manejo del cáncer superficial de vejiga dr. pablo n. valentini octubre de 2008

Manejo del cáncer Manejo del cáncer superficial de vejigasuperficial de vejiga

Dr. Pablo N. ValentiniDr. Pablo N. Valentini

Octubre de 2008 Octubre de 2008

► El quinto cáncer más El quinto cáncer más frecuente entre los frecuente entre los hombres y causa hombres y causa aproximadamente aproximadamente 12000 muertes al año.12000 muertes al año.

► El 70% de los tumores El 70% de los tumores se presentan como se presentan como lesiones superficiales y lesiones superficiales y un 10 a un 20% un 10 a un 20% progresan a lesiones progresan a lesiones musculoinvasoras.musculoinvasoras.

►El término “El término “cáncer superficial de cáncer superficial de vejiga” vejiga” comprende a los tumores Ta, comprende a los tumores Ta, T1 y Tis de cualquier grado.T1 y Tis de cualquier grado.

70% estadio Ta70% estadio Ta 20% estadio T120% estadio T1 10% estadio Tis10% estadio Tis

►El grado y el estadio tumoral afectan El grado y el estadio tumoral afectan la recurrencia y la progresión del la recurrencia y la progresión del tumor.tumor.

Ta de bajo grado Recurrencia 50 – 70%

Progresión 5%

T1 de alto grado Recurrencia 80%Progresión 50%

►La técnica principal para el diagnóstico La técnica principal para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer superficial y el tratamiento del cáncer superficial sigue siendo la endoscopíasigue siendo la endoscopía

► Importancia del informe de la cistoscopía:Importancia del informe de la cistoscopía:

1.1. Inspección cuidadosa de la uretra y la Inspección cuidadosa de la uretra y la próstatapróstata

2.2. Evaluación completa del urotelio.Evaluación completa del urotelio.3.3. Lesiones: Localización, cantidad y morfología Lesiones: Localización, cantidad y morfología

(papilar, nodular, sésil, aterciopelada)(papilar, nodular, sésil, aterciopelada)4.4. Capacidad vesicalCapacidad vesical5.5. Meatos ureteralesMeatos ureterales

► La utilización de ácido 5-aminolevulínico La utilización de ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), tiene mayor sensibilidad para (5-ALA), tiene mayor sensibilidad para alteraciones uroteliales.alteraciones uroteliales.

RTURTU

1.1. Agua destilada o solución de glicinaAgua destilada o solución de glicina2.2. La vejiga debe estar llena pero no La vejiga debe estar llena pero no

sobredistendida.sobredistendida.3.3. Se debe resecar el tumor, el pedículo y la Se debe resecar el tumor, el pedículo y la

base en ese orden.base en ese orden.4.4. Se deben evitar cortes lentos o repetitivos Se deben evitar cortes lentos o repetitivos

de la base (Dificulta informe de la base (Dificulta informe histopatológico).histopatológico).

5.5. En caso de una lesión en la cúpula se debe En caso de una lesión en la cúpula se debe trabajar con distensión mínima. Evita trabajar con distensión mínima. Evita perforaciones. perforaciones.

RTURTU

► En caso de segundas resecciones es posible En caso de segundas resecciones es posible detectar tejido residual en 70% de los casos.detectar tejido residual en 70% de los casos.

► En tumores T1 la re-RTU puede revelar En tumores T1 la re-RTU puede revelar hallazgos más desfavorables (Tis, G3 o hallazgos más desfavorables (Tis, G3 o estadio mayor a T1).estadio mayor a T1).

► En tumores T1 G3, se debe repetir la En tumores T1 G3, se debe repetir la resección en caso de que no se informe la resección en caso de que no se informe la presencia de músculo.presencia de músculo.

RTU. ComplicacionesRTU. Complicaciones

►Perforación vesicalPerforación vesical Drenaje de la cavidadDrenaje de la cavidad Diseminación tumoral 6% (Mydlo y col., Diseminación tumoral 6% (Mydlo y col.,

1999)1999)

►Resección meato ureteralResección meato ureteral Control ecográficoControl ecográfico Repetir cistoscopía y eventual dilatación Repetir cistoscopía y eventual dilatación

con balón con balón

Cistectomía en pacientes con Cistectomía en pacientes con enfermedad superficialenfermedad superficial

►Se debe evaluar beneficios y la Se debe evaluar beneficios y la morbilidad asociada a esta intervención. morbilidad asociada a esta intervención.

