hemorragia activa, debemos intentar mantener cifras de > 50 x 109/l).

Dosis: 1 U/5-10 kg (máximo: 6 U). 1 U aumenta las pla-quetas a 10-15 x 109/l (se puede valorar realizando un re-cuento plaquetario entre 10 y 60 minutos después de fina-lizar la transfusión.

Duración y ritmo: cada U en 20 minutos (nunca más de 4 horas). Generalmente se deja prescrita por gravedad.

Precauciones: conviene que la transfusión sea com-patible entre el plasma del donante y los hematíes del


180


receptor. Debe ser previamente irradiado y desleucoci-tado.

Plasma fresco congeladoComposición: es la parte líquida de la sangre (contiene

todos los factores de la coagulación, fibrinógeno, proteí-nas y algunos leucocitos). Se puede obtener a partir de la separación en componentes de una donación de sangre total o por procedimiento de aféresis. 1 U = 200-250 ml.

Conservación: hasta 1 año a temperatura de –30 ºC. Para transfundirlo, será necesario descongelarlo a una tempe-ratura de 30-37 ºC en aproximadamente 20 minutos.

Indicaciones:• CID.• Coagulopatía secundaria a L-asparraginasa, si el fibri-

nógeno < 75 mg/dl o AT < 50%.• Necesidad de realizar proceso invasivo con marcado

alargamiento del TP y/o el TTPA (> 1,5 veces el control).• Exanguinotransfusión, para reconstituir el concentrado

de hematíes cuando no se disponga de sangre total.• Neutralización inmediata del efecto de los ACO (si no

podemos esperar 6-8 horas para la corrección de la he-mostasia con vitamina K i.v.).

Dosis: 10-15 ml/kg. Esperamos un aumento en torno al 30% de los factores de la coagulación (se puede monitori-zar con el TP y el TTPA).

Duración y ritmo: cada U en 30-60 minutos (se comien-za en los primeros minutos lentamente, a 10 gotas por minuto, vigilando la aparición de posibles efectos adver-sos).

Precauciones: no es necesario realizar pruebas cruzadas, pero sí es necesario la compatibilidad ABO con los hema-tíes del receptor.


181

TABL

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182


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183

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO

Los FCH son un complejo grupo de glicoproteínas cuya misión es la regulación, proliferación y maduración de las células hematopoyéticas comprometidas.

Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)Promueven la proliferación, diferenciación y función de

los progenitores y células maduras de la línea mieloide. Se utilizan como medidas de soporte dirigidas a preve-nir y tratar la neutropenia inducida por quimioterapia. Su uso no se asocia con mejoría en cuanto a tasa de supervi-vencia global o supervivencia libre de enfermedad, pero sí aporta beneficios clínicos evidentes.

Indicaciones1. Profilaxis de la neutropenia inducida por quimioterapia:• Profilaxis primaria (para disminuir la incidencia de

neutropenia febril y/o la duración de neutropenia seve-ra): aquellos casos que vayan a recibir quimioterapia muy mieloablativa y/o se espere una incidencia elevada de neu-tropenia febril (neutropenia preexistente, condiciones que eleven el riesgo de infección). Se comienza 24-48 horas después del inicio de la quimioterapia y se mantiene hasta que el RAN > 1.000/mm3 en dos días consecutivos.

• Profilaxis secundaria (para evitar que la neutropenia se-vera sea una limitación en la dosis de quimioterapia o que provoque un retraso en la administración de los ciclos): aquellos casos que, en un ciclo similar de días de quimio-terapia, sufrieron una neutropenia severa. Se comienza 5-7 días después de finalizar el ciclo de quimioterapia o al observar la neutropenia, y se mantiene hasta que el RAN > 1.000/mm3 en dos días consecutivos.


184


2. Tratamiento de la neutropenia:• Neutopenia afebril: no se recomienda su utilización de

forma rutinaria. • Neutopenia febril: no se recomienda su uso en neutro-

penia febril no complicada (fiebre de menos de 10 días de duración, neoplasia primaria controlada…), pero sí asocia-do con antibióticos, en caso de pacientes de alto riesgo (RAN < 100/mm3, periodo menor de 10 días desde la qui-mioterapia previa, infección grave…).

3. Pacientes en tratamiento con radioterapia: se podría con-siderar su uso en el caso de que la neutropenia inducida por la radioterapia provoque aplazamientos prolongados (esto ocurre sobre todo cuando la zona irradiada es la pelvis).

Fármaco, dosis y vía (Tabla III)

La vía de administración s.c. es preferible a la vía i.v., porque los niveles son más prolongados.

Efectos adversosEl más frecuente es el dolor osteomuscular (la mayoría

de las veces pueden ser controlados con analgésicos ha-bituales).

Otros: fiebre, eritema.

TABLA III

Fármaco Dosis Vía

Lenograstim (Granocyte®) 5 mcg/kg/día s.c. o i.v.

Filgrastim (Neupogen®) 5 mcg/kg/día s.c. o i.v.

Pegfilgrastim (Neulasta®) 100 mcg/kg/día* s.c.

*Una dosis única 24-48 horas después de un ciclo de quimioterapia mieloablativa


185

EritropoyetinaUn gran numero de niños con cáncer a lo largo de su en-

fermedad desarrollan anemia. Esta anemia suele tener un origen multifactorial e incluye, entre otras causas, la enfer-medad crónica, la quimio-radioterapia, pérdidas sanguí-neas, infiltración tumoral de la médula ósea, a la que se puede unir una menor respuesta a la eritropoyetina.

La utilización de eritropoyetina en oncología pediátri-ca no está bien establecida, aunque parece ser útil en ni-ños con tumores sólidos que están recibiendo quimiote-rapia combinada (sobre todo con cisplatino), pero por la relación coste/beneficio no está universalizada esta indi-cación.

Factores estimulantes del crecimiento de plaquetasLa trombopoyetina recombinante humana (rHu TPO) y

el factor pegilado recombinante humano de crecimiento y desarrollo de megacariocitos (PEG-rHuMGDF) estimu-lan selectivamente los progenitores megacariocíticos e in-ducen una regulación fisiológica de megacariocitos y pla-quetas, pero su uso aún no está aprobado en la práctica clínica.

187

SOPORTE ANTIEMÉTICO

Catalina Márquez Vega, Gema Lucía Ramírez Villar

INTRODUCCIÓN

Las náuseas y los vómitos, que experimentan la mayoría de los pacientes con cáncer, son los efectos adversos más molestos y debilitantes. Sin una profilaxis efectiva, estos síntomas llegan a ser los fenómenos que más deterioran la calidad de vida del paciente oncológico. Pueden presen-tarse de forma aguda en las 24 horas posteriores a la qui-mioterapia; tardía, en los 5 días tras la quimioterapia; o an-ticipatorios o psicógenos (estos últimos de difícil control, por ser una respuesta condicionada debido a experiencias desagradables en cuanto a la emesis en ciclos previos). Aunque en este capítulo nos referimos especialmente a los vómitos provocados por la quimioterapia (QTP) y la ra-dioterapia (RTP), no hay que olvidar que son muchos los factores implicados en su producción (Tabla I).

El conocimiento del potencial emetógeno de los agentes quimioterápicos nos permite predecir la severidad y la du-ración de los síntomas. Pero esta capacidad emetógena es muy variable, ya que no sólo depende de la dosis o vía uti-lizada para su administración, sino de otros factores, como el sexo, la edad y tratamientos previos.

El periodo de latencia emética varía según el agente uti-lizado, condicionado por la dosis total y el tiempo de in-fusión. Cuando se utiliza una combinación de fármacos, la profilaxis antiemética debe hacerse basándose en los componentes más emetógenos (Tabla II).

CAPÍTULO 6.3


188


Mientras que las náuseas y vómitos debidos a RTP cra-neal son inconstantes en su presentación, los provocados por RTP abdominal están casi siempre presentes. En es-tos casos, los síntomas se presentan con más frecuencia en niños pequeños, donde la radioterapia puede ocasionar

TABLA I. Causas comunes de náuseas y vómitos

• Fármacos antineoplásicos e irradiación• Aumento de presión intracraneal • Causas metabólicas: cetoacidosis, uremia, hipercalcemia, • Alteraciones vestibulares• Insuficiencia suprarrenal• Otras medicaciones: analgésicos, digoxina, teofilinas, etc.• Hepatopatía crónica• Colelitiasis y colecistitis• Úlcera gástrica y gastritis• Tumores gastrointestinales, obstrucción y perforación

TABLA II. Clasificación de los agentes quimioterápicos según la capacidad emetizante

Clase I (> 90%) Clase II (60-90%) Clase III (30-60%) Clase IV (10-30%)

Cisplatino > 40 mg/m2 Cisplatino < 40 mg/m2 Ciclofosfamida < 500 mg/m2 Vincristina

Dacarbazina > 250 mg/m2 Dacarbazina < 250 mg/m2 Doxorrubicina < 40 mg/m2 Asparraginasa

Ciclofosfamida > 750 mg/m2

Actinomicina DCiclofosfamida 500-750 mg/m2

Vimblastina VP16/VM26

Citarabina > 1 g/m2 Doxorrubicina > 40 mg/m2 Metotrexato > 100 mg/m2 Tiothepa

Ifosfamida MTX i.v. > 1 g/m2 Topotecan Esteroides

Mercaptopurina i.v. MTX bajas dosis

Citarabina i.v. < 1 g/m2 Mercaptopurina v.o.

Carboplatino > 250 mg/m2 Clorambucil


189

un síndrome de enteritis por malabsorción que cursa con vómitos, diarrea y abdomen distendido.

Las drogas que utilizamos para la prevención y trata-miento de estos síntomas incluyen tanto antieméticos ver-daderos como agentes auxiliares que potencian el efec-to de los primeros (ansiolíticos, antidepresivos, inductores del sueño, etc.).

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5-HT3

Son potentes antieméticos con un amplio margen te-rapéutico. Son muy eficaces en el tratamiento agudo; sin embargo, su papel en el control de síntomas tardíos no es-tá claro. El control sobre las náuseas es inferior al control obtenido sobre los vómitos. Su efecto está potenciado con la adición de dexametasona.

Ondansetrón (Zofrán® o Yatrox®). 0,15 mg/kg/dosis o 5 mg/m2/dosis. Habitualmente se administran 3 dosis diarias intravenosas, pudiéndose dar dos dosis orales tras una primera intravenosa. También es eficaz dar una dosis dia-ria de 0,45 mg/kg i.v. Dosis mayores no aumentan la efica-cia. Los efectos adversos descritos en los niños son esca-sos e incluyen cefaleas (< 5%) y estreñimiento (< 1%).

Granisetrón (Kytril®). 20-40 mcg/kg. Habitualmente es ad-ministrado como dosis única, intravenosa u oral, previa a la administración de la quimioterapia emetógena. Es bien to-lerado y efectivo en pacientes con más de 25 kg de peso.

Dolasetrón. Se utiliza en dosis única al día intravenosa u oral de 100 mg o 1,8 mg/kg. Su vida media es corta. Está poco estudiado en niños.

Tropisetrón. Tiene una excelente absorción oral, es eficaz tras una administración única y pocos efectos secundarios.


190


Dosis de 0,20 mg/kg o 5 mg/m2/dosis son efectivas y bien toleradas en niños.

ESTEROIDES

La adición de dexametasona a anti-HT3 incrementa sig-nificativamente el control de la emesis. También es efecti-va en el control de los vómitos tardíos, sola o en combina-ción con metoclopramida. La dosis utilizada es 10 mg/m2, hasta un máximo de 10 mg, en una dosis única diaria.

FENOTIACINAS

La más utilizada es la clorpromazina (Largactil®). Los efectos secundarios más comunes son sedación, somno-lencia y síntomas extrapiramidales. Estos últimos pueden disminuirse con infusión intravenosa lenta (45-60 minutos) y con la administración concomitante de antihistamínicos. Estos síntomas adversos son generalmente inmediatos, pero pueden aparecer 48 horas después. Se recomiendan dosis repetidas de antihistamínicos durante 24 horas en pacientes que reciben cursos prolongados de fenotiacinas. 0,5-1 mg/kg/dosis i.v. u oral cada 6-8 horas.

METOCLOPRAMIDA (PRIMPERÁN®)

Tiene un efecto antiemético central y periférico. Inhibe los vómitos inducidos por la quimioterapia y acelera el va-ciamiento gástrico. En niños hay un alto riesgo de sínto-mas extrapiramidales, y es necesaria la profilaxis con di-


191

fenhidramina. Se puede administrar a dosis de 1 mg/kg/6 horas vía oral, i.v. o i.m. En náuseas postoperatorias se uti-liza a dosis de 0,2 mg/kg/6 horas.

MISCELÁNEA

Loracepam (Orfidal®). Benzodiacepina usada por su efec-to amnésico y ansiolítico. Produce amnesia anterógrada, y por ello es útil en las náuseas y vómitos anticipatorios. Siempre debe ser administrado junto con un antiemético verdadero. La dosis es 0,025 a 0,05 mg/kg i.v. u oral, media hora antes de la quimioterapia, y repetir cada 6 horas. Se debe iniciar a dosis bajas y pasar a 1 mg.

Scopolamina. Es un potente anticolinérgico, y se puede administrar mediante parches transdérmicos. Puede ser efectivo como agente único en la prevención de la eme-

TABLA III. Complicaciones de la emesis

1. Trastornos hidroelectrolíticos:• Malnutrición• Deshidratación, insuficiencia renal, aumento de nefrotoxicidad

de algunos fármacos• Alcalosis hipoclorémica

2. Modificaciones del tratamiento quimioterápico:• Disminución de la dosis• Supresión definitiva del tratamiento• Disminución de la absorción de fármacos administrados vía oral

3. Rechazo del tratamiento

4. Lesiones mecánicas:• Síndrome de Mallory-Weiss • Eventraciones de cicatrices, prolapso de colostomías• Aplastamientos vertebrales


192


sis debida a metotrexato y en combinación a la debida al cisplatino. Su principal efecto adverso es la sedación y la sequedad de labios. Se deben aplicar los parches la noche antes o por la mañana. No usar en niños pequeños.

Los cannabinoides. No se conoce el mecanismo exacto de acción, aunque parece que se unen a receptores espe-cíficos tanto en el SNC como en el SNP. No se consideran tratamiento de primera línea, pero en niños se ha visto su efectividad con 2,5-7,5 mg/m2. Su empleo está limitado por su perfil tóxico (distrofia, alucinaciones, sequedad de bo-ca, vértigos, desorientación) y por las connotaciones so-ciales.

Barbitúricos. Aunque no tienen actividad antiemética di-recta, pueden usarse por su efecto sedativo. Sólo utilizar-los cuando fallan los otros antieméticos.

Butirofenonas. Las más utilizadas son el haloperidol y el droperidol. Actúan como antieméticos por su actividad an-tidopaminérgica. Se han utilizado dosis de droperidol en el rango entre 0,5-2,5 mg, como dosis única o múltiple. En ni-ños mayores, 2,5 mg i.v. en 1 hora, seguidos por una infu-sión continua de 1 mg/hora. Los efectos adversos incluyen hipotensión, taquicardia, somnolencia, agitación y sínto-mas extrapiramidales.

Antihistamínicos. Por su efecto antiemético y antihis-tamínico, pueden administrarse junto con otros antiemé-ticos para potenciar su efecto o para disminuir su toxici-dad.

Aprepitant (Emend®). Antagonista no peptídico de los receptores NK1, que administrado en combinación con un anti-HT3 y dexametasona mejora el control de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia, tan-to agudos como tardíos. Es un fármaco eficaz y bien to-lerado.


193

TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS PREMONITORIOS

Estos síntomas aparecen cuando el paciente ha tenido una experiencia previa de vómitos asociados con la qui-mioterapia. Su tratamiento más eficaz es la prevención de los vómitos agudos. Cuando aparecen, son útiles los an-siolíticos (lorazepam) suministrados 24-48 horas antes de la quimioterapia junto con algún antiemético.

Las técnicas empleadas para el tratamiento psicológi-co de los vómitos anticipatorios son la hipnosis, la relaja-ción y técnicas conductuales, como control de estímulos, desensibilización sistemática, biofeedback, EMG y entre-namiento en inoculación de estrés.

TRATAMIENTO Y CONTROL DE SÍNTOMAS TARDÍOS

Tiene gran eficacia la combinación de dexametasona y metoclopramida. También es eficaz la administración úni-ca de dexametasona sola para pacientes que han recibido un emetógeno moderado. El papel de los antagonistas de receptores 5-HT3 en el tratamiento de síntomas tardíos no está muy claro. Se ha visto que el granisetrón oral a dosis de 1 mg cada 12 horas es eficaz y bien tolerado en la pre-vención de las náuseas y vómitos tardíos.

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195

MUCOSITIS: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Virginia Cantos Pastor, M.ª José Vilches Muñoz

INTRODUCCIÓN

La mucositis se define como una reacción inflamatoria secundaria al tratamiento antineoplásico que puede afectar a toda la mucosa gastrointestinal, generalmente a nivel de la cavidad oral. Se caracteriza por la presencia de eritema, edema, atrofia y, con frecuencia, progresión a ulceración.

Aparece en el 90% de los pacientes sometidos a radiote-rapia y en el 12% de los sometidos quimioterapia, aumen-tando hasta el 80% en los casos del uso de altas dosis o en régimen de trasplante de médula ósea (TMO). Su apari-ción puede condicionar la modificación e incluso suspen-sión de los tratamientos, comprometiendo el control tu-moral, así como afectar a la calidad de vida del paciente.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo que se han asociado a la frecuen-cia y severidad de la aparición de mucositis los podemos dividir en dos grandes grupos:

1. Dependientes del paciente:• Edad > 65 años o < 20 años.• Pobre higiene y salud dental.• Enfermedad periodontal.

CAPÍTULO 6.4


196


• Pobre estado nutricional.• Disfunción de glándulas salivales (xerostomía).• Exposición a irritantes, como alcohol o tabaco.• Mielodepresión y/o neutropenia.2. Dependiente del tratamiento:• Radiación: localización, dosis, volumen tumoral, frac-

ción y asociación con quimioterapia.• Quimioterapia: tipo de citostático, protocolo y dosis.Los citostáticos más frecuentemente asociados a la apa-

rición de mucositis son:- Alquilantes: ciclofosfamida, busulfán o doxorrubicina.- Antimetabolitos: 5-FU, metotrexato o citarabina.- Alcaloides: vincristina, vinblastina o ectopósido.- Antibióticos: bleomicina, dactinomicina.• Disfunción hepática y/o renal.• Uso de otros fármacos concomitantes: diuréticos, se-

dantes, anti-H2, antidepresivos y antihipertensivos.

CLÍNICA

Los pacientes suelen presentar sequedad de boca, quema-zón, dolor y sensación de hormigueo en los labios y dificultad para la deglución. En ocasiones, diarrea, náuseas y vómitos.

Habitualmente coincide con la presencia de neutrope-nia, siendo frecuente el desarrollo de sobreinfecciones por diversos gérmenes (saprófitos, virus, bacterias y hongos), destacando por su frecuencia la infección por Candida al-bicans y Herpes simplex.

Existen diferencias entre la presentación de las mucosi-tis secundarias a la quimioterapia exclusiva y las asociadas con radioterapia ± quimioterapia. En el primer caso, apa-rece a los 7-14 días de la administración y suele resolverse


197

en 5-10 días. En el segundo caso, al administrarse de for-ma continuada a lo largo de 6-7 semanas, su efecto se va prolongando y agravando con el tiempo, no recuperándo-se hasta 5-6 semanas después de finalizar el tratamiento.

CLASIFICACIÓN

Existen distintas escalas para valorar el grado de severi-dad de las mucositis, generalmente en función del aspecto de la mucosa y síntomas que ocasiona (dolor y trastornos de la deglución). La más utilizada es la de la OMS (Organi-zación Mundial de la Salud) (Tabla I).

TABLA I. Escala de valoración de la OMS

Grados

Grado 0 (Ninguno) Nada

Grado 1 (Leve) Eritema. Mínimas molestias

Grado 2 (Moderado) Eritema y úlceras. Puede comer sólidos

Grado 3 (Severo) Eritema, edema y úlceras. Sólo admite líquidos

Grado 4 (Riesgo vital) Soporte enteral o parenteral

PREVENCIÓN

Tiene como objetivo disminuir la incidencia y severidad de las mucositis.

• Medidas de higiene oral:- Evaluación estomatológica y eliminación de enferme-

dad dental y/o periodontal, para prevenir complicaciones infecciosas. Si fuese precisa la extracción de piezas denta-


198


rias, se realizará al menos una semana antes del tratamien-to para que la cicatrización se produzca lo antes posible.

- Limpieza atraumática de mucosa oral y dientes con ce-pillos suaves y pastas fluoradas.

- Evitar irritantes de mucosa oral.- Enjuagues orales con antisépticos comunes: solución sa-

lina, peróxido de hidrógeno (diluido en agua o suero), suero bicarbonatado (neutraliza el ácido bucal) y clorhexidina.

• Hidratación de la mucosa.• Crioterapia tópica. Consiste en masticar suavemen-

te trozos de hielo 5 minutos antes del fármaco y durante unos 30 minutos. Produce vasoconstricción local de la mu-cosa y, por tanto, disminuye la exposición al citostático.

• Farmacomoduladores. Actúan alterando la distribución y excreción de agentes citostáticos de la mucosa.

- Alopurinol. Puede atenuar los efectos de 5-FU al inhibir la enzima responsable de su metabolización.

- Propantelina. Es un agente colinérgico que disminuye la salivación que parece ser útil en mucositis inducida por etopósido, que habitualmente se excreta por saliva.

• Citoprotectores o protectores de la mucosa oral:1. Directos:- Sucralfato (sal de magnesio): usado habitualmente en el

tratamiento de úlceras gastrointestinales, puede prevenir la aparición de mucositis al aumentar los niveles de PGE2, favo-reciendo la producción de moco, flujo sanguíneo de la muco-sa oral y actividad mitótica. No se ha demostrado su eficacia.

- Gelclair®: gel mucoadherente que, además, parece te-ner efecto analgésico, eliminando el dolor, la disfagia y mejorando el estado nutricional.

- Vitamina E y otros antioxidantes: estabilizadores de membranas celulares, parecen ser eficaces en mucositis inducida por quimioterapia.


199

- Glucocorticoides tópicos: parecen ser útiles en la preven-ción y tratamiento de mucositis inducida por radioterapia.

- PGE2 (misoprostol).- Benzydamina: agente no esteroideo con propiedades

analgésicas, antiinflamatorias y antimicrobianas.- Láser (helio-neón): parece reducir la incidencia de la mu-

cositis oral y el dolor asociado en pacientes sometidos a altas dosis de quimioterapia o radioquimioterapia previa a TMO.

- Nitrato de plata.- L-glutamina tópica: aminoácido no esencial que parti-

cipa en la proliferación celular. Se ha asociado a una dismi-nución de la severidad y duración de la mucositis asociada a TMO autólogo. Es posible su uso en dosis de 2 g/m2/12 horas con ciclos de quimioterapia, con alta posibilidad de producir mucositis.

2. Indirectos:- Factores de crecimiento hematopoyético (GM-CSF, G-

CSF, TGF-β3): se basa en la teoría de la frecuencia con la que se asocia la mucositis a la situación de neutropenia y cómo estos factores disminuyen la duración de la neutro-penia secundaria al tratamiento antineoplásico. No existen actualmente datos concluyentes que evalúen su eficacia.

TRATAMIENTO

Tiene como objetivo aliviar los síntomas y evitar com-plicaciones, garantizando una nutrición e hidratación ade-cuadas del paciente.

• Cuidados de la cavidad oral.• Cuidados de la alimentación: dietas blandas, sin espe-

cias ni componentes ácidos o salados. Evitar alimentos ca-lientes.


200


• Anestésicos tópicos: lidocaína gel o solución al 1-5% o benzocaína, con o sin difenhidramina, pueden ser útiles en el dolor leve. Deben aplicarse cada 4-6 horas.

• Analgesia sistémica: útil en el dolor moderado o seve-ro, siguiendo la escala de analgesia de la OMS. El uso de fármacos opioides (tramadol, morfina, fentanilo) ha resul-tado ser eficaz dosificados o en perfusión controlada, que son los más usados.

• Antibioterapia: se utiliza para tratamiento y prevención de complicaciones infecciosas.

- Candidiasis: antifúngicos tópicos (nistatina o micona-zol). Si no es efectivo, fluconazol v.o.: 6-12 mg/kg/día en 1 o 2 dosis durante 7-14 días. En casos más severos podría usarse anfotericina B a dosis de 3 mg/kg/día.

- Estomatitis herpética: en inmunocomprometido grave, administrar aciclovir i.v.: 10 mg/kg/8 horas durante 7 días. En pacientes de menor riesgo, aciclovir v.o. 80 mg/kg/día. En adultos se ha demostrado la posibilidad de usar como alternativa valaciclovir o fanciclovir (no hay mucha expe-riencia en niños).

CONCLUSIONES

• La mucositis es una complicación frecuente asociada al tratamiento antineoplásico, que puede condicionar el con-trol tumoral y la calidad de vida del paciente que la padece.

• Su manejo debe ser multidisciplinar, con implicación de personal médico, enfermería y del propio paciente.

• En la actualidad, el tratamiento y la prevención de la mucositis constituyen un reto, precisando nuevos ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los tratamientos dispo-nibles.


201

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203

EXTRAVASACIÓN DE CITOSTÁTICOS


Se produce de forma inmediata, por la salida del citos-tático desde una vena a los tejidos blandos circun-

dantes, donde, por filtración o infiltración directa, se ori-ginará una celulitis química. Estos efectos agudos pueden tener graves consecuencias a largo plazo, pudiéndose lle-gar a producir significativas retracciones musculotendino-sas y fibrosis periarticulares de difícil tratamiento. Lo más importante es la prevención. El comienzo de los síntomas puede ocurrir inmediatamente o algunos días o semanas después de la extravasación, con dolor de tipo queman-te, eritema o palidez local y sensación de calor o frío. A las 12-48 horas aparece tumefacción local.

Se debe sospechar ante: a) un enlentecimiento de la in-fusión del fármaco, aumento de la resistencia o cese de la perfusión; b) molestias en la zona de infusión; c) eritema o inflamación local; d) enlentecimiento del retorno venoso.

La evolución puede ser larga y tórpida. Si es buena, se producen induración tisular, atrofia, hiperpigmentación cu-tánea e hipertricosis local. La sobreinfección de las lesio-nes es una complicación que se debe tratar precozmente. La evolución tórpida provoca la necrosis y la ulceración de la piel y del tejido celular subcutáneo, con afectación de ten-dones y nervios, que originan a la larga defectos estéticos, retracciones musculotendinosas y fibrosis periarticulares.

Los fármacos más vesicantes son: actinomicina y adria-micina.

CAPÍTULO 6.5


204


Medidas generales: • Detener la perfusión.• No quitar la aguja de punción venosa hasta que no se

intenten aspirar 3-6 ml de sangre para extraer la mayor cantidad posible del citostático, y posteriormente lavar con 10 ml de suero salino fisiológico.

• Extraer la máxima cantidad posible del fármaco acu-mulado en tejido celular subcutáneo pinchando la ampolla producida con una aguja de insulina.

• Extraer la aguja.• Elevar la extremidad afecta.• Aplicar frío durante 15-20 minutos cada 6 horas duran-

te 24-48 horas en todos los casos excepto con los alcaloi-des de la vinca (vincristina, vinblastina), que se aplicarán compresas templadas durante 30 minutos.

• Analgesia sistémica.• Tratamiento por parte de cirugía plástica en los casos

severos.También se puede producir la extravasación en los caté-

teres tunelizados o en los portas. La extravasación de un porta generalmente se produce por error en la colocación de la aguja de Huber, por la separación del catéter del re-servorio o por una fractura distal del catéter. En el caso de un catéter tunelizado, se debe a un trombo o a fracturas del catéter en el túnel. Es importante diagnosticar las com-plicaciones mecánicas para su tratamiento etiológico (ver capítulo de accesos venosos).

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207

TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

Sonia Quecuty Vela

Definición de la International Association for the Study of Pain (IASP): “El dolor es una experiencia sensorial

o emocional desagradable asociada a una lesión tisular, real o potencial, o descrita en función de tal lesión”.

