Tratamiento general del estreñimiento

Manejo del estreñimiento en el Paciente Pediátrico

Dr. Guillermo Álvarez Calatayud Dr. César Sánchez Sánchez Dra. Mar Tolín Hernani Dra. Jimena Pérez Moreno Sección de Gastroenterología Pediátrica

Estreñimiento en la infancia

n  Prevalencia:

q  8,9% (0,7-29,6%). España: 18 % q  Consulta Pediatría general: 3-5 % pacientes q  Consulta Digestivo infantil: 25 % pacientes q  3-16% dolor abdominal en Urgencias

n  Edad (2-4 años): q  Paso a lactancia artificial + Beikost q  Menor consumo de fibra q  Retirada del pañal q  Inicio de escolarización

n  Sexo: q  Encopresis: 1-3 % (niños 3-9:1)

Manejo general n  Objetivos: - Conseguir un acto defecatorio no doloroso - Eliminar la impactación fecal - Crear hábitos de defecación regular para evitar recidivas - Normalizar la dinámica familiar y elevar la autoestima del niño

n  Factores asociados: - Grado y severidad del estreñimiento - Edad y características del niño - Existencia o no de incontinencia fecal

n  Pautas de tratamiento: - Medidas higiénico-dietéticas - Farmacológicas

Educación del niño y padres Modificación del comportamiento

n  Requiere dedicación mucha y clima de confianza n  Tranquilidad a los padres. No culpabilizar al niño n  Explicación de la función digestiva a padres y niño n  Informar del problema: tratamiento largo con recaídas n  Dar mensajes positivos: pronóstico favorable n  Desmitificar el uso de laxantes n  Modificación de la conducta: - Principio conductual: ignorar fallos y reforzar éxitos

- Registro de hojas de seguimiento - Plantearse unas metas

Educación hábito defecatorio

n  Recordar a los padres la importancia de esta parte del tratamiento

n  En niños con control de esfínteres (uso del pañal) n  Evitar aseos poco higiénicos (colegios) n  Sentarse 2-3 veces al día, 5-10 minutos, en horas fijas y

tras las comidas (reflejo gastrocólico) n  Reconocer señales y no posponer el momento de ir al

baño n  Corregir posturas: pies apoyados, tamaño adecuado del

inodoro (adaptadores y reductores) n  Hacer ejercicio físico regular para promover el

peristaltismo n  Evitar sedentarismo

Dieta en el estreñimiento

n  Horario regular de comidas n  Aumentar la ingesta de líquidos (1,5-2 l/día) n  Reducir ingesta de lácteos n  Aumentar el consumo de fibra en la dieta

n  Suplementos con fibra - Acompañado de ingesta de líquidos - Efectiva si previamente se ha desimpactado - Efectos a largo plazo (tratamiento de mantenimiento) - Efectos secundarios: flatulencia, distensión

Fuentes de fibra dietética

n  ALIMENTOS - Cereales - Legumbres - Frutas - Verduras - Hortalizas

n  Algunos alimentos son enriquecidos con FD (alimentos funcionales) n  Fuentes de fibra en las plantas que se emplean con una finalidad

terapéutica: Plántago ovata, glucomanano, goma guar

14 g de fibra por 1000 calorías consumidas

Sumar 5 unidades a la edad correspondiente (g/día)

0,5 g/kg/día hasta la edad de 10 años (>1 año) 5 g/día en periodo de destete

Recomendaciones de ingesta de fibra en niños

12 g de fibra por 1000 calorías

Laxantes lubricantes

n  Glicerol (vía rectal) n  Aceites minerales o parafina:

q  Mantiene lubrificadas las heces q  Mejor control que con lactulosa q  Dosis: - Menores de 2 años: 2,5-5 cc cada 24 horas

- Mayores de 2 años: 5 cc entre 1 -3 dosis/día

q  Dificultades: Horario y relación ingesta (2 horas libres) n  Interferencia vitaminas liposolubles n  Escape de aceite por ano n  Riesgo aspiración en menores de 1 año y encefalopatía

Laxantes estimulantes

q  Acción: Estimulantes del peristaltismo, aumenta TTI q  Indicación:

q  Tratamiento rescate en estreñimiento de muy larga evolución q  Tratamiento inicial en casos severos q  No respuesta a otros tratamientos

q  ES: Diarrea, dolor abdominal, melanosis coli, apoptosis colónica q  Limitaciones: edad, no uso a largo plazo (rebote y ES) q  Dosis:

§  Bisacodilo: > 10 años: 0,3 mg/kg/día §  Picosulfato sódico: > 6 años: 0,5 – 2,5 mg/día §  Senósidos: 2- 6 años: 4,5 – 8.5 mg/día - > 6 años: 8,5 -15 mg/

día

Laxantes osmóticos

n  Disacaridasas sintéticas (lactulosa y lactitol): q  Acción: Disminuir consistencia, facilitar tránsito, defecación

menos dolorosa q  Duración: 3 meses. No efecto rebote q  ES: Escasos (flatulencia, hipernatremia). Permite aumentar dosis q  Dosis: Lactulosa: 1-3 ml /kg/día vs lactitol 5-40 g/d con similar

efecto entre ambos y senósidos

n  Sales de magnesio: q  Efecto osmótico y secretor de PG y CCK

q  Dosis: 1-3 ml/kg/día. Mejor en menores 2 años q  ES: Diarrea, alt. electrolíticas

