manual de nutricion y metabolismo

1. MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO

2. DIAZ DE SANTOS MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO Diego Bellido Guerrero Daniel A. de Luis Romn (Editores-Coordinadores)

3. D. Bellido y D. A. de Luis et al. 2006sumpta Aneas, George Simons, Jonamay Lambert y Selma Myers, 2005 Reservados todos los derechos. No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. Ediciones Daz de Santos, S. A. Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones E-Mail: [email protected] ISBN: 84-7978-766-X Diseo de cubierta: ngel Calvete Fotocomposicin: Fer Impresin: Edigrafos Encuadernacin: Rstica-Hilo Impreso en Espaa Depsito legal: M. 23.008-2006 M. 53.926-2004

4. VII Albero Gamboa, Ramn Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Alczar Lzaro, Victoria Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid). Aller de la Fuente, Roco Instituto de Endocrinologa y Nutricin. Facultad de Medicina. Servicio Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. lvarez Ballano, Diego Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. lvarez Hernndez, Julia Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Aramburu Calafell, Maite Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Nuestra Seora de Aranzazu. San Sebastin. Arbones Fernndez-Vega, M. Jos Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Meixoeiro. Vigo (Pontevedra). Ares Luque, Adrin Seccin de Neurologa. Hospital de Len. Len. Arrieta Navarro, Raquel Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Ballesteros Pomar, Mara D. Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Len. Len. Barragn Angulo, Amaya Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Bellido Guerrero, Diego Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Corua. Blay Corts, Vicente Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General de la Defensa. Zaragoza. Blesa Sierra, Alejandra Mdico de Atancin Primaria. Badajoz. Bretn Lesmes, Irene Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Burgos Pelez, Rosa Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitari de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Cabrerizo Garca, Lucio Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Calaas-Continente, Alfonso Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Camblor lvarez, Miguel Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Cano Rodrguez, Isidoro Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Len. Len. Editores-Coordinadores Diego Bellido Guerrero Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Corua. Daniel A. de Luis Romn Instituto de Endocrinologa y Nutricin. Facultad de Medicina. Unidad de apoyo a la Investigacin. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid. Autores

5. VIII AUTORES Cnovas Gaillemin, Brbara Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Carral San Laureano, Florentino Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Puerta del Mar. Cdiz. Chena Alejandre, Jos Antonio Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital San Jorge. Huesca. Cuellar Olmedo, Luis ngel Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Instituto de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid. De la Cuerda Comps, M. Cristina Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. De la Pea Corts, Virginia Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares (Madrid). De Luis Romn, Daniel Instituto de Endocrinologa y Nutricin. Facultad de Medicina. Unidad de Apoyo a la Investigacin. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid. Del Olmo Garca, Dolores Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid). Durn Rodrguez-Hervada, Alejandra Seccin de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Fernndez Soto, M. Luisa Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Garca Alemn, Jorge Servicio de Endocrinologa y Nutricin Clnica. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga. Garca Almeida, Jos M. Servicio de Endocrinologa y Nutricin Clnica. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga. Garca Delgado, Cristina Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Nuestra Seora de Aranzazu. San Sebastin. Garca Delgado, Yaiza Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General. Lanzarote. Garca Fernndez, Elena Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital 12 de octubre. Madrid. Garca-Luna, Pedro Pablo Unidad de Nutricin. Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Garca-Manzanares Vzquez de Agredos, A. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares (Madrid). Garca Peris, Pilar Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Gmez Enterra, Pilar Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Gomis Muoz, Pilar Departamento de Pediatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Gonzlez Marn, Montserrat Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Gonzlez-Posada Gmez, Isabel Pediatra-Puericultora. Centro de Salud. Posada de Llanera (Asturias). Gonzlez Toro, David Unidad de Atencin Nutricional y Metabolopatas. Hospital Materno Infantil. Badajoz. Gracia Ruiz, M. Luisa Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Heras Gmez, M. Eugenia Servicio de Medicina, Endocrinologa y Nutricin. Centro de Medicina del Deporte CSD. Madrid. Izaola Juregui, Olatz Instituto de Endocrinologa y Nutricin. Facultad de Medicina. Valladolid. La Roche Brier, Ftima Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Insular. Las Palmas de Gran Canaria. Laborda Gonzlez, Luca Seccin de Nutricin. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya). Len Sanz, Miguel Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Leyes i Garca, Pere Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clinic. Barcelona. Lpez Plasencia, Yaiza Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Insular Universitario. Las Palmas de Gran Canaria. Luengo Prez, Luis Miguel Unidad de Nutricin Clnica y Diettica. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Maqueda Villazain, Esther Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares (Madrid). Mrquez Armenteros, Ana M. Departamento de Pediatra. Hospital Materno Infantil. Badajoz. Marrero Arencibia, Dunia Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Insular Universitario. Las Palmas de Gran Canaria.

6. AUTORES IX Martn Gelado, M. Concepcin Departamento de Enfermera. Hospital Clnico Universitario. Valladolid. Martnez Alfaro, Baldomera Mdico de Familia. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga. Martnez Costa, Cecilia Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital Clnico de Valencia. Valencia. Martnez de Icaya Ortiz de Urbina, Purificacin Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid). Martnez Faedo, Ceferino Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Martnez Olmos, Miguel A. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital do Meixoeiro. Vigo (Pontevedra). Mata Martn, Pilar Seccin de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Montalvo Zenarruzabeitia, Zigor Seccin de Medicina, Endocrinologa y Nutricin. Centro de Medicina del Deporte. CSD. Madrid. Morales Gorra, M. Jos Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Meixoeiro. Vigo (Pontevedra). Moreno Fernndez, Jess Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Moreno Lopera, Carmen Centro de Salud. Alcorcn. (Madrid). Moreno Villares, Jos M. Unidad de Nutricin Clnica. Hospital 12 de octubre. Madrid. Muoz Sanz, Agustn Profesor Titular, Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina. Badajoz. Ocn Bretn, Julia Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Oliveros Leal, Liliana Unidad de Nutricin Clnica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Olveira Fuster, Casilda Servicio de Neumologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Olveira Fuster, Gabriel Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Padilla Galo, Alicia Servicio de Neumologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. Palacio Gil-Antuano, Nieves Servicio de Medicina, Endocrinologa y Nutricin. Centro de Medicina del Deporte. CSD. Madrid. Pedrn Giner, Consuelo Unidad de Nutricin. Seccin de Gartroenterologa. Servicio de Pediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Pelez Torres, Noelia Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares (Madrid). Pena Gonzlez, Eduardo Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital do Meixoeiro. Vigo (Pontevedra). Pereira Cunill, Jos Luis Unidad de Nutricin. Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Prez Pelayo, Miriam Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid). Rubio Herrera, Miguel A. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Rubio Cabezas, scar Seccin de Endocrinologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Sanz Pars, Alejandro Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Serrano Aguayo, Mara del Pilar Unidad de Nutricin Clnica y Diettico. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Sousa Martn, Jos Manuel Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Terroba Larrumbe, Mara Concepcin Instituto de Endocrinologa y Nutricin. Facultad de Medicina. Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid. Valero Zanuy, Mara ngeles Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Vzquez Gutirrez, Mercedes Unidad de Nutricin, Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Vzquez Martnez, Clotilde Unidad de Nutricin. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Vidal Casariego, Alfonso Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Corua. Vidal Vzquez, Ovidio Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Corua. Virgili Casas, Nuria Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitari de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Zapata Adiego, M. Concepcin Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

7. ndice de Autores ............................................................................................................. VII Prlogo ............................................................................................................................. XV Presentacin..................................................................................................................... XVII I DIETOTERAPIA (Diego Bellido Guerrero) 1. Valoracin del estado nutricional (Miguel A. Martnez Olmos, M.a Jos Morales Gorra, M.a Jos Arbones Fernndez-Vega, Diego Bellido Guerrero)........................................................ 3 2. Nutricin equilibrada (Florentino Carral San Laureano)....................................................... 13 3. Requerimientos nutricionales (Gabriel Olveira Fuster, Montserrat Gonzalo Marn)................... 25 4. Planificacin de la dieta hospitalaria (Miguel A. Martnez Olmos, Eduardo Pena Gonzlez, M.a Jos Arbones Fernndez-Vega, Diego Bellido Guerrero ) ...................................................... 49 II ALTERACIONES DE LA ENERGA (Pilar Garca Peris) 5. Tratamiento diettico de la obesidad (Alfonso Vidal Casariego, Irene Bretn Lesmes, Ovidio Vidal Vzquea) ........................................................................................................ 59 6. Tratamiento farmacolgico de la obesidad (Miguel A. Rubio Herrera, Carmen Moreno Lopera) .. 71 7. Obesidad: tratamiento quirrgico (Irene Bretn Lesmes, M.a Cristina de la Cuerda Comps, Pilar Garca Peris) .............................................................................................................. 83 8. Tratamiento nutricional de los trastornos del comportamiento alimentario (M.a Cristina Cuerda Comps, Irene Bretn Lesmes, Miguel Camblor Alvarez, Pilar Garca Peris) ........ 95 III HIDRATOS DE CARBONO (Clotilde Vzquez Martnez y Dolores del Olmo Garca) 9. Diabetes mellitus. Recomendaciones internacionales. Dietas por raciones y por equivalencias (Brbara Canovas Gaillemin, Clotilde Vazquez Martnez) .......................... 109 10. Importancia de la dieta en situaciones intercurrentes (Dolores del Olmo Garca, Miriam Prez-Pelayo, Victoria Alczar Lzaro, Purificacin Martnez de Icaya)................................ 119 11. Soporte nutricional en patologas con alteraciones en el procesamiento (Yaiza Garca Delgado, Ftima La Roche Brier) ..................................................................... 131 NDICE