“Por razones fisiológicas, morales, humanitarias y éti-cas, el dolor debe ser controlado de manera segura y efec-tiva independientemente de su edad, madurez o severidad de la enfermedad”.

ETIOLOGÍA

• Proceso oncológico: invasión local, metástasis, úlce-ras, compresión nerviosa.

• Secundario al tratamiento del proceso oncológico: mu-cositis, neuritis, dolor posquirúrgico, estreñimiento…

• Independiente de la enfermedad oncológica: infeccio-nes, traumatismos…

TIPOS

• Según el tiempo de evolución: agudo, crónico o irrupti-vo (dolor crónico controlado que se intensifica en un mo-mento determinado).

CAPÍTULO 6.6


208


• Según las características del dolor: somático (sordo, constante o intermitente, bien localizado), visceral (mal lo-calizado, constante, profundo irradiado a una zona cutá-nea) o neuropático (dolor lancinante o disestesias conti-nuas, como quemazón).

VALORACIÓN DEL DOLOR

El grado de afectación por el dolor puede evaluarse de forma subjetiva dependiendo de la edad, así como de su capacidad de comprensión; pero también es po-sible valorarlo de una forma objetiva en cualquier gru-po de edad:

• Menos de 3 años: escala de Susan Givens Bells (Tabla I) (determina la alteración de la conducta, TA, FC, FR).

• De 3 a 6 años: escalas de rostros y colores (Figura 1).• De 6 a 12 años: escalas numéricas, escala analógica

visual (Figura 1).• Más de 12 años: escala verbal. “Cuando el enfermo dice que le duele, es que le due-

le…” El médico debe prestar la atención que merece, evi-tando juzgarle. No obstante, sabemos que en la recepción del dolor no todo es nocicepción. Debemos valorar el me-canismo de producción y la existencia de factores desen-cadenantes o agravantes, incluida la posibilidad de que exista un componente psicológico importante.

RECOMENDACIONES GENERALES

• Anticiparse a la aparición del dolor, tratándolo de for-ma precoz.


209

TABLA I. Escala de Susan Givens Bells

Signos conductuales 2 1 0

Duerme durante la hora precedente

Ninguno Duerme entre 5 y 10 minutos

Duerme más de 10 minutos

Expresión facial de dolor Marcado constante

Menos marcado intermitente

Calmado, relajado

Actividad motora espontánea

Agitación incesante o

ninguna actividad

Agitación moderada o activi-

dad disminuida

Normal

Tono global Hipertonicidad fuerte o

hipotonicidad, flácido

Hipertonicidad moderada o

hipotonicidad moderada

Normal

Consuelo Ninguno después de 2 minutos

Consuelo después de 1 minuto de esfuerzo

Consuelo en menos de 1 minuto

Llanto Llanto vigoroso Quejido No llora ni se queja

Signos fisiológicos 2 1 0

Frecuencia cardiaca > 20% aumento 10-20% aumento Dentro de la normalidad

Presión arterial (sistólica) > 10 mm Hg de aumento

10 mm Hg de aumento

Dentro de la normalidad

Frecuencia respiratoria y cualidades

Apnea o taquipnea

Pausas de apnea Dentro de la normalidad

SaO2 > 10% de aumento de FiO2

≤ al 10% de aumento de FiO2

Ningún aumento en FiO2

Se considerará arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-5 tiene un control adecuado del dolor

Total de puntos obtenidos


210


• Nunca utilizar placebo en el tratamiento del dolor can-ceroso, creer siempre en el dolor referido, aunque no haya datos objetivos del mismo.

• Realizar tratamiento individualizado, por el carácter subjetivo y el umbral de dolor tan diferente de cada pa-ciente.

• Valoración del dolor: intensidad del dolor, localización, tiempo de evolución, patrón temporal, factores exacerban-tes y mitigantes, respuesta a analgésicos previos…

• Plantearse objetivos realistas: primero controlar el do-lor nocturno para que pueda descansar el paciente; des-pués aliviar el dolor en reposo y, por último, el control del dolor en actividad.

• Pauta horaria fija de administración del analgésico.

Escala numérica

Nada de dolor0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

El peor dolor imaginable

Escala análoga visual

El peor dolor

0Muy contento;

sin dolor

Escala de rostros

2Siente un poquitode dolor

4Siente un poco más de dolor

6Siente aún más dolor

8Siente

muchísimo dolor

Nada de dolor

Figura 1. Escala numérica, escala análoga visual y escala de rostros.


211

• Vía oral siempre que sea posible. De elección.• Abordaje terapéutico más sofisticado de forma precoz

cuando fallan las medidas convencionales.• Usar analgésicos adecuados a las dosis recomendadas.• Nunca asociar analgésicos del mismo grupo.

MODALIDADES DE TRATAMIENTO PARA EL DOLOR ONCOLÓGICO

1. Métodos no farmacológicos. Tanto la adecuada comu-nicación con el paciente como las técnicas de relajación, así como las medidas físicas (onda corta, láser…), son im-portantes coadyuvantes para el tratamiento farmacológi-co. Las últimas tendencias se orientan hacia la musicote-rapia, arteterapia…

2. Tratamiento farmacológico (se desarrolla más tarde).3. Tratamiento por neuromodulación: acupuntura, TNS,

hipnosis, biofeedback.4. Tratamientos invasivos:• Bloqueo de nervio periférico (bloqueos nerviosos).• Tratamientos quirúrgicos.El objetivo de la terapéutica es alcanzar un nivel anal-

gésico suficiente que alivie al paciente con los menores efectos secundarios posibles. Además del tratamiento far-macológico, que va a ser fundamental, no podemos olvi-dar el componente psicológico, debiéndose explicar al pa-ciente pediátrico todos los procedimientos o situaciones que le vayan a provocar dolor. El papel del ambiente psi-cológico en la vivencia de la experiencia dolorosa es fun-damental. Está demostrado que la ansiedad empeora la sensación dolorosa y disminuye la eficacia de los fárma-cos analgésicos. En estos casos, es tan importante tranqui-


212


lizar y sedar al paciente como administrarle fármacos que le alivien el dolor.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La escalera de la OMS (Figura 2) establece cuatro esca-lones terapéuticos. Los dos primeros lo componen medi-camentos con “dosis techo”, por encima de la cual no au-menta el efecto analgésico pero sí los efectos secundarios. El tercero lo componen los opioides potentes sin dosis te-cho: si aparece tolerancia, se puede aumentar la dosis. En el cuarto escalón incluiríamos los tratamientos invasivos.

1.er escalón (dolor leve-moderado)• AINE y paracetamol son de elección en el tratamiento

específico en el dolor provocado por metástasis óseas y en el dolor incidente agudo.

• Utilizar AINE de semivida corta o intermedia para al-canzar niveles terapéuticos de forma más rápida.

• No asociar nunca dos AINE. Se puede añadir un fárma-co coadyuvante.

• Tienen techo analgésico: alcanzada la dosis máxima, incrementos sucesivos no porducen mayor analgesia y au-mentan la toxicidad.

2.º escalón (dolor moderado que no cede con las medidas anteriores)

Se asocia al AINE un opioide débil:• Codeína: se absorbe bien por vía oral. Se mantiene ac-

tivo durante un intervalo de 4-6 horas. Los efectos adver-sos más frecuentes son: estreñimiento, sedación, náuseas y vómitos. Se suele asociar al paracetamol.


213

• Tramadol: no produce problemas de depresión respira-toria, constipación, retención urinaria ni capacidad de de-pendencia física y tolerancia.

3.er escalónLos fármacos más empleados son: Morfina: es el opioide de primera línea para el dolor on-

cológico moderado o intenso y del que existe más expe-riencia de uso en los hospitales pediátricos. La morfina ad-ministrada vía oral es la más adecuada para la titulación

��

��

��

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Figura 2. Escalera analgésica de la OMS. Organización Mundial de la Salud, 1990.


214


de dosis, que ha de ser individualizada en función de la respuesta analgésica.

Fentanilo: posee una gran liposolubilidad, lo que ha per-mitido su administración eficaz mediante la vía transdér-mica y la transmucosa. La administración transdérmica mediante parches permite una analgesia prolongada, indi-cada en el tratamiento del dolor crónico estable. Es una vía de administración cómoda y bien tolerada por los niños. El nivel óptimo de analgesia se obtiene 8-12 horas después de su colocación.

• Consiste en utilizar un fármaco opioide potente al que se puede asociar un analgésico no opioide y/o uno coadyu-vante.

• No es preciso llegar a dosis máximas de opioides débi-les para pasar al tercer escalón.

• Cuando se ha utilizado previamente un opioide débil (paso del segundo al tercer escalón), se utilizan las tablas de dosis equianalgésicas. Se aconseja comenzar con el 75% de la dosis equianalgésica para ir aumentando si es preciso posteriormente.

Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c.

= tramadol 120 mg oral

Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg codeína oral

• En el dolor oncológico severo está justificado iniciar el tratamiento en el tercer escalón sin pasar previamente por los anteriores. En este caso se aconseja comenzar con opioides de liberación normal o retardada, reservando los de acción rápida para el tratamiento de rescate.

• El aumento de la dosis de opioides potentes se rea-liza de forma gradual. La European Asociación Paliative Care aconseja comenzar con morfina oral de liberación


215

normal-rápida, dando una dosis cada 4 horas, permitien-do un rescate con la misma dosis cada vez que se precise (no más de una cada hora). Tras 24 horas se suma el total de morfina consumida y se pauta en la forma retard, de-jando la normal para un posible rescate cuando sea ne-cesario.

• En caso de dolor irruptivo en un paciente con trata-miento de base con fármacos del tercer escalón, se pue-den usar fármacos del primer escalón si es débil, pero si la intensidad es moderada o severa se puede recurrir a fen-tanilo oral transmucoso o a una dosis de morfina oral de liberación normal (10% de la dosis total diaria) y repetirla en 1-2 horas si se precisa.

Equianalgesia: 200 mcg de fentanilo oral transmucosa =

2 mg de morfina i.v. = 6 mg de morfina oral = 3 mg de morfina s.c.

Perfusión continuaPermite aplicar una determinada medicación a un ritmo

determinado que puede ser administrado mediante una bomba de infusión, intravenosa o epidural, a un ritmo fijo. Si se precisa se pueden añadir bolos de otros analgésicos o incluso del mismo.

Indicaciones de la perfusión continuaa) Dolor incontrolable por vía oral a pesar de dosis muy

elevadas que dificultan su administración u ocasionan efectos adversos o en pacientes con dolor muy intenso.

b) Imposibilidad de administración de fármacos por vía oral.

c) Disminución importante del nivel de conciencia, seda-ción excesiva, náuseas o vómitos, estreñimiento, íleo.

d) Disnea importante.


216


Analgesia controlada por el paciente (PCA)Para este tipo de mecanismos se suele utilizar la vía in-

travenosa o epidural en el ámbito hospitalario y la vía sub-cutánea en el ámbito domiciliario.

Este sistema consiste en el mantenimiento de un ritmo de infusión continuo mediante el uso de bombas, que per-mite infundir bolos de medicación extra de rescate que son activados por el niño o por sus padres. Dicho sistema está programado para aportar un número limitado de do-sis extra y permite optimizar el tratamiento analgésico de los niños oncológicos.

Problemas relacionados con el uso de morfina• Estreñimiento- Obligado instaurar tratamiento laxante profiláctico.- Dieta rica en fibra y fruta.- Enemas.- No debe estar más de 2 días sin defecar.• Náuseas y vómitos. En niños mayores pueden presen-

tarse y requieren una terapia antiemética durante los pri-meros días de administración de morfina. Raro en niños pequeños. Es dosis-dependiente y desarrolla tolerancia: ha-loperidol, clorpromacina, metoclopramida, domperidona.

• Depresión respiratoria. Es potencialmente el efecto adverso más grave, pero extremadamente raro. Tener en cuenta sólo si hay deterioro brusco del estado de concien-cia con bradipnea, respiración superficial y miosis. Trata-miento de elección: naloxona i.v.

• Adicción o dependencia psíquica. Practicamente inexis-tente en estos pacientes.

• Dependencia física o síndrome de abstinencia. No apa-rece antes de 3-4 semanas de tratamiento. Tener en cuenta si está indicada la retirada de la medicación, la cual debe


217

hacerse en 1-2 semanas, comenzando con una reducción de un tercio de la dosis.

• Sedación. Aparece en el 20%, es dosis-dependiente y desa-rrolla tolerancia tras 3-5 días. Efecto que suele ser deseable.

• Confusión y alucinaciones. Son raras, más frecuentes en personas de edad avanzada. No desarrolla tolerancia y no hay tratamiento.

• Tolerancia. Fenómeno de pérdida de efectividad. No es un problema en el paciente oncológico, se desarrolla lentamente y afecta también a los efectos adversos, ex-cepto al estreñimiento. Si se presenta con el consiguien-te aumento del dolor, justificaría el aumento de la dosis de morfina (que no tiene techo terapéutico).

4.º escalón

Tratamientos invasivos• Catéteres epidurales e intratecales: son colocados por

anestesistas. Indicados para el dolor neuropático o el do-lor rebelde al tratamiento en aquellos casos en los que la expectativa de vida es superior al mes.

• Bloqueos neurolíticos de nervios: para el dolor muy lo-calizado en un área inervada por un nervio o un plexo ner-vioso. Cada vez menos utilizado.

DOLOR NEUROPÁTICO

Se debe a un daño en las estructuras tanto del sistema nervioso periférico como el central. La alteración puede ser provocada por desestructuración, infiltración, compre-sión, daño quirúrgico, neuropatía tóxica posquimiotera-pia, neuropatía metabólica o neuropatía infecciosa.


218


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220


TABLA III. Analgésicos opioides

Fármaco Vía Dosis Observaciones

Codeína v.o.

0,5-1 mg/kg/4-6 h > 50 kg: 30 mg/4-6 h

Opioide débil que suele asociarse a paracetamol.

Tramadol v.o/ i.v./i.m./s.c. perfusion i.v.

1-1,5 mg/kg/6-8 h>50 kg: 50-100 mg/6-8 h0,2-0,4 mg/kg/h

A dosis terapéuticas no produce retención urinaria ni depresión respiratoria.

Morfina v.o. v.o. retardi.v.

perfusion i.v.

perf. epidurals.c.

0,2-0,5 mg/kg/4-6 h0,3-0,6 mg/kg/12 h0,1-0,2 mg/kg/2-4 h> 50 kg: iniciar con 4 mg0,01-0,04 mg/kg/h > 50 kg: 0,8-10 mg/h0,05-0,1mg/kg/h0,1-0,2 mg/Kg/2-4h

La v.o. es 6 veces menos efectiva que la vía parenteral (máx.: 15 mg/dosis). Repetir la dosis cada 20 minutos, hasta limitar el dolor. Repetir la dosis final cada 4 horas.

Fentanilo transmucosai.v.

epiduralparchetransdérmico

15-25 mcg/kgbolo: 1-2 mcg/kg, seguir con 1-1,5 mcg/kg/h> 50 kg: bolo 50-100 mcgy seguir con 25-50 mcg/h0,5-2 mcg/kg/h(1 mcg/kg/h) 1 parche/72 h

Se puede repetir cada 15 minutos. No utilizar más de dos dosis para un mismo episodio. Fármaco de corto periodo de acción, por lo que necesita perfusión continua para un efecto prolongado.

Metadona v.o. i.v./i.m.

0,1 mg/kg/4-6 h> 50 kg: 2,5-10 mg/4-6 h0,1 mg/kg/4-6 h> 50 mg: 5-8 mg/ 4-6 h

Si tratamiento previo con opiáceos, poner la mitad de la dosis equianalgésica de morfina utilizada en las últimas 24 horas.Alternativa a la morfina cuando existe intolerancia. Gran potencia analgésica.

Efectos secundarios de los analgésicos opiáceos: sedación, somnolencia, depresión respiratoria, náuseas, vó-mitos, estreñimiento, hiperglucemia, retención urinaria, adición. Para revertir el efecto producido por los opiá-ceos, se puede utilizar la naloxona (0,01-0,1 mg/kg i.v.), repitiendo la dosis las veces que sean necesarias.


221

TABL

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222


El dolor neuropático es parcialmente resistente a los opiáceos y necesita otros coadyuvantes antineuríticos co-mo la gabapentina o –más recientemente usada– la pre-gabalina.

BIBLIOGRAFÍA

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223

SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Raquel Merino Ingelmo

INTRODUCCIÓN

Son muchos los procedimientos diagnósticos y terapéuti-cos a los que se ven sometidos los pacientes oncológicos, y un alto porcentaje de ellos van a ser dolorosos o van a pro-vocar cierta ansiedad y malestar en nuestros pacientes.

La realización de procedimientos sin el adecuado control del dolor puede ser causa de ansiedad, aumentando en con-secuencia el disconfort para procedimientos posteriores, pe-ro también pudiendo alterar las relaciones con el personal sa-nitario; por todo ello, es nuestra obligación evitar dicho dolor.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Principios generales• Se debe explicar al paciente con detalle y de forma ade-

cuada a su edad el procedimiento a realizar, de manera que esté preparado ante cualquier sensación desagrada-ble que pudiera experimentar.

• Los padres estarán presentes siempre que sea posible.• Deben realizarse en un lugar especial, destinado a este

fin y no en la propia habitación, así como reducir al mínimo el tiempo de espera.

CAPÍTULO 6.7


224


• Serán llevados a cabo por personal capacitado y en-trenado.

• Se recurrirá tanto a técnicas no farmacológicas como a diversos agentes farmacológicos, cuyo fin será el control del dolor y la ansiedad, pero siempre de manera coadyuvante.

Técnicas no farmacológicasVan a variar en función de la edad, el nivel cognitivo y

cultural y las experiencias previas de dolor del paciente.• Técnicas de distracción mediante la música, la conver-

sación o los juegos.• Técnicas de terapia física, como masajes, fisioterapia o

apósitos fríos.• La enseñanza de estrategias de comportamiento, como

por ejemplo la relajación a través de respiraciones profundas.

Técnicas farmacológicas

Anestésicos locales (Tabla I)

TABLA I. Anestésicos locales

Dosis y modo de empleo Inicio Duración Efectos

secundarios

Lidocaína 1% 1-2 mg/kg (0,1-0,2 cm3/kg) +Bicarb 1 M (1 parte x 9 de lidocaina) (0,11-0,22 cm3/kg)

5-10 min 2 horas • Reacciones alérgicas, • Depresión miocárdica • Excitación del SNC

seguida de depresión

EMLA(lidocaína 2,5%prilocaína 2,5%)

Se aplica capa de 0,2 mm y se cubre mediante cura oclusiva

60-120 min 4 horas • Metahemoglobinemia • Vasoconstricción

capilar

Cloruro de etilo

Directamente sobre el área con envase presurizado, a una distancia de 15 cm y durante unos segundos

Inmediato 1 minuto • Irritación local• Raros:

hipopigmentación, dermatitis de contacto


225

Fármacos sedantesEl nivel de sedación necesario va a variar en función del

procedimiento, distinguiendo entre:• Sedación consciente: estado de depresión de concien-

cia en el que se mantienen los reflejos protectores y la ca-pacidad de mantener la vía aérea permeable de manera in-dependiente.

• Sedación profunda: estado de depresión de concien-cia del cual el paciente no puede ser fácilmente desperta-do y en el que existe incapacidad para mantener la vía aé-rea, precisando, por tanto, de su realización por parte de personal entrenado en técnicas de reanimación cardiopul-monar avanzada y en lugares habilitados con el material necesario para tal fin, incluidas una fuente de oxígeno y aspiración.

Se realizará con el paciente en ayunas de 6-8 horas (4 horas si está en periodo de lactancia materna) y con mo-nitorización cardiorrespiratoria continua y preferiblemente en unidades de cuidados intensivos o quirófano.

El límite entre sedación consciente y profunda no sólo va a depender de la dosis del fármaco empleada, sino tam-bién de algunas características individuales del paciente y de su situación clínica, por lo que se debe estar preparado para esta transición.

Añadir que los fármacos sedantes eliminan la ansiedad pero no proporcionan analgesia, por lo que no se usa-rán de manera aislada en procedimientos dolorosos (Ta-bla II).


226


Fármacos anestésicos (Tabla III)

TABLA II. Fármacos sedantes

Vía deadmón. Dosis* Inicio Duración Efectos

secundariosHidrato de cloral

v.o.Rectal

S. cons.: 25-50 mg/kgS. prof.: 50-100 mg/kg (máx.: 2 g)

30 min 1-2 horas

Midazolam i.v.

IntranasalSublingual v.o.

S. cons.: 0,05-0,1 mg/kgS. prof.: bolo 0,2 mg/kg (0,1-0,4 mg/kg/h)0,2-0,5 mg/kg0,2-0,5 mg/kg0,2-0,5 mg/kg

5 min

15 min15 min30 min

• Amnesia anterógrada• Depresión

respiratoria y apnea• Debilidad muscular• Hipotensión

Propofol** i.v. S. cons.: bolo 1 mg/kg (0,5-1 mg/kg/h)S. prof.: bolo 2-3 mg/kg (1-5 mg/kg/h)

Rápido Corta • Irritación venosa• Se ha asociado a

fallo multiorgánico en lactantes a dosis altas y prolongadas

*En niños con inestabilidad hemodinámica, las dosis van a ser inferiores. Se aconseja consultar con el Servicio de Anestesia. **Se recomienda su utilización sólo en UCI.

TABLA III. Fármacos anestésicos

Vía de admón. Dosis* Inicio Duración Efectos

secundariosKetamina

i.v.

i.m.

0,5-1 mg/kg

5 mg/kg

45 seg

3-5 min

10-15 min

15-30 min

• Irritabilidad• Alucinaciones• Náuseas y vómitos• Broncorrea• Aumento de PIC

Fentanilo i.v.

Transmucoso

Procedimientos cortos:1 mcg/kg/dosis (se puede repetir cada 30-60 min)Analgesia prolongada: Bolo 1-2 mcg/kg (1-1,5 mcg/kg/h)Iniciar con 200 mcg y nueva dosis cada 15 min

Rápido Corta • Náuseas y vómitos• Depresión

respiratoria• Confusión

y alucinaciones• Arritmias

*En niños con inestabilidad hemodinámica, las dosis van a ser inferiores. Se aconseja consultar con el Servicio de Anestesia.


227

TIPOS DE PROCEDIMIENTOS Y SU MANEJO

No dolorososPruebas de imagen• Mayores de 5 años: técnicas no farmacológicas.• Menores de 5 años: - Ausencia de vía periférica: midazolam (v.o./intranasal)

o hidrato de cloral (v.o./rectal).- Vía periférica: midazolam i.v. a dosis de sedación cons-

ciente.

Moderadamente dolorosos• Venopunciones, canalizaciones periféricas con catéteres:- Técnicas no farmacológicas.- Crema EMLA en cura oclusiva 1 hora antes/cloruro de

etilo.• Punción lumbar:- Técnicas no farmacológicas.- Crema EMLA en cura oclusiva 1 hora antes/cloruro de

etilo.- Sedación farmacológica consciente (sobre todo en me-

nores de 10 años): midazolam (v.o./intranasal). - Fentanilo transmucoso (Actiq®).• PAAF:- Crema EMLA en cura oclusiva 1 hora antes/cloruro de

etilo.- Sedación farmacológica consciente (sobre todo en me-

nores de 10 años): midazolam (v.o./intranasal). - Fentanilo transmucoso (Actiq®).

Muy dolorososVías centrales, toracocentesis, biopsia/aspiración medu-

la ósea…


228


• Técnicas no farmacológicas.• Inicio de la sedoanalgesia (consciente vs profunda en

función de la edad del paciente): midazolam + ketamina (de elección); midazolam + fentanilo; propofol + fentani-lo (Tabla IV).

• Anestésicos locales: lidocaína 1%.• Monitorización cardiorrespiratoria y en presencia de

personal entrenado en el manejo de la vía aérea.

TABLA IV. Protocolos de sedoanalgesia

Preparación de la dosis Modo de administración

Midazolam + ketamina

• Midazolam 0,2 mg/kg• Ketamina 2 mg/kg; diluidos

juntos en 10 cm3 de SSF

Comenzar administrando 3-5 cm3 de la dilución en 2 minutos (suele ser suficiente).Ir añadiendo 1 cm3 cada minuto

Midazolam + fentanilo

• Midazolam: 0,5 mg/kg en 10 cm3 de SSF (4 cm3 = 0,2 mg/kg)

• Fentanilo: 5 mcg/kg en 10 cm3 de SSF (4 cm3 = 2 mcg/kg)

1.º Bolo de midazolam de 0,2 mg/kg en 2 minutos (máximo: 10 mg).

2.º Bolo de fentanilo de 2 mcg/kg en 2 minutos (máximo: 100 mcg).

Esperar 3 minutos y valorar.Si se precisa más sedación, se administrarán alternativamente la mitad de las dosis iniciales

Propofol + fentanilo(sólo por anestesista)

• Propofol (1%): preparar una jeringa con la dosis del bolo inicial (2 mg/kg o 0,2 cm3/kg) y otra con la perfusión (1-5 mg/kg/h)

• Fentanilo: igual que pauta previa

1.º Bolo de fentanilo en 2 minutos.2.º Bolo de propofol en 3 minutos.3.º Bolo de fentanilo a mitad de

dosis en 2 minutos.4.º Bolo de propofol a mitad de

dosis en 3 minutos.5.º Perfusión de propofol.

AntídotosNaloxona: antagonista opioide. Dosis: 5-10 µg/kg/dosis

i.v. (se puede repetir cada 3-5 minutos).


229

Flumazenilo: antagonista de las benzodiazepinas. Do-sis: 8-15 µg/kg/dosis i.v. lentamente, repetido cada minuto hasta un máximo de 50 µg/kg o 1 mg.

BIBLIOGRAFÍA

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mientos hospitalarios, postoperatorio y anestesia local. Pro-

tocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. www.aeped.

es/protocolos.

231

ACCESOS VENOSOS CENTRALES

Israel Fernández Pineda, Gema Ramírez Villar

E l acceso venoso es un problema importante en el cui-dado y manejo del paciente oncológico. En los últimos

años, cada vez se realizan tratamientos más intensivos que requieren el empleo de un acceso venoso central prolonga-do, con el fin de evitar venopunciones repetidas y traumáti-cas, que con el tiempo se hacen cada vez más dificultosas, agregando a esto el compromiso venotóxico que los agen-tes antineoplásicos producen en la integridad venosa.

Para poder colocarlo de forma segura es aconsejable:• Plaquetas > 50.000/m3 (deben mantenerse en las si-

guientes 72 horas > 30.000/m3).• Neutrófilos > 1.000/m3.

VENTAJAS

• Acceso venoso rápido, fácil de encontrar, seguro y du-radero.

• Administración de sueroterapia, medicación, hemode-rivados y nutrición parenteral, permitiendo la infusión de fluidos en venas de alto flujo.

• Disminuye el riesgo de infección, trombosis, flebitis y lesiones ocasionadas por la extravasación.

• Obtención de muestras sanguíneas, y así evitar veno-punciones repetidas.

• Monitorización de presión venosa central.• Preserva las vías periféricas.

CAPÍTULO 6.8


232


• Disminuye el sufrimiento y la ansiedad en los pacientes.• Comodidad para el paciente al permitirle realizar su ac-

tividad normal, aumentando su calidad de vida.

INCONVENIENTES

• Requiere de técnica quirúrgica para su implante y do-minio en su ejecución.

• Precisa de conocimientos específicos para su manejo y cuidados.

• Requiere cuidados periódicos para mantener su per-meabilidad.

TIPOS DE CATÉTER (Figura 1)

• Dispositivos subcutáneos implantables: tipo port-a-cath.• Catéteres venosos externos: tipo Hickman y Broviac,

que pueden ser insertados:- Por venotomía (tunelizados).- Por inserción percutánea.

CUIDADOS DEL CATÉTER

• Curas: lavado de manos + guantes estériles. En los ca-téteres externos, inspeccionar y curar la zona de salida a diario; y en los port-a-cath, cada vez que se usen. En am-bos, lavar, secar y desinfectar la zona de punción con anti-séptico tópico (povidona yodada, alcohol o clorhexidina).

