Dr. Manuel Molina

Servicio de Gastroenterología y Nutrición

Hospital Infantil Universitario La Paz

Actualización en el manejodel estreñimiento infantil

Motivo de consulta frecuente en las consultas de pediatría (5%) y gastroenterología pediátrica (hasta en un 20-25%)

DEFINICIÓNApuntes iniciales

• El estreñimiento puede tratarse con eficacia, pero hace falta tratarlo: pronto, utilizando dosis de laxantes adecuadas y durante un tiempo prolongado.

Apuntes iniciales

Definiciones

• Dos o más de los siguientes en un niño con desarrollo mínimo de 4 años y con criterios insuficientes para diagnosticar síndrome de colon irritable:

• 1. Menos de tres deposiciones a la semana.• 2. Más de un episodio de encopresis a la semana.• 3. Conducta retentora.• 4. Deposiciones duras o defecación dolorosa.• 5. Presencia de fecalomas en recto.• 6. Deposiciones voluminosas que obstruyen el WC.

Criterios Roma III

Gastroenterology 2006; 130: 1527-37.

Definiciones

• Al menos, dos de los siguientes:

• 1. Frecuencia menor de 3 veces por semana.• 2. Dos o más episodios de encopresis por semana.• 3. Emisión periódica de heces muy voluminosas, una

vez cada 7-30 días.• 4. Masa palpable abdominal o rectal.

Criterios Loening-Baucke.

Definiciones

• Encopresis:

• Expulsión repetida de heces normales, de forma involuntaria o intencional, en lugares inapropiados (ropa interior, suelo, etc) en un niño con control de esfínteres (mayor de 4 años o desarrollo mental equivalente).

Definiciones

• Incontinencia fecal sin retención de heces:

• Todos los siguientes en un niño de más de 4 años, durante al menos 2 meses:

• 1. Defecación en lugares socialmente inapropiados, al menos una vez al mes.

• 2. Ausencia de lesión inflamatoria, anatómica, metabólica o neoplásica que explique los síntomas.

• 3. No evidencia de retención fecal.

Criterios Roma II.

NO ORGÁNICA: 95% de los casos

Generalmente hay un factor favorecedor:

Cambios de la rutina --- Retirada pañal

Situaciones emocionales (cambio domicilio, hermano..)

Infecciones / procesos febriles agudos

Distracción / demasiado ocupados

Ö Pequeña lesión anal superficial

Etiología

Contracción EAE

Relajación EAI

Acomodación rectal Relajación EAE

Mantener continencia Defecación

+

Distensión rectal

Percepción

Fisiología

Defecación dolorosa

Retención fecal

Heces duras y voluminosas Distensión rectal

Anulación presorreceptores

Bloqueo voluntario de la defecación

Fisiopatología

Disminución sensibilidad rectal

Contracción EAE

Relajación EAI

Dilatación rectal

Percepción

Fisiopatología

Encopresis

Ensuciamiento continuo

Palpación de gran masa en el abdomen

Historia de estreñimiento crónico, maniobras de retención y desarrollo psicomotor normal

Enfermedad no orgánica

Historia de alteraciones en el neurodesarrollo (motor, hipotonía, ITU recurrentes, crisis intercurrentes de diarrea)

¿Enfermedad orgánica?

INCONTINENCIA

ENCOPRESIS

Malformaciones congénitas anorrectales.

Trastornos de la motilidad (Hirschsprung, parálisis cerebral, mielomeningocele, miopatías (distrofias musculares, dermatomiositis, esclerodermia, etc)

Trastornos endocrinológicos (hipotiroidismo, DM, feocromocitoma, diabetes insípida)

Alteraciones metabólicas (deshidratación, hipokaliemia, hipercalcemia, acidosis tubular renal, porfirias...)

Fármacos y tóxicos (hipervitaminosis D, codeína, plomo..)

Otros (fibrosis quística de páncreas, celiaca, intolerancia a las proteínas de la leche de vaca…)

ETIOLOGÍACausas orgánicas

No es estreñimiento

• Menor de 3 meses: lactancia materna exclusiva, deposición cada 3-7 días, deposiciones blandas y ausencia de otros síntomas.

• Cólico del lactante.• Disquecia del lactante: estado

prolongado de llanto e intranquilidad durante al menos 10 minutos, antes de la emisión de heces blandas en lactante sano menor de 6 semanas.