8. IV PROTENAS Y AMINOCIDOS (Pedro P. Garca-Luna) 12. Soporte nutricional en la insuficiencia renal aguda y crnica. Sndrome nefrtico .... (Mercedes Vzquez Gutirrez, Jose Luis Pereira Cunill, Pedro Pablo Garca-Luna)............................ 149 13. Soporte nutricional en la hepatopata crnica y transplante heptico (M.a del Pilar Serrano Aguayo, Jos Manuel Sousa Martn) ....................................................... 159 14. Enfermedad celiaca. Dieta controlada en gluten (Jos Manuel Garca Almeida, Baldomera Martnez Alfaro, Jorge Garca Alemn) .................................................................. 175 15. Nutricin en los errores innatos del metabolismo de las protenas (Luis Miguel Luengo Prez, Ana M.a Mrquez Armenteros, David Gonzlez Toro) .......................... 191 V LPIDOS (Nuria Virgili Casas) 16. Aspectos nutricionales en la hiperlipemia y riesgo cardiovascular (Miguel . Rubio Herrera, Carmen Moreno Lopera)................................................................. 205 17. Tratamiento nutricional de la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X (Rosa Burgos Pelez, Nuria Virgili Casas) .............................................................................. 221 18. Quilotrax y ascitis quilosa. Dietas modificadas en triglicridos de cadena larga y cadena media (Nuria Virgili Casas, Rosa Burgos Pelez) .................................................... 227 19. Epilepsia. Dietas cetognicas (Pere Leyes i Garca) ......................................................... 235 VI METABOLISMO (Alejandro Sanz Pars) 20. Metabolismo hidrosalino. Dieta controlada en sodio. Dieta controlada en potasio. Dieta hipertensin arterial (Amaya Barragn Angulo, M.a Luisa Gracia Ruiz, Vicente Blay Corts) 247 21. Metabolismo fosfocalcico. Osteoporosis. Dieta controlada en calcio ......................... (M.a Luisa Gracia Ruiz, M.a Concepcin Zapata Adiego, M.a Luisa Fernndez Soto) ........................ 261 22. Anemia y hemocromatosis. Dieta controlada en hierro (Diego lvarez Ballano, Amaya Barragn Angulo, Jos Antonio Chena Alejandre))........................................................ 277 23. Enfermedad de Wilson. Dieta controlada en cobre (Alejandro Sanz Pars, Raquel Arrieta Navarro, Ramn Albero Gamboa) .................................................................. 289 24. Nefrolitiasis. Dietas controladas en purinas (M.a Concepcin Zapata Adiego, Julia Ocn Bretn, Diego lvarez Ballano)............................................................................. 301 VII PATOLOGAS ESPECFICAS-1 (Julia lvarez Hernndez) 25. Diarrea y estreimiento. Dieta pobre en fibra versus rica en fibra (Esther Maqueda Villaizn, Julia lvarez Hernndez, A. Garca-Manzanares Vzquez de Agredos) ............................ 311 26. Soporte nutricional en pancreatitis (Virginia Pea Corts, Julia lvarez Hernndez, Noelia Pelez Torres) ............................................................................................................................................................... 323 27. Soporte nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal (lvaro Garca-Manzanares Vzquez de Agredos, Julia lvarez Hernndez, Esther Maqueda Villaizan).................................... 333 28. Soporte nutricional en pacientes con fstulas del tubo digestivo. Intestino corto (Noelia Pelez Torres, Julia lvarez Hernndez, Virginia de la Pea Cortes).................................. 349 XII MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO

9. VIII PATOLOGAS ESPECFICAS-II (Lucio Cabrerizo Garca) 29. Nutricin y SIDA (Luis Miguel Luengo Prez, Alejandra Blesa Sierra, Agustn Muoz Sanz) ........ 365 30. Soporte nutricional en el paciente sptico y crtico (Alejandra Duran Rodriguez-Hervada). 375 31. Nutricin en cirugia de tumores de cabeza y cuello (Daniel A. de Luis, Miguel A. Rubio Herrera, Lucio Cabrerizo) .................................................................................................. 381 32. Soporte nutricional en el paciente con cirugia de colon (Pilar Mata Martn, Lucio Cabrerizo Garca)..................................................................................................... 387 IX PATOLOGAS ESPECFICAS-III (Miguel Len Sanz) 33. Soporte nutricional en el paciente con ciruga de estmago y/o esfago (Alfonso Calaas-Continente, Jess Moreno Fernndez) .......................................................... 399 34. Soporte nutricional en el paciente oncolgico (Dunia Marrero Arencibia, Yaiza Lpez Plasencia) ...................................................................................................... 423 35. Soporte nutricional en el paciente hematolgico. Trasplante de mdula sea (Elena Garca Fernndez, M.a ngeles Valero Zanuy, Miguel Len Sanz)...................................... 435 36. Soporte nutricional en el paciente con patologa pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y fibrosis qustica (Gabriel Olveira Fuster, Alicia Padilla Galo, Casilda Olveira Fuster) ...................................................................................................... 455 X DIETAS EN SITUACIONES ESPECIALES (Pilar Gmez Enterra) 37. Dieta en las distintas etapas de la vida (Pilar Gmez Enterra, Cristina Garca Delgado, Maite Aramburu Calafell)........................................................................................................... 471 38. Alergias alimentarias. Diagnstico y tratamiento (Ceferino Martnez Faedo, Isabel Gonzlez-Posada Gmez, Luca Laborda Gonzlez) ....................................................... 483 39. Dieta y tests diagnsticos (Ceferino Martnez Faedo, Pilar Gmez Enterra, Luca Laborda Gonzlez)................................................................................................... 491 40. Interaccin entre dieta y frmacos (M.a D. Ballesteros Pomar, Adrin Ars Luque, Isidoro Cano Rodrguez) ................................................................................................... 499 41. Alimentacin, nutricin y ejercicio fsico (Nieves Palacios Gil-Antuano, Zigor Montalvo Zenarruzabeitia, M.a Eugenia Heras Gmez )......................................................................... 511 XI NUTRICIN ARTIFICIAL (Daniel A. de Luis Romn) 42. Indicacin, formulas, seguimiento y complicaciones de nutricion enteral y parenteral (M.a Concepcin Terroba Larumbe, Daniel A. de Luis Romn, Luis A. Cuellar Olmedo .. 521 43. Nutricin enteral y parenteral, vas de acceso (Luis A. Cullar Olmedo, M.a Concepcin Martn Gelado, Daniel A. de Luis Romn).............................................................................. 545 44. Nutricin enteral y parenteral domiciliaria (M.a D. Ballesteros Pomar, Isidoro Cano Rodrguez ... 553 45. Dietas artificiales modificadas de textura (Roco Aller de la Fuente, Daniel A. de Luis Romn, Olatz Izaola Juregui) ....................................................................................................... 565 46. Inmunonutricin (Daniel A. de Luis Romn, Roco Aller de la Fuente, Olatz Izaola Jauregui)....... 571 NDICE XIII

10. XII NUTRICIN PEDITRICA (Jos M. Moreno Villares) 47. Valoracin nutricional en el paciente en edad peditrica (Cecilia Martnez Costa) ........... 579 48. Recomendaciones dietticas en el paciente en edad peditrica (Liliana Oliveros Leal) .... 587 49. Nutricin enteral en el paciente en edad peditrica; vas y frmulas (scar Rubio Cabezas, Consuelo Pedrn Giner) ....................................................................................... 597 50. Indicaciones y uso de la nutricin parenteral en pediatra (Jos Manuel Moreno Villares).... 611 XIV MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO

11. Prlogo Este Manual es una de las numerosas iniciativas de un colectivo particularmente dedicado e inquieto, como son los componentes del rea de Nutricin, uno de los grupos de trabajo ms activos de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin. Lo pude comprobar durante mi etapa de Presidente de la SEEN, en la que tuve la oportunidad de trabajar estrechamente con ellos; de las muchas reuniones que mantuvi- mos, adems de diversas iniciativas y mltiples problemas resueltos y no resueltos, naci un reconoci- miento mutuo y una amistad, con la que me honro y que sin duda les ha inducido a proponerme que pro- logara este libro. Desde sus inicios una de sus preocupaciones ha sido crear instrumentos que faciliten la formacin en Nutricin; una sus primeras iniciativas fue la de organizar un curso anual para residentes de la especialidad y al que en la actualidad acuden todos los del pas durante su periodo formativo. Este curso naci de la constatacin de la desigual, y en muchas ocasiones inadecuada, formacin que reciban en esta rea, y de que muchos residentes no realizaban en condiciones ptimas la obligada rotacin de seis meses en una Unidad especializada. Ha sido una forma bastante efectiva de subsanar, al menos en parte, estas caren- cias. Posteriormente han desarrollado los cursos de Nutricin on line, el primero terico y el segundo de casos clnicos, que junto con la creacin de una seccin especfica dentro la web de la SEEN, han permitido una difusin mucho ms amplia de estos conocimientos, y el que muchos profesionales hayan podi- do aproximarse a ellos con suma facilidad. Finalmente, y en parte por sugerencia ma, y para ofrecer tambin oportunidades de aprendizaje en nutricin a los profesionales seniors, entre los que me incluyo, (y aunque esto es ya pura historia pasada, poca formacin recibimos en nutricin, y desde luego antes de la llegada de las modernas tcnicas de soporte nutricional y de nutricin artificial) este ao acaban de impartir el primer curso presencial especfico para ellos, tengan o no tengan experiencia en nutricin, y que va a tener continuidad. Este Manual que presento es el ltimo producto de esta factora; en las reuniones del grupo haban discutido frecuentemente, y les preocupaba, la ausencia, especialmente en nuestro medio, de textos ase- quibles y de fcil consulta, que a diferencia de los tratados ms convencionales, facilitasen y permitiesen dar al momento la mejor respuesta a las diferentes situaciones con las que se enfrentan da a da los profesionales que atienden a pacientes con problemas nutricionales, dentro y fuera del hospital. Pretendan dotar al colectivo de un texto que facilitara una aproximacin directa y prctica a lo que es la praxis de la moderna Nutricin Clnica y se puede decir que lo han conseguido. La mera revisin de la forma en que est orientado el completo ndice de materias, nos permite intuir su vocacin de manual y del que se pretende sea de fcil consulta ante los problemas clnicos concretos que se presenten al lector. El listado de autores nos permite ver que los coordinadores se han preocupado por lograr una amplia y representativa participacin de los profesionales ms reconocidos en las diversas materias tratadas y su lectura nos muestra el estilo comprensivo, directo y prctico que se le ha querido dar al texto.