• Sellado: para prevención de trombos. Se debe realizar tras cada extracción de sangre o administración de medi-


233

cación, cuando no se vayan a usar durante unos días (se-manalmente si son externos; una vez al mes si son implan-tables). Procedimiento: se aspiran 3-5 ml de sangre, y se realiza extracción de analítica si se precisa; posteriormen-te, se lava con 10 ml de SSF y finalmente se sella con 3-5 ml de solución heparinizada (2 ml heparina + 8 ml de SSF). Existen actualmente concentraciones preparadas que faci-litan la tarea al no tener que realizar diluciones (Fibrilin®).

Se aplica posteriormente antiséptico tópico. En algunos centros se utilizan soluciones con heparina y antibiótico pa-ra prevenir infecciones (por ejemplo: heparina sódica 100 UI/ml + vancomicina 100 mcg/ml + colistina 100 mcg/ml).

• Retirada: mediante cirugía, bajo anestesia general, va-riando la técnica según el tipo de dispositivo utilizado.

COMPLICACIONES (Figura 2)

1. Precoces (durante la inserción del catéter y más fre-cuentes en los colocados por vía percutánea): neumotó-rax, hemotórax, arritmias ventriculares (por estimulación en el endocardio ventricular), punción arterial, perforación y taponamiento cardiaco, perforación de grandes vasos,

Figura 1. Catéteres. a) Hickman. b) Port-a-cath.

a b


234


embolismo aéreo, quilotórax, lesión nerviosa del plexo braquial, fístula arteriovenosa…

2. Tardías:a) Mecánicas:• Obstrucción: debida a depósito de fibrina, trombo ve-

noso o precipitación de sales poco hidrosolubles, que im-piden la aspiración y/o la infusión. Pasos a seguir:

i) SSF + heparina (NO si se sospecha trombo o coágulo no reciente, porque podría desprenderse y pasar a la cir-culación).

ii) Uroquinasa 5.000 U/ml en el volumen de purgado de la vía (0,4-0,5 ml), esperar durante 30-60 minutos (puede repetirse 2 o 3 veces si a la hora no se ha recanalizado).

iii) Perfusión de uroquinasa a 20.000 UI/hora durante 6 horas o 30.000 UI/hora durante 4 horas.

iv) En las debidas a sales poco solubles: ácido clorhídri-co 0,1 molar (0,2-0,5 ml).

• Trombosis: tumefacción del brazo, dolor y circulación colateral visible en el tórax. Se diagnostica con eco-Dop-pler. El tratamiento consiste en la retirada del catéter y ad-ministración de heparina o agentes fibrinolíticos (uroqui-nasa).

• Malposición: se diagnostica con radiografía lateral de tórax. Si no funciona adecuadamente, es necesario reti-rarlo.

• Extravasación: en la mayoría de las ocasiones, en los port-a-cath, por error en la colocación de la aguja de Hu-ber, la separación del catéter del reservorio o una fractura distal del catéter. En los tunelizados, se produce por trom-bo o por fractura del catéter en el túnel.

No forzar nunca la entrada de líquido a través del caté-ter si encontramos resistencia.

b) Infecciosas: son las más frecuentes.


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Figura 2. Manejo de infección de catéter.


236


• Locales:- Infección del sitio de inserción: eritema, dolor, indura-

ción o supuración a menos de 2 cm del sitio de inserción del catéter.

- Infección del reservorio del catéter implantado: eritema y necrosis de la piel sobre el reservorio o supuración en el bolsillo subcutáneo.

- Infección del túnel subcutáneo (tunelitis): eritema, do-lor o induración a lo largo del tejido subcutáneo que cubre al catéter a más de 2 cm del sitio de inserción.

En los pacientes neutropénicos estos signos pueden no existir.

• Sistémicas: una de las principales causas de morbi-mortalidad en los niños con cáncer.

- Bacteriemia.- Sepsis.

EtiologíaLas fuentes más frecuentes de infección de un catéter

vascular son los organismos de la piel y del sitio de co-nexión del catéter. Fuentes menos frecuentes son organis-mos del líquido de infusión, la sangre, o provenientes de una infección contigua al sitio de inserción del catéter.

• Bacterias Gram positivas: Staphylococcus coagulasa negativos (S. epidermidis), S. aureus, Streptococcus spp., Entetococcus spp., etc.

• Bacterias Gram negativas: Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., etc.

• Hongos: Candida spp.

Diagnóstico• Inspeccionar orificio de salida, túnel y zona de implan-

tación del reservorio.


237

• Hemograma y PCR.• Hemocultivos de sangre periférica y del reservorio o de

cada una de las luces del catéter central. En catéteres ex-ternos, incluir cultivo del orificio cutáneo del catéter.

Tratamiento• Antibioterapia empírica inicial:- Neutropenia + no signos de infección local: amplio es-

pectro (neutropenia febril).- Neutropenia + signos de infección local: glucopéptido

i.v. + amplio espectro.• A las 72 horas:- Cultivos negativos + no signos de infección local: con-

tinuar tratamiento de neutropenia febril.- Cultivos negativos + signos de infección local: mante-

ner el tratamiento durante 10-14 días.- Cultivos positivos: antibioterapia específica según an-

tibiograma durante 10-14 días (7-10 días tras la negativiza-ción del hemocultivo).

- Si hay candidemia asociada al catéter: anfotericina B liposomal durante 14 días desde la resolución de los sín-tomas. Fluconazol.

CRITERIOS DE RETIRADA DEL CATÉTER RELACIONADOS CON LA INFECCIÓN

• Celulitis y/o absceso en el túnel subcutáneo o en el ori-ficio de salida.

• Persistencia o recurrencia de bacteriemia o candide-mia, tras 48-72 horas de iniciado un tratamiento correcto.

• Empeoramiento clínico o falta de respuesta clínica, a pesar de un tratamiento adecuado.


238


• Sepsis grave o shock séptico por Candida spp.• Algunos gérmenes como Bacillus spp., a pesar de una

respuesta adecuada a los antibióticos y tras curar la infec-ción.

• Infección polimicrobiana.

SELLADO DE CATÉTER CON ANTIBIÓTICO (ANTIBIOTIC LOCK THERAPY) (Tabla I)

Recientes trabajos estudian la posibilidad de evitar la re-tirada de catéteres usando sellado del catéter con antibió-tico, siempre que el estado clínico del paciente lo permita. Para esto se requieren concentraciones de antibiótico 100-1.000 veces mayores que la estándar. Se utilizan solucio-nes antibióticas que contienen antimicrobiano (1-5 mg/ml) + 50-100 U de heparina (o salino) en suficiente volumen para rellenar el reservorio (usualmente de 2-5 ml), perma-neciendo durante el periodo en el que no se va a usar el catéter (por ejemplo: 12 horas). El tiempo mínimo son 10 días, siendo la duración más frecuente 14 días.

TABLA I. Antimicrobianos utilizados en la técnica antibiotic lock

Vancomicina: 1-5 mg/mlAmikacina: 1-2 mg/mlGentamicina: 1-2 mg/mlAnfotericina B: 2-2,5 mg/mlCiprofloxacino: 1-2 mg/ml


239

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ACTITUD ANTE EL PACIENTE TERMINAL Y EXITUS

7

243

ATENCIÓN AL PACIENTE TERMINAL

Alejandro Rodríguez Martínez, Elisa García García

En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes no só-

lo para definirla, sino también para establecer adecuada-mente la terapéutica.

Los elementos fundamentales son:1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva,

incurable.2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tra-

tamiento específico.3. Presencia de numerosos problemas o síntomas inten-

sos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equi-

po terapéutico, muy relacionado con la presencia, explíci-ta o no, de la muerte.

5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

OBJETIVOS Y BASES DEL TRATAMIENTO

1. Atención integral individualizada y continuada, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales, socia-les y espirituales.

2. El niño enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental del apoyo al niño, por lo que requiere medidas específicas de ayuda y edu-cación.

CAPÍTULO 7.1


244


3. La promoción de la autonomía y la dignidad del en-fermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se elaboran “con” el niño en-fermo y su familia los objetivos terapéuticos.

4. La actitud terapéutica deber ser rehabilitadora y ac-tiva. Será fundamental reconocer, evaluar y tratar ade-cuadamente los numerosos síntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pa-cientes.

5. Importancia del “ambiente”. Una “atmósfera” de res-peto, confort, soporte y comunicación influye de manera decisiva en el control de síntomas.

Los objetivos serán:1. El control de los síntomas asociados a la enfermedad

y su tratamiento (fundamentalmente el dolor físico). 2. Prestar el apoyo emocional, social y espiritual del pa-

ciente y su entorno familiar para promover la calidad de vi-da en la transición hacia la muerte.

CONTROL DE LOS SÍNTOMAS

Para poder realizar un abordaje que permita un control sintomático adecuado es necesario:

1. Realizar una evaluación etiológica que nos permita determinar si un síntoma es atribuible a la enfermedad neoplásica, es secundario a los tratamientos recibidos o bien sin relación con ellos.

2. Valorar la relación daño/beneficio a la hora de tratar un síntoma, teniendo en cuenta la situación clínica y la fa-se evolutiva del paciente.

3. Iniciar el tratamiento lo antes posible y realizar un se-guimiento de la respuesta al mismo.

7. ACTITUD ANTE EL PACIENTE TERMINAL Y EXITUS

245

4. Elegir tratamientos de posología fácil de cumplir, ade-cuar la vía de administración a la situación del paciente y mantener la vía oral siempre que sea posible.

5. Evitar la polimedicación y no mantener medicamen-tos innecesarios.

AsteniaSíntoma frecuente y de etiología multifactorial que en

ocasiones puede tener una causa subyacente potencial-mente tratable. En caso contrario, se debe informar al ni-ño y a la familia e intentar tranquilizar.

Trastornos de la alimentación y la nutrición Fraccionar la dieta en 6-7 tomas y flexibilizar los hora-

rios. Las dietas semiblandas o blandas suelen ser mejor toleradas, y la cantidad de cada ingesta debe adaptarse al niño. El gusto debe mejorarse según el deseo del enfermo. No insistir en nutriciones muy hipercalóricas o hiperpro-teicas, que no tienen sentido en esta situación, ni tampoco en las dietas específicas ricas en fibras para la prevención y tratamiento del estreñimiento (deben tomarse en canti-dades importantes que los enfermos no toleran, y existen tratamientos específicos más eficaces).

El uso de sonda nasogástrica u otras formas interven-cionistas debe quedar restringido a la presencia de proble-mas obstructivos altos.

El uso fraccionado de líquidos (agua, infusiones, etc.), unido a unos cuidados de la boca frecuentes, es muy efi-caz para mantener un estado de hidratación adecuado.

En ocasiones, el empleo de algunos fármacos, como los corticoides (dexametasona a dosis bajas, 0,1 mg/kg/día) o el acetato de megestrol, puede mejorar el apetito de es-tos pacientes.


246


Cuidados de la boca

Tratamiento de la boca seca1. Si es secundaria a la ingesta de fármacos, debemos

revisar la necesidad de tomarlos.2. Medidas generales: limpiar diariamente la boca y eli-

minar la suciedad. Utilizar enjuagues con soluciones des-bridantes después de cada comida (¾ de bicarbonato y ¼ de agua oxigenada o ¾ de suero salino fisiológico y ¼ de agua oxigenada), reteniéndolos 5 minutos, y aclarar con agua. Si el paciente no es capaz de realizar enjuagues, se aplican estas soluciones con un cepillo suave de dientes o con un bastoncillo de algodón.

3. Aumentar la salivación: chupar pastillas de vitamina C, trozos de piña natural, caramelos o chicles sin azucar, cubitos de hielo aromatizados con limón…

Tratamiento de la boca dolorosa (ver capítulo 6.4)

SialorreaProducción excesiva de saliva, aunque también pode-

mos encuadrar en este síntoma a pacientes con disfagia total. Para su tratamiento, se utilizan fármacos con acción anticolinérgica:

• Escopolamina/hioscina (Buscapina®): comprimidos o supositorios de 10 mg: niños > 6 años 10-20 mg, 3-5 veces/día. No superar dosis máxima de 100 mg/día. Solución in-yectable: niños mayores de 12 años: 1-2 ampollas (20-40 mg) vía parenteral 3-4 veces/día. No superar dosis máxima de 100 mg/día. Lactantes y preescolares: en casos severos, 0,3-0,6 mg/kg. No superar dosis máxima de 1,5 mg/kg/día.

• Amitriptilina (Tryptizol®): niños < 10 años, 10-20 mg/día; niños > 10 años, 25-50 mg/día.


247

• Colirio de atropina 1%, 2 gotas por vía oral cuatro ve-ces al día.

Síntomas digestivos

Náuseas y vómitos (ver capítulo 6.3)

EstreñimientoMuy frecuente en los niños terminales. Puede causar o

exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos, disfunciones urinarias, dia-rrea por rebosamiento. Es necesario descartar una obs-trucción intestinal (abdomen distendido, peristaltismo au-mentado, borborigmos).

Deben administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se les suministre opioides. En estreñi-mientos de varios días de evolución, se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la ampolla rectal (lle-no de heces blandas o duras, ausencia de heces). Se trata con fármacos laxantes, que pueden ser de varios tipos:

1. Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco útiles en el enfermo terminal y, en general, sólo se utilizan en niños grandes o adolescentes. Por ejemplo: salvado, Plantago ovata (Plantaben®), metilcelulosa (Mu-ciplasma®).

2. Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fe-cal). Por ejemplo: parafina (Emuliquen® simple 2,5-10 cm3/12 horas). Latencia de 6-12 horas.

3. Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal). Periodo de latencia de 1 a 2 días. Por ejemplo: lactulosa (Dupha-lac®, 1-2 cm3/kg/día), lactitol (Emportal®, 250 mg/kg/día), sulfato de sodio (Eupeptina®; si es menor de 1 año, 1-2 cu-charaditas rasas cada 12 horas; si es mayor de 1 año, de 1


248


a 4 cucharaditas rasas cada 8-12 horas), Solución Evacuan-te Bohm® (20 cm3/kg/día).

4. Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Periodo de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal.

• Estimulantes vía oral. Poco usados en pediatría. Pe-riodo de latencia de 12-24 horas. Por ejemplo: eisacodi-lo (Dulco-Laxo®), senósidos A y B (Puntual gotas® 30 mg/1 ml, 0,3 mg/kg/día, 1 gota: 1,5 mg).

• Estimulantes vía rectal. Periodo de latencia de 12-24 horas. Por ejemplo: bisacodilo rectal (Dulco-Laxo Rectal®, ½-1 supositorio/día), glicerol rectal (Paidolax® ½-1 cánula/día, supositorios de glicerina ½-1 supositorio/día), Enema Casen® (5 cm3/kg/1-2 días), Micralax® ½-1 cánula/día.

En caso de impactación fecal, debemos valorar el estado de la ampolla rectal:

1. Llena de heces blandas: usar fármacos estimulantes por vía oral y/o rectal.

2. Llena de heces duras: • Si es menor de 10 kg o 1 año de edad, administrar du-

rante 2 días por vía rectal, a 5 cm3/kg, enema de agua jabo-nosa o SSF + aceite de oliva 10%.

• Si es mayor de 10 kg o 1 año de edad, adminitrar durante 2 días por vía rectal, a 5 cm3/kg, enema fosfatado (Casen®).

• De no conseguir evacuación, es necesario realizar una desimpactación manual:

i) El niño debe estar en posición de decúbito lateral iz-quierdo si no existen contraindicaciones, con las rodillas flexionadas.

ii) Aplicar lubricante anestésico hidrosoluble en la ampo-lla rectal y esperar 10 minutos.

iii) Impregnar el dedo en dicha solución anestésica e intro-ducirlo en el recto suavemente con movimientos circulares.


249

iv) Alentarlo, darle explicaciones y tranquilizarlo duran-te el procedimiento.

v) Romper la masa fecal en pedazos más pequeños e ir extrayéndolos.

vi) Después de extraer el fecaloma, lavar la zona rectal.vii) Considerar analgesia posterior. • Ampolla rectal vacía: usar fármacos estimulantes por

vía oral/rectal y dosis altas de laxantes osmóticos.

Obstrucción intestinalDe manejo quirúrgico siempre y cuándo las condiciones

del paciente lo permitan, la causa sea fácilmente reversi-ble y existan perspectivas de buen resultado. En caso de que el tratamiento quirúrgico no sea posible, existe la po-sibilidad de administrar enemas de limpieza. En el caso de la existencia de fecalomas, realizar tratamiento espasmo-lítico con escopolamina/hioscina (Buscapina®, solución in-yectable: niños mayores de 12 años: 1-2 ampollas (20-40 mg) vía subcutánea 3-4 veces/día. No superar dosis máxi-ma de 100 mg/día. Lactantes y preescolares: en casos se-veros: 0,3-0,6 mg/kg. No superar dosis máxima de 1,5 mg/kg/día), tratamiento antiemético con haloperidol subcutá-neo (0,01-0,05 mg/kg/día en dos dosis. Se debe ajustar la dosis de mantenimiento en función de la respuesta clíni-ca, con incrementos de 0,5 mg cada 5-7 días, usualmen-te 0,05-0,15 mg/kg/día) y tratamiento con clorhidrato de morfina (0,1-0,2 mg/kg/4 horas. Dosis máxima: 10 mg/do-sis; perfusión: 10-30 µg/kg/hora).

DisfagiaHabitual en niños con cáncer avanzado, sobre todo si

existe afectación del sistema nervioso central, infecciones o mucositis. Tratamiento según etiología. En ocasiones es


250


útil la administración de corticoides (dexametasona). De-be comprobarse la presencia o ausencia del reflejo deglu-torio estimulando el paladar blando. La ausencia de este reflejo implica la administración de agua y alimentos por sonda oro-nasogástrica, por el riesgo de aspiración bron-quial.

Manejo del dolor (ver capítulo 6.6)

Fiebre y procesos infecciosos intercurrentes (ver capítulo 6.1)

El objetivo fundamental en estos niños es el alivio de los síntomas, por lo que se evitarán en la medida de lo posible los tratamientos y procedimientos innecesarios; valorare-mos el empleo de antibioterapia empírica en infecciones que puedan contribuir al disconfort del niño (Por ejemplo: disuria-ITU).

El malestar que induce la fiebre se suele controlar con facilidad con paracetamol y/o ibuprofeno oral a dosis ha-bituales.

Anemia y trombocitopenia (ver capítulo 3.2)

En los niños con un proceso neoplásico terminal con sig-nos y síntomas de anemia o trombocitopenia, la transfu-sión de concentrado de hematíes o plaquetas puede ser beneficiosa, siempre y cuando se haya valorado junto con la familia y el propio niño desde el punto de vista de los cuidados paliativos.

La realización de transfusiones periódicas no implica que en un momento determinado de la evolución del pro-ceso éstas se suspendan, ya que la situación clínica pue-de variar.


251

Síntomas neurológicos (ver capítulo 5)

Espasmos/calambres muscularesSíntoma poco frecuente, pero que produce gran discon-

fort. Su etiología es diversa. 1. Si existe espasticidad:• Clonazepan (Rivotril®, 0,025 mg/kg/día en 3 dosis vía

oral, aumentando cada 3 días 0,025 mg/kg/día, hasta 0,1-0,3 mg/kg/día).

• Diazepam (Valium®, vía oral o parenteral: 0,2-0,5 mg/kg/dosis cada 15-30 minutos. Dosis máxima 10 mg/dosis o 30 mg/día; perfusión: 3-10 mg/kg/24 horas. Disolver 6 mg en 40 cm3 de SG 5%, preparar cada 4 horas y preservar de la luz).

• Baclofeno (Lioresal®, 10-15 mg/día en 3 dosis vía oral. Aumentar a razón de 5-15 mg/día cada 3 días. Dosis máxi-ma: 40-60 mg).

2. En calambres secundarios a radioterapia o quimiote-rapia:

• Carbamacepina (Tegretol®, 10-30 mg/kg/día en 2-3 do-sis vía oral. Dosis máxima: 1-2 g/día).

• Fenitoína (Epanutin®, 5-7 mg/kg/día en 2-3 dosis vía oral).

3. En calambres por uremia: clonazepam.

Síntomas dermatológicos La piel es diana del paciente oncológico durante toda la en-

fermedad. Es fundamental el estado de higiene y de hidrata-ción. El tratamiento del prurito con antihistamínicos (hidroxi-cina –Atarax®– 1-2 mg/kg/día en 4 dosis vía oral o maleato de dexclorfeniramina –Polaramine®– 0,35 mg/kg/día en 4 dosis vía oral o parenteral; dosis máxima: 2 mg) o sedan-tes (benzodiacepinas) y la utilización de cremas hidratantes, emolientes y antiinflamatorias (corticoideas) mejoran la sín-


252


tomatología frecuentemente. En el prurito por colestasis sue-le emplearse resincolestiramina (Colestiramina®, comenzar a dosis de 2-4 mg/día en 2-4 tomas vía oral e ir aumentan-do gradualmente hasta lograr la respuesta deseada a la menor dosis posible), que provoca mala tolerancia gastro-intestinal y no es eficaz si la obstrucción biliar es completa, e inductores enzimáticos como el fenobarbital (Luminal®, Luminaletas®, 1-3 mg/kg/día en 2 dosis vía oral o parente-ral, con estrecho control médico).

El largo periodo de encamamiento y reposo origina mo-lestas úlceras, cuyo mejor tratamiento es la prevención me-diante cambios posturales y una adaptada actividad física.

La mucosa conjuntival también es objeto de reacciones in-flamatorias locales con dolor local, prurito y lagrimeo, que son fácilmente controladas con colirios tópicos con corticoides.

Síntomas respiratorios

DisneaDescartar etiologías de disnea que, en función del pro-

nóstico inmediato, sean susceptibles de tratamiento cau-sal. Se hace imprescindible una exploración clínica ex-haustiva en busca de signos clínicos y tener acceso a una serie de exploraciones complementarias básicas.

La ansiedad, aunque no sea la causa fundamental de la disnea, tiende a perpetuar la clínica, por lo que una actua-ción directa para disminuirla puede resultar beneficiosa, empleando fundamentalmente ansiolíticos (benzodiacepi-nas) u opioides (morfina).

Estrategia terapéuticaa) Modificación de proceso patológico de base.b) Tratamiento sintomático.


253

• Medidas no farmacológicas o generales: compañía tranquilizadora, aire fresco sobre la cara, ejercicios respi-ratorios, técnicas de relajación, posición confortable…

• Medidas farmacológicas:- Oxigenoterapia intermitente.- Benzodiacepinas: diazepam (Valium®, vía oral o paren-

teral: 0,2-0,5 mg/kg/dosis 4-6 dosis/día. Dosis máxima: 10 mg/dosis o 30 mg/día; perfusión: 3-10 mg/kg/24 horas. Di-solver 6 mg en 40 cm3 de SG 5%, preparar cada 4 horas y preservar de la luz). Puede usarse por su efecto ansiolítico. No actúan sobre el mecanismo de la disnea.

- Sulfato o clorhidrato de morfina oral (0,1-0,2 mg/kg/4 horas; dosis máxima: 10 mg/dosis; perfusión: 10-30 µg/kg/hora). No altera los parámetros gasométricos ni de función pulmonar. En pacientes que ya tomaban previamente mor-fina para tratamiento de dolor, se aconseja aumentar la do-sis hasta un 50% para el control de la disnea.

HipoSe debe intentar suprimir con fármacos y puede mejorar

mediante la toma de clorpromazina (Largactil®, 2,5-6 mg/kg/día en 4 dosis, dosis máxima en < 5 años: 40 mg/día; dosis máxima en > 5 años: 75 mg/día), corticoides (dexa-metasona, Fortecortin®, 0,5-2 mg/kg/día) o haloperidol (0,01-0,05 mg/kg/día en 2 dosis. Se debe ajustar la dosis de mantenimiento en función de la respuesta clínica, con in-crementos de 0,5 mg cada 5-7 días, usualmente 0,05-0,15 mg/kg/día).

TosSe presenta frecuentemente en situaciones avanzadas.

Molesta para el enfermo y angustiante para la familia. Tra-tamiento en función de la causa subyacente; y si no es po-


254


sible, tratamiento sintomático con medidas farmacológi-cas y no farmacológicas. La tos puede mejorar mediante el aumento de la ingesta de líquidos, la humidificación, la fi-sioterapia respiratoria “clapping”, la administración de mu-colíticos (N-acetilcisteína, Flumil®: < 2 años: 100 mg/12 ho-ras; 2-7 años: 100 mg/8 horas; > 7 años: 200 mg/8 horas. Si nebulizado, 300 mg (3 cm3)/2-6 horas), la administración de aerosoles nebulizados, corticoides (dexametasona) y el empleo de opioides del tipo dextrometorfano (Romilar®, 1-2 mg/kg/día en 3-4 tomas) o codeína (Codeisan®, Toseina®, 0,25-0,5 mg/kg/dosis, 4 dosis diarias. Dosis máxima en ni-ños < 6 años: 30 mg/día; en > 6 años: 60 mg/día). En oca-siones, si existe una producción de secreciones excesiva, puede estar indicado asociar escopolamina/hioscina oral o subcutánea.

Síntomas urinarios

Tenesmo urinarioDeseo constante de orinar, que se realiza en forma de

goteo. Descartar causas primarias, como infecciones o estreñimiento. Su tratamiento paliativo se realiza con al-fabloqueantes (Prazosin®, 5 µg/kg vía oral, y se aumenta gradualmente hasta dosis de mantenimiento de 25 µg/kg/dosis cada 6 horas. Dosis máxima: 0,4 mg/kg/día).

Retención urinariaDe igual forma que en el caso anterior, es preciso des-

cartar causas primarias. Su tratamiento paliativo se basa en medidas no farmacológicas o generales, como la com-pañía tranquilizadora, técnicas de relajación, posición con-fortable, maniobras de Credé… Se puede beneficiar del uso de fármacos analgésicos (naproxeno, 15 mg/kg/día en


255

3 dosis vía oral) y antiespasmódicos (oxibutinina, Ditro-pan®, en menores de 5 años, 0,2 mg/kg/dosis, 2-4 dosis/día; en mayores de 5 años, 5 mg/8-12 horas). En ocasio-nes puede ser necesaria la realización de sondaje urina-rio intermitente.

Espasmo vesicalDolor intenso suprapúbico intermitente que se produce

por espasmo del músculo detrusor de la vejiga. Valorar la posibilidad de administrar amitriptilina (Tryptizol®, en me-nores de 10 años, 10-20 mg/día; en mayores de 10 años, 25-50 mg/día), oxibutinina (Ditropan®), naproxeno, o insti-lar en vejiga 5-20 cm3 de lidocaína al 2% diluida en SSF (re-pitiendo según necesidad).

Incontinencia urinariaLa incontinencia urinaria requiere apoyo psicológico,

comprensión y, en escasas ocasiones, tratamiento farma-cológico con desmopresina (Minurin®: > 6 años: inicial-mente, 20 mcg intranasal/día o 0,05 mg vía oral/día. Ajuste de dosis según respuesta).

Síntomas psicológicos

Insomnio, depresión y ansiedadEs importante que el paciente se desenvuelva en un am-

biente confortable y relajado con la compañía que estime oportuno. Las caricias, canciones, cuentos, juguetes, video-juegos…, favorecerán el sueño y el descanso del paciente. El control del dolor y los síntomas asociados mejorará la evolución de estas alteraciones. Debemos ayudarnos de an-siolíticos e inductores del sueño (diazepam –Valium®–, vía oral o parenteral: 0,2-0,5 mg/kg/dosis, 4-6 dosis/día. Dosis


256


máxima: 10 mg/dosis o 30 mg/día; perfusión: 3-10 mg/kg/24 horas. Disolver 6 mg en 40 cm3 de SG 5%, preparar cada 4 horas y preservar de la luz), midazolam (Dormicum® nasal/parenteral: 0,1-0,3 mg/kg/dosis; oral: 0,5-0,75 mg/kg/dosis; dosis máxima: 15 mg), así como antidepresivos (amitriptili-na, Tryptizol®: en menores de 10 años: 10-20 mg/día; en ma-yores de 10 años: 25-50 mg/día; imipramina –Tofranil®–, 1,5 mg/kg/día, aumentando 1 mg/kg cada 3-4 días. Dosis máxi-ma: 100 mg/día) o neurolépticos (haloperidol 0,01-0,05 mg/kg/día en 2 dosis). Se debe ajustar la dosis de mantenimien-to en función de la respuesta clínica, con incrementos de 0,5 mg cada 5-7 días, usualmente 0,05-0,15 mg/kg/día, aso-ciando clorpromazina (Largactil®, 2,5-6 mg/kg/día en 4 do-sis; dosis máxima en < 5 años: 40 mg/día; dosis máxima en > 5 años: 75 mg/día) si fuera necesario.