Macrogol q  Agente no absorbible con elevado peso molecular, no metabolizable

por bacterias colónicas. q  Disminución consistencia, aumento tránsito q  Eficaz a corto (85 %) 1 y largo plazo (91%) incluso en < de 2 años 2

q  Mejoría frente a lactulosa (87 % vs 46 %) y aceite mineral 3, 4 q  Dosis:

n  PEG 4000 5: 0,5 g/kg/día n  PEG 3350 + E: 0,5-1 mg/kg/día ( resolución 81%)

q  ES: Diarrea (sobredosificación), distensión, flatulencia q  Limitación: ficha técnica, alt. cardiaca o renal, alt. electrolitos

1.- Thomson et al. Arch Dis Child 2007;92:996-1000 2.-Loening-Baucke et al. JPGN 2004;39536-9 3.- Candy et al. J P G N 2006;43:65-70 4.- Tolia et al. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:523-9 5.- Dupont et al. J P G N 2006;42:178-185

Macrogol con y sin electrolitos Macrogol 3350 (6,9 g) + electrolitos Estreñimiento incluso <2 años Desimpactación > 5 años Acción > 48 h Sabor salino ¿Riesgo teórico hipernatremia?

Macrogol 4000 (4 y10 g) Estreñimiento > 6 meses No desimpactación Acción 24-48 horas Flatulencia

Nuevos fármacos

n  Tegaserod (agonista 5-HT4): incrementa tránsito ID n  Lubiprostona (derivado PG E1): SII asociado a

estreñimiento n  Almivopan (antagonista receptores opiodes): en íleo

paralítico postoperatorio n  Prucalopride: efectos procinéticos con incremento del

tránsito

n  Prebióticos: q  Acción: reduce pH fecal, aumento intercambio agua en heces, disminuye TTI,

estimulación crecimiento probióticos q  FOS + cereal mejoría nº y características heces frente a placebo

q  Dosis: 0,75 g por ración de cereal. Difícil ajustar q  ES: Flatulencia, tolerancia

n  Probióticos:

q  En adultos: Beneficios en IBS, ancianos y mujeres. Disminución TTI

q  En niños: Efecto beneficioso a largo plazo pero precaución

Prebióticos y probióticos

TIPO PRINCIPIO FARMACOLOGICO Y NOMBRE COMERCIAL

DOSIFICACIÓN EFECTOS SECUNDARIOS

LUBRICANTES

Parafina • HODERNAL • EMULIQUEN SIMPLE

<2 años: 2,5 – 5ml c/24h vo >2 años: 5ml/ día en 1-3 dosis vo

Neumonitis aspirativa (< 1año/encefalopatía) Alteración absorción vitaminas liposolubles Irritación anal, prurito

Glicerina • PAIDOLAX/ VEROLAX INFANTIL®

1 cánula al día vía rectal Proctitis, escozor anal

OSMÓTICOS

DISACARIDASAS

SINTETICAS

Lactulosa • DUPHALAC®

1- 3ml /kg/día vo Flatulencia, molestias gastro-intes, alteraciones eletrolíticas, calambres, diarrea (sobredosific)

Lactitol • EMPORTAL® • OPONAF®

5- 40 g/día vo Similares a lactulosa

SALES MINERALES

Citrato de magnesio • Formula magistral

<6años: 1-3 ml/kg/ día vo 6-12 años: 100-150ml/día >12 años: 150- 300 ml/día

Nauseas/vómitos, distensión abdominal, alteraciones electroliticas (hipermagnesemia, hipocalcemia, hipofosforemia), diarrea (sobredosificación)

Hidroxido de magnesio • EUPEPTINA®

1-3 ml/kg/ día vo Similar a citrato de magnesio

Carbonato magnesico • EUPEPTINA®

<1 año: 1-2 cucharadas c/12 horas vo 1-5 años: 2- 4 cucharadas c/8-12 horas

Similar a citrato de magnesio

POLIETILEN GLICOL (PEG) 3350+E Y 4000

• MOVICOL® • OMESAL® • SOL. EVAC. BOHM®

3350+E: 0.5 – 1 g/kg/día vo 4000: 0.5 g/kg/día vo

Nauseas, vómitos, diarrea, reacciones hipersensibilidad, alteraciones hidrolectrolíticas