12. Dentro de la complejidad y multidisciplinaridad de las Ciencias de la Alimentacin y de la Nutricin, hemos ido ocupando, gracias al esfuerzo de muchos, una posicin clave; al tiempo hemos ido confir- mando nuestro liderazgo en la Nutricin Clnica en la que ocupamos una posicin central, por nuestro saber, por nuestro hacer, y por nuestra inquietud por investigar y conocer ms. Pero la Nutricin Clnica es una ciencia joven, en la que queda mucho por aprender y an ms, por tanto, para ensear y divulgar. En este sentido, aportaciones como las que representa este Manual de Nutricin y Metabolismo son otro significativo paso adelante, del que felicito a sus autores y a sus coordinadores. Sin duda ser una obra de gran utilidad para una mejor formacin y actuacin en esta rea de nuestra especialidad. Juan Soler Presidente de la Fundacin SEEN XVI MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO

13. Presentacin En la historia de la alimentacin humana existen una serie de elementos claves, que ha permitido unos saltos cualitativos y cuantitativos en nuestra evolucin como especie. Probablemente el primero fuera la introduccin de productos animales en la dieta, diferenciado as nuestra dieta de la de los chimpancs, prcticamente toda de origen vegetal. Este cambio cualitativo y cuantitativo supuso un incremento en la ingesta calrica total, de grasas y protenas, hace mas de dos millones de aos. Ms recientemente hace diez mil aos se comenz a producir el alimento mediante la ganadera y agricultura. La aparicin de esta nueva etapa (Neoltica) produjo la desaparicin de una aproximacin a la alimentacin por parte del hombre como cazador a una aproximacin como recolector. Podramos decir que a partir de ese momento la ciencia de la Nutricin y el Metabolismo comienza su andadura, con un apasionante recorrido que no ha finalizado an en nuestros das. Situndonos en nuestro tiempo, la sociedad actual presenta graves desequilibrios, muchos de ellos visi- bles en el terreno de la nutricin: Del mismo modo que con tristeza presenciamos todos los das la muerte de ms de 10.000 nios por patologas relacionadas con la escasez de alimentos en pases subdesarro- llados, convivimos con reas de desarrollo donde la patologa cardiovascular se presenta como la primera causa de la muerte, ntimamente relacionada con la obesidad, diabetes, sndrome metablico, dislipemia e hipertensin. Todas estas patologas presentan un trasfondo nutricional dentro de su abordaje terape- tico. En los hospitales, existe un inters creciente y por otra parte necesario del diagnstico y abordaje nutricional como aspecto bsico y esencial del paciente hospitalizado. Tanto la diettica bsica y aplicada a la patologa concreta, como el soporte nutricional artificial cuando es requerido, constituyen un aspecto esencial en la teraputica del paciente. Pero los conocimientos de nutricin y metabolismo son cada vez ms necesarios no slo a nivel hospitalario sino extrahospitalarios en aspectos diversos de prevencin y tratamiento. Leyendo esta introduccin a nadie se le escapa que la formacin en nutricin de todos los agentes que intervienen en la Salud es fundamental. En este manual, intentamos de una manera prtica revisar diferentes aspectos de la nutricin y el metabolismo, que abarcan desde tcnicas de valoracin nutricional y recomendaciones nutricionales para la poblacin general, pasando por el abordaje diettico de patologas con alta prevalencia como la diabetes, cncer, obesidad, etc., as como patologas con una incidencia esca- sa pero con una relevancia sociofamiliar importante como son la fenilcetonuria, enfermedades metabli- cas de los hidratos de carbono, etc. En los siglos XX y XXI, esta hermana pequea de otras ciencias que ha sido la nutricin, despert defi- nitivamente con el avance de nuevas vas de acceso y frmulas nutricionales en el campo del soporte nutricional avanzado, revisndose de una manera amplia este apartado que en la actualidad convierte a esta disciplina en una de las ms dinmicas en el mbito de la medicina.

14. XVIII PRESENTACIN Detrs de este manual, est el esfuerzo docente de un grupo de profesionales que han sabido recoger el testigo de nuestros grandes maestros nacionales de la nutricin clnica y que con su infatigable inquietud cientfica dentro del rea de Nutricin de la SEEN (Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin) han permitido formar un grupo de especialistas polarizados en esta disciplina y que en estos momentos cuenta con un amplio nmero de nuevos profesionales que llevarn a buen puerto este proyecto de pre- sente y futuro. La coordinacin de los distintos mdulos se ha realizado por los miembros actuales del Comit Gestor del rea de Nutricin de la SEEN, que ha evolucionado desde un grupo de trabajo clsico de esta sociedad cientfica para dar soporte en diversos aspectos de formacin a un nmero cada vez mayor de profesionales , que con dedicacin parcial o total a la nutricin clnica, muestran un estusiasmo creciente que se ha plasmado en la participacin en la autora de los diversos captulos de este manual. Finalizando esta introduccin y confiando en que esta manual os sea til en vuestra prctica diaria, recordaremos a uno de nuestros maestros de la medicina (Hipcrates) que sabiamente aleccionaba a sus discpulos con la siguiente frase Ni hartura, ni hambre, ni ninguna otra cosa que est por encima de la naturaleza, es buena. Daniel de Luis y Diego Bellido

15. I DIETOTERAPIA (Diego Bellido Guerrero)

16. INTRODUCCIN A la hora de realizar una valoracin del estado nutricional de un individuo hemos de tener en cuenta que se ha de hacer una cuidadosa revisin de la historia clnica, datos antropomtricos y bioqumicos que aporten la informacin necesaria para que podemos establecer un diagnstico nutricional. Asimismo, hay que recordar que dicho diagnstico nutricional no se basa en un nico dato, sino en la sntesis de la informacin obtenida a partir de las diferentes pruebas. HISTORIA CLNICA Deben obtenerse datos clnicos, de la historia diettica y sociales (econmicos, laborales)(1) : a) Datos clnicos: Prdida de peso reciente. Estado mental: depresin, deterioro cogniti- vo, etc. Enfermedades sistmicas que interfieren la alimentacin: cncer, isquemia intestinal, insuficiencias cardaca, respiratoria, renal o heptica crnicas. Alcoholismo y/o drogadiccin. Ciruga, especialmente del aparato digestivo. Frmacos anorexgenos y que interfieren el metabolismo. b) Encuesta diettica: identificando aspectos tanto cuantitativos como cualitativos de la ingesta(1,2,3,4) : Intolerancias alimentarias. Dietas teraputicas restrictivas: hiposdicas, restriccin proteica, diabetes mellitus. Estado del apetito, situaciones de anorexia. Alteraciones del gusto y el olfato. Estado de la denticin, alteraciones de la masticacin y/o deglucin. Patrn de ingesta. Grado de autonoma para adquirir, preparar e ingerir alimentos. La encuesta puede hacerse por recuerdo de 24 horas, registro de alimentos o cuestiona- rios de frecuencia de consumo de alimentos. c) Historia social: Nivel de ingresos, nivel de estudios. Actividad fsica, actividad laboral. Etnia, costumbres. Situaciones de soledad y dependencia fun- cional. EXPLORACIN FSICA Exploracin general(1) Cabello: cada, sequedad, prdida de color, deslustramiento. Valoracin del estado nutricional 11 Miguel A. Martnez Olmos, M.a Jos Morales Gorra, M.a Jos Arbones Fernndez-Vega, Diego Bellido Guerrero

17. Cara: palidez, dermatitis seborreica, edemas. Ojos: palidez conjuntival, xerosis, mculas de Bitot. Boca: rgades, queilosis, glositis, atrofia papi- lar, edema e hipersensibilidad lingual, edema y sangrado gingival. Piel: xerosis, pigmentacin, hiperqueratosis, petequias, hematomas, ulceraciones, edemas, dificultades de cicatrizacin, prdida de grasa subcutnea. Uas: palidez, fragilidad, deformidades. Glndulas: bocio, hipertrofia parotdea. Sistema msculoesqueltico: prdida de masa muscular, osteomalacia, deformidades seas, hiperextensin de articulaciones. Neurolgico: confusin, irritabilidad, alteraciones psicomotoras, hipoestesia. Otros: hepatomegalia, esplenomegalia, taqui- cardia. Antropometra Es un mtodo econmico, no invasivo y fcil de realizar. Tiene el inconveniente de su variabilidad inter e intraobservador. Los parmetros antropomtricos que pueden resultar de utilidad en la valoracin del estado nutricional son(5) : Peso corporal: debe medirse en una bscula calibrada. Hay que tener en cuenta que los cambios en los estados de hidratacin pueden alterar el resultado. En el caso de personas que no pueden mantenerse en bipedestracin, habr que recurrir a sillones-bscula o bien a la estimacin a partir de frmulas que utilicen otros parmetros antropomtricos como el permetro abdominal, la circunferencia del brazo y la altura taln-rodilla en pacientes adultos(6) : Peso (Kg) = (1,23 circunferencia del brazo) + (1,15 altura rodilla) (1,60 sexo) (1,32 edad) + (0,58 permetro abdominal en decbito) 64,8. Donde varn = 1 y mujer = 2. Ms interesante es la valoracin de los cambios en el peso a lo largo del tiempo, de modo que una prdida involuntaria de peso de un 5% o ms en 1 mes o de ms de un 10% en 6 meses puede indicar malnutricin. Talla: en el caso de personas que no pueden mantenerse en bipedestracin se puede recurrir a frmulas que permiten estimar la talla a partir de la altura taln-rodilla(7) (se mide la distancia entre el taln y la rodilla flexionados en un ngulo de 90): a) Hombres: T (cm)= (2,02 altura rodilla) (0,04 edad en aos) + 64,19. b) Mujeres: T (cm)= (1,83 x altura rodilla) (0,24 edad en aos) + 84,88. Tambin es posible estimarlo a partir de esta otra frmula desarrollada para poblacin adulta(6) : Talla (m) = (1,81 altura rodilla) (3,165 sexo) (0,01 edad) + 84,32. Donde varn = 1 y mujer = 2. ndice de Masa Corporal: Peso (kg)/Talla (m)2 . Es normal un IMC de 18,5-25. Pliegue cutneo tricipital (PCT). Se mide en el punto medio entre el acromion y el olcra- non sobre el msculo trceps del brazo no dominante flexionado en 90 con un lipocali- bre de presin constante tipo Holtain; debe tomarse la media de tres determinaciones. Circunferencia del brazo (CB). Se mide con una cinta mtrica flexible al mismo nivel que el pliegue cutneo tricipital. Circunferencia muscular del brazo. Se calcu- la mediante la frmula CMB (cm) = CB (cm) (PT(mm) 0,314) Todos estos parmetros habr que compararlos con los estndares de la poblacin de referencia (en funcin del sexo y de la edad); en Espaa, las tablas ms utilizadas son las de Alastru(8,9) y las de Esquius(10) , estas ltimas especficas de poblacin anciana. PARMETROS DE LABORATORIO Estudios bioqumicos Incluyen la medicin de protenas plasmticas, clculo balance nitrogenado, ndice creatinina-altura y medicin de elementos traza, vitaminas y electrolitos(11) . Las protenas plasmticas ms utilizadas en la valoracin nutricional son la albmina, la transtiretina (prealbmina) y la transferrina. Globalmente estos estudios presentan la ventaja de su amplia disponibilidad, pero, aunque con diferencias segn la prueba concreta, son poco sensibles y especficos. La larga 4 MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO

18. vida media de la albmina (14-21 das) y la gran cantidad de situaciones en que puede verse afectada limitan su valor como parmetro nutricional, aunque presenta una buena correlacin con el pronstico de los pacientes; la vida media de la transferrina (8-9 das) y de la transtiretina (prealbmina, 2-3 das) permite utilizar estos parmetros como marcadores ms rpidos del estado proteico visceral. Los valores de referencia que indican malnutricin se expresan en la Tabla 1.1. Estudios de inmunocompetencia Incluyen recuento linfocitario y pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada. Al igual que otros parmetros mencionados anteriormente, varias enfermedades y frmacos influyen en el sistema inmunol- gico, lo que hace que sea un mal indicador del estado nutricional, especialmente en pacientes gra- vemente enfermos. Los valores de referencia de recuento de linfocitos que indican malnutricin se expresan en la Tabla 1.1 limitada, con un coste elevado, de utilidad en investigacin y menos en la clnica diaria(12) . Incluyen la impedancia bioelctrica, la absorciometra dual de rayos X, las tcnicas de dilucin isotpica (potasio corporal total, agua corporal), TAC y RMN. Pruebas funcionales Permiten valorar la repercusin de la prdida de masa muscular, mediante dinamometra, estimula- cin del nervio lunar y biopsia muscular. MTODOS DE VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Mtodos de diagnstico A) Mtodo de Chang: incluye la valoracin de varios parmetros antropomtricos y bioqumicos que permiten realizar una clasificacin del estado nutricional tras comparar los resul- tados obtenidos con unos estndares de referencia(13) (Tabla 1.2). B) Valoracin Global Subjetiva (VGS): es un mtodo clnico para valorar el estado nutricional basado en la historia clnica y datos de la exploracin fsica. La VGS clasifica como malnutridos a aquellos pacientes que presentan riesgo de complicaciones mdicas derivadas de su estado nutricional y que previsiblemente se beneficiarn del apoyo nutricional(14) . Mtodos de cribado de pacientes con riesgo nutriconal C) Mini-Nutritonal-Assessment (MNA): Uno de los mtodos de valoracin del riesgo de malnutricin en ancianos que mayor validez ha demostrado es el Mini Nutritional Assessment(15) (Figura 1.1), que ha sido vali- dado en distintas poblaciones de ancianos tanto ambulatorios como institucionalizados y que presenta las siguientes caractersticas: 18 tems simples y rpidos de medir (unos 15 minutos). Parmetros antropomtricos: peso, talla, circunferencia del brazo, circunferencia de la pantorrilla, prdida de peso. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL 5 Tabla 1.1. Parmetro Malnutricin Porcentaje prdida peso >5% en un mes >10% en seis meses Leve: 17-18,4 IMC Moderada: 16-16,9 Severa: 2,8 mg/dl ) Insuf. renal ( < 2,8 mg/dl ) Insuf. resp. aguda Insuf. resp. crnica agudizada Insuf. resp. crnica Enfermedad degenerativa Enfermedad desmielinizante Neoplasia sin tratamiento Neumona Neumotrax Pancreatitis Pancreatitis crnica Quimioterapia, Radioterapia Sangrantes, spsis, sida Sndrome de malabsorcin lceras por decbito (grado III) lceras gstricas no sangrantes 3 5 7 7 7 7 7 7 3 2 1 5 5 5 5 7 7 7 7 5 7 7 5 5 5 5 3 3 7 5 7 cada uno 7 cada uno 7 5 5 Patologas quirrgicas puntuacin Absceso abdominal 5 Amput. sobre rodilla 7 Amput. bajo rodilla 5 Aneur. aorto-abdominal 7 Aneur. aorta-bifemoral 7 Aneur. subclavio-femoral 5 C. cardiaca 7 C. colnica 7 C. esofgica 7 C. gastroduodenal 7 C. heptica 7 C. intestino delgado corto 7 C. de laringe 5 C. neurolgica 7 C. pancretica 7 Quemados 7 Fstulas anorrectales 7 Fractura de fmur 5 Gangrena 7 Osteomelitis 7 Peritonitis 7 Politraumatizado 7 Traum. craneoencefl. 7 Traum. medular 7 Control estricto de la comida Peso cada 5 das Control de las alteraciones digestivas Consulta a diettica Consulta a nutricin - - - - -

23. A continuacin, los pacientes identificados como de riesgo deberan someterse a un mtodo de diagnstico del estado nutricional como el de Chang o la VSG, con el fin de determinar la presencia, grado y tipo de malnutricin y aplicar la correspondiente terapia. Ello se resume en la Figura 1.3. RESUMEN El diagnstico nutricional no se basa en un nico dato, sino en la sntesis de la informacin obtenida a partir de diferentes pruebas. Para realizar una valoracin del estado nutricional de un individuo hemos de tener en cuenta que se ha de hacer una cuidadosa revisin de la historia clnica, datos antropomtricos y bioqumicos que aporten la informacin necesaria para que podemos establecer un diagnstico nutricional. En esta revisin se comentan los diversos mtodos de cribado del estado nutricional, de diagnstico del estado nutricional y se propone una estrategia de valoracin nutricional en grupos con riesgo de malnutricin. BIBLIOGRAFA 1. Newton JM, Halsted C H. Clinical and functional assessment of adults. En: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC (eds.). Modern nutrition in health and disease. 9th edition, Baltimore: Williams & Wilkins, 1999, pp. 895-902. 2. Willet WC, Sampson L, Stampfer MJ, Rosner B, Bain C, Witschi J et al. Reproductibility and validity of a semiquantitative food frequency questionnaire. Am J Epidemiol, 1985; 122: 51-65. 3. Bingham SA, Gill C, Welch A, Day K, Cassidy A, Khaw Kt et al. Comparison of dietary assessment methods in nutritional epidemiology: weighd records vs. 24 h recalls, food-frequency questionnaires and estimated diet records. Br J Nutr 1994; 72: 619-643. 4. Fisac C, Garca-Closas R, Farran A, Ros-Rahola E. Limitaciones en la recogida y procesamiento de datos dietticos (I). Mtodos de evaluacin del con- 10 MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO Figura 1.3. Propuesta de estrategia de diagnstico de malnutricin. CRIBADO DEL RIESGO NUTRICIONAL VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL HISTORIA CLNICA EXPLORACIN ANTROPOMETRA LABORATORIO FUNCIONALES ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS COMPOSICIN CORPORAL Verificar eficacia Identificar personas que precisen apoyo nutricional para conservar o restaurar su estado nutricional Identificar mercanismos que llevaron a balance energtico negativo Programar apoyo nutricional adecuado ANTECEDENTES CLNICOS ANTECEDENTES SOCIALES ANTECEDENTES DIETTICOS GENERAL Y POR APARATOS

24. sumo alimentario. Clin Invest Arteriosclerosis 1998; 10: 32-41. 5. Heymsfield SB, Baumgartner RN, Pan SF. Nutritional assessment of malnutrition by anthropometric methods. En: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC (eds.). Modern nutrition in health and disease. 9th edition, Baltimore: Williams & Wilkins, 1999, pp. 903-921. 6. Bellido D, Carreira J, Isidro L, Martnez Olmos M. Valoracin del peso y la talla en pacientes encama- dos. X Congreso de la Sociedad de Nutricin y Diettica de Galicia, La Corua, Mayo de 2000. 7. Alastru A, Esquius M, Gelonch J, Gonzlez F, Ruzafa A, Pastor M, et al. Poblacin geritrica y valoracin nutricional. Normas y criterios antropomtricos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993; 28: 243-56. 8. Alastru A, Sitges Serra E, Jaurrieta M, Sitges Creus A. Valoracin de los parmetros antropomtricos en nuestra poblacin. Med Clin (Barc), 1982; 78: 407-15. 9. Alastru A, Rull M, Campos I, Ginesta C, Mellus MR, Salv JA. Nuevas normas y consejos en la valoracin de los parmetos antropomtricos en nuestra poblacin: ndice adiposo-muscular, ndices ponderales y tablas de percentiles de los datos antropomtricos tiles en una valoracin nutricional. Med Clin (Barc), 1988; 91: 223-36. 10. Esquius M, Schwartz S, Lpez Helln J, Andreu AL, Garca E. Parmetros antropomtricos de referencia en la poblacin anciana. Med Clin (Barc), 1993; 100: 692-98. 11. Alcok NW. Laboratory tests for assessing nutritional status. En: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, (eds.). Modern nutrition in health and disease. 9th edition, Baltimore: Williams & Wilkins. 1999. P 923-36. 12. Heymsfield SB, Wang ZM, Baumgartner RN, Ross R. human body composition: advances in models and methods. Ann Rev Nutr 1997; 527-558. 13. Chang RWS, Richardson R. Nutritional assessment using a microcomputer. Clin Nutr, 1984; 3: 67-82. 14. Detsky AS, McLaghlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987; 11: 8-13. 15. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S et al. Te Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15: 116-122. 16. Cardona D. La nutricin artificial y la mejora de la calidad asistencial. Rev Calidad Asist, 1998; 13: 120- 135. 17. Stratton J, Longmore D, Elia M. Concurrent validity of a newly developed malnutrition universal screening tool (MUST). Clin Nutr 2003; 22 (Suppl 1): S34. 18. Stubbs S, Wood C, Stroud M, Elia M. Cost of disease related malnutrition (DRM) in hospital according to MUST and especialty. Clin Nutr 2004; 23: 918. 19. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analy- sis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003; 22: 321-336. 20. Elmore M, Wagner DR, Knoll DM, Eizenber L, Oswalt MA, Glowinski EA, et al. Developing an effective adult nutrition screening tool for a community hospital. J Am Diet Assoc 1994; 94: 1113-1121. 21. Morgan SL. Identification of indicators for improving the diagnosis of malnutrition. Nutrition 1995; 11 (Suppl): 202-204. 22. Ulbarri JI, Gonzlez-Madroo A, de Villar NGP, Gonzlez P, Gonzlez B, Mancha A et al. CONUT: a tool for controlling nutritional status. First validation in a hospital population. Nutr Hosp 2005; 20: 38-45. 23. Galvan O, Joannidis M, Widschwendter A, Bonatti H, Sprinzl GM, Rehak P, et al. Comparison of different scoring methods for assessing the nutritional status of hospitalised patients. Wien Klin Wochenschr 2004; 116: 596-602. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL 11