►Los pacientes con Tis que no responden Los pacientes con Tis que no responden a BCG (Evolución fatal 50% de los casos).a BCG (Evolución fatal 50% de los casos).

►En pacientes con ca. superficial de alto En pacientes con ca. superficial de alto grado recurrente a la terapia grado recurrente a la terapia intravesical. intravesical.


►La discusión es cistectomía temprana La discusión es cistectomía temprana vs. cistectomía tardía.vs. cistectomía tardía.

►El papel de la cistectomía temprana El papel de la cistectomía temprana en pacientes T1 G3 es discutible.en pacientes T1 G3 es discutible.

►La recurrencia temprana (3 meses) La recurrencia temprana (3 meses) después de BCG se asocia con una después de BCG se asocia con una tasa de progresión del 82%.tasa de progresión del 82%.

►Las lesiones de alto riesgo P53 (+) Las lesiones de alto riesgo P53 (+) tienen una tasa de progresión del 75% tienen una tasa de progresión del 75%


Conclusión: Conclusión: Es apropiada en pacientes con enfermedad Es apropiada en pacientes con enfermedad

policronotrópica de grado reducido a moderado policronotrópica de grado reducido a moderado que anula la función vesical.que anula la función vesical.

Esta indicada en cáncer superficial de alto grado Esta indicada en cáncer superficial de alto grado que no ha respondido a terapia intravesical.que no ha respondido a terapia intravesical.

En forma inmediata es una opción posible en En forma inmediata es una opción posible en pacientes T1 G3 sobre todo si la presentación es pacientes T1 G3 sobre todo si la presentación es multifocal. multifocal.

Terapias alternativasTerapias alternativas

Radioterapia:Radioterapia: Tiene un papel restringido, por lo general en Tiene un papel restringido, por lo general en

pacientes que rechazan la cistectomía o que no pacientes que rechazan la cistectomía o que no son candidatos a operarse.son candidatos a operarse.

Es difícil evaluar la respuesta de radioterapia Es difícil evaluar la respuesta de radioterapia exclusivamente.exclusivamente.

La combinación de radioterapia con cistectomía de La combinación de radioterapia con cistectomía de rescate o la RTU puede aumentar la tasa de rescate o la RTU puede aumentar la tasa de supervivencia del 77 al 90%. (Mameghan y col., supervivencia del 77 al 90%. (Mameghan y col., 1995)1995)


Quimioprevención:Quimioprevención: Se relaciona con el uso de agentes Se relaciona con el uso de agentes

destinado a reducir la tasa de destinado a reducir la tasa de recurrencia en una población con recurrencia en una población con cáncer de vejiga o la población en cáncer de vejiga o la población en general.general.

Ingesta de agua reduciría el 50% de Ingesta de agua reduciría el 50% de posibilidades de riesgo de ca. de posibilidades de riesgo de ca. de vejiga. vejiga.


Vitaminas:Vitaminas: Los agentes mejor estudiados son los Los agentes mejor estudiados son los

compuestos multivitamínicos y en altas compuestos multivitamínicos y en altas dosis.dosis.

Los estudios sugieren que las megadosis Los estudios sugieren que las megadosis de vitaminas administradas en conjunto de vitaminas administradas en conjunto con BCG pueden reducir la tasa de con BCG pueden reducir la tasa de recurrencia de las lesiones superficiales. recurrencia de las lesiones superficiales.


Derivados de la Soja:Derivados de la Soja: La isoflavona de la soja puede La isoflavona de la soja puede

contribuir a la quimioprevención del contribuir a la quimioprevención del ca. de vejiga. ca. de vejiga.

Estos agentes tienen un efecto Estos agentes tienen un efecto inhibidor directo in vitro sobre el inhibidor directo in vitro sobre el crecimiento de estirpes de células de crecimiento de estirpes de células de ca. de vejiga.ca. de vejiga.


Inhibidores de la ciclooxigenasa:Inhibidores de la ciclooxigenasa: La ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2) La ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2)

son enzimas que catalizan la son enzimas que catalizan la formación de prostaglandinas.formación de prostaglandinas.