* NO ESTIMULAR EL ANO *

• Historia neonatal, primer meconio.

• Edad inicio.

• Sucesos alrededor del inicio del cuadro.

• Historia dietética y del control de esfínteres.

• Actitud de la familia y del niño hacia el estreñimiento.

• Problemas en la escuela o guardería.

DIAGNÓSTICOAnamnesis

• Número de deposiciones / semana.

• Consistencia y tamaño heces.

• Proctalgia.

• Sangre en las heces.

• Dolor abdominal.

• Ensuciamiento.

• Medicamentos.

DIAGNÓSTICOAnamnesis

• Conductas de evitación (se esconde debajo de la cama, la mesa, en un rincón...).

• No quiere defecar en el WC (bañera, pañal...).

• No quiere defecar en el WC fuera de casa.

DIAGNÓSTICOAnamnesis

Lactante de 18-36 meses

• No quiere defecar en el WC fuera de casa.

• No le dejan (o no quiere) salir de clase.

• Ensuciamiento/Encopresis mal tolerados (escuela, amigos).

Anamnesis

Preescolar y escolar

• Estructura familiar.

• Relación convivientes entre ellos y con el niño.

• Relación con los padres-maestros-compañeros.

• Carácter del niño (“recompensas”).

• Posibilidad de abusos, maltratos.

DIAGNÓSTICOAnamnesis

DIAGNÓSTICO

• Encopresis (75-90)• Menos 3 dep/s (75)• Heces voluminosas (75)• Defecación dificultosa (35)• Defecación dolorosa (50-80)• Postura retentiva (35-45)• Dolor abdominal (10-70)

• Distensión abdominal (20-40)• Anorexia (10-25)• Vómitos (10)• ITU/enuresis (30)• Problemas psicológicos (20)

• Masa abdominal (30-50)• Prolapso rectal (3)• Fisuras/hemorroides (5-25)• Impactación fecal (40-100)

Síntomas acompañantes

• Retraso en la evacuación del meconio.• Inicio neonatal (y persistencia).• Retraso pondoestatural / Psicomotor / Pérdida de

peso.• Distensión abdominal persistente.• Vómitos / Anorexia.• Abdominalgia severa.• Ampolla rectal vacía al tacto rectal.

Síntomas y signos de alarma

• Exploración completa con valoración del estado nutricional.

• Distensión abdominal.

• Masa abdominal (fecalomas).

• Exploración de la zona anal.

Exploración física

• Lesiones del margen perianal.

• Valoración esfínter (sensación y tono).

• Posibles masas en zona presacra.

• Tamaño de la ampolla.

• Presencia o no de heces y características.

EXPLORACIÓNTacto rectal

No realizarlo si no hay signos de alarmaNo realizarlo si no se sabe interpretar sus hallazgos

Fisuras

Exploración perianal

Celulitis perianalDescartar infección estreptocócica (por estreptococo Grupo A).

Cultivo torunda algodón de exudado de la zona.

Tratamiento antibiótico.

EXPLORACIÓNExploración perianal

1- Sospecha de funcionalidad

Análisis de sangre: bioquímica básica. Determinación de hormonas tiroideas y de anticuerpos antitrasglutaminasa.

Rx simple de abdomen: poca rentabilidad diagnóstica.

2- Sospecha de organicidad

Análisis de sangre específica.

Rx simple de abdomen: distribución de gas y heces. Valoración de columna lumbosacra.

Manometría anorrectal.

Biopsia rectal por succión.

Enema opaco.

Otros estudios de imagen: RNM, ECO endoanal, defecografía, etc.,

Diagnóstico

OBJETIVO: LIMPIAR Y MANTENER LIMPIO

OBJETIVO: LIMPIAR Y MANTENER LIMPIO

Tratamiento

OBJETIVOS- Problemas

Puede consumir mucho tiempo y ser frustrante para el médicoPuede consumir mucho tiempo y ser frustrante para el médico

El manejo no es fácil y la evolución no es predecible El manejo no es fácil y la evolución no es predecible

TRATAMIENTO

1- FASES DEL TRATAMIENTO

1- Tratar lesiones asociadas

2- ¿Impactación fecal?