Síndrome confusional agudoAlteración del estado de consciencia con pérdida de me-

moria y desorientación temporo-espacial que se produce en un corto periodo de tiempo y que suele ser fluctuante a lo largo del día. Suele ser multifactorial, y en la mayoría de los casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico. El tratamiento debe ser etiológico si se identifica la causa. En caso contrario, puede iniciarse tratamiento sintomático con neurolépticos. El haloperidol es el fármaco de elección. En crisis aguda se administra de 1 a 3 mg/dosis. Si no es eficaz, se puede añadir midazolam. En el caso del pacien-te agónico, si esta terapéutica no es efectiva, se valorará la utilización de sedación terminal (ver capítulo 7.2).

Calidad de vida al final de la vidaEl control adecuado del dolor y demás síntomas, el acer-

camiento y acompañamiento de los seres más queridos,


257

así como el evitar una inapropiada prolongación de la vi-da, son las prioridades que debemos marcarnos en el ma-nejo del niño con un proceso oncológico terminal. El obje-tivo en este momento no es añadirle más tiempo a la vida del niño, sino calidad de vida el tiempo que le quede. Ade-más, es importante que tanto el niño como su familia pue-dan tener la oportunidad de desarrollarse durante este pe-riodo desde el punto de vista religioso, espiritual, social y familiar.

BIBLIOGRAFÍA

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Wolfe J, Friebert S, Hilden J. Caring for children with advanced

cancer integrating palliative care. Pediatr Clin North Am 2002;

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259

CUIDADOS EN LA AGONÍA

Alejandro Rodríguez Martínez, Elisa García García

La situación de agonía se define como el estado que pre-cede a la muerte, en aquellas situaciones en las que la

vida se extingue de forma gradual. Este proceso no se pro-duce en todos los pacientes, puesto que la propia enferme-dad o cualquier proceso intercurrente puede ser causa de un problema agudo que provoque una muerte repentina.

CARACTERÍSTICAS DE LA SITUACIÓN DE AGONÍA

Signos y síntomas del paciente1. Deterioro evidente y progresivo del estado físico, con

disminución del nivel de conciencia y aumento del tiem-po de sueño, desorientación temporo-espacial y trastor-nos de la comunicación, que pueden agravarse progresi-vamente hasta la situación de coma.

2. Síntomas psicoemocionales variables, como angus-tia, agitación, crisis de miedo o pánico, manifestados ver-balmente o no, según su estado.

3. Síntomas físicos variables, según sea la patología de base y el control previo de los síntomas.

4. Fiebre, dada la elevada frecuencia de infecciones co-mo causa de muerte en los pacientes con cáncer.

5. Dificultad o incapacidad de ingesta, provocada por la debilidad y la disminución del estado de conciencia.

6. Trastornos respiratorios con respiración irregular y apari-ción de respiración estertorosa por acúmulo de secreciones.

CAPÍTULO 7.2


260


7. Alteración de los esfínteres, disminución de la activi-dad intestinal, disminución de la diuresis.

8. Necesidad de estar acompañado por aquellas perso-nas que le son más afines.

Signos y síntomas de la familia1. Estrés psicoemocional y sensación de impotencia an-

te la cercanía de la pérdida.2. Gran demanda de atención y soporte, con reivindica-

ciones terapéuticas poco realistas, que deben contemplar-se como signo de estrés emocional.

3. Necesidad de información concreta sobre la proba-ble evolución, el tiempo disponible, los trámites necesa-rios, etc.

4. En estos momentos es especialmente importante re-definir los objetivos terapéuticos, tendiendo a emplear ca-da vez menos medios técnicos para el control sintomático del paciente y prestando más apoyo a la familia.

CUIDADOS FÍSICOS

1. Conocer la posición más confortable para el paciente, realizar cambios posturales frecuentes, proteger las úlce-ras por decúbito.

2. Proporcionar los cuidados de confort necesarios: ba-ño diario del paciente; si no fuera posible, aseo en la cama (para mantener el cuerpo confortablemente limpio y libre de olores desagradables); cuidados de la boca y de la piel (secar bien e hidratar piel y mucosa oral), ventilación e ilu-minación de la habitación, posición de la cama.

3. Se deberá realizar una adecuación del tratamiento far-macológico, prescindiendo de aquellos fármacos que no


261

tengan una utilidad inmediata en esta situación, y ade-cuando la vía de administración, que seguirá siendo oral mientras sea posible, disponiendo de vías alternativas de fácil uso, como la subcutánea o la rectal.

4. Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no una causa de la situación, así como que con unos cuidados de boca adecuados no hay sensación de sed y que con la aplicación de medidas más agresivas, como sondaje nasogástrico o sueroterapia, no mejorará la situación, por lo que no serán necesarias.

CUIDADOS PSICOLÓGICOS

1. Proporcionar el máximo soporte mediante nuestra pre-sencia reconfortante. No debemos olvidar que el niño en-fermo, aunque obnubilado, somnoliento o desorientado, también tiene percepciones, por lo que hemos de hablar con él y preguntarle sobre su confort o problemas y cuidar mucho la comunicación no verbal. Debemos ofrecer res-puesta sincera a sus preguntas o a las de su familia.

2. Detectar familiares con riesgo de desarrollar un duelo patológico para su control posterior.

3. Explicar a la familia y al paciente que nos pueden lla-mar para aclarar dudas que puedan surgir, aunque nos ha-yamos ido.

CUIDADOS ESPIRITUALES

Interesarse por las necesidades espirituales del enfermo y su familia, y facilitar, en la medida de lo posible, los ritua-les según la religión que profese.


262


CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS EN ESTE PERIODO

Estertores premórtemSe define así a los ruidos percibidos con los movimien-

tos respiratorios de pacientes terminales y que son provo-cados por la acumulación de secreciones. La respiración se puede volver particularmente ruidosa cuando la muerte es inminente. Esta situación es particularmente frecuente en niños con enfermedad pulmonar primaria o en tumores cerebrales. Suele causar gran angustia a los familiares, ya que a menudo piensan que el paciente se muere ahogado. Por tanto, es muy importante preparar a la familia para es-ta posibilidad y explicar que esta situación sucede cuando el niño ya está inconsciente, por lo que el niño no experi-menta sufrimiento. De cualquier forma, la escopolamina/hioscina puede ser útil si se administra de forma precoz para disminuir la producción de secreciones y mitigar es-te síntoma. Nunca se debe emplear la aspiración profun-da porque provoca mucho estrés y porque sólo se extrae la mucosidad del momento.

Sedación terminalEs un tipo de sedación paliativa que se utiliza en la ago-

nía y que es tan profunda como sea necesaria para aliviar un sufrimiento físico o psíquico intenso en un niño cuya muerte se prevé muy próxima, con el consentimiento de sus familiares; y en el caso de que se plantee una situación urgente en ausencia de familia, cuando el médico lo esti-me oportuno. Cuando se utiliza, la sedación equivale a la anulación de la consciencia del enfermo, una especie de coma medicamentoso. Con frecuencia, es la única arma que, produciendo un apagamiento de la consciencia, con-lleva una clara disminución del sufrimiento y la ansiedad


263

del niño moribundo. La práctica habitual suele ser incre-mentar la dosis de derivados opioides, en el caso de que el niño esté siendo tratado con éstos. En otras ocasiones, se asocia un neuroléptico (haloperidol) con una benzodia-cepina (midazolam). Es importante, además, que, en esta situación, la administración de la medicación que se deci-da no se haga a través de bolos intravenosos, ya que se podría atribuir el fallecimiento del niño al último bolo ad-ministrado. Por tanto, la vía de administración adecuada en esta situación es la perfusión intravenosa. Se debe rea-lizar, además, un control exhaustivo ante la posible apari-ción de efectos colaterales.

La muerte de un niño supone una situación dolorosa y rechazada socialmente, con un elevado impacto emocio-nal, que precisa contención, tratamiento y apoyo desde el mismo momento en que esta situación acontece. Debemos transmitir a la familia serenidad y consuelo y comportar-nos de manera cuidadosa y sensible, respetando su dolor. Una vez fallecido el paciente, nos debemos poner en con-tacto con la familia y expresarles nuestro sentimiento por la pérdida del niño. Será importante reforzar positivamen-te su labor en el cuidado que prestaron al niño, con el fin de evitar sentimientos de culpabilidad, y transmitirles que nos tienen a su disposición para lo que necesiten.

Solicitud de necropsiaCuando un niño fallece en el contexto de un proceso on-

cológico, se puede tener la sensación de que no existe nin-guna razón para realizar autopsia. Sin embargo, existen estudios que demuestran que el estudio posmórtem pue-de ser una gran fuente de información adicional. Además, el conocimiento de la causa inmediata de la muerte suele reconocerse como positivo en el proceso de recuperación


264


familiar. Dado que ésta es una decisión difícil que debe ser ampliamente considerada, las familias deberían tener la oportunidad de plantearse todas estas cuestiones antes de que el niño fallezca y, a ser posible, con uno de los médi-cos que esté directamente encargado de sus cuidados.

Certificado Médico de DefunciónEl Certificado Médico de Defunción (CMD) es el documen-

to médico-legal que acredita la muerte del fallecido y es im-prescindible, junto con el Boletín Estadístico de Defunción, para la inscripción de la defunción en el Registro Civil.

Certificado Médico de Defunción. Editado por el Conse-jo General de los Colegios Oficiales Médicos y con el sello oficial del Colegio Médico Provincial, en él se registran los siguientes datos:

• Identificación del cadáver. • Identificación del facultativo que expide el certificado,

haciendo constar el número de colegiado o el código nu-mérico personal.

• Datos de la muerte, haciendo referencia a la hora y día en que se produjo el fallecimiento.

• Causa inmediata del fallecimiento. Viene determinada por la lesión, enfermedad o complicación que ha produci-do la muerte. No incluye síntomas ni modos de morir, ta-les como el paro cardiaco o la insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de enferme-dad. Se hará constar una causa única.

• Causa fundamental. Es la enfermedad, que según el criterio del médico, desencadena todo el proceso que ha conducido al fallecimiento.

Boletín Estadístico de Defunción. Editado por el Institu-to Nacional de Estadística, es la fuente exclusiva de la es-tadística de defunciones. Consta de tres partes:


265

• Datos de la inscripción, a rellenar por el encargado del Registro Civil.

• Datos del fallecido, a rellenar por los familiares o per-sona obligada por ley a declarar la defunción.

• Causas de la defunción, a rellenar por el médico que certificó la defunción y, en su defecto, por un funcionario del Registro Civil. Consta de tres subapartados:

- Causa inmediata.- Causa antecedente. i) Intermedia (causa o causas, si las hay, que han dado

lugar a la causa inmediata. Se debe explicar toda la se-cuencia de acontecimientos, comenzando por el más re-ciente y finalizando por el más antiguo).

ii) Inicial o fundamental.- Otros procesos que contribuyeron a la muerte, pero no

relacionados ni desencadenantes de la causa inicial o fun-damental (embarazo, parto…), se anotarán por orden de importancia.

En ocasiones resulta difícil decidir si un proceso relacio-nado con el fallecimiento debe inscribirse como causa in-termedia o como otros procesos. Los hechos patológicos indicados como causa inmediata y como causa intermedia deberán constituir una cadena, de forma que cada uno de ellos pueda considerarse consecuencia del proceso inscri-to en la línea inmediatamente inferior. En el caso de no ser así, se debería considerar la posibilidad de incluirlo como otros procesos.

Aspectos a tener en cuenta:• Cumplimentar los certificados con caligrafía legible.• Detallar las enfermedades con el nombre completo, sin

utilizar siglas ni abreviaturas.• Utilizar entidades con suficiente significación médica

para certificar el fallecimiento.


266


• Escribir enfermedades en lugar de síntomas o modos de morir en los certificados de defunción.

Ejemplos:1. Paciente de 13 años, con linfoma de Hodgkin, en trata-

miento con quimioterapia, que tras recibir último ciclo pre-senta pancitopenia y posteriormente fallece por una bron-coneumonía.

Causa inmediata: bronconeumonía; causa intermedia: pancitopenia tras tratamiento con quimioterapia; causa fundamental: linfoma de Hodgkin; otros procesos: —.

2. Paciente de 4 años, con antecedentes de neuroblasto-ma tratado en periodo de lactante, que presenta un cua-dro de fiebre, cefalea, vómitos, exantema petequial y sig-nos meníngeos positivos, que fallece en 24 horas a pesar de tratamiento correcto.

Causa inmediata: —; causa intermedia: sepsis; causa fundamental: meningitis; otros procesos: neuroblastoma tratado.

BIBLIOGRAFÍA

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función. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid

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267

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Villar J. Causa de muerte: errores en la certificación de defunción.

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www.justicia.es

ANEXO 1.CÁLCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL

8

271

ANEXO 1

Cálculo de la Sc utilizando sólo peso (I)Peso (kg) Sc (m2) Peso (kg) Sc (m2)

2 0,16 41 1,32,5 0,19 42 1,33 0,21 43 1,3

3,5 0,24 44 1,44 0,26 45 1,4

4,5 0,28 46 1,45 0,3 47 1,4

5,5 0,32 48 1,46 0,34 49 1,5

6,5 0,36 50 1,57 0,38 51 1,5

7,5 0,4 52 1,58 0,42 53 1,5

8,5 0,44 54 1,69 0,46 55 1,6

9,5 0,47 56 1,610 0,49 57 1,611 0,53 58 1,612 0,56 59 1,713 0,59 60 1,714 0,62 61 1,715 0,65 62 1,716 0,68 63 1,717 0,71 64 1,718 0,74 65 1,819 0,77 66 1,820 0,79 67 1,821 0,82 68 1,822 0,85 69 1,823 0,87 70 1,9


272

Cálculo de la Sc utilizando sólo peso (II)Peso (kg) Sc (m2) Peso (kg) Sc (m2)

24 0,9 71 1,925 0,92 72 1,926 0,95 73 1,927 0,97 74 1,928 1 75 1,929 1 76 230 1,1 77 231 1,1 78 232 1,1 79 233 1,1 80 234 1,1 81 235 1,2 82 2,136 1,2 83 2,137 1,2 84 2,138 1,2 85 2,139 1,340 1,3

Sharkey I, Boddy AV, Wallace H, Mycroft J, Hollis R, Picton S. Body Surface area es-timation in children using weight alone: application in pediatric oncology. Brit J Can-cer 2001; 85: 23-8.

Sc = 4 x P (kg) + 7

90 + P (kg)Sc =

peso x talla 3.600

ANEXO 2.TABLAS DE TOXICIDADPOR QUIMIOTERAPIA

9

275

ANEXO 2

Evaluación de la toxicidad por la quimioterapia (CTC del NCI americano) (I)

GradoEfecto adverso

0No

1Ligero

2Moderado

3Grave

4Muy grave

Estado general Actividadnormal

Afectaciónleve

Afectaciónimportante

Necesita cuidados

importantes

Muy enfermoCuidados intensivos

Toxicidad hematógena

Hemoglobina(g/dl)

Normal 9,5-10,9 8-9,4 6,5-7,9 < 6,5

WBC (x 109/l) > 4 3-3,9 2-2,9 1-1,9 < 1

RAN (x 109/l) > 2 1,5-1,9 1-1,4 0,5-0,9 < 0,5

Plaquetas (x 109/l)

> 100 75-100 50-74,9 25-49,9 < 25

Infecciones

Infección No Leve Moderada Severa Peligro vitalHipotensión

Fiebre (ºC) No 37,1-38 38,1-40 > 40 durante < 24 h

> 40 durante ≥ 24 h

Toxicidad gastrointestinal

Náuseas/ vómitos

No Náuseas Transitorios< 5 en 24 h

Transitorios> 5 en 24 h

Intratables> 10 en 24 h

Mucositis No Eritema nodoloroso

Eritema doloroso o

úlceras. Puede comer

sólidos

Eritema, edemao úlceras. Sóloadmite líquidos

Requiere NE o NP

Diarrea No Transitoria< 2 días

Tolerable> 2 días

Incontinenciao dolor cólico

severo

Provoca des-hidratación

Estreñimiento No Leve Moderado Grave distensiónabdominal

Íleo > 96 hDistensión y

vómitos


276

Evaluación de la toxicidad por la quimioterapia (CTC del NCI americano) (II)

GradoEfecto adverso

0No

1Ligero

2Moderado

3Grave

4Muy grave

Toxicidad cutáneaCambios enla piel

No Eritema Descamación seca,

vasculitis y prurito

Descamaciónhúmeda,úlceras

Dermatitis exfoliativa,

necrosis

Toxicidad renalCr (mg/dl) Normal < 1,5 x VN 1,5-3 x VN 3,1-6 x VN > 6 x VNProteinuria (g/l) No < 3 3-10 > 10 Sd. nefróticoHematuria No Micros-

cópicaMacroscópica,

sin coágulosMacroscópica,con coágulos

Requieretransfusión

ClCr (ml/min) ≥ 90 60-89 40-59 20-39 ≤ 19Toxicidad hepática

BD (mg/dl) Normal < 1,5 x VN 1,5-3 x VN 3-10 x VN < 10 x VNGOT/GPT (U/l) Normal ≤ 2,5 x VN 2,6-5 x VN 5,1-20 x VN > 20 x VN

Toxicidad cardiacaFunción cardiaca

Normal Asintomá-tico

FE ↓ de < 20%

del basal

AsintomáticoFE ↓ de > 20%

del basal

Leve ICCompensada

IC severa

Toxicidad neurológicaNeurotoxicidad central

No Somnolen-cia leve

o agitación

Somnolencia < 50%

del tiempo, desorientación

moderada

Somnolencia > 50%

del tiempo, desorientación

moderada, alucinaciones

ConvulsionesComa

Neurotoxicidad periférica

No Pareste-sias,

debilidad subjetiva

leve

Parestesias graves y/o

debilidad leveMotora

Parestesias insoportables,

déficits en funciónmotora

Parálisis

ANEXO 3.CITOSTÁTICOS DE USO FRECUENTE

10

ABREVIATURAS

API: agua para infusión.

AUC: área bajo la curva. Eso quiere decir que los RAM del carboplatino

son dosis-dependientes.

ELSPAR: nombre comercial de la asparraginasa.

F: frío o frigorífico.

G5%: suero glucosado al 5%.

Liof.: liofilizado.

MEG: mal estado general.

PL: protección de la luz.

PVC: policloruro de vinilo.

SF: suero fisiológico.

Sol.: solución.

TA: temperatura ambiente.

279

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

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Diluc

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tina.

ANEXO 3


280


Princ

ipio a

ctivo

Reco

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ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

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es:

Cispla

tino,

fenito

ína, d

igoxin

a y ox

ígeno

.

Contr

aindic

acion

es:

Hipers

ensib

ilidad

a ble

omici

na.

RAM:

Toxic

idad p

ulmon

ar fre

cuen

te y g

rave

(neum

onitis

). Es

tomati

tis co

n dos

is ac

umula

das >

150 U

I en

el 50

% de

los c

asos

.De

rmato

lógico

s (50

%): a

lopec

ia…

ANEXO 3. CITOSTÁTICOS DE USO FRECUENTE

281

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Busu

lfán

• Com

primi

dos:

2 mg.

Busu

lfan G

SK® .

Cons

ervar

los

comp

rimido

s a T

A y PL

.

No pr

oced

eNo

proc

ede

Es bi

en to

lerad

o por

vía or

al.

Toma

r la m

edica

ción c

on

un va

so lle

no de

agua

y en

ay

unas

.

Intera

ccion

es:

Ciclos

porin

a, fen

itoína

, itrac

onaz

ol,

fárma

cos m

ielod

epres

ores y

tiogu

anina

.

Contr

aindic

acion

es:

Hipers

ensib

ilidad

, leuc

emia

linfoc

ítica

crónic

a, leu

cemi

a miel

ógen

a cró

nica e

n fas

e de c

risis

blásti

ca, p

orfirio

, leu

cemi

a agu

da y

emba

razo/l

actan

cia.

RAM:

Aplas

ia me

dular

(nad

ir de h

asta

50 dí

as).

Fibros

is pu

lmon

ar

dosis

-inde

pend

iente

(1-9%

)Co

nvuls

iones

(al 3

.er -4.º d

ía), s

obre

todo s

i se

admi

nistra

simu

ltáne

amen

te co

n cic

lospo

rina.

Muco

sitis,

varic

es es

ofágic

as (s

i se a

ñade

a tio

guan

ina), h

epato

toxici

dad e

HT po

rtal.

Catar

atas.

Hiperu

ricem

ia.Alo

pecia

(raro)

, hipe

rpigm

entac

ión

cután

ea (1

0%).

Trasto

rnos e

ndoc

rinoló

gicos

.


282


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Carbo

platin

o

• Vial

: solu

ción c

on

50 m

g/5 m

l.• V

ial: s

olució

n con

15

0 mg/1

5 ml.

• Vial

: solu

ción c

on

450 m

g/45 m

l.Co

ncen

tració

n: 10

mg/m

l. Sin

cons

ervan

tes.

Cons

ervar

a TA y

PL.

No pr

oced

eCo

mpati

ble co

n G5%

. No

se re

comi

enda

la

diluc

ión co

n solu

cione

s qu

e con

tenga

n clor

uros,

ya

que s

e pod

ría or

igina

r cis

platin

o.Es

table:

21 dí

as (T

A o F,

PL, v

idrio)

- 9 dí

as (T

A o F,

PL, P

VC).

• Perf

usión

i.v.:

en 15

-60 m

inutos

.• P

erfus

ión i.v

. con

tinua

: no

reco

mend

ada.

Intera

ccion

es:

Amino

glucó

sidos

, fárm

acos

nefro

tóxico

s y f

enito

ína.

RAM:

La to

xicida

d prin

cipal

(trom

bocit

open

ia)

se re

lacion

a con

el AU

C.Ot

ras to

xicida

des:

he

pato-

nefro

-oto-n

eurot

oxici

dad,

sín

tomas

dige

stivo

s. Alo

pecia

.


283

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Carm

ustin

a

• Vial

de 10

0 mg B

CNU.

Cons

ervar

en lu

gar

fresc

o y PL

.

Una v

ez re

cons

tituido

, es

estab

le co

mo m

áxim

o du

rante

7 días

a TA

y PL

.

Comp

atible

con G

5% y

SF.

Estab

le: 8-

48 ho

ras.

Máxim

a esta

bilida

d:

48 ho

ras (e

n SF y

G5%,

PE

y vid

rio).

Conc

.: 0,96

mg/m

l.

• i.v. d

irecta

: no u

tiliza

da

debid

o al d

olor e

n el lu

gar

de la

inye

cción

.• P

erfus

ión i.v

. inter

miten

te:

de el

ecció

n.• s

.c., i.

m., in

traple

ural,

intrat

ecal:

no us

ado d

ebido

a s

u acc

ión ve

sican

te.• Im

plante

en ca

vidad

de la

res

ecció

n del

tumor.

Intera

ccion

es:

Cimeti

dina,

digox

ina y

fenito

ína.

Contr

aindic

acion

es:

Hipers

ensib

ilidad

a

carm

ustin

a, em

baraz

o y la

ctanc

ia.

RAM:

Toxicid

ad he

matol

ógica

limita

nte de

dosis

. Fib

rosis

pulm

onar

con d

osis

acum

ulativ

as:

1.000

mg/m

2 .Efe

ctos a

dvers

os de

rmato

lógico

s (alo

pecia

), ga

stroin

testin

ales,

hepa

tobilia

res, re

nales

, SN

C y ne

oplás

icos.

Incom

patib

le co

n: alo

purin

ol.


284


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Ciclof

osfam

ida

• Vial

: polv

o liofi

lizado

bla

nco c

on 20

0 mg d

e cic

lofos

famida

/10 m

l AP

I.• V

ial: p

olvo l

iofiliza

do

blanc

o con

1g de

cic

lofos

famida

/50 m

l AP

I.• G

ragea

s: 50

mg.

Caja

con 2

0 unid

ades

.Ge

noxa

l® . Co

nserv

ar a T

A y PL

.

Vial d

e 200

mg c

on

10 m

l API.

Vial d

e 1 g

con 5

0 ml A

PI.

A cau

sa de

las v

ariac

iones

tér

mica

s, el

princ

ipio

activ

o pue

de fu

ndirs

e (as

pecto

visc

oso

amari

llento

).Co

nc. fi

nal: 2

0 mg/m

l.Es

table:

24 ho

ras a

TA

o 6 dí

as en

F.

Comp

atible

con S

F, G5%

, GS

.

Estab

le:

8 hora

s a TA

o6 d

ías en

F.En

SF (c

onc.:

4 mg

/ml):

4 s

eman

as (F,

PL).

• Vía

oral.

• Inye

cción

i.v.:

admi

nistra

r en 3

-5 mi

nutos

.• P

erfus

ión i.v

.: adm

inistr

ar en

15-30

minu

tos.

El pa

ciente

debe

estar

bien

hid

ratad

o. Se

reco

mien

da el

tra

tamien

to po

r la m

añan

a.• P

erfus

ión i.v

. con

tinua

.• i.

m., in

trape

ritone

al,

intrap

leural

. Esta

s vías

no

están

reco

mend

adas

po

rque e

vitan

el pa

so po

r el

hígad

o, do

nde t

iene

lugar

la ac

tivac

ión

del m

edica

mento

.

Intera

ccion

es:

Inhibi

dores

del m

etabo

lismo

hepá

tico

(clon

anfen

icol, p

rednis

ona,

alopu

rinol)

, ind

uctor

es he

pátic

os (b

arbitú

ricos

, be

nzod

iacep

inas),

indo

metac

ina,

pento

statin

a, qu

inolon

as, ta

moxif

eno,

su

xame

tonio,

warf

arina

, card

iotóx

icos,

cit

arabin

a, fur

osem

ida, m

esna

, ad

riami

cina,

actim

onici

na, B

CNU,

me

totrex

ato, fl

uorou

racilo

, digo

xina

e ins

ulina

.

Contr

aindic

acion

es:

Porfir

ia y c

istitis

hemo

rrágic

a.

RAM:

Mielo

supre

sión r

evers

ible.

Toxic

idad

derm

atológ

ica fre

cuen

te. Al

opec

ia.Sín

tomas

dige

stivo

s, res

pirato

rios

y gen

itouri

nario

s.Am

enorr

ea y

azoo

sperm

ia.


285

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Cispla

tino

• Con

c.: 1

mg/m

l. - V

ial: s

olució

n con

10

mg de

cisp

latino

/10 m

l.• C

onc.:

0,5 m

g/ml.

- Vial

: solu

ción c

on 10

mg

de ci

splat

ino/20

ml.

- Vial

: solu

ción c

on 25

mg

de ci

splat

ino/50

ml.

- Vial

: solu

ción c

on

100 m

g de

cispla

tino/1

00 m

l.

Cons

ervar

a TA y

PL.

En F

precip

ita a

conc

en-

tracio

nes >

0,6 m

g/ml.

No pr

oced

eCo

mpati

ble co

n solu

cione

s sa

linas

o glu

cosa

linas

con

una c

once

ntrac

ión de

ClN

a > 0,

225%

.

Estab

le:

• 28 d

ías en

SF a

TA, P

L y E

VA.

Conc

.: 0,5-

0,9 m

g/ml.

• 14 d

ías en

SF, a

TA, P

L, en

po

liolefi

nas,

PVC y

vidri

o. Co

nc.: 0

,167 m

g/ml.

• 72 h

oras e

n NaC

l 0,3%

a TA

o F, e

n vidr

io.

Conc

.: 0,05

-0,2 m

g/ml.