La COX-1 se expresa en células La COX-1 se expresa en células normales y la COX-2 aparentemente normales y la COX-2 aparentemente solo se expresa en el cáncer de solo se expresa en el cáncer de vejiga con estadio mas alto.vejiga con estadio mas alto.

Quimioterapia intravesicalQuimioterapia intravesical

► Se describió por primera vez en 1900 y fue Se describió por primera vez en 1900 y fue utilizado nitrato de plata.utilizado nitrato de plata.

► En la década del 60 se descubrió el valor En la década del 60 se descubrió el valor potencial de la thiotepa.potencial de la thiotepa.

► El objetivo de la terapia intravesical: El objetivo de la terapia intravesical: Reducir la recurrencia.Reducir la recurrencia. Prevenir la progresión.Prevenir la progresión. Erradicar la enfermedad residual después de la Erradicar la enfermedad residual después de la

RTU.RTU.

BCGBCG

►La BCG representa la terapia más eficaz La BCG representa la terapia más eficaz para la profilaxis y el tratamiento del para la profilaxis y el tratamiento del cáncer superficial de vejiga. cáncer superficial de vejiga.

►La administración de BCG es eficaz para La administración de BCG es eficaz para el tratamiento del carcinoma in situ, la el tratamiento del carcinoma in situ, la enfermedad papilar residual y como enfermedad papilar residual y como profilaxis en tumor superficial recurrente.profilaxis en tumor superficial recurrente.

BCGBCG

Mecanismo de acción:Mecanismo de acción: No se conoce claramenteNo se conoce claramente Los bacilos se conectarían con las Los bacilos se conectarían con las

células tumorales mediante una células tumorales mediante una proteína fibroconectina. proteína fibroconectina.

El efecto terapéutico sería mediado por El efecto terapéutico sería mediado por una respuesta células Th1 de una respuesta células Th1 de hipersensibilidad de tipo retardado. hipersensibilidad de tipo retardado.

Los BCG no provocan una respuesta de Los BCG no provocan una respuesta de células natural killer.células natural killer.

BCGBCG

► El régimen óptimo para el tratamiento no se El régimen óptimo para el tratamiento no se ha establecido.ha establecido.

► La mayoría de los datos sugieren que un ciclo La mayoría de los datos sugieren que un ciclo de inducción de 6 semanas es suficiente para de inducción de 6 semanas es suficiente para una respuesta óptima (Kavoussi y col., 1988).una respuesta óptima (Kavoussi y col., 1988).

► La tasa de respuesta adicional promedio a un La tasa de respuesta adicional promedio a un segundo ciclo de inducción fue del 25% en los segundo ciclo de inducción fue del 25% en los pacientes tratados con fines profilácticos y del pacientes tratados con fines profilácticos y del 30% en los pacientes con carcinoma in situ. 30% en los pacientes con carcinoma in situ.

►El SOG comunicó los resultados con El SOG comunicó los resultados con un régimen “6 + 3” (Lamm y col., un régimen “6 + 3” (Lamm y col., 2000)2000)

6 semanas de inducción

3 instilaciones a los 3y 6 meses

1 instilación cada 6 meses durante 3 años

►Con este régimen el tiempo de Con este régimen el tiempo de supervivencia libre de recurrencia es supervivencia libre de recurrencia es de 76,8 meses.de 76,8 meses.

►La tasa de supervivencia global a los 5 La tasa de supervivencia global a los 5 años fue del 83%.años fue del 83%.

Contraindicaciones:Contraindicaciones: Absolutas: Inmunodeprimidos.Absolutas: Inmunodeprimidos. Relativas: Edad avanzada y en pacientes en Relativas: Edad avanzada y en pacientes en

mal estado general.mal estado general.

Efectos colaterales:Efectos colaterales: Es bien toleradoEs bien tolerado Generalmente disuria, polaquiuria.Generalmente disuria, polaquiuria. Induce a hematuria en el 30% de los casos.Induce a hematuria en el 30% de los casos. La Tº mayor a 38,5º que persiste más de 24 hs. La Tº mayor a 38,5º que persiste más de 24 hs.

y no responde a antitérmicos debe iniciarse y no responde a antitérmicos debe iniciarse terapéutica anti TBC.terapéutica anti TBC.

La sepsis por BCG es rara.La sepsis por BCG es rara.