3- Desimpactar

4- Educación / Medidas higiénicas

5- Iniciar tratamiento laxante

6- Seguimiento de cerca

7- Ajustar medicación y dieta

Pasos a seguir

1- LESIONES ASOCIADAS:

Fisura –

Tiende a curación en 7-15 días

Clínica: dolor, picor o contracción anal

Clínica: dolor, picor o contracción anal

Sangrado rojo, ensucia papel, cede solo

Sangrado rojo, ensucia papel, cede solo

Baños de asiento agua caliente 10-15 minutos.

Crema con anestésico. Máx. 5-7 días.

Crema con corticoides si inflamación. Máx. 7 días.

Limpiar ano después de defecar. Secar con cuidado.

Tratamiento:

Ablandadores

Estimulantes

Aceite mineral

PEGMagnesioLactulosa / lactitiol

SenósidosBisacodilo

Osmóticos

Tratamiento médico con laxantes

Desimpactación

• Utilizar uno de los siguientes fármacos

• PEG a dosis crecientes, como primera opción.

• Añadir un laxante osmótico si no se consigue tras dos semanas de tratamiento con PEG.

• Utilizar un laxante estimulante, solo o combinado con uno osmótico si no se tolera el PEG.

• Informar a las familias que al inicio del tratamiento para la desimpactación puede aumentar el dolor y las pérdidas fecales involuntarias.

Desimpactación: dosis

• PEG• 1-1,5 g/kg/d. Comenzar por dosis bajas e ir aumentando

cada 2-3 días, si es preciso.

Edad Dosis

< 1 año ½-1 sobre/d

1-5 años 2 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d cada 2 d hasta llegar a 8 sobres/d, si es preciso

5-12 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta un máximo de 12 sobres/d, si es preciso

12-18 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta un máximo de 8 sobres/d, si es preciso

NICE clinical guideline 99

Sobres 6,5 g

Desimpactación

• No utilizar:• Medicación rectal, salvo que fracase la vía oral.• No usar enemas de fosfatos, salvo que fracasen

otras medidas y siempre bajo control por especialista.

• No realizar extracción manual de heces salvo que fracase el tratamiento oral y rectal.

• Los pacientes en tratamiento para desimpactación deben ser revisados semanalmente.

Fase de mantenimiento

NO EXISTE DOSIS FIJA

OBJETIVO:

1-2 deposiciones blandas al día

sin demasiado esfuerzo ni dolor.

Fármacos para la fase de mantenimiento

• Aceite mineral.• No recomendado en menores de un año, vomitadores y

niños con riesgo de aspiración.

• Azúcares no absorbibles: lactitiol y lactulosa.• Mayor eficacia al aumentar la dosis.• Peor tolerancia al aumentar la dosis.

• Laxantes de contacto: senósidos, picosulfato y bisacodilo.• Limitar su uso como tratamiento de rescate.• No se recomiendan en menores de 2 años.

• Otros fármacos de menor eficacia: sales de magnesio, formadores de masa, procinéticos...

Fármacos para la fase de mantenimiento

• Iso-osmóticos: fármaco de primera elección en la mayor parte de los casos.

• PEG (Macrogol). Disponible con y sin electrolitos.

• Ablanda y aumenta la masa fecal y estimula la peristalsis.

• Relación lineal dosis-respuesta.• Útil para desimpactar y como

tratamiento de mantenimiento.• Eficacia demostrada por encima del

año de edad.

Recomendaciones generales

• < 1 a:• Sal de magnesio o lactulosa/lactitiol.

• > 1 a, con defecación espontánea: ablandar• PEG.• Ablandador (aceite mineral).

• > 1 a, sin defecación espontánea: ablandar y estimular• PEG.• Aceite + senna.• Laxante osmótico.

• > 2 a, con estreñimiento severo e impactación:• PEG.

Dosis de medicación oral

Aceite mineral (>12 m de edad)

Desimpactación: 15-30 cc/año de edad/día (máx 240 cc/d), 3 días.Mantenimiento: 1-3 cc/kg/día.

Lactulosa

Lactitiol

1-3 cc/kg, 1-2 veces al día.

0.25 g/kg/d (máx 20 g/d), 1 dosis/día.

Sulfato de magnesio

Leche de magnesia

250 mg/kg/dosis, 1-2 dosis. Diluir cada g en 20-25 cc de agua.