• 23 h

oras e

n GS (

NaCl

= 0,2

25%)

a TA

, en v

idrio.

Co

nc.: 0

,3 mg

/ml.

• 72 h

oras e

n GS +

man

itol

(NaC

l 0,33

-0,45

%) a

TA o

F. Co

nc.: 0

,05-0,

2 mg/m

l.• 2

4 hora

s en G

S (N

aCl >

0,45

%) a

TA,

en PV

C, vid

rio.

Conc

.: 0,05

-0,5 m

g/ml.

• Perf

usión

i.v.:

30 m

inutos

-8 ho

ras.

• Perf

usión

conti

nua.

• Vía

intraa

rteria

l: se

recom

ienda

dilui

r en S

F jun

to he

parin

a y

admi

nistra

r en 2

-4 ho

ras.

• Vía

intrac

avita

ria-

intrap

eriton

eal.

• i.v. d

irecta

: no s

e rec

omien

da po

r su

toxici

dad.

Es ne

cesa

rio co

ntrola

r la

diures

is: >

100 m

l/hora

, co

n preh

idrata

ción

(125-1

50 m

l/hora

) que

inc

luya m

anito

l para

pre

venir

nefro

patía

.

Intera

ccion

es:

Aldes

leukin

a, am

inoglu

cósid

os, d

iuréti

cos,

ifosfa

mida

, bleo

mina

, meto

trexa

to,

doxo

rrubic

ina, d

oceta

xel, p

aclita

xel,

topote

can,

vinore

lbina

, ritux

imab

, tac

rolim

us, fe

nitoín

a, ca

rbama

zepin

a,

alopu

rinol,

colch

icina

, prob

enec

id, lit

io,

antih

istam

ínico

s, eto

pósid

o.

Contr

aindic

acion

es:

Hipers

ensib

ilidad

, insu

ficien

cia re

nal g

rave,

mielo

supre

sión g

rave,

neuro

toxici

dad g

rave.

RAM:

Toxic

idad g

ástric

a. Em

esis.

Nefro

toxici

dad.

Ne

uro-ot

o-ocu

lo-ca

rdioto

xicida

d.Alo

pecia

. SIA

DH.

Incom

patib

le co

n: am

ifosti

na, c

efepim

a,

pipera

cilina

-tazo

bacta

m y t

hiotep

a.


286


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Citara

bina

• Vial

liofili

zado

100 m

g.• V

ial lio

filiza

do 50

0 mg.

Citara

bina.

Cons

ervar

a TA y

PL.

Reco

nstitu

ir 100

mg

con 5

ml A

PI.Re

cons

tituir 5

00 m

g co

n 10 m

l API.

Conc

entra

ción (

100 m

g): 20

mg

/ml; (

500 m

g): 50

mg/m

l.Es

tabilid

ad:

• 48 h

oras a

TA.

• 7 dí

as en

F.De

sech

ar las

soluc

iones

tur

bias.

Comp

atible

con S

F, G5%

, SF

y RL

.

Estab

ilidad

máx

ima:

• 28 d

ías en

G5%

y SF,

EVA,

TA y

PL.

Conc

.: 1,25

/25 m

g/ml.

• 7 dí

as en

G5%,

GS, S

F, vid

rio, P

VC, TA

, F,-20

ºC.

Conc

.: 8-32

mg/m

l.

• Inye

cción

i.v. e

n 1-3

min

(dosis

bajas

).• P

erfus

ión i.v

. en

15 m

in-24

horas

. • In

tratec

al

(sin c

onse

rvante

s).• s

.c.

Intera

ccion

es:

Carba

mace

pina,

digox

ina, q

uinolo

nas,

flu

citos

ina, g

entam

icina

, hidr

oxiur

ea,

tenipó

sido.

Contr

aindic

acion

es:

Hipers

ensib

ilidad

.

RAM:

Mielo

supre

sión.

Hemo

rragia

s.Em

esis,

aftas

orale

s, an

orexia

.Dis

funció

n cere

belar

a do

sis al

tas

o en I

R (5-5

0%) y

neuri

tis pe

riféric

a.Alo

pecia

. Fieb

re y r

ash.

Hepa

totox

icida

d, tro

mbofl

ebitis

, do

lor an

ginos

o, SD

RA.

Síndro

me de

citar

abina

: fieb

re, m

ialgia

, do

lor ós

eo, d

olor a

ngino

so, d

olor

torác

ico, e

rupció

n mac

ulopa

pular

, co

njunti

vitis

y MEG

.

Incom

patib

le co

n: an

foteri

cina B

y g

ancic

lovir.


287

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Cladri

bina (

2CdA

, clo

rodeo

xiade

nosin

a)

Vial 1

0 mg/1

0 ml

Leus

tatin® .

Cons

ervar

en F.

No pr

oced

eSó

lo co

mpati

ble co

n SF.

Estab

ilidad

máx

ima:

30

días

(PVC

)

• Perf

usión

i.v.: 1

-2 ho

ras.

• Perf

usión

i.v. c

ontin

ua.

• Vía

s.c.

RAM:

Mielo

toxici

dad,

sobre

todo

neutr

open

ia (70

%), ra

sh, e

ritema

, prur

ito, n

áuse

as,

vómi

tos, a

norex

ia, di

arrea

, dolo

r abd

omina

l, fie

bre, in

fecció

n, fat

iga, m

areos

, inso

mnio,

ce

falea

.

Dacti

nomi

cina

Actin

omici

na D.

• Vial

: liofi

lizado

con 0

,5 mg

. No c

omerc

ializa

do

en Es

paña

.Co

smeg

en® .

Cons

ervar

a TA y

PL.

Reco

nstitu

ir con

: 1 m

l de

API (s

in co

nserv

antes

)

Conc

. fina

l: 0,5

mg/m

l.Es

table:

24 ho

ras a

TA

o 7 dí

as en

F.

Comp

atible

con G

5%.

Estab

le 24

horas

a TA

.• i.

v. dire

cta: e

n 3-5

minu

tos.

Debid

o a la

natur

aleza

co

rrosiv

a (ne

crosis

y fle

bitis)

de

l fárm

aco,

no de

be

admi

nistra

rse po

r vía

i.t.

Tamb

ién de

be ev

itarse

la

admi

nistra

ción p

or vía

s.c.

o i

.m. y

la pe

rfusió

n i.v.

co

ntinu

a.

Intera

ccion

es:

Amika

cina,

genta

micin

a, rad

iotera

pia,

anes

tésico

s inh

alado

s halo

gena

dos.

Contr

aindic

acion

es:

Hipers

ensib

ilidad

y niñ

os <

6 mes

es.

RAM:

El fac

tor m

ás lim

itante

de la

dosis

es la

tox

icida

d hem

atológ

ica. M

ielos

upres

ión

con n

adir a

los 2

1 días

.Em

esis,

muc

ositis

.Alo

pecia

, hipe

rpigm

entac

ión, d

esca

mació

n.Re

acció

n ana

filacto

ide.

Gene

raliza

ción g

rave d

e enfe

rmed

ad

herpé

tica.

Incom

patib

le co

n: Fil

grasti

m


288


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Daun

orrub

icina

• Vial

liofili

zado

roj

o ana

ranjad

o con

20

mg.

Daun

oblas

tina® .

Cons

ervar

a TA y

PL.

Reco

nstitu

ir con

10 m

l de

ClNa 0

,9%.

Conc

. fina

l: 2 m

g/ml.

Estab

le: 24

horas

a TA

, PL

y 48 h

oras e

n F, P

L.

Comp

atible

con S

F, G5%

y G

S.Es

tabilid

ad m

áxim

a:

4 sem

anas

a TA

y PL

.Co

nc.: 0

,1 mg

/ml.

• Inye

cción

i.v.: a

dmini

strar

en 2-

5 minu

tos, e

n 10-1

5 ml

de SF

o G5

%.• P

erfus

ión i.v

. inter

miten

te:

en 50

ml S

F/G5%

y

admi

nistra

r en 1

0-15

minu

tos o

en 10

0 ml y

ad

minis

trar e

n 30-4

5 mi

nuto.

• Perf

usión

conti

nua:

a t

ravés

de ca

téter

centr

al.• N

o adm

inistr

ar nu

nca s

.c.,

i.m. o

i.t.

Intera

ccion

es:

Citara

bina,

tiogu

anina

, pirim

etami

na,

trastu

zuma

b, ve

rapam

ilo, c

iclos

porin

a,

vacu

nas v

ivas.

Contr

aindic

acion

es:

Hipers

ensib

ilidad

.Ca

rdiop

atía g

rave.

Mielo

supre

sión.

Dosis

altas

de an

tracic

linas

prev

ias.

RAM:

Mielo

supre

sión:

nadir

a los

14 dí

as.

Vómi

tos, m

ucos

itis.

Cardi

otoxic

idad.

Alope

cia, h

iperpi

gmen

tación

.Or

ina ro

ja.Ve

sican

te: fle

bitis

y nec

rosis

si

extra

vasa

ción.


289

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Daun

orrub

icina

lip

osom

al

• Vial

de 50

mg (

emuls

ión

trans

lúcida

de co

lor

rojo,

2 mg/m

l) eq

uivale

nte a

50 m

g de

daun

orrub

icina

base

.Da

unox

ome® .

Cons

ervar

en F

y PL.

No pr

oced

e.No

utiliz

ar ve

hículo

s alc

alino

s (ine

stable

a

pH >

8) ni

con

bacte

riostá

ticos

ni

tenso

activ

os, p

orque

po

drían

dar lu

gar a

la

ruptur

a de l

a bica

pa

del li

poso

ma.

Incom

patib

le co

n sue

ro

fisiol

ógico

, que

pued

e pro

ducir

agreg

ación

de

los lip

osom

as.

Comp

atible

con G

5%.

Estab

le: 6

horas

TA y

PL.

Conc

.: 0,2-

1 mg/m

l.

• Perf

usión

i.v. in

termi

tente:

dil

uir en

G5%

hasta

una

conc

entra

ción r

esult

ante

de

1 mg

/ml y

admi

nistra

r en

60 m

inutos

.

Intera

ccion

es:

Vacu

nas v

ivas y

trastu

zuma

b.

Contr

aindic

acion

es:

Hipers

ensib

ilidad

. Emb

arazo

. Lac

tancia

. Ot

ros tra

tamien

tos ca

rdiotó

xicos

.

RAM:

Duran

te la

infus

ión in

icial:

dolor

de es

palda

, en

rojec

imien

to y o

presió

n en e

l pec

ho lo

s pri

meros

10-15

minu

tos.

Mielo

supre

sión.

Meno

r eme

sis qu

e el a

nterio

r, es

tomati

tis, d

iarrea

. Ve

sican

te.

Cardi

otoxic

idad a

dosis

acum

ulada

s > 55

0 mg

/m2 (4

50 m

g/m2 co

n rad

iotera

pia pr

evia)

.Alo

pecia

leve

, rubo

r, prur

ito.

SNC:

amne

sia, c

onfus

ión, a

lucina

cione

s, ata

xia, c

onvu

lsión

.Dis

nea,

hemo

ptisis

.Dis

uria,

nictur

ia y p

oliuri

a.Fie

bre, c

efalea

, hipo

tensió

n.

Incom

patib

le co

n: no

debe

admi

nistra

rse

en Y

con h

epari

na y

dexa

metas

ona.


290


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Doxo

rrubic

ina

• Vial

liofili

zado

roj

o ana

ranjad

o 10 m

g, 50

mg.

• Amp

olla c

on 5

ml (S

F) pa

ra el

vial d

e 10 m

g.• V

ial so

lución

roj

o-ana

ranjad

a 10,

20 o

50 m

g a co

ncen

tració

n 2 m

g/ml.

Doxo

rrubic

ina.

Farm

iblas

tina® .

Cons

ervar

a TA y

PL (li

of)

y en F

y PL

(sol)

Reco

nstitu

ir (si

proce

de)

10 m

g con

5 ml

ClNa

0,9%

o AP

I y 50

mg c

on 25

ml d

e ClN

a 0,9%

o AP

I.Co

nc. fi

nal: 2

mg/m

l.

Estab

le: 24

horas

a TA

, PL

y 48 h

oras e

n F y

PL.

Comp

atible

con

polip

ropile

no, p

olieti

leno,

PVC y

crist

al. Es

más

es

table

en co

ntene

dores

plá

stico

s que

en

crista

l. Dox

orrub

icina

se

adso

rbe en

crist

al y p

olieti

lieno

, pero

no

en cr

istal

silico

nizad

o o p

olipro

pilen

o. En

la

prácti

ca cl

ínica

(co

nc. >

500 m

cg/m

l), ad

sorci

ón de

sprec

iable.

Comp

atible

en SF

, G5%

y G

S.Es

table:

28 dí

as (v

idrio,

EV

A) a

TA y

PL.

Conc

.: 1,25

mg/m

l.

• Inye

cción

i.v.: e

n no m

enos

de

3-5 m

inutos

.• P

erfus

ión i.v

. inter

miten

te:

diluir

en 50

-100 m

l SF

o G5%

(con

c. má

xima

recom

enda

da 5

mg/m

l) y a

dmini

strar

en

15-30

minu

tos.

• Perf

usión

conti

nua:

a tra

vés d

e caté

ter ce

ntral.

• Nun

ca s.

c., i.m

. o i.t

.• In

trave

sical:

dilui

r en

50-10

0 ml d

e SF y

reten

er du

rante

1-2 ho

ras.

Intera

ccion

es:

Trastu

zuma

b, ve

rapam

ilo, c

iclos

porin

a, va

cuna

s viva

s, an

ticon

vulsi

vante

s, inh

ibido

res en

zimáti

cos,

ciclof

osfam

ida,

merca

ptopu

rina,

amsa

crina

, inter

ferón

, me

lfalán

, estr

eptoz

ocina

, tamo

xifen

o, rad

iotera

pia, o

tros c

itotóx

icos (

cispla

tino),

dig

ital, q

uinolo

nas,

proge

steron

a, wa

rfarin

a, zid

ovud

ina.

Contr

aindic

acion

es:

Hipers

ensib

ilidad

. Miel

osup

resión

. Fa

ctores

de rie

sgo d

e card

iomiop

atía.

Do

sis ac

umula

tivas

de ot

ras an

tracic

linas

.

RAM:

Mielo

supre

sión (

nadir

14 dí

as)

Vómi

tos se

veros

. Muc

ositis

. Ca

rdioto

xicida

d a do

sis ac

umula

da

de 55

0 mg/m

2 .Ve

sican

te.

Alope

cia, h

iperpi

gmen

tación

, des

cama

ción.

Hiperu

ricem

ia. Or

ina ro

ja. Ci

stitis

quím

ica.

Conju

ntivit

is.

Incom

patib

le co

n: ce

fepim

a, fur

osem

ida,

ganc

iclov

ir, pip

eracil

ina-ta

zoba

ctam.


291

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Doxo

rrubic

inalip

osom

al(fó

rmula

pegil

ada)

• Vial

soluc

ión

rojo a

naran

jado c

on

doxo

rrubic

ina

clorhi

drato

20 m

g.Co

nc.: 2

mg/m

l.Ca

elyx® .

Cons

ervar

en F,

PL.

No pr

oced

eCo

mpati

ble co

n G5%

.Inc

ompa

tible

con S

F.

Estab

ilidad

: 24 h

oras

(plás

tico,

vidrio

) F, PL

.Co

nc.: 5

mg/m

l.

• Perf

usión

i.v. in

termi

tente:

dil

uir do

sis <

90 m

g en

250 m

l G5%

y do

sis

supe

riores

en 50

0 ml d

e G5

%, ad

minis

trar e

n 30

-60 m

inutos

. Inici

ar la

perfu

sión a

la ve

locida

d de

1 mg/m

inuto.

Intera

ccion

es:

Ver D

oxorr

ubici

na.

Contr

aindic

ado:

Hipers

ensib

ilidad

. Miel

osup

resión

elev

ada.

Facto

res de

riesg

o de m

iocard

iopatí

a.

Dosis

acum

ulativ

as de

otras

antra

ciclin

as.

RAM:

Cardi

otoxic

idad:

revisa

r func

ión ve

ntricu

lar

izquie

rda al

llega

r a 45

0 mg/m

2 .Irr

itante

. Si h

ay ex

trava

sació

n, ap

licar

hielo

en la

zona

duran

te 30

-60 m

inutos

.Eri

trodis

estes

ia pa

lmo-p

lantar

(dos

is lim

itan-

te): u

lcerac

ión en

zona

s de f

ricció

n-pres

ión.

Apare

ce tra

s > 6

sema

nas d

e trat

amien

to.

Reve

rsible

. Alop

ecia.

Mi

elosu

presió

n.Vó

mitos

leve

s. Mu

cosit

is.Or

ina ro

ja. Hi

perur

icemi

a. Inf

ertilid

ad, a

stenia

.

Incom

patib

le co

n: no

mez

clar c

on ot

ros

fárma

cos n

i con

bacte

riostá

ticos

(al

coho

l ben

zílico

).


292


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Doxo

rrubic

ina lip

osom

al (ci

trato

de do

xorru

bicina

en

caps

ulado

en

lipos

omas

)

Vial p

olvo l

iofiliza

do

50 m

g + vi

al lip

osom

as +

vial ta

mpón

.My

ocet® .

Cons

ervar

en F,

PL.

Conc

entra

ción r

esult

ante:

2 m

g/ml.

Estab

ilidad

: 8 ho

ras a

TA,

5 días

en F.

Diluc

ión en

SF o

G5%.

• Perf

usión

i.v. du

rante

1 hora

.• N

o adm

inistr

ar en

bolo

i.v.,

s.c. n

i i.m.

Toxic

idad c

ardiac

a y he

matol

ógica

limita

nte

de do

sis.

Epirr

ubici

na

• Vial

liofili

zado

polvo

roj

o ana

ranjad

o 10

, 50 o

150 m

g.• V

ial so

l: solu

ción r

ojo

anara

njado

con

10, 5

0 o 20

0 mg.

Co

nc.: 2

mg/m

l.Fa

rmoru

bicina

® .Co

nserv

ar a T

A y PL

(liof.

) y

en F

y PL (

sol.).

Si pro

cede

, 10,

50 y

150 m

g co

n 5, 2

5 y 75

ml d

e SF o

AP

I resp

ectiv

amen

te.Co

nc. fi

nal: 2

mg/m

l.

Estab

ilidad

: 24 h

oras a

TA,

PL y

14 dí

as en

F, PL

.

Estab

ilidad

máx

ima:

43

días

(PVC

, TA y

PL;

conc

.: 0,1

mg/m

l)

• Inye

cción

i.v.: d

isuelt

o en

10-15

ml d

e algu

na de

las

soluc

iones

comp

atible

s, en

no

men

os de

3-5 m

in. Ev

itar

extra

vasa

ción.

• Perf

usión

i.v. in

termi

tente:

dil

uir en

100 m

l de S

F o

G5%

y adm

inistr

ar en

30

minu

tos.

• Nun

ca ad

minis

trar s

.c.,

i.m. o

i.t.

Intera

ccion

es:

Trastu

zuma

b, ve

rapam

ilo, v

acun

as vi

vas,

cim

etidin

a, pa

clitax

el y q

uinina

.

Contr

aindic

acion

es:

Hipers

ensib

ilidad

y em

baraz

o.

RAM:

Cardi

otoxic

idad a

partir

de 1.

000 m

g/m2 .

Toxic

idad h

emato

lógica

(limi

tante

de do

sis).

Toxic

idad d

ermato

lógica

y ga

stroin

testin

al.

Antíd

oto ex

trava

sació

n: DM

SO.


293

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Etopó

sido

Vepe

sid® :

• Vial

soluc

ión in

yecta

ble

100 m

g/5 m

l• C

ápsu

las de

gelat

ina

50 y

100 m

g.La

sted® :

• Amp

ollas

soluc

ión

inyec

table

100 m

g/5 m

l• C

ápsu

las de

gelat

ina

50 y

100 m

g.Ep

osin® :

• Vial

soluc

ión

inyec

table

100 m

g.Co

nc.: 2

0 mg/m

l.Co

nserv

ar a T

A y PL

.

No pr

oced

eCo

mpati

ble en

SF y

G5%.

Estab

ilidad

máx

ima:

96

horas

en PV

C,vid

rio. TA

.Co

nc.: 0

,2 mg

/ml.

Otras

estab

ilidad

es:

48 ho

ras en

G5%

PVC,

vid

rio. TA

.Co

nc.: 0

,4 mg

/ml.

24 ho

ras en

SF, P

VC,

vidrio

, poli

etilen

o. TA

. Co

nc.: 0

,4 g/m

l.

Perfu

sión i

.v. int

ermite

nte:

admi

nistra

r dura

nte

30-60

minu

tos. D

iluido

en SF

o G

5% a

una c

once

ntrac

ión

máxim

a de 0

,4 mg

/ml.

Si el

volum

en de

líquid

os a

infun

dir es

impo

rtante

, el

tiemp

o de a

dmini

strac

ión se

pu

ede a

larga

r.

Intera

ccion

es:

Warfa

rina,

ciclos

porin

a y ci

splat

ino.

RAM:

Toxic

idad c

ardiov

ascu

lar.

Vigila

r hipo

tensió

n.To

xicida

d hem

atológ

ica.


294


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Fluoro

uracil

o

• Fluo

rourac

ilo vi

al

250 m

g/5 m

l.• F

luorou

racilo

vial

5 m

g/100

ml.

• Fluo

rourac

ilo po

mada

50

mg/g

.

Si se

alma

cena

duran

te

perio

dos p

rolon

gado

s a

Tª < 1

5 ºC p

uede

apare

cer

precip

itado

, que

se re

di-su

elve c

alenta

ndo a

60 ºC

y a

gitan

do vi

goros

amen

te.La

apari

ción d

e colo

ración

su

ave n

o afec

ta a s

u es

tabilid

ad. L

a apa

rición

de

color

ación

oscu

ra o

marró

n ind

ica

desc

ompo

sición

: deb

e de

sech

arse e

l prod

ucto.

Estab

ilidad

máx

ima:

8 s

eman

as vi

drio,

PVC.

TA.

Conc

.: 1,5

mg/m

l.

• Perf

usión

intra

arteri

al.• In

yecc

ión in

trales

ional

• Enju

ague

s buc

ales.

• Inye

cción

intra

veno

sa.

• Perf

usión

intra

veno

sa

corta

.• P

erfus

ión in

trave

nosa

co

ntinu

a.

Intera

ccion

es:

Alopu

rinol,

tiacid

as,

metro

nidaz

ol, va

cuna

s de v

irus v

ivos,

tam

oxife

no y

warfa

rina.

RAM:

Toxic

idad c

ardiov

ascu

lar: is

quem

ia

mioc

árdica

(limi

tante

de la

dosis

)To

xicida

d hem

atológ

ica

(limita

nte de

la do

sis).

Hiperp

igmen

tación

de ca

ra y m

anos

.


295

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Folin

ato cá

lcico

(leuc

ovori

n)

• Crom

atonb

ic Fo

línico

® :- V

ial be

bible

1,08 m

g/12 m

l• F

olida

n® :- V

ial 50

mg +

ampo

lla- V

ial i.v

. 350

mg

• Foli

nato

cálci

co:

- Amp

olla 5

0 mg/5

ml

• Led

erfoli

n® :- C

ompri

mido

s 15 m

g- V

ial lio

filiza

do 50

mg

- Vial

liofili

zado

i.v. 3

50 m

g- V

ial re

cons

tituido

: 7 dí

as a

TA y

PL (4

).

Las s

olucio

nes d

iluida

s en s

olució

n de g

lucos

a al 5

% o

soluc

ión N

aCl 0

,9% so

n esta

bles 2

4 hora

s alm

acen

adas

a 15

-30 °C

(3,2)

. Las

soluc

iones

dilui

das e

n gluc

osa a

l 5%,

a co

ncen

tracio

nes d

e 25 a

375 m

g en 2

50 m

l, son

estab

les 4

días e

ntre 4

y 23

°C. L

as so

lucion

es di

luida

s en s

olució

n NaC

l al

0,9%,

a co

ncen

tracio

nes d

e 100

a 15

0 mg e

n 100

ml, s

on

estab

les 4

días e

ntre 4

y 23

°C.

Reco

nstitu

ir el v

ial de

50

mg c

on 5

ml de

agua

es

téril p

ara in

yecc

ión.

Reco

nstitu

ir el v

ial de

35

0 mg c

on 35

ml d

e ag

ua pa

ra iny

ecció

n.

En am

bos c

asos

, la

soluc

ión re

sulta

nte

tiene

una c

once

ntrac

ión

de 10

mg/m

l.

En SF

o G5

%.Inf

usión

i.v.

Apto

para

ad

minis

tració

n i.m

.

Intera

ccion

es:

Antic

onvu

lsiva

ntes,

an

tihipe

rtens

ivos,

flu

oroura

cilo,

sulfa

salaz

ina,

trimetr

oprim

-sulfa

metox

azol.

RAM:

Reac

ción a

lérgic

a, fie

bre,

trasto

rnos g

astro

intes

tinale

s (m

ucos

itis), i

nsom

nio,

depre

sión o

excit

ación

.


296


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Genc

itabin

a

• Vial

liofili

zado

200 m

g y 1

g.Co

nserv

ar a T

A.

Reco

nstitu

ir 200

mg c

on

5 ml S

F.Re

cons

tituir 1

g co

n 25

ml A

PI.Co

ncen

tració

n: 38

mg/m

l (de

splaz

amien

to de

volu-

men 0

,26 m

l; vial

200 m

g;

1,3 m

l; vial

1 g).

Estab

le 35

días

a TA

.No

refrig

erar: p

recipi

tado

irrev

ersibl

e.

Comp

atible

con S

F y G5

%.Es

tabilid

ad: 3

5 días

(PVC

, TA

; con

c.: 0,

1-10 m

g/ml).

Perfu

sión i

.v. co

rta en

30

minu

tos (m

enos

de

60 m

inutos

).

Intera

ccion

es:

Vacu

nas d

e micr

oorga

nismo

s vivo

s y w

arfari

na.

Contr

oles h

emato

lógico

s de f

unció

n he

pátic

a y re

nal p

eriód

icos.

Hidro

xiurea

• Cáp

sulas

500 m

g.Hy

drea® .

Cons

ervar

a TA.

No pr

oced

e.No

proc

ede.

Oral,

cáps

ulas o

soluc

ión

extem

porán

ea (d

ispers

ar el

conte

nido d

e la c

ápsu

la en

agua

).Hid

ratac

ión or

al ad

ecua

da

para

evita

r nefr

opatí

a por

ácido

úrico

.Ev

itar c

ontac

to co

n piel

y mu

cosa

s, inc

luyen

do la

inh

alació

n del

polvo

.

Intera

ccion

es:

Citara

bina,

fluoro

uracil

o, did

anos

ina,

estav

udina

, vac

unas

viva

s, an

tiemé

ticos

, an

tihist

amíni

cos,

antitu

sígen

os,

antid

epres

ivos t

ricícl

icos y

alco

hol.

RAM:

Toxic

idad h

emato

lógica

(limi

tante

de la

dosis

).

Contr

ol he

matol

ógico

, func

ión re

nal

y hep

ática

. Con

trol d

e la d

iures

is.


297

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Ifosfa

mida

• Vial

polvo

con 1

g de

ifo

sfami

da +

2 amp

ollas

de

25 m

l de A

PI.Tro

noxa

l® .Co

nserv

ar a T

A.Po

r enc

ima d

e 30 º

C la

ifosfa

mida

licua

.

Reco

nstitu

ir con

50 m

l de

API.

Conc

.: 20 m

g/ml.

7 días

a TA

.6 s

eman

as en

F.

Estab

le en

G, GS

y S y

RL.

Conc

.: 0,6-

16 m

g/ml.

7 días

a TA

.6 s

eman

as en

F.

• Perf

usión

i.v. in

termi

tente

en 30

-120 m

inutos

.• P

erfus

ión i.v

. con

tinua

en

1-5 dí

as.

Intera

ccion

es:

Cispla

tino,

centr

ofeno

xina,

clorpr

omaz

ina,

predn

isona

, suc

cinilc

olin,

sulfo

nilure

as,

triyod

otiron

ina, a

ntico

agula

ntes

cuma

rínico

s, fen

obarb

ital.