25. INTRODUCCIN La nutricin constituye un pilar fundamental en la vida humana, el mantenimiento de la salud y el adecuado desarrollo fsico y mental a lo largo de todas las etapas de la vida. Durante el desarrollo fetal, periodo de lactancia, infancia, adolescencia, edad adulta y vejez, la correcta nutricin es esencial para garantizar la supervivencia, crecimiento, desarrollo mental, rendimiento, salud y sensacin de bienestar. Si bien el aporte adecuado y equilibrado de alimentos y nutrientes es necesario en todas las etapas de la vida, desde la perspectiva de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) existen lneas prioritarias a tener en consideracin(1) : Las mujeres embarazadas presentan requerimientos nutricionales adicionales, incluyendo la necesidad de suplementos de yodo. Los nios deben ser alimentados con lactancia materna exclusivamente durante los primeros 4-6 meses de vida, continuando posteriormente con alimentacin complementaria suple- mentada o no con lactancia. Los nios y adolescentes deben realizar una alimentacin equilibrada que permita asegurar un ptimo crecimiento y desarrollo. Es necesario asegurar un adecuado aporte de yodo a toda la poblacin mediante el consumo de sal yodada. Es necesario asegurar un aporte adecuado tanto de vitamina A como de hierro a partir de una dieta equilibrada, comidas enriquecidas o la suplementacin, si es necesario. Es necesario asegurar un adecuado aporte de folatos, fundamentalmente en mujeres adolescentes y embarazadas. DIETA EQUILIBRADA Se entiende que una dieta o alimentacin de una persona es equilibrada cuando le permite, teniendo en cuenta la edad y posibles situaciones fisiolgicas especiales (embarazo, lactancia, crecimiento), el mantenimiento de un adecuado estado de salud a la vez que le capacita para la realizacin del ejercicio que exige cada tipo de trabajo(2) . En el momento actual, el desequilibrio nutricional por defecto resulta un fenmeno superado en la mayora de pases desarrollados, salvo en determinados grupos poblacionales, como son los pacientes hospitali- zados, donde la elevada prevalencia de desnutricin se asocia con un incremento de la infeccin de las heri- das, disbalances de lquidos y electrolitos, respuesta ventilatoria disminuida, menor respuesta a ciertos pro- gramas de quimioterapia, disminucin de la tolerancia a ciertos tratamientos, depresin de la respuesta inmu- ne y, todos ellos, se transforman en un aumento de los costes mdicos y de la morbilidad y mortalidad(3) . Sin embargo, en la actualidad, en las sociedades occidentales predominan los desequilibrios nutricionales por exceso debido a la adquisicin de hbitos alimentarios inadecuados que conllevan un aporte Nutricin equilibrada 22 Florentino Carral San Laureano

26. excesivo de energa y/o diversos componentes nutricionales, lo cual constituye un factor de riesgo de primer orden para el desarrollo de obesidad, diversos factores de riesgo cardiovascular y distintos tipos de cncer. As, en el ao 2000 se estimaba la existencia de 300 millones de adultos obesos en el mundo, 100 millones ms de los estimados en el ao 1995(1) . A su vez, la obesidad interviene de forma notable en el desarrollo y progresin de diversas enfermedades entre las que destacan la hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipemia, enfermedad cardiovascular, diversas formas de cncer y otras enfermedades hepticas y gastrointestinales, insuficiencia venosa, enfermedad vesicular, problemas locomotores y accidentes. En particular, la obesidad es el principal factor de riesgo modificable del desarrollo de diabetes tipo 2, incrementndose progresivamente dicho riesgo cuanto mayor es el ndice de masa corporal (IMC). Actualmente se considera que un IMC superior a 25 es responsable del 64% del riesgo en varones y del 77% en mujeres del desarrollo de diabetes tipo 2(1) . En este sentido, la estimacin global del incremento del 122% (de 135 a 300 millones) en el nmero de adultos afectos de diabetes entre 1995 y 2025(4) podra verse atenuada a travs del desarrollo e implantacin de estrategias de salud pblica de prevencin y control del sobrepeso y obesidad. Adems de lo mencionado, debe destacarse que en el momento actual existe una creciente evidencia de que determinados hbitos nutricionales pudieran incre- mentar el riesgo de desarrollar diversos tipos de cncer (Tabla 2.1). En este sentido, entre el 30 y el 40% de todos los casos de cncer son prevenibles mediante una adecuada alimentacin, la realizacin de actividad fsica y el mantenimiento de un peso adecuado. De forma global, esto significara que una alimentacin adecuada podra prevenir de 3 a 4 millones de casos de cncer en el mundo. Especficamente, se considera que las dietas que contienen un aporte sustancial y variado de vegetales y frutas podran prevenir el desarrollo de ms del 20% de los casos de cncer(5) . RECOMENDACIONES DIETTICAS El nmero de nutrientes que necesita el ser humano es algo superior a 50, reunidos en cinco grupos: hidratos de carbono, protenas, grasas, vitaminas y minerales. A estos nutrientes podemos llegar con distintos tipos de alimentos, segn cultura, zona geogrfica y situacin socioeconmica. Los alimentos son alma- cenes de nutrientes, pero hay tener en cuenta que: Ningn alimento es bueno o malo por s solo. No hay alimento completo, con la excepcin de la leche materna para el lactante. Los alimentos tienen mayoritariamente uno o dos nutrientes. Agrupando los alimentos de composicin similar se obtienen los grupos de alimentos. Existe un grupo de alimentos que solo aporta un nutriente energtico. Lo forman el aceite, azcar y las bebidas tanto alcohlicas como azucaradas. Del conjunto de nutrientes necesarios para el organismo hay unos llamados nutrientes esenciales que deben ser aportados con los alimentos. Los nutrientes no esenciales pueden ser sintetizados por el organismo, de lo que se deduce que la dieta debe aportar los esenciales(6) : Aminocidos: leucina, isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptfano y valina. La histidina es esencial en nios y en enfermos con insuficiencia renal crnica. cidos grasos: linoleico y linolnico. Todas las vitaminas, excepto las vitaminas D3 y K y el cido nicotnico que son, en parte, sintetizadas por el organismo. Todos los minerales. Requerimientos de energa Las necesidades nutricionales son relativas ya que dependen de cada individuo en funcin de factores como altura, peso, sexo, edad, morfologa individual, actividad y trabajo, clima, estado de salud y condiciones de vida. La energa proviene de los hidratos de carbono, grasas y protenas, al reaccio- nar con el oxgeno de la respiracin, a razn de 4, 9 y 4 kcal/g, respectivamente. Existen numerosas aproximaciones prcticas para estimar los requerimientos basales de energa. Las ms utilizadas son: Frmulas de Harris-Benedict para calcular en adultos el gasto energtico basal (GEB) en kilocaloras por da: Hombres = 66,47 + (13,75 peso en kg) + + (5 altura en cm) (6,76 edad) Mujeres = 655,1 + (9,6 peso en kg) + + (1,85 altura en cm) (4,68 edad) 14 MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO

27. NUTRICINEQUILIBRADA15 Ranking Incidencia Evidencia de Prevencin por la dieta CNCER Global global disminucin Factores Factores Estimacin Estimacin Estimacin Estimacin (1000) del riesgo* dietticos no dietticos baja (1000) baja (%) alta (1000) alta (%) Pulmn 1 1.320 +++ Vegetales Tabaco, 264 20 436 33 y frutas ocupacin Vegetales y frutas, Estmago 2 1.015 +++ refrigeracin, Helicobacter 670 66 761 75 sal y alimentos pylori salados Menarquia Mama 3 910 ++ Vegetales, obesidad, prematura, 300 33 761 alcohol reproduccin, genes, radiacin Vegetales, carne, Genes, tabaco, Coln, Recto 4 875 +++ alcohol, actividad colitis ulcerosa, 578 66 656 75 fsica S. sinensis Boca y faringe, Vegetales y frutas, Tabaco, betel, nasofaringe 5 575 +++ alcohol, pescado virus de 190 33 288 50 salado Epstein-Barr Hgado 6 540 + Alcohol, comida Virus 178 33 356 66 contaminada hepatitis B y C Cerviz 7 525 + Vegetales HPV 1, tabaco 53 10 105 20 y frutas Vegetales y frutas, Tabaco, Esfago 8 480 +++ dietas esfago 240 50 360 75 deficientes, de Barret alcohol Total (1996) 10.320 3.022 29,3 4.187 40,6 Tabla 2.1. Factores de riesgo dietticos y no dietticos en el desarrollo de distintos tipos de cncer. * Posible disminucin del riesgo: +; Probable disminucin del riesgo:++; Convincente disminucin del riesgo: +++; 1 HPV: Virus del papiloma humano.