0,5 cc/kg/dosis, 2-4 dosis/día.

PEG (> 12 meses de edad)

Desimpactación: 1-1.5 g/kg/día en 1-2 dosis.Mantenimiento: 0.2-0.8 g/kg/día.

Senna 0.3 mg/kg/día, 1 dosis.Puntual 1 gota/4-5 kg de peso.Puntualex 1 cc/4-5 kg de peso.

Bisacodilo Oral: 0.3 mg/kg/día (máx. 10 mg/día). De 1 compr/48 h a 2 compr/día. Usar en > 6 años.Rectal: < 2 a ½ supo al día. > 2 a 1 supo/día. Máximo 3 días.

Dosis de medicación oral

Enemas 3-5 cc/kg/dosis.< 6 años: 60 cc.>6 años: 120 cc.> 20 kg: 250 cc.

Acetato de laurilsulfato sódico 1 al día

Supositorio de glicerina 1 supositorio al día

Dosis de medicación rectal

4- EDUCACIÓN HÁBITO INTESTINAL:

¡Padres tranquilos! ¡Padres tranquilos!

Rutina:

Dos veces al día

No + (ni -) de 10 minutos

Rutina:

Dos veces al día

No + (ni -) de 10 minutos

Otras medidas de tratamiento

4- EDUCACIÓN HÁBITO INTESTINAL:

Mejor después comidas Aprovechar urgencia provocada por los laxantes

Mejor después comidas Aprovechar urgencia provocada por los laxantes

Rutina: aprender a reconocer las señales

Rutina: aprender a reconocer las señales

Postura: Vigilar altura pies

Reductor WC si es necesario

Postura: Vigilar altura pies

Reductor WC si es necesario

Otras medidas de tratamiento

Mitos del estreñimientoPreocupaciones de los padres (y de algunos médicos)

• El niño tiene una enfermedad grave.

• La retención fecal prolongada produce toxinas.

• Se debe a poca ingesta de fibra o de agua.

• Se debe a una vida sedentaria, con poco ejercicio.

• El uso prolongado de laxantes puede:

- Habituarle o inducir tolerancia.

- Producir daño neuronal entérico.

- Aumentar el riesgo de cáncer.

- Producir trastornos electrolíticos.

- Producir dependencia física.

Mitos del estreñimiento

Recomendaciones habituales:

Aumentar líquidos

Fibra (fruta, verdura, legumbres, cereales, pan integral)

Evitar exceso leche

6- DIETÉTICO:

La fibra en el estreñimiento del niño pequeño

• Efecto controvertido.

• No útil como tratamiento único.

• No está demostrado que acelere el tránsito intestinal.

• Tiene efectos secundarios.

Recomendaciones para el consumo de fibra en la dieta

Cantidad de fibra (g/día) = Edad en años + 5

En adultos: 20-30 g o 10-13 g/1000 Kcal

US Depts Agric and Health, UK and Canada Depts of Health. Am dietetic association. Am health foundation. National Ac of Sciences

RECOMENDACIONES

REFUERZO POSITIVO

Calendario con pegatinas con/sin regalos de materiales para cada X casillas.

Sirve como guía para el médico.

Pequeños regalos en la consulta.

Alabar mucho insistiendo en que quien consigue el

resultado es el niño con su esfuerzo personal.

7- PSICOLÓGICO

APOYO PSICOLÓGICO

Necesario en algunos casos:

• autoestima deteriorada.

• inicio del cuadro motivado por problemas subyacentes.

• relaciones familiares o escolares problemáticas...

Problema: largas listas de espera, poca experiencia, profesionales saturados con problemas “más graves”...

7- PSICOLÓGICO

• Ajustar medicación al mínimo (meses) y reajustar de forma precoz.

• Mantener hasta total resolución.

• Avisar de posibles recaídas.

8- SEGUIMENTO DE CERCASeguimiento prolongado

EVOLUCIÓN DEL ESTREÑIMIENTO

• Medidas efectivas en la mayoría de los niños.

• Muchos precisan tratamiento a largo plazo.

• Pocos no responden.

• Al año de inicio del tratamiento el 50% tienen síntomas.

• 30% persiste estreñimiento más allá de la pubertad.

Pronóstico

Muchas gracias