Mante

ner a

l pac

iente

bien h

idrata

do y

ad

minis

trar m

esna

antes

y du

rante.

RAM:

Toxic

idad h

emato

lógica

(dos

is lim

itante

).To

xicida

d urol

ógica

: cist

itis he

morrá

gica y

ne

crosis

tubu

lar ag

uda.


298


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Interf

erón a

lfa 2a

• Vial

de 3,

4, 5

millo

nes

de UI

/0,5 m

l.• V

ial 18

millo

nes d

e UI

/3 ml

.Ro

feron

® -A.

Cons

ervar

en F.

No pr

oced

eNo

proc

ede

• Vía

s.c.

• Vía

i.m.

Intera

ccion

es:

Antic

oagu

lantes

orale

s,

IECA,

teofili

na, zi

dovu

din,

lufen

azina

+ pa

roxeti

na, A

INE,

fen

obarb

ital y

depre

sores

del S

NC.

Contr

aindic

ado:

en pa

ciente

s con

en

ferme

dad a

utoinm

une y

trasto

rnos

depre

sivos

.

RAM

frecu

entes

, gen

eralm

ente

leves

.

Contr

oles p

eriód

icos d

e hem

ogram

a,

bioqu

ímica

, tiem

po de

protr

ombin

a, TS

H,

funció

n hep

ática

y ren

al.


299

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Interf

erón a

lfa 2b

• Vial

3,5,1

0,18 m

illone

s de

UI/0,

5 ml.

• Plum

a 30,

60 m

illone

s de

UI/1,

2 ml.

Intron

a® .

No pr

oced

eNo

proc

ede

Inyec

ción s

.c., i.

m.,

infus

ión i.v

. cort

a (15

-30 m

inutos

).

Intera

ccion

es: a

ntico

agula

ntes o

rales

, ald

esleu

kina,

fluoro

uracil

o, teo

filina

, va

cuna

s micr

oorga

nismo

s vivo

s, zid

ovud

ina.

Contr

aindic

acion

es:

En pa

ciente

s con

enfer

meda

d auto

inmun

e y

trasto

rnos d

epres

ivos.

RAM

frecu

entes

, gen

eralm

ente

leves

.To

xicida

d hem

atológ

ica (li

mitan

te de

la do

sis).

Contr

oles p

eriód

icos d

e hem

ogram

a,

bioqu

ímica

, tiem

po de

protr

ombin

a, TS

H,

funció

n hep

ática

y ren

al. Te

nsión

arter

ial.

Irino

tecan

• Vial

soluc

ión:

40 m

g/2 m

l y

100 m

g/ 5 m

l. Ca

mpto® .

Cons

ervar

a TA y

PL.

No pr

oced

eCo

mpati

ble co

n SF y

G5%.

Estab

ilidad

máx

ima:

4 días

(PVC

, vidr

io), F,

PL.

Conc

.: 0,12

-1 mg

/ml.

Perfu

sión i

.v. int

ermite

nte:

diluir

en 25

0 ml S

F o G5

% y

admi

nistra

r en 3

0-90

minu

tos.

Conc

. fina

l: 0,12

-1,1 m

g/ml.

No ad

minis

trar e

n bolu

s ni

en un

tiemp

o de p

erfus

ión

inferi

or a 3

0 minu

tos.

Intera

ccion

es:

Ciclos

porin

a, de

xame

tason

a, tob

ramici

na,

proclo

rperaz

ina, a

gente

s bloq

uean

tes

neuro

musc

ulares

, vac

unas

viva

s.

RAM:

Toxic

idad h

emato

lógica

y ga

stroin

testin

al

(limita

nte de

la do

sis).


300


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Lamu

stina

• Cáp

sulas

40 m

g Be

lustin

e® (com

ercial

i-za

do en

Fran

cia).

Cons

ervar

PL.

No pr

oced

eVía

oral.

No d

eben

abrir

se

las cá

psula

s.Int

eracc

iones

: Cim

etidin

a.

Contr

oles p

eriód

icos d

e hem

ogram

a y f

unció

n hep

ática

.

Melfa

lán

• Com

primi

dos 2

y 5 m

g.• V

ial 50

mg.

Melfa

lán.

Cons

ervar

viales

a TA

y PL

y co

mprim

idos e

n F.

Reco

nstitu

ir el v

ial co

n 10

ml d

e solv

ente-

diluy

ente.

Co

nc.: 5

mg/m

l.Es

tabilid

ad: u

so in

media

to

(no es

table

más d

e 90

minu

tos a

TA).

Uso i

nmed

iato.

Comp

atible

con G

5% y

SF.

• i.v. d

irecta

lenta

(5

minu

tos).

• Perf

usión

inter

miten

te: en

10

0 ml d

e SF e

n 15 m

inutos

.• V

ía ora

l.

Intera

ccion

es:

Ácido

nalid

íxico

, cicl

ospo

rina,

cimeti

dina,

cispla

tino.

RAM:

Toxic

idad h

emato

lógica

dosis

limita

nte.

Contr

oles:

Recu

entos

sang

uíneo

s frec

uente

s.Me

rcapto

purin

a

Comp

rimido

s 50 m

g.Co

nserv

ar a T

A.

No pr

oced

eNo

proc

ede

Vía or

alInt

eracc

iones

: Alo

purin

ol, an

ticoa

gulan

tes or

ales,

ali

mento

s, va

cuna

s viva

s, me

totrex

ato y

doxo

rrubic

ina.

Contr

oles h

emato

lógico

s frec

uente

s,

funció

n hep

ática

y ren

al.


301

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Metot

rexato

• Vial

50 m

g/2 m

l; 50

0 mg/2

0 ml;

1.000

mg/4

0 ml;

5.000

mg/2

00 m

l.• V

ial lio

filiza

do 50

mg.

• Com

primi

dos 2

,5 mg

.Co

nserv

ar a T

A y PL

.

Vial li

ofiliza

do:

Reco

nstitu

ir 50 m

g con

10

ml A

PI (ví

a i.v.)

, 2-5

ml A

PI (ví

a i.m

.).Via

l liofi

lizado

: con

c.

result

ante:

5 mg

/ml (v

ía i.v.

), 10

-25 m

g/ml (v

ía i.m

.).Es

tabilid

ad:

15 dí

as en

F, 7 d

ías a

TA

y PL.

Comp

atible

con S

F, G5%

y bic

arbon

ato só

dico 0

,05 M

.• V

ía ora

l.• V

ía i.m

.• In

yecc

ión i.v

. en 1

-3

minu

tos pa

ra do

sis ba

jas

(25-40

mg/m

2 /sema

na).

• Perf

usión

i.v. e

n 3-8

horas

.• V

ía int

ratec

al 1-5

mg/m

l en

SF, R

L, so

lución

Ellio

t.• V

ía int

raarte

rial.

• Vía

intrav

entric

ular.

Monit

oriza

r nive

les sé

ricos

ha

sta va

lores

de 10

-8 M

y la

excre

ción r

enal

(flujo

uri

nario

> 10

0 ml/h

antes

de

inicia

r perf

usión

de M

TX.

Inicia

r res

cate

con á

cido f

o-lín

ico 12

-24 h

posp

erfus

ión.

Se re

comi

enda

la hi

dratac

ión y

la

alcali

nizac

ión de

la or

ina (p

H > 7,

5) pa

ra

evita

r prec

ipitac

ión de

crist

ales d

e me

totrex

ato en

los t

úbulo

s ren

ales.

Reali

zar c

ontro

les he

matol

ógico

s co

mplet

os, a

nális

is de

orina

y pru

ebas

de

func

ión re

nal y

hepá

tica.

Monit

oriza

ción d

e los

nive

les pl

asmá

ticos

de

MTX

a do

sis al

tas).


302


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Proc

arbaz

ina

• Cáp

sulas

de 50

mg.

Natul

án® .

Mante

ner P

L.

No pr

oced

eNo

proc

ede

Vía or

alInt

eracc

iones

: Ali

mento

s rico

s en t

irami

na, a

lcoho

l y

depre

sores

del S

NC.

RAM:

Toxic

idad g

astro

intes

tinal

y hem

atológ

ica.

Neop

lasias

secu

ndari

as no

linfoi

des.

Ritux

imab

• Vial

con 1

00 m

g y 50

0 mg

/50 m

lMa

bthera

® .Co

nserv

ar en

F.

No pr

oced

eEs

tabilid

ad m

áxim

a:

24 ho

ras.

Perfu

sión i

.v. co

ntinu

a. Dil

uir

en 50

0 ml d

e SF y

admi

nistra

r en

3-8 h

oras.

Inicia

r ritm

o de

perfu

sión a

50 m

g/hora

e ir

increm

entan

do el

ritmo

cada

30

min

hasta

alca

nzar

Indica

ción:

LNH c

élulas

B (CD

20+)

Contr

aindic

ado e

n pac

ientes

con p

roblem

as

cardi

orres

pirato

rios.

Temo

zolam

ida

• Cáp

sulas

duras

de

5, 20

, 100

y 25

0 mg.

Temo

dal® .

Mante

ner a

TA y

PL.

No pr

oced

eNo

proc

ede

Vía or

al. N

o abri

r las

cáps

ulas.

Evita

r con

tacto

con p

iel y

muco

sas.

RAM:

Toxic

idad h

emato

lógica

y ga

stroin

testin

al.


303

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Tenip

ósido

• Amp

olla c

on un

a so

lución

inye

ctable

con

50 m

g de t

enipó

sido

en 5

ml.

Vumó

n® .Co

nserv

ar a T

A y PL

.

No pr

oced

eCo

mpati

ble co

n SF y

G5%.

Estab

ilidad

máx

ima:

24

horas

.

400 m

g/hora

.

Perfu

sión i

.v. en

45

-60 m

inutos

.

Tiogu

anina

• Com

p. 40

mg.

Cons

ervar

a TA.

No pr

oced

eNo

proc

ede

Vía or

alInt

eracc

iones

: Bu

sulfá

n, ca

rbama

zepin

a, ge

ntami

cina y

va

cuna

s viva

s. Ma

ntene

r una

inge

sta

sufic

iente

de ag

ua o

alcali

nizar

la ori

na.

RAM:

Depre

sión m

edula

r (lim

itante

de do

sis).

Contr

oles p

eriód

icos h

emato

lógico

s y d

e fun

ción h

epáti

ca y

renal.


304


Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Topo

tecán

• Vial

: polv

o liofi

lizado

qu

e con

tiene

4 mg

de

topote

cán b

ase.

Hyca

mtin® .

Cons

ervar

a TA y

PL.

Reco

nstitu

ir con

4 ml

de

API.

Conc

. resu

ltante

: 1 m

g/ml.

Estab

ilidad

: 12 h

oras a

TA

y 24 h

oras e

n F.

Comp

atible

con S

F y G5

%.Es

table

entre

17 y

28 dí

as.

Estab

ilidad

máx

ima:

28 dí

as: P

VC, e

lastóm

eros.

TA y

PL, F

y PL

. Co

nc.: 0

,01-0,

05 m

g/ml.

• Perf

usión

i.v. in

termi

tente:

dil

uir en

50-25

0 ml S

F o

G5%

y adm

inistr

ar en

15-30

mi

nutos

(con

centr

ación

fin

al: 0,

025-0

,05 m

g/ml).

• Vía

oral: e

n inv

estig

ación

.

Intera

ccion

es:

Etopó

sido,

cispla

tino,

doce

taxel,

filga

strim

y v

acun

as vi

vas.

RAM:

Toxic

idad h

emato

lógica

dosis

limita

nte.

Hipote

nsión

.

Contr

oles p

eriód

icos d

e hem

ogram

a,

funció

n hep

ática

y ren

al.Vin

blasti

na

• Vial

polvo

liofili

zado

co

n 10 m

g de s

ulfato

de

vinbla

stina

. Vin

blasti

na.

Cons

ervar

en F

y PL.

Reco

nstitu

ir con

10 m

l de

SF.

Conc

entra

ción:

1 mg/m

l.Es

tabilid

ad de

28 dí

as,

en F

2-8 ºC

y PL

.

Comp

atible

con S

F y G5

%.Es

tabilid

ad m

áxim

a: 30

días

(PP

), TA,

PL.

Conc

.: 1 m

g/ml.

• Inye

cción

i.v.;

conc

entra

ción d

e 1 m

g/ml

y adm

inistr

ar en

un m

inuto.

• Perf

usión

i.v.: d

iluida

en

50-10

0 ml S

F o G5

% y

admi

nistra

da en

15

minu

tos.

Intera

ccion

es:

Mitom

icina

, fenit

oína,

zidov

udina

y fár

maco

s inh

ibido

res de

citoc

romo p

450.

RAM

dosis

-depe

ndien

tes y

revers

ibles

.De

presió

n med

ular. N

eutro

penia

(lim

itante

de la

dosis

).

Contr

oles:

Hemo

grama

comp

leto,

ácido

úrico

y f

unció

n hep

ática

.


305

Princ

ipio a

ctivo

Reco

nstitu

ción

Estab

ilidad

Diluc

iónEs

tabilid

adAd

minis

tració

nInd

icacio

nes

Obse

rvacio

nes

Vincri

stina

• Vial

: polv

o liofi

lizado

: 1 m

g de s

ulfato

de

vincri

stina

más

vial

con

10 m

l de d

iluye

nte

(SF y

alcoh

ol be

ncílic

o 0,9

%).

Vincri

sul® : 1

mg/1

0 ml.

• Vial

con s

olució

n iny

ectab

le: 1

mg/m

l de

sulfa

to de

vinc

ristin

a. Vin

cristi

na 1

mg, 2

mg,

5 mg.

Cons

ervar

en F

y PL.

Vincri

sul® : re

cons

tituir c

on

10 m

l de d

isolve

nte o

SF.

Conc

.: 0,1

mg/m

l.14

días

en F

2-8 ºC

y PL

, cu

ando

se ha

ya di

luido

con

soluc

iones

que c

onten

gan

cons

ervan

tes.

Vincri

stina

: no p

roced

e.

Comp

atible

con S

F y G5

%.Es

tabilid

ad m

áxim

a: 7 d

ías

(SF, G

5%, P

VC). F

y PL

. Co

nc.: 0

,02 m

g/ml.

• Inye

cción

i.v.:

conc

entra

ción 1

mg/m

l y

admi

nistra

r en 1

-2 mi

nutos

.• P

erfus

ión i.v

.: dilu

ir en

50 m

l SF o

G5%

y ad

minis

trar e

n 15

-20 m

inutos

.

Intera

ccion

es:

Mitom

icina

, fárm

acos

inhib

idores

de

citoc

romo p

450,

isoen

zima c

yp3a

, as

parra

ginas

a, an

tiepil

éptic

os, d

igoxin

a y z

idovu

dina.

RAM:

Toxic

idad n

eurol

ógica

: neu

ropatí

a peri

férica

(lim

itante

de do

sis).

Monit

oriza

r toxic

idad:

electr

olitos

(sod

io),

funció

n hep

ática

, ácid

o úric

o, he

mogra

ma

y rea

lizar e

xame

n neu

rológ

ico.

ANEXO 4.FÁRMACOS DE USO FRECUENTEEN ONCOLOGÍA INFANTIL

11

309

ACIC

LOVI

R

Tópi

co:

• Virh

erpe

s® c

rem

a 5%

• M

ayna

r® c

rem

a 5%

Oral

:• Z

ovira

x®: c

ompr

imid

os 20

0 y 80

0 mg

• Sus

pens

ión

forte

400 m

g/5 m

l• V

irher

pes®

susp

ensió

n fo

rte

400 m

g/5 m

l

Intra

veno

so:

• Virh

erpe

s® In

trave

noso

Via

l lio

filiza

do 25

0 mg

i.v.

Crem

a:• I

nfec

cion

es c

után

eas p

or V

HS e

n

inm

unoc

ompe

tent

es: 5

vece

s/dí

a ca

da 4

hora

s

Oral

:• V

HS o

ral o

gen

ital: 2

0 mg/

kg/6

hor

as (7

-10 d

ías)

• Her

pes z

óste

r: 20

mg/

kg/6

hor

as (5

-7 d

ías)

(in

mun

odep

rimid

os 25

0-60

0 mg/

m2 /d

ía, e

n 4 d

osis)

• Var

icel

a: 20

mg/

kg/6

hor

as (5

día

s)

(máx

imo:

3,2 g

/día

)• P

rofil

axis

CMV

en in

mun

odep

rimid

os:

80 m

g/kg

/día

en

3-4 d

osis

Intra

veno

so:

• Dilu

ido

en 50

-100

cm

3 de

SSF e

n 1 h

ora

• VHS

o V

VZ: 2

50 m

g/m

2 /8 h

oras

• VVZ

(inm

unod

eprim

idos

), o

niño

s con

enc

efal

itis

herp

étic

a: 50

0 mg/

m2 /8

hor

as

• Her

pes n

eona

tal (

expe

rimen

tal).

Se

han

utiliz

ado

do

sis d

e 10

mg/

kg.

• Eru

pcio

nes c

után

eas,

náus

eas,

vóm

itos,

diar

reas

y do

lore

s ab

dom

inal

es, e

leva

cion

es

trans

itoria

s de

bilir

rubi

na y

en

zimas

hep

átic

as, c

efal

ea• I

ntra

veno

so: a

dem

ás a

nem

ia,

leuc

open

ia y

trom

boci

tope

nia,

in

crem

ento

s en

los n

ivele

s de

urea

y cr

eatin

ina,

reac

cion

es

neur

ológ

icas

reve

rsib

les,

com

o co

nfus

ión,

alu

cina

cion

es,

agita

ción

, tem

blor

es,

som

nole

ncia

, psic

osis,

co

nvul

sione

s y c

oma

ANEXO 4


310


ALOP

URIN

OL

• Zylo

ric®

: com

prim

idos

100,

300 m

g• A

lopu

rinol

Nor

mon

®: c

ompr

imid

os

100,

300 m

g

Oral

: 10-

20 m

g/kg

/día

, 3-4

dos

is.Do

sis m

áxim

a: 60

0 mg/

día

Reac

cion

es c

után

eas y

de

hi

pers

ensib

ilidad

, linf

aden

opat

ía

angi

oinm

unob

lást

ica,

disf

unci

ón

hepá

tica,

alte

raci

ones

ga

stro

inte

stin

ales

, tro

mbo

cito

peni

a, a

gran

uloc

itosis

y a

nem

ia a

plás

ica.

Inco

mpa

tible

con

6-

mer

capt

opur

ina

por

hepa

toxic

idad

AMIK

ACIN

A

• Bic

lin®

: via

l i.v.

125,

250,

500 m

g• A

mika

cina

Med

ical

®: v

ial i.

v.

125,

250 m

g

15-2

2 mg/

kg/d

ía, 1

-2 d

osis

(dos

is m

áxim

a: 1,

5 g/d

ía).

Adm

inist

rar d

iluid

o y l

ento

Nefro

toxic

idad

, oto

toxic

idad

, ra

sh c

után

eo, fi

ebre

, blo

queo

ne

urom

uscu

lar

AMLO

DIPI

NO

• Nor

vas®

: com

prim

idos

5, 10

mg

• Ast

udal

®: c

ompr

imid

os 5,

10 m

g

2,5-5

mg

al d

ía e

n 1 o

2 do

sis.

En la

ctan

tes:

dosis

de

inic

io: 0

,1 m

g/kg

/día

(d

osis

máx

ima:

0,6 m

g/kg

/día

) en

1 o 2

dosis

Taqu

icar

dia

refle

ja. R

ubef

acci

ón.

Edem

as p

erifé

ricos

ANEXO 4. FÁRMACOS DE USO FRECUENTE EN ONCOLOGÍA INFANTIL

311

AMOX

ICIL

INA

• Cla

mox

yl®:

- Got

as p

olvo

100 m

g/m

l - S

obre

125,

250,

500,

1.000

mg

- Sus

pens

ión

oral

250 m

g/5 m

l• A

mox

i-Gob

ens®

: - S

uspe

nsió

n ex

tem

p. 25

0 mg/

5 ml

- Sob

res:

250,

500,

1.000

mg

Oral

:• N

eona

tos y

< 3

mes

es: 2

0-30

mg/

kg/d

ía e

n 2 d

osis

• > 3

mes

es: 5

0 mg/

kg/d

ía e

n 3 d

osis

• Sos

pech

a de

neu

moc

oco:

80-9

0 mg/

kg/d

ía• P

rofil

axis

de e

ndoc

ardi

tis: 5

0 mg/

kg,

1 hor

a an

tes d

el p

roce

dim

ient

o

Náus

eas,

vóm

itos,

mal

sabo

r de

boc

a, d

iarre

a, ra

sh

acul

opap

ular

, urti

caria

, pr

urito

, rea

ccio

nes a

nafil

áctic

as,

aum

ento

de

SGOT

,an

emia

, tro

mbo

cito

peni

a,

púrp

ura

trom

boci

topé

nica

, eo

sinofi

lia, le

ucop

enia

y

agra

nulo

cito

sis

AMOX

ICIL

INA-

CLAV

ULÁN

ICO

• Am

ocla

ve®

: - S

uspe

nsió

n or

al p

ediá

trica

10

0/12

,5 m

g - S

obre

s y c

ompr

imid

os

500/

125 y

875/

125 m

g• A

ugm

entin

e®:

- Sus

pens

ión

exte

mp.

100/

12,5

mg;

50

0/ 12

5 mg,

875/

125 m

g - C

ompr

imid

os 50

0/12

5 mg,

87

5/12

5 mg

Oral

(dos

ifica

ción

de

amox

icilin

a):

• < 3

mes

es: 3

0 mg/

kg/d

ía e

n 2 d

osis

• > 3

mes

es y

< 40

kg: 2

0-40

mg/

kg/d

ía e

n 3 d

osis

• > 40

kg: 5

00-8

75 m

g/8 h

oras

Intra

veno

so:

100 m

g/kg

/día

en

4 dos

is

Igua

l que

am

oxic

ilina.

May

or in

cide

ncia

de

hepa

titis,

ic

teric

ia c

olos

tásic

a y s

ínto

mas

in

test

inal

es q

ue a

mox

icilin

a so

la.

Flebi

tis e

n el

luga

r de

la

inye

cció

n


312


ANFO

TERI

CINA

B LI

POSO

MAL

• Am

biso

me®

: via

l 50 m

g/15

ml

Intra

veno

so:

Inic

io 1

mg/

kg/d

ía 1

dosis

.Au

men

tar 1

mg/

kg/d

ía h

asta

dos

is de

3 m

g/kg

/día

.En

infe

ccio

nes g

rave

s, ha

sta

5 mg/

kg/d

ía.

Dilu

ir 0,2

-2m

g en

1 m

l de

G5%

.Ad

min

istra

r en

120 m

inut

os

Men

os e

fect

os se

cund

ario

s qu

e an

fote

ricin

a de

soxic

olat

o:

alte

raci

ones

GI,

he

mat

ológ

icas

, hep

átic

as,

del S

NC y

rena

les

BACL

OFEN

O

• Lio

resa

l®: c

ompr

imid

os 10

, 25 m

g

Oral

:• 2

-7 a

ños:

10-1

5 mg/

día

en 3

dosis

, aum

enta

ndo

a

razó

n de

5-15

mg/

día

cada

3 dí

as

(máx

imo:

40 m

g/dí

a)

• > 7

años

: igua

l, con

un

máx

imo

de 60

mg/

día

Seda

ción

diu

rna,

mar

eo,

náus

eas,

vóm

itos,

diar

rea,

ce

fale

a, d

isfor

ia, h

ipot

ensió

n


313

CARB

AMAZ

EPIN

A

• Teg

reto

l®: c

ompr

imid

os 20

0, 40

0 mg

• Car

bam

azep

ina

Norm

on®

: co

mpr

imid

os 20

0, 40

0 mg

Oral

:• E

pile

psia

: - N

iños

< 4

años

: dos

is in

icia

l de

20-6

0 mg/

día

en

2-3 d

osis,

aum

entá

ndol

a de

20-6

0 mg

cada

dos

dí

as h

asta

resp

uest

a y n

ivele

s ter

apéu

ticos

- >

4 añ

os: 1

00 m

g/dí

a in

crem

entá

ndol

o en

100 m

g

a in

terv

alos

sem

anal

es

- Dos

is de

man

teni

mie

nto:

10-2

0 mg/

kg/d

ía• N

eura

lgia

del

trig

émin

o: 20

0-40

0 mg/

día

Mar

eo, a

taxia

, som

nole

ncia

, fa

tiga,

cef

alea

, dip

lopí

a,

trast

orno

s de

la a

com

odac

ión,

tem

blor

, ast

erixi

s, di

ston

ía, t

ics,

nist

agm

o, a

luci

naci

ones

(v

isual

es o

acú

stic

as),

depr

esió

n,

pérd

ida

de a

petit

o, in

quie

tud,

co

nduc

ta a

gres

iva, a

gita

ción

, co

nfus

ión,

reac

cion

es c

után

eas

alér

gica

s, ur

ticar

ia, d

erm

atiti

s ex

folia

tiva

y erit

rode

rmia

.Le

ucop

enia

, eos

inofi

lia,

trom

boci

tope

nia,

leuc

ocito

sis,

linfa

deno

patía

, defi

cien

cia

de

ácid

o fó

lico,

agr

anul

ocito

sis,

anem

ia a

plás

ica

CASP

OFUN

GINA

• Can

cida

s®: v

ial 5

0 y 70

mg

• Adu

ltos:

70 m

g do

sis in

icia

l, seg

uido

de

50 m

g i.v

.• N

iños

: 50 m

g/m

2 (dos

is en

exp

erim

enta

ción

)Fie

bre,

eru

pció

n, p

rurit

o,

cefa

leas

, tra

stor

nos

gast

roin

test

inal

es, a

nem

ia.

No se

reco

mie

nda

uso

simul

táne

o co

n ci

clos

porin

a


314


CEFE

PIM

E

• Max

ipim

e®: v

ial in

trave

noso

0,5,

1 y

2 g

Intra

veno

so:

100-

150 m

g/kg

/día

en

3 dos

isSí

ntom

as g

astro

inte

stin

ales

y

reac

cion

es d

e hi

pers

ensib

ilidad

, ra

sh

CEFI

XIM

A

• Den

var®

, Nec

open

®: c

ápsu

las 2

00,

400 m

g; su

spen

sión

100 m

g/5 m

l; so

bres

100,

200 m

g

Oral

: • P

rimer

día

: 8 m

g/kg

/12 h

oras

.• S

egui

r con

8-10

mg/

kg/d

ía 1-

2 dos

is

(máx

imo:

400 m

g/dí

a)

• Alte

raci

ones

GI,

alte

raci

ones

he

mat

ológ

icas

, eru

pció

n

cutá

nea,

fieb

re• C

ontra

indi

cado

en

aler

gia

a

beta

lact

ámic

os

CEFO

TAXI

MA

• Prim

afen

®: v

ial 2

50 m

g, 50

0 mg,

1 g

, 2 g

Intra

veno

so/in

tram

uscu

lar:

Neon

atos

:• <

7 dí

as: 1

00 m

g/kg

/12 h

oras

• > 7

días

: 150

mg/

kg/8

hor

asLa

ctan

tes y

niñ

os:

100-

200 m

g/kg

/día

en

3-4 d

osis

(máx

imo:

12 g

/día

).

Dilu

ir en

50-1

00 m

l de

SSF o

G5%

Alte

raci

ones

GI,

alte

raci

ones

he

mat

ológ

icas

y he

pátic

as,

erup

ción

cut

ánea

, fleb

itis,

fiebr

e

Ajus

te d

e do

sis, s

egún

IR o

IH.

Cont

rain

dica

do e

n al

ergi

a a

be

tala

ctám

icos


315

CEFT

RIAX

ONA

Roce

falin

®: v

ial 2

50 m

g, 50

0 mg,

1g, 2

g

Intra

veno

so/in

tram

uscu

lar:

Neon

atos

:• ≤

7 dí

as o

< 2

kg: 5

0 mg/

kg/2

4 hor

as• >

7día

s y >

2 kg

: 75 m

g/kg

/24 h

oras

Lact

ante

s y n

iños

:50

-100

mg/

kg/d

ía e

n 1-

2 dos

is (m

áxim

o: 4

g/dí

a)

Dilu

ir en

50-1

00 m

l de

SSF o

G5%

Alte

raci

ones

GI,

alte

raci

ones

he

mat

ológ

icas

y he

pátic

as,

erup

ción

cut

ánea

, fleb

itis,

fie

bre.