28. 16 MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO Estn basadas en la calorimetra indirecta y resul- tan bastante exactas para personas sanas, por lo que son ampliamente utilizadas. Con el fin de calcular un consumo energtico diario para adultos sanos, el National Academy of Sciences Food and Nutrition Board establece un nivel de actividad media global de 1,60 veces el GEB para los varones jvenes y 1,55 veces para las mujeres jvenes(7) . No obstante, es necesario tener en consideracin que en pacientes malnutridos o muy obesos se debe emplear el peso corporal ajustado, ya que en los primeros se pueden infraestimar los requerimientos en un 20% y en los obesos sobreestimarlos en porcentajes similares(6) . Finalmente, en pacientes enfermos se recomienda la correccin de la frmula por un factor de estrs, variable en funcin del tipo y gravedad de la enfermedad (ver en el captulo correspondiente). Ecuaciones de la OMS/FAO: calculan el consumo de energa en reposo (CER): Son tambin muy exactas. Pueden emplearse las mismas correcciones comentadas previamente con respecto al peso. A los requerimientos calculados se les debe aadir un nmero de kilocaloras en relacin a la actividad fsica y, adems, la actividad dinmica especfica de los alimentos (aproximadamente el 10% del CER en una dieta mixta). En el caso de enfermedad se debe tener en cuenta el grado de estrs, la presencia de fiebre, etc.(8) . De forma senci- lla y prctica se recomienda: En el embarazo, la OMS recomienda una ingesta adicional sobre la basal (si no existe sobrepeso) de 150 kcal/da durante el primer trimestre y de 250-300 kcal/da en el resto. Durante la lactancia se propone un incremento en la ingesta de 300-500 kcal/da(8) . Requerimientos de hidratos de carbono Los hidratos de carbono presentan una importante funcin energtica, poder edulcorante y de conservacin de los alimentos y moderado/elevado contenido en fibra. En funcin de su grado de polimerizacin, los carbohidratos pueden clasificarse en azcares, oligosa- cridos y polisacridos. La FAO/OMS recomienda que una dieta adecuada debe aportar al menos un 55% de la energa total (55-75% de la ingesta diaria), en forma de carbohidratos de diversas fuentes y para todas las edades, salvo en nios menores de 2 aos(9) , recomendacin que coincide con la realizada para la poblacin espaola(10) . No obstante, los azcares refinados (aa- didos), deben mantenerse por debajo del 10%(9) . Con respecto a la fibra diettica (celulosa, hemi- celulosa, pectina, almidones resistentes y oligosac- ridos resistentes), se recomienda un consumo superior a 25 g/da como objetivo final y superior a 22 g/da como objetivo intermedio(10) . Una dieta rica en fibra tiene un efecto positivo, aunque leve, sobre la reduccin de los niveles de colesterol y glucemia. Adems, participa en procesos fisiolgicos intesti- nales regulando el estreimiento y la diarrea y disminuye la incidencia de hemorroides, cncer de colon y diverticulosis de colon. Requerimientos en lpidos Son alimentos que, adems de poseer un valor energtico importante (9 kcal por gramo de grasa), contienen cidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles. Su bajo contenido en agua y su riqueza en grasas los configuran como alimentos de alta densidad energtica y nutricional. Para la mayora de los adultos, las grasas ingeridas en la alimentacin deberan aportar al menos un 15% de su consumo energtico, aunque en mujeres en edad frtil se recomienda que al menos un 20% de su necesidad energti- Edad (aos) Mujeres Hombres 0-3 (61 peso) 51 (60,9 peso) 54 4-10 (22,5 peso) + 499 (22,7 peso) + 495 11-18 (12,2 peso) + 746 (17,5 peso) + 651 19-30 (14,7 peso) + 496 (15,3 peso) + 679 31-60 (8,7 peso) + 829 (11,6 peso) + 879 > 61 (10,5 peso) + 596 (13,5 peso) + 487 Reposo Actividad Actividad Actividad Actividad en cama ligera moderada intensa excepcionalmente intensa Sexo v m v m v m v m v m CER x factor de actividad 1,2 1,2 1,55 1,56 1,78 1,64 2 1,8 2,3 2,1 kcal/kg/da 31 27 38 35 40 37 47 44 55 50 v= varn y m=mujer.

29. ca se aporte en forma de grasas. Se recomienda que el aporte energtico de las grasas sea inferior al 30% del contenido calrico total (CCT) y que los cidos grasos saturados larico, mirstico y plamtico no debie- ran aportar ms del 10% de la energa. La ingestin conveniente de cido linoleico, poliinsaturado, debera representar entre el 4 y el 10% de la energa. Se acon- seja una restriccin razonable del consumo de colesterol (menos de 300 mg/da)(11) . Los cidos grasos esenciales cido linoleico y linolnico juegan un papel fundamental en la estructura de la membrana celular y como precursores de los eicosanoides, que son compuestos muy poten- tes y muy reactivos. Diversos eicosanoides presentan efectos altamente divergentes, y frecuentemente opuestos, por ejemplo, sobre las clulas del msculo liso, la agregacin plaquetaria, los parmetros vascula- res y sobre el proceso inflamatorio y el sistema inmu- nitario. Puesto que los cidos grasos de n-6 y n-3 compiten por las mismas enzimas, pero tienen roles biolgicos diferentes, el equilibrio entre ellos en la alimentacin puede ser considerablemente importante. Por ello, en el momento actual la relacin entre cido linoleico y -linolnico debera estar comprendida entre 5:1 y 10:1. A personas en que dicha relacin sea superior a 10:1 debera estimularse a que consuman alimentos ricos en n-3, como hortalizas de hoja verde, legumbres, pescado y mariscos(11) . Requerimientos en protenas Las protenas son los principales elementos estructurales de las clulas y tejidos del organismo, actan como catalizadores bioqumicos y reguladores de la expresin de los genes y pueden ser utilizados como fuentes de energa cuando las fuentes habituales (carbohidratos y grasas) no estn presentes en la dieta en cantidades suficientes para cubrir adecuadamente las necesidades energticas. En el momento actual se recomienda un aporte del 10-15% de la energa en forma de protenas, lo que supone aproximadamente una ingesta mnima de 0,8 gramos de protenas por kilogramo de peso y da (0,8-2 g/kg/da)(12) , si bien estas necesidades son mayores durante la infancia, adolescencia, gestacin y lactancia. Requerimientos de vitaminas Las vitaminas son sustancias orgnicas que no pueden ser sintetizadas en el organismo, y cuando lo hacen son claramente insuficientes para permitir el crecimiento y desarrollo normales, por lo que deben ser aportadas con la dieta. En el momento actual, las investigaciones en este campo se dirigen fundamentalmente a determinar cules son los niveles ptimos de ingesta de vitaminas en la poblacin con el fin de potenciar el estado de salud, prevenir las manifesta- ciones carenciales y evitar los aportes elevados inne- cesarios (sobre todo de vitaminas liposolubles). Existen raciones dietticas recomendadas para cada vitamina publicadas por organismos internacionales(13) . No obstante, en general las necesidades de todas las vitaminas se cubren cuando la dieta lleva leche, fruta y verdura en cantidades suficientes. Requerimientos de minerales Los minerales y oligoelementos desempean importantes funciones reguladoras participando como coenzimas y agentes transportadores, en algunos casos, e incluso importantes funciones estructurales en otras ocasiones, como el calcio. Deben aportarse en cantidades suficientes con la dieta, teniendo en cuenta que las necesidades varan en funcin de la edad, sexo y estado fisiolgico(13) . Los minerales plsticos o de construccin son los macrominerales calcio, fsforo, magnesio y selenio. Los electrolitos tambin son macrominerales, regulan el pH y presin osmtica y son el sodio, potasio y cloro. La ingesta de sal, a ser posible yodada, debe mantenerse en menos de 5 gramos al da. Los minerales org- nicos se corresponden con la clasificacin de micro- minerales y forman parte de algn compuesto, como la hemoglobina, mioglobina, hormonas y enzimas y son el hierro, zinc, yodo, cobre, manganeso, fluor, selenio, cromo, cobre y molibdeno(6) . GRUPOS DE ALIMENTOS De forma ideal, una dieta equilibrada debe satisfacer los requerimientos de energa y de cada uno de los nutrientes esenciales (aminocidos, cidos grasos, vitaminas, nutrientes inorgnicos) a partir de la combinacin de una variedad de alimentos de los diversos grupos: verduras, frutas, productos en grano, patatas, legumbres, productos lcteos, carne, aves y pescado. Existen diversas clasificaciones de los alimentos, de las cuales destacamos el modelo espaol EDELNAU que clasifica los nutrientes en 7 grupos de alimentos(14) : NUTRICIN EQUILIBRADA 17

30. Grupo 1: Leche y derivados lcteos. Grupo 2: Carnes, pescados y huevos. Grupo 3: Verduras y hortalizas. Grupo 4: Frutas. Grupo 5: Patatas, legumbres y frutos secos. Grupo 6: Pan, pasta, cereales y azcar. Grupo 7: Aceites y grasas. Los grupos 1 y 2 aportan preferentemente nutrientes plsticos (protenas y macrominerales). Los grupos 3 y 4 aportan preferentemente nutrientes reguladores (fibra, vitaminas y minerales). El grupo 5 aporta hidratos de carbono, pero tambin es fuente de nutrientes plsticos y reguladores. Los grupos 6 y 7 aportan energa. Grupo 1: Leche y derivados lcteos Su principal caracterstica nutricional es su contenido en protenas de alto valor biolgico (aunque inferior al del huevo) y en calcio, as como la presencia de microorganismos reguladores de la flora intestinal presentes en las leches fermentadas. El aporte energtico est en relacin a su contenido en grasas, por lo que en general si la cantidad ingerida es muy elevada se recomienda tomarla desnatada o semides- natada (comenzar despus de la edad escolar). Se recomienda el consumo, al menos, de dos a cuatro raciones diarias (una ms en periodos de crecimien- to y mujeres en gestacin, lactancia y pre y postme- nopusicas) (6, 14) . Grupo 2: Carnes, pescados y huevos Los alimentos de este grupo contienen protenas de alto valor biolgico, hierro altamente disponible (sobre todo la carne), vitaminas del grupo B, minerales, oligoelementos y grasas. Se recomienda el consumo de dos raciones al da, entendiendo como una racin un huevo, 100 g de carne o 150 g de pescado (14) . a) Carne La carne constituye una excelente fuente de aminocidos esenciales, zinc y vitaminas del grupo B. Aunque la carne aporta mayoritariamente grasa saturada, se recomienda elegir las porciones ms magras de los animales cuya grasa sea ms insatura- da (cerdo, conejo, pollo, pavo) y las tcnicas culina- rias que aporten menos grasa y/o que ocasionen menos prdida de nutrientes (plancha, parrilla, vapor, microondas). A su vez se recomienda elimi- nar de las piezas, mejor en crudo, la piel, la grasa subcutnea y el tocino. Con respecto a los embutidos se recomienda limitar su ingesta (una o dos raciones a la semana), a excepcin del jamn, siempre que ste apenas contenga grasa(15) . Respecto a las vsceras, a pesar de su importante contenido en hierro y vitaminas, se recomienda limitar su ingesta por su elevado contenido en grasas saturadas. Con objeto de evitar la encefalopata espongiforme (o mal de las vacas locas) no se recomienda el consumo de sesos, mdula espinal, ojos, bazo, amgdalas, timo, ganglios e intestinos(6,15) . b) Pescado El pescado aporta protenas de igual valor biolgico a las de la carne. El aporte de grasas es bajo en los pescados magros y medio o alto en los pescados grasos. La clasificacin de pescado azul o blanco se realiza simplemente en funcin del contenido en grasa. No obstante, actualmente se sabe que una misma especie puede variar notablemente su contenido en grasa dependiendo de la poca del ao. Indistintamente de que el contenido sea alto o bajo, la grasa aportada es rica en cidos grasos polinsatu- rados, lo cual se asocia con una disminucin del riesgo de enfermedades coronarias del corazn, probablemente debido a mecanismos que no se relacionan con el nivel de lipoprotenas en el suero(11) . No obstante, si aumentamos la proporcin de los cidos grasos poliinsaturados deberamos incremen- tar el consumo de vitamina E, para prevenir as la peroxidacin de los cidos grasos poliinsaturados de las membranas(6) . Los pescados con espinas son ricos en calcio (sardinas en lata), flor, yodo, hierro, zinc, vitamina B12 y vitamina D. Finalmente, los mariscos (molus- cos y crustceos) aportan protenas de menor valor biolgico que las del pescado y son ms ricos en colesterol y purinas(6) . c) Huevos Son ricos en protenas (las de mayor valor biolgico), minerales (hierro, fsforo, zinc y selenio) y vitaminas (vitamina A, B, D y E). En contra de la opinin general, se recomienda su consumo cocinado y no crudo ya que contiene avidina (bloquea la biotina) e inhibi- dores de la tripsina del jugo pancretico (disminuye 18 MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO

31. la absorcin de aminocidos). La yema del huevo contiene un alto contenido en colesterol (de media 1.200 mg/100 gramos o 250-300 mg por huevo). Se recomiendan unos tres huevos por semana(6) . Grupo 3: Verduras y hortalizas Las verduras aportan fibra, betacarotenos (vitamina A), vitamina C y folatos, sales minerales (potasio, calcio y hierro), cuya absorcin est dificultada por la presencia de oxalatos y fitatos y favorecida por la de vitamina C. Se recomienda el consumo de verduras frescas, sin que medien muchos das desde su recoleccin, siendo una buena alternativa el recurrir a las congeladas e incluso las enlatadas. La coccin mejora la digestibilidad, aunque tambin conlleva una prdida del valor nutritivo (vitaminas y minerales)(6,14) . La FAO/OMS recomienda que la ingesta de frutas y hortalizas debe ser de 400 gramos al da, como mnimo, debido a que se dispone de datos fundados que indican que un consumo relativamente elevado de frutas y hortalizas fuentes de varios antioxidantes, carotinoides y otros componentes no glic- ricos reducen el riesgo de enfermedades coronarias del corazn y de algunos tipos de cncer(9,11) . Grupo 4: Fruta Son alimentos ricos en agua, vitaminas (sobre todo vitamina C), minerales, oligoelementos y fibra alimentaria. Tambin contienen azcares simples en cantidad variable (entre el 6,5 y el 20%), sobre todo en forma de fructosa. La concentracin de este azcar aumenta durante la maduracin. Las frutas contienen muy pequeas cantidades de protenas y de grasa, que no llega al 0,5% en ambos casos. La fibra que aporta la fruta es, sobre todo, de tipo soluble por lo que adems de regular el transito intestinal, enlentece el vaciamiento gstrico evitando la absorcin muy rpida de azcares y colesterol. Se recomienda el consumo de, al menos, dos a cuatro raciones diarias(6,14) . Grupo 5: Patatas, legumbres y frutos secos La caracterstica nutricional de este grupo es su contenido en glcidos complejos en forma de almidn, aunque no debe olvidarse su aporte en fibra alimentaria, protenas, vitaminas del grupo B y sales minerales. Las patatas son alimentos ricos en hidratos de carbono (17-21%) y contienen protenas, fibra y cantidades significativas de vitamina C y potasio. Las legumbres constituyen una fuente muy importante de nutrientes y energa, estimndose que el consumo de cien gramos de legumbres, en general, aportan entre el 20 y el 30% de los requerimientos diarios recomendados de protenas, hidratos de carbono, fibra, minerales, vitaminas y energa(16) . Los frutos secos presentan un gran contenido energtico (de 5,3 a 6,6 kcal/g) debido a su pobre estado de hidratacin y a su elevado contenido en lpidos (aproximadamente 91% cidos grasos insaturados), habiendo estudios que relacionan el consumo de frutos secos con reducciones de los niveles plasm- ticos de colesterol total y LDL colesterol(17) . Grupo 6: Pan, pasta, cereales y azcar Son alimentos ricos en almidones (teniendo que aportar el 40% del valor energtico diario) y constituyen la fuente principal de hidratos de carbono complejos. Aportan una cantidad importante de fibra diettica, siempre que no hayan sido sometidos a excesivos procesos de refinado. El contenido en protenas y grasas es relativamente bajo. El pan se recomienda que sea el tradicional, en vez del indus- trial, y preferiblemente integral. Con respecto a los azcares se recomienda ingerirlos de forma moderada de forma que el consumo total no pase del 5-6% de la ingesta calrica. Dado que contribuyen al deterioro de la salud bucodental no se recomienda su ingesta entre comidas(6) . Grupo 7: Aceites y grasas Se recomienda limitar el consumo de grasa lctea, bien consumiendo variedades descremadas o semi- descremadas de leche y otros productos, como son las leches fermentadas, reduciendo asimismo el consumo de mantequilla. En el caso de consumir mar- garinas, debe hacerse en pequea cantidad y selec- cionando las que contienen mayor cantidad real de cidos poliinsaturados en el producto final(15) . A menudo, los aceites vegetales insaturados se hidrogenan parcialmente para producir grasas ms slidas, ms plsticas o ms estables. En este proceso se generan distintos ismeros en cis y en trans. A NUTRICIN EQUILIBRADA 19

32. diferencia del cido oleico, los ismeros en trans procedentes de aceites vegetales parcialmente hidro- genados tienden a elevar los niveles sricos de LDL y a reducir los de HDL. Los consumidores deberan sustituir con aceites lquidos y grasas blandas (esto es, aquellas que se mantienen blandas a temperatu- ra ambiente) las grasas duras (ms slidas a tempe- ratura ambiente), con el fin de reducir tanto los cidos grasos saturados como los ismeros en trans de los cidos grasos insaturados(11) . Adems de favore- cer un perfil lipdico cardiosaludable, el aceite de oliva presenta propiedades antitrombticas, capacidad de disminucin de la tensin arterial y disminucin de la oxidacin lipdica(18) , motivo por el que el aceite de eleccin ser preferentemente el aceite de oliva, quedando como segunda opcin aceites de semilla como girasol, maz, soja, etc. Dentro de los aceites de oliva, se recomienda consumir el tipo virgen, dada sobre todo su mayor capacidad antioxi- dante. A diferencia de los aceites ricos en cidos poliinsaturados, al frer con aceite de oliva no se forman cidos grasos trans, por lo que es el aceite ms recomendable para este tipo de preparacin de los alimentos(6) . Alcohol y dieta El vino (especialmente el tinto) posee compuestos con propiedades antioxidantes y antiagregantes plaquetarios. Se ha demostrado que el consumo moderado de alcohol eleva el nivel de HDL colesterol, con la posibilidad de reducir el riesgo cardiovascular(6,18) . El consumo moderado se entiende como una bebida alcohlica en la mujer y dos en el hombre (mximo 35 cc al da de etanol): una bebida alcohlica sera aproximadamente 350 cc de cerveza, 150 g de vino o 45 cc de alcohol des- tilado. No obstante, dado que el consumo de alcohol se relaciona con mltiples accidentes y problemas sociosanitarios, no se puede extender la recomendacin general de que debe ingerirse habi- tualmente. GUAS ALIMENTARIAS Debido a la diversidad de hbitos alimentarios existentes en la poblacin que dependen, entre otros factores, del rea geogrfica, costumbres lo- cales, religin, edad o disponibilidad de alimentos, en la actualidad no existe una definicin uni- versalmente aceptada sobre el concepto de dieta equilibrada, as como tampoco sobre los componentes o cantidades de nutrientes que debe aportar dicha dieta. En este sentido, los alimentos y/o la cantidad de stos que constituyen una dieta equilibrada es muy distinto para un residente en el marco mediterrneo que para un japons o un americano. A pesar de esta diversidad, en todas las dietas se puede valorar si son o no equilibradas. Existen diferentes propuestas para proporcionar pautas de alimentacin equilibrada, ya sea para grupos especficos o para la poblacin general. Dentro de las diferentes propuestas existentes, nos centraremos en exponer las Dietary Guidelines for Americans(19) y las Guas Alimentarias para la poblacin espaola(15) . Las Dietary Guidelines for Americans(19) realizan las siguientes propuestas: 1. Mantener o mejorar el peso conservando un equilibrio entre lo que comemos y la actividad fsica que realizamos. 2. Seleccionar una dieta rica en cereales, vegetales y frutas. 3. Seleccionar una dieta pobre en grasas, grasa saturada y colesterol. 4. Realizar una alimentacin variada. 5. Moderar el consumo de sal y sodio. 6. Moderar el consumo de azcares. 7. Moderar el consumo de bebidas alcohlicas. En la Figura 2.1 y Tabla 2.2 se exponen la pirmide alimentaria de alimentacin y los tamaos de las raciones recomendadas para la poblacin americana. Las guas alimentarias para la poblacin espaola (15) incluyen recomendaciones de consumo para los distintos grupos de alimentos con el objetivo de alcanzar niveles de consumo deseables para cada grupo, habindose expuesto la mayora de dichas recomendaciones a lo largo del actual captulo. En base a las recomendaciones y consideraciones precedentes, las Guas Alimentarias para la poblacin espaola quedan plasmadas iconogrficamente en la figura de una pirmide (Figura 2.2) con una amplia base en la que se incluyen aquellos alimentos cuyo consumo debiera ser a diario en las cantidades que se indican orientativamente en la Tabla 2.3. Los niveles inmediatamente superiores indican una presencia progresivamente menos frecuente en la dieta; desde un consumo diario o semanal hasta un consumo ocasional para los alimentos situados en el vrtice (Figura 2.2). 20 MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO

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34. 22MANUALDENUTRICINYMETABOLISMO Categora Alimentos incluidos Frecuencia Cantidad por racin Medidas en cada nivel recomendada (peso en crudo y neto) caseras Consumo Primer nivel (base de la pirmide): diario Patatas, arroz, pan, pan integral, pasta, 4-6 raciones/da. 60-80 gr de pasta o arroz, 1 plato normal, diversas harinas y los cereales. 40-60 g de pan. 3-4 rebanadas o un panecito, 150-200 g de patatas. 1 patata grande o 2 pequeas. Agua de bebida. 4-8 raciones/da. 200 ml aproximadamente. 1 vaso o 1 botelln. Segundo nivel: Verduras (lechuga, tomate, zanahoria, 2 raciones/da. 150-200 g 1 plato de ensalada variada, coliflor, puerros, etc..). 1 plato de verdura cocida. 1 tomate grande, 2 zanahorias. Las guarniciones pueden representar media racin. Frutas. 3 raciones/da. 120-200 g 1 pieza mediana / 1 taza de fresas/ 2 rodajas de meln... Tercer nivel: Leche, queso, queso fresco, yogur, cuajada. 2-4 raciones/da. 200-250 ml de leche 1 taza de leche. 200-250 g de yogurt 2 unidades de yogur. 40-60 g de queso curado 2-3 lonchas de queso. 125 g de queso fresco 1 porcin individual. Aceite de oliva. 3-5 raciones/da. 10 ml 1 cucharada sopera. Actividad fsica. Diario. 30 minutos Consumo Cuarto nivel: semanal Pescados. Alternar su consumo. 125-150 g (peso neto). 1 filete, 2-3 rodajas de pescado. Carnes magras, aves y huevos. 100-125 g (peso neto). 1 filete pequeo, 1 cuarto de pollo o conejo, 1-2 huevos. Legumbres (alubias, garbanzos). 2-3 raciones a la semana. 60-80 g 1 plato normal individual (150-200 g cocido). Frutos secos. 20-30 g 1 puado o racin individual. Consumo Quinto nivel: Embutidos y carnes grasas. Ocasional. Moderar. ocasional Sexto nivel: Dulces, pasteles y snacks. < 4 ocasiones/da. Moderar. Sptimo nivel: Mantequilla, margarina y bollera. Ocasional. Moderar. Tabla 2.3. Pirmide de la alimentacin saludable para la poblacin espaola (referencia 15).

35. NUTRICIN EQUILIBRADA 23

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37. INTRODUCCIN Los requerimientos nutricionales son un conjunto de valores de referencia de ingesta de energa y de los diferentes nutrientes, considerados como ptimos para mantener un buen estado de salud y prevenir la aparicin de enfermedades tanto por exceso como por defecto. En los nios este concepto incluye la ingesta que garantize un ritmo de crecimiento normal. Para referirse a una poblacin se utiliza el tr- mino de ingestas recomendadas, ingestas seguras o ingestas de referencia de nutrientes. Para su estable- cimiento los distintos organismos que las proponen se apoyan en datos experimentales (y ocasional- mente en datos epidemiolgicos) que analizan los efectos de las deficiencias y excesos de cada nutriente en la salud de los individuos y se tienen en cuenta numerosos aspectos como la variabilidad interin- dividual de los requerimientos (en funcin de la edad, sexo y otros), la biodisponibilidad del nutriente, su grado de utilizacin en el organismo, la existencia o no de precursores del mismo, las interac- ciones entre los diferentes nutrientes y con otras sustancias, su transporte y almacenamiento en el organismo, la modificacin de los mismos con el procesado y preparacin de los alimentos y los hbitos alimentarios de la poblacin a la que van dirigi- das las recomendaciones. Las ingestas recomendadas pueden variar segn el organismo que las disea en funcin de los criterios utilizados para su elaboracin. Destacan los informes de: la OMS (Ingesta Segura de Nutrientes); del Comit Canadiense (hasta 1997 con la edicin de las RNI recommended nutrient intakes); del Comit del Reino Unido (RNI), de la Comisin Europea (Ingestas de referencia poblacionales) y, en especial, por su importancia y amplio uso a nivel internacional las recomendaciones de la Food and Nutrition Board (National Academy of Sciences NAS de Estados Unidos) formuladas por primera vez en 1941 (Recommended Dietary Allowance) y completamente renovadas a partir del ao 1997(1). En Espaa la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria, recogi en una monografa las principales recomendaciones para alcanzar una dieta saludable en Espaa y en ella inclua, adems, los requerimientos nutricionales e ingestas recomendadas para la mayora de los nutrientes(2) . La Universidad Complutense de Madrid tambin public unas ingestas recomendadas de energa y nutrientes para la poblacin Espaola(3) . Entre los objetivos de las recomendaciones nutricionales destacan la planificacin de suministros, alimentos y dietas a una poblacin, el estableci- miento de guas dietticas y de educacin nutricional, la evaluacin de la ingesta diettica en individuos o grupos, el etiquetado y fortificacin de alimentos, el clculo individual de las necesidades de nutrientes, la elaboracin de dietas teraputicas y la informacin nutricional de dietas individuales y de grupos. Como hemos comentado, fue en 1997, cuando el Instituto de Medicina (IOM) de EE UU (del Food and Nutrition Board), conjuntamente con cientficos Requerimientos nutricionales 33 Gabriel Olveira Fuster, Montserrat Gonzalo Marn

38. canadienses, publicaron el primer informe en el que se recoga el concepto de las DRI ( ingestas dietticas de referencia, del ingls, Dietary Reference Intakes) que renovaba el viejo concepto nico de RDA vigente desde 1941. El empleo de las DRI es una nueva aproximacin para aportar estimaciones cuantitativas de la ingesta de nutrientes (ver Figura 3.1) y se compone de cuatro conceptos(2,4-10) . EAR (Estimated Average Requirement) o Reque- rimientos Medios Estimados: nivel de ingesta diaria de un nutriente que se estima que cubre los requerimientos de la mitad de los individuos sanos, segn edad y sexo determinados. Hasta la fecha se han establecido las EARs de los siguientes nutrientes: carbohidratos, protenas, tiamina, riboflavina, niacina, vitaminas A, E, B6, B12, C, Folato, magnesio, fsforo, selenio, cobre, yodo, hierro, molibdeno y zinc. RDA (Recommeded Dietary Allowance) o Aporte Diettico Recomendado: nivel de ingesta diaria de un nutriente suficiente para cubrir sus necesidades del 97 al 98% de los individuos sanos de un grupo de edad y sexo determinados. No se puede calcular la RDA si no se disponen de datos suficientes para calcular la EAR del nutriente. La RDA se define (para la mayora de los nutrientes) como la EAR + 2 des- viaciones estndar. Si no existen datos suficientes para estimar la desviacin estndar se asume un coeficiente de variacin del 10% calculando la RDA como EAR * 1,2. En los nutrientes que siguen otras distribuciones para una determinada poblacin se aplican diversas frmulas para estimar las RDA reco- gidas en los diferentes informes. AI (Adequate Intake) o Ingesta Adecuada: es el aporte recomendado de un nutriente basado en aproximaciones o estimaciones observadas o determina- das experimentalmente de la ingesta de un grupo de poblacin sana que se asume es adecuada. Se utiliza cuando no se dispone de datos suficientes para establecer una EAR. Se estima de los datos disponibles o se extrapola de los datos de otros grupos de poblacin. Suele ser mayor que la RDA, pero su precisin es menor. Hasta la fecha se han establecido las AI de los siguientes nutrientes: fibra total, cido linoleico, acido-alfa-linolnico, vitamina D, K, cido pantotni- co, biotina, colina, calcio, flor, cromo, manganeso, cloro, sodio, potasio y agua. UL (Tolerable Upper Intake Level) o Nivel Superior de Ingesta Tolerable es el nivel mximo de ingesta cotidiana diaria de un nutriente que no presenta riesgo de presentar efectos adversos para la mayor parte de la poblacin sana a largo plazo. Hasta la fecha se han establecido las UL de los siguientes nutrientes: vitamina A, D, E, C, niacina, vitamina B6, folato, colina, boro, calcio, cobre, flor, yodo, hierro, magnesio, manganeso, molibdeno, nquel, fosforo, selenio, vanadio, zinc, sodio y cloro. Para los macronutrientes, adems, la NAS propone el concepto de los llamados rangos aceptables de distribucin de nutrientes (AMRD Aceptable Macronutrient Distribution Ranges), que son las recomendaciones de consumo de macronutrientes expresados en trminos porcentuales y, para la energa, el concepto de Requerimientos Energticos Estimados (EER Estimated Energy Requeriment) (ver ms adelante)(8) . En las Tablas 3.1 a 3.3 se recogen los valores de las RDA y AI publicados por el IOM hasta la fecha de macro y micronutrientes(4-9) . Las DRI actuales incluyen una filosofa ms pre- ventivista, y de promocin de la salud, no slo des- cribiendo las ingestas adecuadas para prevenir deficiencias (el abordaje por el que esencialmente nacieron en 1941 las RDA). Si existen datos suficientes, se recogen las ingestas que facilitan la reduccin del riesgo de padecer enfermedades crnicas. Por otro lado, el concepto nico de las ingestas recomendadas como RDA, empleado hasta 1997, haba sido utilizado con frecuencia errneamente para valorar la adecuacin de la ingesta de grupos de poblacin, ya que se consideraba como el mnimo aceptable, a pesar de estar muy por encima de las necesidades. Con las nuevas DRI, la variable que debe emplearse para valorar la ingesta de grupos de poblacin es la EAR o, en su defecto la AI, nunca la RDA. Mediante dos mtodos diferentes(11) es posible estimar la prevalencia de ingestas inadecuadas de un determinado nutriente en esa poblacin. As, cuan- 26 MANUAL DE NUTRICIN Y METABOLISMO Riesgodeefectosadversos Riesgodeingestainadecuada Nivel de ingesta observada EAR RDA UL1.0 0.5 0 1.0 0.5 0 Figura 3.1. Ingestas dietticas de referencia (DRI). El significado de las siglas aparece en el texto.

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