MANEJO DEL DELIRIUM

CURO DE PSICOGERIATRADR FERNANDO TREVIO DEL CAMPOMEDICO ESPECIALISTA PSIQUIATRIA ADULTOS Y SUB-ESPECIALIDAD EN PSIQUIATRIA INFANTIL Y LA ADOLESCENCIA.UNAM.MANEJO DE AGITACIN EN DELIRIUM Y DEMENCIAS

1

El paciente agitado es una urgencia hospitalaria frecuente e importante, de consecuencias potencialmente graves e incluso fatales.

Su manejo presenta algunas dificultades, ya que generalmente se trata de un paciente escasamente colaborador.Muoz vila J, Martnez Grueiro M, Montero Prez FJ, Jimnez MurilloL. Manejo en urgencias del paciente agitado. En: Medicina de Urgenciasy Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin.2 ed. Madrid: Harcourt SA; 2002. p. 609-14.

2

La agitacin psicomotriz es un sndrome, un conjunto de signos y sntomas psquicos, que clsicamente se ha englobado en los trastornos de la conacin o conducta motora, por hiperactividad, situndolos en el polo opuesto a la inhibicin psicomotriz y constituye uno de los cuadros de presentacin mas frecuente en salas de urgencias.Muoz vila J, Martnez Grueiro M, Montero Prez FJ, Jimnez MurilloL. Manejo en urgencias del paciente agitado. En: Medicina de Urgenciasy Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin.2 ed. Madrid: Harcourt SA; 2002. p. 609-14.

3

Es necesario distinguir agitacin de agresividad o violencia.

Existe una tendencia a menospreciar el enfoque diagnostico de estos cuadros y atribuirles inmediatamente un origen psiquitrico.

Manejo inicial del paciente agitadoVCTOR FERNNDEZ GALLEGO1, EDUARDO MURCIA PREZ2, JUAN SINISTERRA AQUILINO3,CARMEN CASAL ANGULO4, MARA CARMEN GMEZ ESTARLICH1

4

La agitacin ocurre en el 10% de los pacientes que acuden a las instituciones psiquitricas de urgencia en donde se estima:

11 al 50% de los pacientes con TCE

Hasta el 67% de los pacientes en delirium

Y en el 93% en pacientes con demencia.Manejo inicial del paciente agitadoVCTOR FERNNDEZ GALLEGO1, EDUARDO MURCIA PREZ2, JUAN SINISTERRA AQUILINO3,CARMEN CASAL ANGULO4, MARA CARMEN GMEZ ESTARLICH1

5

El sndrome de agitacin psicomotriz NO constituye en si mismo una enfermedad , sino una conducta que puede ser la manifestacin de una gran variedad de trastornos.Muoz vila J, Martnez Grueiro M, Montero Prez FJ, Jimnez MurilloL. Manejo en urgencias del paciente agitado. En: Medicina de Urgenciasy Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin.2 ed. Madrid: Harcourt SA; 2002. p. 609-14.

6

POSIBLES CAUSAS.

Puede deberse a 3 grandes grupos:

Sndrome confusional o sndrome cerebral agudo.Ts. Psicticos no asociados a delirium.Ts. NO psicticos con agitacin no asociados a delirium.Manejo inicial del paciente agitadoVCTOR FERNNDEZ GALLEGO1, EDUARDO MURCIA PREZ2, JUAN SINISTERRA AQUILINO3,CARMEN CASAL ANGULO4, MARA CARMEN GMEZ ESTARLICH1

7

ABORDAJEEn general, la secuencia necesaria de actuacin ante un paciente agitado ser la siguiente:

Control de la conducta.

Evaluacin del paciente.

Tratamiento.Manejo inicial del paciente agitadoVCTOR FERNNDEZ GALLEGO1, EDUARDO MURCIA PREZ2, JUAN SINISTERRA AQUILINO3,CARMEN CASAL ANGULO4, MARA CARMEN GMEZ ESTARLICH1

8

PACIENTE AGITADO.MEDIDAS DE SEGURIDADCONTENCIN VERBALCONTENCIN FSICAANAMNESISEXPLORACINPRUEBAS COMPLEMENTARIASI. DX.ABORDAJE ESPECIFICOCONTENCIN FARMACOLGICAPersiste agitacin.Ts. Mental subyacente.Ansiedad. (Ts. Adaptativo)Ts. Orgnico.

9

MANEJO DE AGITACIN EN DELIRIUM

10

DELIRIUMAunque existen descripciones sobre Delirium desde Hipcrates, este ha tomado relevancia clnica en las ultimas tres dcadas.

El Delirium se define como un estado confusional agudo con alteraciones en atencin y cognicin, es una causa comn de morbimortalidad en pacientes de edad avanzada.

11

DELIRIUMFisiopatologa:Alteraciones en sntesis, degradacin o liberacin de neurotransmisores.

La hipoxia o lesiones isqumicas son consideradas como causa de Delirium.

12

DELIRIUMPrevalencia e incidencia:Es una patologa frecuente en personas mayores, se ha reportado que se presenta entre el 33 a 66% .Su prevalencia en admisin en unidades medicas vara entre el 10 al 31%.Los pacientes quirrgicos son los que se encuentran en mayor riesgo.(17-74%)

13

DELIRIUMEn asilos y casas de asistencia se ha encontrado que un alto porcentaje de los pacientes internados presentan delirium.

214 personas 71% delirium tras internamiento, 555 persista al mes y 25% a los 3 meses.

14

DELIRIUMConsecuencias:En pacientes hospitalizados alarga el tiempo de estancia, incrementa las complicaciones, causa deterioro en la funcin y causa deterioro cognitivo persistente y aumenta la mortalidad.