Con

dos

is al

tas,

fo

rmac

ión

de b

arro

bilia

r

Ajus

te d

e do

sis, s

egún

IR.

Cont

rain

dica

do e

n al

ergi

a a

be

tala

ctám

icos

CEFU

ROXI

MA-

AXET

ILO

Zinn

at®

, Niva

dor®

:• C

ápsu

las 1

25, 2

50, 5

00 m

g• S

uspe

nsió

n 12

5 mg/

5 ml, 2

50 m

g/5 m

l• S

obre

s 125

, 250

, 500

mg

Oral

:30

mg/

kg/d

ía e

n 2 d

osis

(máx

imo:

1 g/

día)

Alte

raci

ones

GI,

erup

ción

cu

táne

a, p

rurit

o, c

efal

ea


316


CIPR

OFLO

XACI

NO

Bayc

ip®

, Cip

roflo

xaci

no N

orm

on®

:• C

ompr

imid

os 25

0, 50

0, 75

0 mg

• Sus

pens

ión

500 m

g/5 m

l• S

obre

s 250

, 500

mg

• Via

l 0,2%

Oral

:15

-30 m

g/kg

/día

en

2-3 d

osis

(máx

imo:

1,5 g

/día

)

Intra

veno

so:

10-1

5 mg/

kg/d

ía e

n 2 d

osis

(máx

imo:

0,8 g

/día

)

Artro

patía

, alte

raci

ones

GI,

erup

ción

cut

ánea

, aum

ento

en

zimas

hep

átic

as, c

efal

ea y

mar

eo, m

ialg

ias,

alar

gam

ient

o QT

, cris

talu

ria

Ajus

te d

e do

sis, s

egún

IR o

IH.

Aum

enta

nive

les d

e te

ofilin

a.

Sepa

rar a

l men

os 2

hora

s de

ant

iáci

dos.

Prec

auci

ón e

n <

3 año

sCE

FTAZ

IDIM

A

Forta

m®

: • P

olvo

liofil

izado

1 g

i.m./i

.v.• V

ial li

ofiliz

ado

500 y

2.00

0 mg

i.v.

Intra

veno

so/in

tram

uscu

lar:

Neon

atos

y ni

ños d

e ha

sta

2 mes

es:

25-6

0 mg/

kg/d

ía e

n 2 d

osis

> 2 m

eses

y m

enor

es d

e 1 a

ño:

25-5

0 mg/

kg/d

osis

dos v

eces

al d

ía

> 1 a

ño: 3

0 a 10

0 mg/

kg/d

ía, e

n 2-

3 dos

is.

Cuad

ros s

ever

os e

inm

unod

eprim

idos

: 15

0 mg/

kg/d

ía e

n 3 d

osis

(máx

imo:

6 g/

día)

Eosin

ofilia

y tro

mbo

cito

sis.

leuc

open

ia, n

eutro

peni

a y

trom

boci

tope

nia,

fieb

re, c

efal

ea

y mar

eo, p

ares

tesia

, fleb

itis o

tro

mbo

flebi

tis, d

iarre

a, n

áuse

as,

vóm

itos,

dolo

r abd

omin

al y

co

litis,

ele

vaci

ones

de

enzim

as

hepá

ticas

, icte

ricia

, eru

pció

n m

acul

opap

ular

o u

rtica

ria,

elev

acio

nes d

e ur

ea sa

nguí

nea,

ni

tróge

no u

reic

o sa

nguí

neo

y/o

crea

tinin

a sé

rica


317

CLIN

DAM

ICIN

A

• Clin

dam

icin

a No

rmon

®: a

mpo

llas

300 m

g/2 m

l; 600

mg/

4 ml;

900 m

g/6 m

l• D

alac

in®

: - A

mpo

llas 3

00 m

g/2 m

l; 600

mg/

4 ml;

900 m

g/6 m

l - C

ápsu

las 1

50, 3

00 m

g

Oral

:3,5

-7,5

mg/

kg/6

-8 h

oras

(máx

imo:

1,8 g

/día

)

Intra

veno

so/in

tram

uscu

lar:

• i

.v.: d

iluir

300 m

g en

50 c

m3 d

e SS

F• 5

-10 m

g/kg

/6-8

hor

as

Diar

rea

(sus

pend

er),

náus

eas,

vóm

itos,

rash

, leuc

open

ia,

eosin

ofilia

,hep

atot

oxic

idad

, bl

oque

o ne

urom

uscu

lar,

colit

is ps

eudo

mem

bran

osa

CLON

AZEP

AM

Rivo

tril®

: • G

otas

2,5 m

g/m

l• C

ompr

imid

os 0,

5, 2 m

g • A

mpo

llas 1

mg

Oral

:La

ctan

tes y

niñ

os <

10 a

ños o

< 30

kg:

dosis

inic

ial: 0

,01-0

,03 m

g/kg

/día

, en

2-3 t

omas

. Pu

ede

aum

enta

rse

en 0,

25-0

,5 m

g ca

da 72

hor

as

hast

a do

sis d

e m

ante

nim

ient

o de

0,1 m

g/kg

/día

, (m

áxim

o: 0,

2 mg/

kg/d

ía)

Cans

anci

o, so

mno

lenc

ia,

aste

nia,

hip

oton

ía m

uscu

lar,

de

bilid

ad m

uscu

lar,

mar

eo,

atax

ia, le

ntitu

d de

refle

jos,

di

smin

ució

n de

la c

apac

idad

de

conc

entra

ción

, inqu

ietu

d,

conf

usió

n y d

esor

ient

ació

n,

depr

esió

n re

spira

toria

(en

i.v.)

CLOR

AZEP

ATO

DIPO

TÁSI

CO

• Tra

nxiliu

m P

ediá

trico

®: s

obre

2,5 m

g• T

ranx

ilium

®: c

ompr

imid

os 5,

10,

15 y

50 m

g

0,5 m

g/kg

/día

(máx

imo:

1-2 m

g/kg

/día

) en

1-3 d

osis

Som

nole

ncia

, cef

alea

, visi

ón

borro

sa, s

eque

dad

de b

oca


318


CLOR

PROM

AZIN

A

Larg

actil

®:

• Got

as 40

mg/

ml

• Com

prim

idos

25, 1

00 m

g• A

mpo

llas 2

5 mg/

5 ml

• Est

atus

epi

lépt

ico:

0,5 m

g di

luid

o y l

ento

i.v.

• Náu

seas

: 0,5-

1 mg/

kg/d

osis

en 3-

4 dos

is v.o

., i.v.

• Sed

ació

n: 2,

5-6 m

g/kg

/día

en

4 dos

is v.o

., i.m

. o i.v

.

Rect

al: 1

mg/

kg/d

osis

cada

6-8 h

oras

Som

nole

ncia

, sín

drom

e

extra

pira

mid

al, a

rritm

ias

CLOX

ACIL

INA

Orbe

nin®

:• S

oluc

ión

125 m

g/5 m

l• C

ápsu

las 2

50, 5

00 m

g• V

ial 5

00, 1

.000 m

g

• 50-

100 m

g/kg

/día

en

4 dos

is v.o

./i.v.

Do

sis m

áxim

a: 4

g/dí

a• M

enin

gitis

: 200

mg/

kg/d

ía 4

dosis

i.v.

(máx

imo:

12 g

/día

)

Alte

raci

ones

gas

troin

test

inal

es,

rash

, eos

inofi

lia

COLE

STIR

AMIN

A

Resin

cole

stira

min

a®: p

olvo

sobr

e 4 g

> 10

año

s:• L

DL-c

< 19

5: 4 g

/día

v.o.

en

3 dos

is• L

DL-c

= 19

5-23

5: 8 g

/día

v.o.

en

3 dos

is• L

DL-c

= 23

6-28

0: 12

g/d

ía v.

o. e

n 3 d

osis

• LDL

-c >

280:

16 g

/día

v.o.

en

3 dos

is

Estre

ñim

ient

o, a

nore

xia,

flatu

lenc

ia, d

iarre

a, n

áuse

as,

ardo

r epi

gást

rico.

En u

so p

rolo

ngad

o: a

cido

sis

hipe

rclo

rém

ica

y muy

rara

men

te

episo

dios

hem

orrá

gico

s (po

r in

terfe

renc

ia e

n la

abs

orci

ón d

e la

vita

min

a K)

, eru

pcio

nes d

e la

pi

el u

ost

eopo

rosis


319

DESM

OPRE

SINA

• Min

urin

®:

- Sol

ució

n na

sal: 1

cm

3 = 10

0 mcg

- 1

insu

flaci

ón =

10 m

cg

- Got

as 10

cm

3 = 1

mg

- Iny

ecci

ón 1

cm3 =

4 m

cg• M

iniri

n®: 1

cm

3 = 4

mcg

Diab

etes

insíp

ida:

Nasa

l:• R

N: 0,

25 µ

g/do

sis 1-

2 dos

is/dí

a• L

acta

ntes

: 0,5-

1 µg/

dosis

1-2 d

osis/

día

• Niñ

os: 2

,5 µg

/dos

is 1-

2 dos

is/dí

a• A

umen

tar h

asta

con

segu

ir el

efe

cto

dese

ado

Intra

veno

so: 1

/5-1

/10 d

e la

dos

is na

sal

Enur

esis:

1-4 i

nsufl

acio

nes a

l aco

star

se

Hem

ofilia

A y

enfe

rmed

ad d

e Vo

n W

illebr

and:

Intra

veno

so: 0

,3-0,4

µg/

kg/d

osis

en 50

cm

3 de

SSF

y pas

ar e

n 15

-30 m

inut

os c

ada

12 h

oras

.Do

sis m

áxim

a: 40

µg/

día

Cefa

lea,

dol

or a

bdom

inal

, ná

usea

s, hi

pona

trem

ia p

or

rete

nció

n de

agu

a


320


DEXA

MET

ASON

A

Forte

corti

n®:

• Am

polla

s 4 y

40 m

g• C

ompr

imid

os 1

mg

Antii

nflam

ator

io:

0,08-

0,3 m

g/kg

día

2-4 d

osis

i.m. o

i.v.

Men

ingi

tis b

acte

riana

:0,1

5 mg/

kg/6

hor

as i.v

.

Edem

a ce

rebr

al:

Bolo

1,5 m

g/kg

, seg

uido

de

1,5 m

g/kg

/día

en

4 do

sis (i

.v. o

i.m.)

Edem

a de

vía

aére

a:

0,5-2

mg/

kg/d

ía e

n 4 d

osis

(ora

l, i.m

. o i.v

.)

Crup

: Do

sis ú

nica

0,6 m

g/kg

. Se

gún

evol

ució

n, se

guir

con

0,15 m

g/kg

/6 h

oras

Linfo

peni

a, e

osin

open

ia y,

ra

ram

ente

, pol

icite

mia

. Úl

cera

pép

tica,

hem

orra

gia

di

gest

iva.

En tr

atam

ient

os p

rolo

ngad

os:

síndr

ome

de C

ushi

ng,

hipe

rglu

cem

ia, o

steo

poro

sis,

hipe

rtens

ión,

hirs

utism

o, a

cné,

am

enor

rea,

dism

inuc

ión

del

crec

imie

nto

en n

iños

. Es

tado

s psic

ótic

os. D

ismin

ució

n

de la

resis

tenc

ia a

las

infe

ccio

nes,

atro

fia m

uscu

lar,

ca

tara

ta y

glau

com

a


321

DEXC

LORF

ENIR

AMIN

A

Pola

ram

ine®

• Jar

abe

2 mg/

5 ml

• Com

prim

idos

2 m

g• G

rage

as 6

mg

• Am

polla

s 5 m

g/m

l

> 2 a

ños:

0,15-

0,35 m

g/kg

/día

en

3-4 d

osis

v.o./i

.v.So

mno

lenc

ia, u

rtica

ria, e

rupc

ión

cutá

nea,

shoc

k ana

filác

tico,

se

nsib

ilidad

a la

luz,

sudo

raci

ón

exce

siva,

esc

alof

ríos,

sequ

edad

de

boc

a, n

ariz

y gar

gant

a.Re

acci

ones

car

diov

ascu

lare

s, he

mat

ológ

icas

, neu

roló

gica

s,

gast

roin

test

inal

es,

geni

tour

inar

ias y

resp

irato

rias


322


DIAZ

EPAM

• Val

ium

Roc

he®

: - C

ompr

imid

os 5,

10 m

g - S

oluc

ión

inye

ctab

le 10

mg

• Dia

zepa

m Le

o®: c

ompr

imid

os

2 y 5

mg

• Ste

solid

®: m

icro

enem

as 5

y 10 m

g

Oral

: 0,1-

0,3 m

g/kg

al d

ía

Intra

veno

so/in

tram

uscu

lar:

Seda

ción

: 0,1

-0,3

mg/

kg/d

osis

cada

2-4 h

oras

(m

áxim

o: 0,

6 mg/

kg e

n 8 h

oras

)

Esta

tus e

pilé

ptic

o:

0,05-

0,3 m

g/kg

/dos

is en

3-5 m

inut

os,

cada

15-3

0 min

utos

(máx

imo:

5 y 1

0 mg

en m

enor

es

y may

ores

de

5 año

s, re

spec

tivam

ente

)

Rect

al:

1 a 3

años

: Un

mic

roen

ema

de 5

mg

> 3 a

ños:

Un m

icro

enem

a de

10 m

g

Som

nole

ncia

, em

bota

mie

nto

afec

tivo,

redu

cció

n de

l est

ado

de

ale

rta, c

onfu

sión,

fatig

a,

cefa

lea,

mar

eo, d

ebilid

ad

mus

cula

r, at

axia

o d

iplo

pía.

De

pres

ión,

disa

rtria

, hip

oten

sión,

de

pres

ión

card

iorre

spira

toria

, in

cont

inen

cia,

náu

seas

, se

qued

ad d

e bo

ca o

hi

pers

aliva

ción

, bal

buce

o,

tem

blor

, ret

enci

ón u

rinar

ia,

vérti

go y

visió

n bo

rrosa

, al

tera

cion

es g

astro

inte

stin

ales

, ca

mbi

os e

n la

libid

o o

re

acci

ones

cut

ánea

s.

Exce

pcio

nalm

ente

, aum

ento

de

las t

rans

amin

asas

y de

la

fosf

atas

a al

calin

a e

icte

ricia

, as

í com

o al

guno

s cas

os d

e

paro

car

diac

o


323

ENAL

APRI

L

• Ace

tens

il®: c

ompr

imid

os 5,

20 m

g• B

arip

ril®

: com

prim

idos

5, 20

mg

• Ena

lapr

il Dav

ur®

: com

prim

idos

2,5

y 10

mg

Oral

:

Inic

io: 0

,1 m

g/kg

/día

en

1-2 d

osis

(m

áxim

o: 5

mg

al d

ía).

Aum

ento

gra

dual

has

ta u

n m

áxim

o de

0,6

mg/

kg/d

ía (m

áxim

o: 40

mg

al d

ía)

Anem

ia, h

ipog

luce

mia

, cef

alea

. De

pres

ión.

Con

fusió

n, m

areo

s, so

mno

lenc

ia, in

som

nio,

ne

rvio

sism

o, p

ares

tesia

, vér

tigo,

visió

n bo

rrosa

. Hip

oten

sión

or

tost

átic

a, sí

ncop

e, in

farto

de

mio

card

io o

acc

iden

te

cere

brov

ascu

lar,

dolo

r tor

ácic

o,

trast

orno

s del

ritm

o ca

rdia

co,

angi

na d

e pe

cho,

taqu

icar

dia,

pa

lpita

cion

es, t

os,

disn

ea, n

áuse

as, d

iarre

a, d

olor

ab

dom

inal

, alte

raci

ón d

el g

usto

.Er

upci

ón c

után

ea,

hipe

rsen

sibilid

ad, e

dem

a

angi

oneu

rótic

o, d

isfun

ción

rena

l, in

sufic

ienc

ia re

nal, p

rote

inur

ia.

Hipe

rpot

asem

ia, a

umen

tos e

n la

cr

eatin

ina

ESCO

POLA

MIN

A-BU

TILB

ROM

URO

Busc

apin

a®:

• Com

prim

idos

recu

bier

tos 1

0 mg

• Sol

ució

n in

yect

able

20 m

g• S

upos

itorio

s 10 m

g

< 12

año

s:

0,3-0

,6 m

g/kg

rect

al, i.

v. le

nta,

intra

mus

cula

r o

subc

után

ea/8

hor

as (m

áxim

o: 1,

5 mg/

kg/d

ía)

> 12

año

s:

20-4

0 mg

oral

, i.v.

lent

a, in

tram

uscu

lar

o su

bcut

ánea

/6-1

2 hor

as (m

áxim

o: 10

0 mg/

día)

Tras

torn

os d

e la

aco

mod

ació

n

visua

l. Taq

uica

rdia

, xer

osto

mía

. Re

acci

ones

cut

ánea

s. Re

tenc

ión

urin

aria

. Dism

inuc

ión

de la

pr

esió

n ar

teria

l


324


FENI

TOÍN

A

• Epa

nutin

®: c

ápsu

las 1

00 m

g• F

enito

ína

Rubi

o®: a

mpo

llas

250 m

g/5 m

l

Antic

onvu

lsiv

ante

: Do

sis d

e ca

rga:

15-2

0 mg/

kg e

n 20

min

utos

i.v.

Dosis

de

man

teni

mie

nto:

5-7 m

g/kg

/día

v.o.

o i.v

. en

3-4 d

osis

Antia

rrítm

ico:

Inic

ial: 2

mg/

kg/d

osis

en 5

min

utos

.M

ante

nim

ento

: 2-5

mg/

kg/d

ía e

n 4 d

osis

v.o./i

.v.(m

áxim

o: 15

mg/

kg/d

ía)

Alte

raci

ones

dig

estiv

as y

gi

ngiva

les,

asist

olia

, he

pato

toxic

idad

, hirs

utism

o,

alte

raci

ones

hem

atol

ógic

as,

atax

ia, c

oma,

fleb

itis,

síndr

ome

de S

teve

ns-J

ohns

on

FENO

BARB

ITAL

• Lum

inal

®:

- Am

polla

s 200

mg/

1 ml

- Com

prim

idos

100 m

g• L

umin

alet

al®

: com

prim

idos

15 m

g

Antic

onvu

lsiv

ante

(v.o

., i.v.

):Ne

onat

os: 2

-5 m

g/kg

/día

en

1-2 d

osis

Lact

ante

s: 5-

8 mg/

kg/d

ía e

n 1-

2 dos

isNi

ños:

3-5 m

g/kg

/día

en

1-2 d

osis

Stat

us e

pilé

ptic

o:15

-20 m

g/kg

i.v. (

máx

imo:

300 m

g) e

n un

a do

sis,

segu

ido

por 5

-10 m

g/kg

/dos

is ca

da 20

min

utos

(m

áxim

o: 40

mg/

kg)

Hipn

ótic

o o

seda

nte:

2-

3 mg/

kg/8

hor

as

Leta

rgia

, hip

erac

tivid

ad,

irrita

bilid

ad, in

som

nio,

di

smin

ució

n co

gniti

va.

Intra

veno

so: h

ipot

ensió

n ar

teria

l, pa

rada

car

dior

resp

irato

ria


325

FENT

ANIL

O

• Fen

tane

st®

: am

polla

s 0,05

mg

• Act

iq®

: ora

l tra

nsm

ucos

o 20

0, 40

0, 60

0, 80

0, 1.2

00 y

1.600

mcg

• Dur

oges

ic®

: par

ches

tran

sdér

mic

os

12, 2

5, 50

, 150

Seda

ción

en

proc

edim

ient

os c

orto

s/an

alge

sia:

1-5 µ

g/kg

/dos

is. S

e pu

ede

repe

tir c

ada

30

-60 m

inut

os (n

eona

tos c

ada

2-4 h

oras

)

Seda

ción

/ana

lges

ia p

rolo

ngad

a: in

trave

noso

Bolo

inic

ial 1

-2 µ

g/kg

segu

ido

de 1-

1,5 µ

g/kg

/hor

a

Ansie

dad,

con

fusió

n, m

areo

, se

qued

ad d

e bo

ca, in

som

nio,

so

mno

lenc

ia, a

sten

ia, c

efal

ea,

náus

eas/

vóm

itos,

estre

ñim

ient

o,

disp

epsia

, disn

ea, p

rurit

o,

hipo

tens

ión,

col

apso

,su

dora

ción

, dep

resió

n

resp

irato

ria y

circ

ulat

oria

FILG

ASTR

IM

Neup

ogen

®:

• Jer

inga

pre

carg

ada:

- 3

00 m

cg, 3

00 m

cg/0

,5 m

l - 4

80 m

cg, 4

80 m

cg/0

,5 m

l• V

ial 3

00 m

cg y

480 m

cg

Se a

lmac

enar

á re

frige

rado

a 2-

8 ºC.

No

con

gela

r. Lo

s via

les d

e Ne

upog

en®

son

de u

n so

lo u

so

Infu

sión

intra

veno

sa o

inye

cció

n su

bcut

ánea

:• N

eutro

penia

indu

cida p

or qu

imiot

erap

ia: 5

mcg

/kg/24

h• M

oviliz

ación

de sa

ngre

perif

érica

: 10-

12 m

cg/kg

/día

(dos

is no

com

pleta

men

te es

table

cida,

ajusta

r seg

ún

resp

uesta

)Di

luir

en S

G 5%

has

ta u

na c

once

ntra

ción

may

or o

ig

ual a

2 m

cg/m

l (1 v

ial d

e 30

0 mcg

com

o m

áxim

o en

15

0 ml d

e SG

5%).

Si la

con

cent

raci

ón e

s men

or d

e 15

mcg

/ml, d

ebe

añad

irse

albú

min

a hu

man

a ha

sta

una

conc

entra

ción

de

2 mg/

ml.

La a

lbúm

ina

debe

aña

dirs

e al

SG

5% a

ntes

de

la

dilu

ción

del

filg

astri

m. N

o us

ar S

SF p

ara

la d

iluci

ón

Artro

mia

lgia

s, fie

bre

(cua

dro

pseu

dogr

ipal

, ele

veci

ón d

e

trans

amin

asas

, hip

erur

icem

ia,

hipo

tens

ión.

Pr

ecau

cion

es: N

o ad

min

istra

r 24

hora

s ant

es n

i 24 h

oras

des

pués

de

la q

uim

iote

rapi

a.Co

ntro

les h

emat

ológ

icos

pe

riódi

cos.

La so

bred

osifi

caci

ón p

uede

ca

usar

leuc

ocito

sis


326


FLUM

AZEN

ILO

Anex

ate®

: am

polla

s 0,5

mg/

5 ml

y 1 m

g/10

ml

0,01 m

g/kg

i.v. e

n 30

segu

ndos

(rep

etir

si pr

ecisa

ca

da m

inut

o ha

sta

un m

áxim

o de

0,05

mg/

kg)

Rect

al:

0,3-0

,6 m

g

Náus

eas,

vóm

itos,

crisi

s de

an

sieda

d, a

rritm

ias,

conv

ulsió

n en

epi

lépt

icos

FLUC

ONAZ

OL

Diflu

can®

:• C

ápsu

las 5

0, 10

0 , 15

0, 20

0 mg

• Via

l i.v.

100 m

g

Loiti

n®:

• Sus

pens

ión

oral

50 m

g/5 m

l y 2

00 m

g/5 m

l• C

ápsu

las 5

0, 10

0, 15

0, 20

0 mg

• Via

l i.v.

100 m

g

Neon

atos

> 14

día

s, la

ctan

tes y

niñ

os:

Cand

idia

sis d

e m

ucos

as:

v.o.: 6

mg/

kg p

rimer

día,

se

guid

o de

3 m

g/kg

/día

Cand

idia

sis si

stém

ica:

v.o./i

.v.: 6

-12 m

g/kg

/día

dilu

ido

y len

to

Men

ingi

tis c

ripto

cóci

ca:

v.o./i

.v.: 1

2 mg/

kg p

rimer

día

se

guid

o de

6 m

g/kg

/24 h

oras

Profi

laxis

en

VIH:

v.o.: 3

-6 m

g/kg

/24 h

oras

Neon

atos

< 14

día

s:Ig

ual d

osis

cada

48-7

2 hor

as.

Dosis

máx

ima

en to

dos l

os c

asos

: 600

mg/

día

Náus

eas,

dolo

r abd

omin

al,

diar

rea,

flat

ulen

cia,

exa

ntem

a


327

FOLI

NATO

CÁL

CICO

(LEU

COVO

RIN)

• Cro

mat

onbi

c Fo

línic

o®:

- Via

l beb

ible

1,08

mg/

12 m

l• F

olid

an®

:- V

ial 5

0 mg

+ am

polla

- Via

l i.v.

350 m

g• F

olin

ato

cálc

ico:

- Am

polla

50 m

g/5 m

l• L

eder

folin

®:

- Com

prim

idos

15 m

g- V

ial li

ofiliz

ado

50 m

g- V

ial li

ofiliz

ado

i.v. 3

50 m

g- V

ial r

econ

stitu

ido:

7 dí

as a

TA y

PL (4

)

Intra

veno

so:

• Ter

apia

de

resc

ate

desp

ués d

e ad

min

istra

ción

de

MTX

a 15

mg/

m2 /d

osis

cada

6 h.

Aju

star

dos

is se

gún

nive

les d

e M

TX

Reco

nstit

uir e

l via

l de

50 m

g co

n 5 m

l de

agua

es

téril

par

a in

yecc

ión.

Rec

onst

ituir

el vi

al d

e 35

0 mg

con

35 m

l de

agua

par

a in

yecc

ión.

En

ambo

s ca

sos,

la so

luci

ón re

sulta

nte

tiene

una

co

ncen

traci

ón d

e 10

mg/

ml

Reac

ción

alé

rgic

a, fi

ebre

, tra

stor

nos g

astro

inte

stin

ales

(m

ucos

itis)

, inso

mni

o, d

epre

sión

o ex

cita

ción

FOSF

OMIC

INA

• Cáp

sula

s 500

mg

• Sus

pens

ión

250 m

g/5 m

l

v.o.:

100-

200 m

g/kg

/día

en

4 dos

is (m

áxim

o: 3

g/dí

a)Al

tera

cion

es g

astro

inte

stin

ales

, au

men

to d

e en

zimas

hep

átic

as,

exan

tem

a, d

iscra

sias h

emát

icas

, hi

popo

tase

mia

, mia

sten

ia.

Ajus

te d

osis,

segú

n IR

FURO

SEM

IDA

0,5-2

mg/

kg/d

osis

(máx

imo:

6 m

g/kg

/día

)Hi

per e

hip

opot

asem

ia,

hipo

natre

mia

, hip

erca

lciu

ria


328


GABA

PENT

INA

• Neu

ront

in®

: cáp

sula

s 300

, 400

, 600

y 8

00 m

g• G

abat

ur®

: cáp

sula

s 300

y 40

0 mg

> 3 a

ños:

Epile

psia

:In

icio

: 10 m

g/kg

/día

v.o.

Man

teni

mie

nto:

15-3

0 mg/

kg/d

ía v.

o. e

n 3-

4 dos

is (m

áxim

o: 60

mg/

kg/d

ía)

Dolo

r neu

ropá

tico:

• Dos

is in

icia

l: 900

mg/

día

en 3

dosis

• Dos

is m

áxim

a: 3.

600 m

g/dí

a

Som

nole

ncia

, can

sanc

io, m

areo

, au

men

to d

e pe

so, a

taxia

, ce

fale

a, n

áuse

as, d

iplo

pía,

er

upci

ón

GANC

ICLO

VIR

Cym

even

e®: v

ial 5

00 m

g

i.v.:

Indu

cció

n: 10

mg/

kg/d

ía e

n 2 d

osis

x 14-

21 d

ías

Man

teni

mie

nto:

5 m

g/kg

/día

1 do

sis x

7 día

s/se

man

as

Dilu

ción

: 500

mg

en 10

0 cm

3 de

SSF o

G5%

Nefro

toxic

idad

, neu

trope

nia,

tro

mbo

peni

a, a

nem

ia,

alte

raci

ones

GI,

erup

ción

cu

táne

a, h

epat

otox

icid

ad, fi

ebre

Ajus

te d

e do

sis, s

egún

IR.