ESTIMULANTES

ANTRAQUINONA

Senósidos A y B • PUNTUAL® • AGIOLAX®

2 – 6 años: 4.5 - 8.5 mg/día vo > 6 años: 8.5 – 15 mg/día vo

Dolor abdominal, diarrea, melanosis coli, apoptosis colónica, falsa hematuria

POLIFENOLES Bisacodilo • DULCO LAXO®

10 años: 0.3 mg/kg/día vo ½ - 1 supositorio/día rectal

Dolor abdominal, diarrea (rectal): Proctitis, escozor anal

Picosulfato sódico • EVACUOL®

> 6años: 0.5 – 2.5 mg/día vo Dolor abdominal, diarrea

q  Alta resolución junto a uso de laxantes 1 q  Sistema de recompensa:

n  Diario n  Calendario/premios

q  Disminución fobia a defecar q  Apoyo familiar e intervención educacional q  Modificación hábitos (dietéticos, defecatorio,

entretenimiento, ejercicio…) q  Tratamiento complicaciones: Baja autoestima,

problemas escolares, habilidades sociales

1.- McGrath et al. J Pediatr Psychol 2000;25:225-254

Psicoterapia de apoyo

q  Acción: entrenamiento hábito defecatorio mediante refuerzo de aprendizaje

q  Objetivo: Control contracción voluntaria y normalización dinámica defecatoria

q  Efectividad: 50-90 % según estudios q  Útil en pacientes resistentes a terapia convencional a corto

plazo (3 meses) 1,2

q  Limitación: colaboración, manometría, largo plazo

1.- Loening-Baucke V. Dig Dis Sci 1991;36:153-160

2.- Sunic-Omejc et al. Coll Antropol 2002;26:93-101

Entrenamiento biofeed-back

q  Toxina botulínica. n  Indicación: acalasia anal

q  Terapia incontinencia q  Complicaciones enf. Hirschprung

q  Terapias alternativas: No estudios contrastados n  Acupuntura:

q  Estudios niños útil en comparación placebo q  Elevada tasa de abandono

n  Reflexología: Dudoso efecto. No compara n  Masaje abdominal:

q  Experiencia importante en enf. Hisrchsprung q  Dudosa eficacia estreñimiento

Nuevos y viejos tratamientos

Desimpactación

Ø ¿Cuándo está indicada? De urgencia: Ø  Masa abdominal + dolor abdominal + estreñimiento Previo al inicio del tratamiento del estreñimiento crónico: Ø  Encopresis + estreñimiento Ø  Dolor defecatorio + Enfermedad perianal

Desimpactación por vía oral

n  Macrogol (PEG ± electrolitos): q  Agente no absorbible con elevado peso molecular, no metabolizable

por bacterias colónicas q  Mecanismo: impiden absorción de agua, disminución consistencia y

aumento tránsito q  Eficacia : 97 % resolución versus 73 % enemas q  Dosis: 1-1,5 mg/kg/día entre 3-5 días: resolución > 73 % q  Efectos secundarios: Vómitos, diarrea (dosis dependiente) q  Mejoría frente a lactulosa (87 % vs 46 %) y aceite mineral

Día 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 2- 4 años 2 4 4 6 6 8 8

5- 14 años 4 6 8 10 12 12 12 NICE clinical guideline. Constipation in children and young people. Mayo 2010. Avalaible in: www.nice. org.uk

Lesiones asociadas: fisuras

q  Baños de asiento con agua calientes 10-15 min q  Crema cicatrizante: mín. 15 días q  Crema con corticoides si inflamación: máx. 7 días q  Vigilar limpieza después defecación q  Vigilar sobreinfección estreptocócica: Tratamiento

antibiótico oral y tópico

EDUCACIÓN MEDIDAS DIETÉTICAS

ENTRENAMIENTO LAXANTES

DEPOSICIONES DIARIAS + ENCOPRESIS

DEPOSICIONES INFRECUENTES + ENCOPRESIS

DEPOSICIONES DIARIAS SIN ENCOPRESIS

Revisar cumplimiento de medidas y medicación

Aumentar dosis de laxante

No cumplimiento Cumplimiento pero recto lleno de heces diarreicas: evaluar DEFECACIÓN DINÁMICA

Evaluación psicológica Laxantes

Bio-feedback

RETIRADA PROGRESIVA DE MEDICACIÓN

2-6 meses

RECUPERACIÓN: No medicación No encopresis

> 3 deposiciones/sem

Encopresis ± < 3 deposiciones/sem

Protocolo de tratamiento

Pronóstico

n  Resolución1: q  32 % al mes; 71 % entre 3-6 meses; 85 % al año

n  Persistencia de síntomas2: q  30-50 % a los 5 años q  Si síntomas a los 5 años persistencia a los 18 años

n  Recaídas: 50 % en primeros 5 años al menos 1 episodio

n  Factores mal pronósticos: q  Presentación precoz (< 1 año) q  Larga evolución q  Encopresis inicial

1.- Martinez-Costa et al.An Pediatr 2005;63:418-425

2.- Van Ginkel et al. Gastroenterology 2003;125.357.363

Conclusiones

n  Requiere una importante dosis de paciencia y dedicación n  Educar al niño y la familia desmitificando el problema n  Lograr una defecación regular suele ser lo más difícil n  No iniciar el tratamiento sin una desimpactación completa n  La mejora de los hábitos higiénico-dietéticos suelen ser

suficientes en el estreñimiento leve n  Individualizar el tratamiento recordando que puede ser

prolongado n  Se recomiendan los laxantes osmóticos por su tolerancia,

eficacia y seguridad n  Cambio importante en la última década (pediatras/PEG)

Muchas gracias