Mitomicina CMitomicina C► Es un agente que inhibe la síntesis de Es un agente que inhibe la síntesis de

DNA. Actúa en la fase G1 del ciclo celular.DNA. Actúa en la fase G1 del ciclo celular.

► La tasa de respuesta completa es de cerca La tasa de respuesta completa es de cerca del 36%. del 36%.

► En una revisión de varias series se En una revisión de varias series se documentó una tasa de beneficio documentó una tasa de beneficio promedio del 15%.promedio del 15%.

► Varios estudios no lograron demostrar Varios estudios no lograron demostrar ventajas significativas de la mitomicina C ventajas significativas de la mitomicina C en relación con la RTU exclusivamente en en relación con la RTU exclusivamente en la reducción de la progresión tumoral. la reducción de la progresión tumoral.

Combinación de quimioterapia y Combinación de quimioterapia y BCGBCG

►Un estudio de 188 pacientes con Un estudio de 188 pacientes con tumores Ta y T1 no reveló tumores Ta y T1 no reveló diferencias significativas en lo que diferencias significativas en lo que respecta a recurrencia, progresión o respecta a recurrencia, progresión o efectos colaterales en pacientes efectos colaterales en pacientes tratados con BCG + mitomicina tratados con BCG + mitomicina frente a los tratados con mitomicina frente a los tratados con mitomicina sola.sola.

Instilación inmediata luego de la Instilación inmediata luego de la RTURTU

►Este enfoque es utilizado con el fin de Este enfoque es utilizado con el fin de reducir la implantación tumoral.reducir la implantación tumoral.

►En todos los estudios se documentó En todos los estudios se documentó una ventaja terapéutica cuando fue una ventaja terapéutica cuando fue administrado en las 6 hs. posteriores a administrado en las 6 hs. posteriores a la RTU.la RTU.

Vigilancia de la enfermedadVigilancia de la enfermedad

► La recomendación tradicional de vigilancia La recomendación tradicional de vigilancia cistoscópica fue:cistoscópica fue: Cada 3 meses el primer año.Cada 3 meses el primer año. Cada 6 meses el segundo año.Cada 6 meses el segundo año. Anual a partir del tercero.Anual a partir del tercero.

► Se sugieren controles más seguidos en casos de Se sugieren controles más seguidos en casos de lesiones más agresivas.lesiones más agresivas.

► Otros investigadores han evaluado la repercusión Otros investigadores han evaluado la repercusión pronóstica de las recurrencias tempranas y la forma pronóstica de las recurrencias tempranas y la forma en que estas recurrencias afectan la vigilancia del en que estas recurrencias afectan la vigilancia del pacientepaciente

Citología:Citología: Se justifica utilizarla a su excelente Se justifica utilizarla a su excelente

especificidad (98-100%) y aceptable especificidad (98-100%) y aceptable sensibilidad en tumores de alto grado.sensibilidad en tumores de alto grado.

La escasa sensibilidad en tumores de La escasa sensibilidad en tumores de bajo grado (25%) reduce el valor bajo grado (25%) reduce el valor global de este método para vigilancia global de este método para vigilancia en pacientes con ca. de vejiga.en pacientes con ca. de vejiga.

Marcadores tumoralesMarcadores tumorales► Se encuentran bajo investigación intensiva.Se encuentran bajo investigación intensiva.

► Se han evaluado varios elementos:Se han evaluado varios elementos: Sistema de control del ciclo celular (p53, pRb, p21)Sistema de control del ciclo celular (p53, pRb, p21) La transducción de señales (receptores del factor de La transducción de señales (receptores del factor de

crecimiento epidérmico)crecimiento epidérmico) La adherencia celular (E cadherina)La adherencia celular (E cadherina) Componentes de la angiogénesis (VEGF).Componentes de la angiogénesis (VEGF).

► En la actualidad no se conoce con certeza el En la actualidad no se conoce con certeza el papel preciso desempeñado de estos marcadores.papel preciso desempeñado de estos marcadores.

► Se requieren estudios prospectivos bien Se requieren estudios prospectivos bien planificados para poder demostrar la seguridad y planificados para poder demostrar la seguridad y las ventajas económicas del seguimiento basado las ventajas económicas del seguimiento basado en los marcadores. en los marcadores.

manejo del cáncer superficial de vejiga dr. pablo n. valentini octubre de 2008

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