Inte

rrum

pir e

l tra

tam

ient

o si

ne

utró

filos

< 50

0/m

m3 o

pl

aque

tas <

25.00

0/m

m3


329

GENT

AMIC

INA

Vial

20, 8

0, 12

0, 24

0 mg

i.v./i

.m.:

Neon

atos

:≤

7día

s y <

2 kg

: 2,5

mg/

kg/1

8-24

hor

as≤

7día

s y >

2 kg

: 2,5

mg/

kg/1

2 hor

as>

7 día

s: 2,5

mg/

kg/1

2 hor

as

Lact

ante

s y n

iños

: 5-

7 mg/

kg/d

ía e

n 1 d

osis.

Dilu

ir en

50-2

00 m

l de

SSF o

G5%

Nive

les t

erap

éutic

os:

C mín (a

ntes

de

la d

osis)

: < 2

mcg

/ml

C máx

(30 m

inut

os p

ostin

fusió

n i.v

. o 60

min

utos

po

stin

yecc

ión

i.m.):

5-10

mcg

/ml

Nefro

toxic

idad

, oto

toxic

idad

, tin

nitu

s, ra

sh, fi

ebre

, blo

queo

ne

urom

uscu

lar

Ajus

te d

e do

sis, s

egún

IR.

Evita

r uso

con

com

itant

e

con

fárm

acos

oto

tóxic

os

GRAN

ISET

RÓN

Kytri

l®:

• Am

polla

s 1 y

3 mg

• Com

prim

idos

1 m

g

> 2 a

ños:

10-4

0 µg/

kg/d

osis

i.v. (

máx

imo:

3 m

g 3 v

eces

/día

)Ce

fale

a, e

stre

ñim

ient

o,

elev

ació

n de

tran

sam

inas

as,

anafi

laxia

, ras

h


330


HALO

PERI

DOL

Halo

perid

ol P

rode

s®:

• Com

prim

idos

10 m

g• S

oluc

ión

gota

s ora

les 2

mg/

ml

Agita

ción

: 0,01

-0,03

mg/

kg/d

ía e

n 2 d

osis

v.o.

Psic

osi: 0

,05-0

,15 m

g/kg

/día

en

2-3 d

osis

v.o.

Sind

Tour

ette

: 0,05

-0,07

5 kg/

día

en 2-

3 dos

is v.o

.

i.m. (

en e

mer

genc

ias)

: > 6

años

: 1-

3 mg/

dosis

/4-8

hor

as

Dosis

máx

ima:

0,15

mg/

kg/d

ía

Alte

raci

ones

ext

rapi

ram

idal

es,

síndr

ome

neur

olép

tico

mal

igno

, di

scin

esia

tard

ía, c

onvu

lsion

es

tóni

co-c

lóni

cas,

som

nole

ncia

, se

daci

ón, t

aqui

card

ia,

hipo

tens

ión

e hi

perte

nsió

n,

prol

onga

ción

del

inte

rval

o QT

y to

rsad

es d

e Po

inte

s, Al

tera

cion

es g

astro

inte

stin

ales

, he

mat

ológ

icas

hep

atob

iliare

s en

docr

ino-

met

aból

icas

y de

rmat

ológ

icas

HEPA

RINA

DE

BAJO

PE

SO M

OLEC

ULAR

• Fra

xipar

ina®

(nad

ropa

rina

cálc

ica)

: via

l 0,3

y 0,6

cm3

• Cle

xane

® (e

noxa

parin

a): v

ial 0

,2

y 0,4

cm3

s.c.:

0,01 c

m3 /k

g/dí

a 1 d

osis

Hem

orra

gia.

Antíd

oto:

sulfa

to d

e pr

otam

ina

1 m

g/m

g de

hep

arin

a

HIDR

OXIC

INA

Atar

ax®

: • J

arab

e 10

mg/

5 ml

• Com

prim

idos

25 m

g

1-2 m

g/kg

/día

v.o.

en

4 dos

isDe

pres

ión

de S

NC,

sinto

mat

olog

ía a

ntic

olin

érgi

ca,

reac

cion

es d

e hi

pers

ensib

ilidad


331

IMIP

ENEM

Tiena

m®

: via

l i.v.

250,

500 m

g

Neon

atos

: 25

mg/

kg/ 8

-12 h

oras

i.v.

Lact

ante

s > 3

mes

es y

niño

s: 60

-100

mg/

kg/d

ía e

n 4 d

osis

Dosis

máx

ima:

2 g/

día.

Dilu

ir 5 m

g/m

l y p

asar

en

30 m

inut

os

Flebi

tis, h

iper

sens

ibilid

ad, r

ash,

pr

urito

, alte

raci

ones

hem

átic

as,

hepá

ticas

, ren

ales

, con

vulsi

ón,

posib

le re

acci

ón c

ruza

da e

n al

érgi

co a

pen

icilin

a

IMIP

RAM

INA

Tofra

nil®

: gra

geas

10, 2

5, 50

mg

Enur

esis

:In

icio

: 10-

25 m

g 1-

2 hor

as a

ntes

de

acos

tars

e Au

men

tar 1

0-25

mg/

dosis

cad

a 7-

14 d

ías

(máx

imo:

50-6

0 mg/

día)

Depr

esió

n:1,5

mg/

kg/d

ía, a

umen

tand

o 1 m

g/kg

cad

a 3-

4 día

s

Antic

olin

érgi

cos,

som

nole

ncia

, hi

pote

nsió

n or

tost

átic

a y t

aqui

card

ia te

mbl

ores

m

uscu

lare

s, ne

rvio

sism

o o

inqu

ietu

d, sí

ndro

me

park

inso

nian

o, a

rritm

ia c

ardi

aca,

de

pres

ión

mio

cárd

ica,

cam

bios

en

el E

CG (p

rolo

ngac

ión

de lo

s in

terv

alos

QT

y QRS

)


332


ITRA

CONA

ZOL

• Can

adio

l® y

Spor

anox

®:

- Sol

ució

n 50

mg/

5 ml

- Cáp

sula

s 100

mg

• Hon

gose

ril®

: cáp

sula

s 100

mg

Cand

idia

sis o

rofa

rínge

a:

100 m

g/día

. 15 d

ías. D

oblar

dosis

en in

mun

odep

rimido

s

Cand

idia

sis s

isté

mic

a:

100-

200 m

g/dí

a

Aspe

rgilo

sis:

200 m

g/dí

a

En n

iños

: 3-

5 mg/

kg/d

ía re

parti

dos e

n 1-

2 dos

is

Tran

stor

nos g

astro

inte

stin

ales

, ce

fale

a, vé

rtigo

, ele

vaci

ón

de e

nzim

as h

epát

icas

, hi

pers

ensib

ilidad

. En

trata

mie

ntos

larg

os: h

epat

itis,

hipo

pota

sem

ia y

alop

ecia

LABE

TALO

LBo

lo in

icia

l a 0,

2-1 m

g/kg

(dos

is m

áxim

a: 40

mg)

. Co

ntin

uar c

on p

erfu

sión

a 0,2

5-3 m

g/kg

/hor

aRi

esgo

de

dese

ncad

enar

in

sufic

ienc

ia c

ardi

aca

o cr

isis d

e br

onco

spas

mo.

Cef

alea

. He

pato

toxic

idad

.LA

CTIT

OL • E

mpo

rtal®

: sob

res 1

0 g• O

pona

f®: s

obre

s 10 g

0,25 g

/kg/

día

Una

paut

a ge

nera

l pue

de se

r la

sigu

ient

e:• D

e 1 a

6 añ

os: 2

,5 a

5 g/d

ía (1

/4-1

/2 so

bre)

• De

6 a 12

año

s: 5 a

10 g

/día

(1/2

-1 so

bre)

• De

12 a

16 a

ños:

10 a

20 g

/día

(1-2

sobr

es)

Náus

eas o

mal

esta

r abd

omin

al,

com

o m

eteo

rism

o y fl

atul

enci

a,

reto

rtijo

nes o

sens

ació

n de

pl

enitu

d


333

LACT

ULOS

A

Duph

alac

®: s

oluc

ión

oral

< 1 a

ño: d

osis

inic

ial: 5

ml/d

ía

1-6 a

ños:

10 m

l/día

7-14

año

s: 20

ml/d

ía

Met

eoris

mo,

flat

ulen

cia,

do

lor a

bdom

inal

y di

arre

a

LENO

GAST

RIM

Gran

ocyt

e®:

• Via

l de

105 m

cg +

am

p (1

3)• V

ial d

e 26

3 mcg

+ a

mp

(34)

Cons

erva

ción

a te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

(h

asta

+30

ºC) d

uran

te d

os a

ños.

No

nec

esita

refri

gera

ción

Infu

sión

intra

veno

sa o

inye

cció

n su

bcut

ánea

:• N

eutro

penia

indu

cida p

or qu

imiot

erap

ia: 5

mcg

/kg/24

h• M

oviliz

ació

n de

sang

re p

erifé

rica:

10-1

2 mcg

/kg/

día

(dos

is no

com

plet

amen

te e

stab

leci

da, a

just

ar

segú

n re

spue

sta)

Adm

inist

raci

ón su

bcut

ánea

: agr

egar

asé

ptic

amen

te

el c

onte

nido

de

1 am

polla

o d

e 1 j

erin

ga p

relle

nada

de

l sol

vent

e (a

gua

para

inye

ctab

les)

al v

ial d

e

Gran

ocyt

e®. A

gita

r sua

vem

ente

has

ta c

ompl

etar

la

dilu

ción

(alre

dedo

r de

5 seg

undo

s). A

dmin

istra

r in

med

iata

men

te

Solu

ción

par

a in

fusi

ón i.

v.:

Tras

pre

para

r la

solu

ción

, ret

irar d

el fr

asco

-am

polla

el

volu

men

requ

erid

o y d

iluir

la so

luci

ón e

xtra

ída

en

NaCl

0,9%

. No

adm

inist

rar s

oluc

ione

s con

una

co

ncen

traci

ón m

ayor

de

2,5 m

cg/m

l

RAM

sim

ilare

s a Fi

lgas

trim

®


334


LOSA

RTÁN

POT

ÁSIC

O

Coza

ar®

: com

prim

idos

12,5,

50

, 100

mg)

v.o.:

0,5-2

mg/

kg/d

ía e

n 1-

2 dos

is(m

áxim

o: 10

0 mg/

día)

Mar

eo, in

som

nio,

hi

perp

otas

emia

, fra

caso

rena

l ag

udo

si es

teno

sis b

ilate

ral

de la

arte

ria re

nal, e

rupc

ión,

co

nges

tión

nasa

l, dia

rrea,

el

evac

ión

de tr

ansa

min

asas

, an

emia

, hip

ouric

emia

Ajus

te d

e do

sis, s

egún

IR. E

vitar

us

o co

mbi

nado

con

diu

rétic

os

ahor

rado

res d

e po

tasio

MAN

ITOL

0,25-

0,5 g

/kg

dosis

i.v. a

pas

ar e

n 30

min

utos

Edem

a, tr

ombo

flebi

tis,

taqu

icar

dia,

cef

alea

MER

OPEN

EM

Mer

onem

®: v

ial i.

v. 25

0, 50

0 y 1.

000 m

g

> 3 m

eses

: 20 m

g/kg

/8 h

oras

Men

ingi

tis: 4

0 mg/

kg/8

hor

as (m

áxim

o: 6

g/dí

a)

Flebi

tis, h

iper

sens

ibilid

ad, r

ash,

al

tera

cion

es h

epát

icas

, co

nvul

sión

MES

NA

Urom

itexa

n®: a

mpo

llas i

.v. 20

0 mg/

2 ml

i.v.:

3 dos

is (1

5 min

utos

ant

es, 4

y 8 h

oras

des

pués

)(c

ada

dosis

= 30

-40%

de

la d

osis

del a

gent

e

alqu

ilant

e)

Dilu

ción

: 20 m

g en

1cm

3 de

G5%

o S

SF

Con

dosis

ele

vada

: náu

seas

, vó

mito

s, di

arre

a

Prec

auci

ón e

n in

sufic

ienc

ia

hepá

tica

y/o

rena

l


335

MET

AMIZ

OL

Nolo

til®

:• S

upos

itorio

s 500

mg

• Via

l i.v.

2 g• C

ápsu

las 5

75 m

g

v.o., r

ecta

l, i.m

.: 10

-40 m

g/kg

/6-8

hor

as (m

áxim

o: 2

g/do

sis y

6 g/d

ía)

i.v.:

100 m

g/kg

/día

en

4 dos

is di

luid

o y l

ento

(m

áxim

o: 6

g/dí

a)

Hipo

tens

ión

arte

rial, m

areo

, sh

ock,

agra

nulo

cito

sis,

leuc

open

ia, t

rom

bope

nia

MET

OCLO

PRAM

IDA

Prim

pera

n®:

• Sol

ució

n 5 m

g/5 m

l• C

ompr

imid

os 10

mg

• Am

polla

s 10,

100 m

g• G

otas

2,6 m

g/m

l

i.v./i

.m.:

0,1 m

g/kg

/dos

is 3-

4 dos

is le

ntam

ente

v.o.:

2,5-5

mg/

dosis

3 do

sis

Extra

pira

mid

ales

MET

RONI

DAZO

L

• Fla

gil®

: - C

ompr

imid

os 25

0, 50

0 mg

- Via

l i.v.

5 mg/

ml

• Met

roni

dazo

l Nor

mon

®:

- Com

prim

idos

250 m

g - V

ial i.

v.: 5

mg/

ml

Infe

cció

n po

r ana

erob

ios:

• Neo

nato

s: 7,5

mg/

kg/d

osis

en 1

dosis

(< 2

kg)

o en

2 do

sis (>

2 kg

)• L

acta

ntes

y ni

ños:

30 m

g/kg

/día

en

4 dos

is

(máx

imo:

4 g/

día)

Giar

dias

is:

15-3

5 mg/

kg/d

ía e

n 3 d

osis

Ameb

iasi

s: 35

-50 m

g/kg

/día

en

3 dos

is

Alte

raci

ones

gas

troin

test

inal

es,

SNC,

hem

atol

ógic

as, u

rtica

ria


336


MIC

ONAZ

OL

• Dak

tarin

®: g

el y

crem

a al

2%• F

ugisd

in®

: gel

2%

Tópi

co:

Dos a

plic

acio

nes/

día

Sínt

oma

g-i, i

rrita

ción

loca

l, hi

pers

ensib

ilidad

MID

AZOL

AN

Dorm

icum

®: v

ial 3

cm

3 = 15

mg

Seda

ción

: • N

asal

/i.v.:

0,1-

0,3 m

g/kg

/dos

is• R

ecta

l: 0,5-

1 mg/

kg/d

osis

• v.o

.: 0,5-

0,75 m

g/kg

/dos

is (d

osis

máx

ima:

15 m

g)

Dosis

de

man

teni

mie

nto:

0,05

-0,2

mg/

kg/h

ora

Depr

esió

n ca

rdio

rresp

irato

ria,

apne

a, b

radi

card

ia, h

ipot

ensió

n ar

teria

l, big

emin

ismo,

al

tera

cion

es g

astro

inte

stin

ales

y e

fect

os lo

cale

s

MOR

FINA

• Clo

ruro

Mór

fico®

: am

polla

s 1%

y 2%

• Ogl

os®

: - A

mpo

llas 1

% y

2%

- Ret

ard

com

prim

idos

10, 2

0, 30

, 60,

100 y

200 m

g

Neon

atos

(i.m

., i.v.

o s.

c.):

• Ini

cial

: 0,05

mg/

kg/4

-8 h

oras

(máx

imo:

0,1 k

g/do

sis)

• Inf

usió

n co

ntin

ua: 0

,01 m

g/kg

/h i.v

.

Lact

ante

s y n

iños

< 12

año

s:• v

.o.: 0

,2-0,5

mg/

kg/4

-6 h

oras

• v.o

. ret

ard:

0,3-

0,6 m

g/kg

/12 h

oras

• i.m

., i.v.

, s.c

.: 0,1-

0,2 m

g/kg

/2-4

hor

as

(máx

imo:

15 m

g/do

sis)

• Inf

usió

n co

ntin

ua: 0

,01-0

,04 m

g/kg

/hor

a

Depr

esió

n de

l cen

tro

resp

irato

rio, s

edac

ión,

so

mno

lenc

ia, n

áuse

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ómito

s, es

treñi

mie

nto,

adi

cció

n,

hipe

rglu

cem

ia, a

ntid

iure

sis


337

N-AC

ETIL

CIST

EÍNA

• Flu

mil®

: - A

mpo

llas 3

00 m

g/3 m

l - J

arab

e 10

0 mg/

5 ml

- Sob

res y

com

prim

idos

100,

200 m

g• F

luim

ucil®

: - J

arab

e 10

0 mg/

5 ml

- Sob

res 1

00, 2

00 m

g

Into

xica

ción

por

par

acet

amol

:• v

.o.: d

osis

inic

ial d

e 14

0 mg/

kg y

segu

ir co

n

17 d

osis

de 70

mg/

kg/4

hor

as d

iluid

o en

agu

a

al 20

%• i

.v.: 1

50 m

g/kg

en

15 m

inut

os; p

oste

riorm

ente

50

mg/

kg/4

hor

as d

uran

te 24

hor

as y

segu

ir

con

100 m

g/kg

en

24 h

oras

dilu

ido

Muc

olíti

co:

• v.o

.: 100

mg/

6-8 h

oras

• Neb

uliza

do: 1

-10 c

m3 /2

-6 h

oras

• v.o

.: gas

troin

test

inal

es

(náu

seas

, vóm

itos y

dia

rreas

) • i

.v.: r

aram

ente

reac

cion

es

de h

iper

sens

ibilid

ad,

acom

paña

das d

e ur

ticar

ia

y bro

ncoe

spas

mos

NALO

XONA

Nalo

xone

Abe

llo®

: am

polla

s 0,4

mg

i.v./i

.m./s

.c.:

0,01-

0,1 m

g/kg

.Re

petir

dos

is ca

da 20

-60 m

inut

os si

pre

cisa

Sínd

rom

e de

abs

tinen

cia

a

opiá

ceos

(náu

seas

, vóm

itos,

su

dora

ción

, taq

uica

rdia

, hi

perte

nsió

n, te

mbl

ores

)


338


NAPR

OXEN

O

• Ant

algi

n®: c

ompr

imid

os

recu

bier

tos 5

50 m

g• L

undi

ran®

: cáp

sula

s 250

mg

> 2 a

ños:

v.o.

• Ana

lges

ia: 5

-7 m

g/kg

/8-1

2 hor

as

(máx

imo:

15 m

g/kg

/día

)• A

ntiin

flam

ator

io: 7

-15 m

g/kg

/día

en

2 dos

is

(máx

imo:

1 g/

día)

Mol

estia

s abd

omin

ales

, di

spep

sia, c

efal

eas,

náus

eas,

edem

a pe

rifér

ico

mod

erad

o,

tinni

tus y

vérti

go.

Ocas

iona

lmen

te: a

ltera

cion

es

cutá

neas

, hem

atol

ógic

as, S

NC,

colit

is, n

eum

oniti

s eos

inof

ílica,

ne

froto

xicid

ad, h

epat

otox

icid

ad,

otot

oxic

idad

, ulc

erac

ión

pépt

ica,

ul

cera

ción

gas

troin

test

inal

no

pép

tica,

reac

cion

es d

e fo

tose

nsib

ilidad

, ras

h cu

táne

o,

síndr

ome

de S

teve

ns-J

ohns

on, ,

esto

mat

itis u

lcer

ativa

, vas

culit

is,

alte

raci

ones

visu

ales

, vóm

itos

NICA

RDIP

INO

Perfu

sión

a 1-

3 µg/

kg/m

inut

oTa

quic

ardi

a re

fleja

, rub

efac

ción

, ed

emas

per

iféric

os


339

NIFE

DIPI

NO

• Ada

lat®

: - O

ros c

ompr

imid

os 30

, 60 m

g - R

etar

d co

mpr

imid

os 20

mg

- Cáp

sula

s 10 m

g• D

ilcor

®:

- Ret

ard

cáps

ulas

20, 3

0 mg

- Cáp

sula

s 10 m

g

Cris

is h

iper

tens

iva

(sub

lingu

al):

0,25-

0,5 m

g/kg

/dos

is (m

áxim

o: 10

mg/

dosis

). Pu

ede

repe

tirse

cad

a 4-

6 hor

as

(máx

imo:

1-2 m

g/kg

/dos

is)

HTA

crón

ica

v.o.:

0,5-3

mg/

kg/d

ía 2

dosis

(máx

imo:

5 m

g/kg

/día

)

Mio

card

iopa

tía h

iper

trófic

a:v.o

.: 0,5-

1 mg/

kg/d

ía e

n 3-

4 dos

is

Náus

eas,

debi

lidad

, con

fusió

n,

hipo

tens

ión,

bra

dica

rdia

, ar

ritm

ia, t

aqui

card

ia,

bloq

ueo

A-V

NITR

OFUR

ANTO

ÍNA

• Fur

anto

ina®

: - C

ompr

imid

os 50

mg

- Sus

pens

ión

50 m

g/5 m

l

v.o.:

> 1 m

es: 5

-7 m

g/kg

/día

Profi

laxi

s ITU

:1-

2 mg/

kg/d

ía e

n do

sis ú

nica

noc

turn

a

(máx

imo:

100 m

g/dí

a)

Alte

raci

ones

GI,

erup

ción

, ne

urop

atía

per

iféric

a, d

iscra

sias

hem

átic

as, h

epat

opat

ía.

Colo

raci

ón a

mar

illent

a

de la

orin

a. G

luco

suria

fa

lsam

ente

pos

itva.

Co

ntra

indi

cada

en

insu

ficie

ncia

re

nal, d

éfici

t de

G-

6-P-

desh

idro

gena

sa

y neo

nato

s

NITR

OPRU

SIAT

O SÓ

DICO

Perfu

sión

a 0,5

-10 µ

g/kg

/min

uto

Náus

eas,

sudo

raci

ón, m

areo

. Hi

poxia


340


ONDA

SETR

ÓN

• Zof

ran®

: am

polla

s y c

ompr

imid

os

4, 8 m

g• Y

atro

x®: a

mpo

llas y

com

prim

idos

4,

8 mg

> 2 a

ños:

• Pro

filax

is vó

mito

s pos

quim

iote

rapi

a:

0,15 m

g/kg

/dos

is iv

(dilu

ido

y len

to) 1

5 min

utos

an

tes y

, pos

terio

rmen

te, a

las 4

y 8 h

oras

de

qu

imio

tera

pia

(máx

imo:

8 m

g)• E

mes

is re

tard

ada:

1-4 m

g/8 h

oras

Estre

ñim

ient

o, c

efal

ea,

sens

ació

n de

enr

ojec

imie

nto

o ca

lor (

flush

ing)

, hip

o, d

iarre

a y,

ocas

iona

lmen

te, a

umen

tos

asin

tom

átic

os e

n la

s pru

ebas

de

func

ión

hepá

tica,

reac

cion

es d

e hi

pers

ensib

ilidad

, rea

ccio

nes

extra

pira

mid

ales

OX

IBUT

ININ

A

• Des

pral

®: c

ompr

imid

os 5

mg

• Ditr

opan

®: c

ompr

imid

os 5

mg

v.o.:

• < 5

años

: 0,2

mg/

kg/d

osis

cada

6-12

hor

as• >

5 añ

os: 5

mg

cada

8-12

hor

asCo

men

zar e

n am

bos g

rupo

s con

la m

itad

de d

osis

y a

umen

tar s

i no

se lo

gra

el e

fect

o de

sead

o

Irrig

acio

nes e

ndov

esic

ales

:7,5

mg

en 30

cm

3 de

agua

des

tilad

a ca

da 8

hora

s

Efec

tos a

tropí

nico

s :

sequ

edad

de

la m

ucos

a bu

cal,

estre

ñim

ient

o, tr

asto

rnos

de

la

visió

n, e

tc.

Otro

s: do

lore

s de

cabe

za,

vérti

gos,

som

nole

ncia

, seq

ueda

d cu

táne

a, d

iarre

as, y

arri

tmia

s ca

rdia

cas

PARA

FINA

• Hod

erna

l®: lí

quid

o 4 g

/5 m

l• E

mul

ique

n Si

mpl

e®: s

uspe

nsió

n

2,3 g

/5 m

l

> 6 m

eses

:1-

3 ml/k

g/dí

a en

2 do

sis (m

áxim

o: 15

ml/d

osis)

Prur

ito o

irrit

ació

n an

al


341

PARA

CETA

MOL

ACE

TOM

INOF

ÉN

• Api

reta

l®: s

oluc

ión

oral

got

as

100 m

g/m

l• P

erfa

lgan

®: v

ial 1

0 mg/

ml

• Feb

rect

al®

: sus

pens

ión

lact

s.

150,

300,

600 m

g

v.o./i

.v. (d

iluid

o y l

ento

):10

-15 m

g/kg

/dos

is 3-

4 dos

is

Rect

al:

20-2

5 mg/

kg/d

osis

(máx

imo:

65 m

g/kg

/día

)

Hepa

topa

tía, a

nem

ia h

emol

ítica

, ne

fropa

tía

RANI

TIDI

NA

• Zan

tac®

: - C

ompr

imid

os 15

0, 30

0 mg

- Am

polla

s 50 m

g/5 m

l - S

uspe

nsió

n 5 m

g/m

l• T

orio

l®: c

ompr

imid

os re

cubi

erto

s 15

0, 30

0 mg

4 mg/

kg/d

ía v.

o. (2

dos

is) o

i.v. (

3-4 d

osis)

Alte

raci

ones

gas

troin

test

inal

es,

aum

ento

de

trans

amin

asas


342


RASB

URIC

ASA

Fast

urte

c®:

• Via

l de

polvo

liofil

izado

con

1,5 m

g • A

mpo

lla d

e di

solve

nte

de 1

ml.

Alm

acen

ado

en F

• Via

l rec

onst

ituid

o: 24

hor

as e

n ne

vera

, ent

re 2

y 8 °C

• Sol

ució

n di

luid

a: 24

hor

as e

ntre

2 y

8 °C

No c

onge

lar

Intra

veno

so:

• 0,2

mg/

kg/d

ía, u

na d

osis

diar

ia e

n 30

min

utos

, di

suel

to e

n 50

cm

3 de S

SF d

uran

te 5-

7 día

s

Reco

nstit

uir c

ada

vial c

on 1

ml d

el d

isolve

nte.

La

solu

ción

resu

ltant

e tie

ne u

na c

once

ntra

ción

de

1,5 m

g/m

l

Prec

auci

ón: n

o ad

min

istra

r en

pac

ient

es c

on d

éfici

t de

G6PD

H o

con

otra

s alte

raci

ones

m

etab

ólic

as q

ue c

ause

n an

emia

s he

mol

ítica

s, ni

en

aque

llos c

on

ante

cede

ntes

de

aler

gia/

asm

a gr

ave.

Man

tene

r tra

tam

ient

o du

rant

e 5 d

ías a

l men

os, a

unqu

e el

áci

do ú

rico

sea

inde

tect

able


343

SALB

UTAM

OL

• Ven

tolin

®:

- Aer

osol

100 m

cg/p

uls.

- Sol

ució

n in

hala

toria

0,5%

• Sal

buta

mol

Ald

o Un

ión®

: sol

ució

n

inha

lato

ria 0,

5%• B

uto

Asm

a®: a

eros

ol 10

0 mcg

/pul

s.

Cris

is a

smát

ica

(vía

inha

lato

ria):

Inha

laci

ón c

on p

ulve

rizad

or y

cám

ara

espa

ciad

ora:

• Cris

is le

ve: 2

00-4

00 µ

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344


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345

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15 E

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manual de urgencias de oncologÍa … · madruga garrido, marcos médico adjunto de pediatría....

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