15

DELIRIUMD: DRUGSE:EYES, EARS, EMOTIONS.L:LOW OXYGEN STATES.I: INFECTIONR:RETENTIONI: ICTALM:METABOLICS: SUBDURAL

16

MANEJOPersonal capacitado.Estudio sistematizado en bsqueda de delirium.Manejo interdisciplinario.Abordaje geritrico (evitar iatrogenias).Medidas no farmacolgicas.

17

MANEJOManejo no farmacolgicoMantener al paciente en observacin constante.Permitirle pararse o moverse, acompaado para evitar lesiones.Utilizar medidas lo menos invasivas dentro de lo posible.

18

MANEJO: MEDIDAS PREVENTIVASFactor de riesgo: Intervencin.Deterioro cognitivo: Programa teraputico de actividades.Actividades de estimulacin cognitiva.Programa de orientacin a la realidad: Tabla de orientacin. Horario.Comunicacin reorientadora.Inmovilizacin: Movilizacin precoz.Minimizar equipos que inmovilizan.Privacin de sueo Estrategias de reduccin del ruido.Ajustar el horario de las intervenciones en el paciente respetando el sueo:Reajustar medicaciones, procedimientos, toma. De constantes y actividad de enfermera.Protocolo no farmacolgico de sueo

INTENTEN DISTRIBUIR ESTA DIAPOSITIVA, EST ALGO CARGADA Y DIFICULTA SU LECTURA AUNQUE SI VA A EXPLICAR MS QUE LEERLA NO HAY INCONVENIENTE

19

MANEJO: MEDIDAS PREVENTIVASMedidas psicoactivas: Restringir su uso a lo estrictamente necesario.Sedantes, Anticolinrgicos.Reducir la dosis. Sustituir por las alternativas menos txicas.Dficit visual: Proporcionar las ayudas visuales.Proporcionar equipos de adaptacin:Luces junto al timbre, interruptores.Dficit auditivo: Proporcionar utensilios amplificadores.Proporcionar ayudas auditivas.Comunicacin cuidadora.Deshidratacin: Deteccin precoz y replecin del volumen. Forzar ingesta hdrica, valorar fluidoterapia iv.

LO MISMO APLICA PARA ESTA20

MANEJO FARMACOLOGICOTIPOMEDICAMENTOPOSOLOGIACOMENTARIOSANTIPSICOTICO TIPICOHALDOL0.25 a 0.5 mg bid con dosis de rescate 0.25 a 0.5mg Riesgo de sntomas extra piramidalesVigilancia de QTANTIPSICOTICOATIPICORISEPRIDONA

OLANZAPINA

QUETIAPINAO.5 bid

2.5 a 5mg od

25mg bidVigilancia QTBENZODIACEPINASLORAZEPAM0.5 a 1mg Supresin alcohlicaParkinson

21

22

MANEJO DE AGITACIN EN DEMENCIA

SNTOMAS NEUROPSIQUITRICOS EN DEMENCIAAgresividad.Inquietud.Apata.Depresin.

Agresividad e Inquietud en combinacin se refiere a Agitacin.

Aparecen en estadios avanzados.Majic T, Pluta J.P, Mell T. (2010) The Pharmacotherapy of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Deutsches Arzteblatt International 107, 320-327.

Majic T, Pluta J.P, Mell T. (2010) The Pharmacotherapy of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Deutsches Arzteblatt International 107, 320-327.

DEFINICIN DE AGITACINActividad motora excesiva asociada a tensin interna .DSM-III.Agitacin verbal.Factores causales.Comunicacin afectada.

Estado de excitacin, desagradable, que experimentan los pacientes con Demencia tipo Alzheimer.Hurley y cols (1999).Kong E.H. (2005) Agitation in dementia:concept clarification. Journal of Advanced Nursing 52, 526-536.

Cohen-Mansfield describe caractersticas de agitacin:

Representa una serie de conductas.Lo juzga un espectador.No es exclusivamente disruptivo.Ocurre en pacientes con y sin Demencia.No es un resultado de Demencia.Puede observarse sin llegar a relacionarse con un estado emocional.

Kong E.H. (2005) Agitation in dementia:concept clarification. Journal of Advanced Nursing 52, 526-536.

Sndromes de agitacin.Agitacin fsica agresiva.Agitacin fsica no agresiva.Menor comorbilidad.Deterioro cognitivo.

Sndrome de agitacin verbal.Mujeres.Dao cognitivo.Mayor nmero de enfermedades mdicas.Presencia de dolor.Menor capacidad funcional.Tendencia a nimo depresivo.Cohen-Mansfield J, Libin A. (2005) Verbal and physical non-agressive agitated behaviors in elderly persons with dementia: robustness of syndromes. Jorunal of Psychiatric Research 39, 325-332.

Cinco caractersticas de Agitacin en Demencia:Excesivo.Inapropiado.Repetitivo.No-especfico.Observable.Kong E.H. (2005) Agitation in dementia:concept clarification. Journal of Advanced Nursing 52, 526-536.

AMBIENTERESTRICCINRELACIN INTERPERSONALPACIENTE

MALESTARMALA INTERPRETACINNECESIDADES NO SATISFECHASAGITACINCONSECUENCIAS:PACIENTECUIDADOROTRAS

Kong E.H. (2005) Agitation in dementia:concept clarification. Journal of Advanced Nursing 52, 526-536.

Ansiedad en Demencia.38% en Alzheimer.72% en Demencia vascular.Incrementa mortalidad.Reduce funcionalidad.Estado interno.Twelftree H, Qazi A. (2006) Relationship between anxiety and agitation in dementia. Aging & Mental Health 10, 362-367.Agitacin en Demencia.70-90%.Institucionalizacin.Incrementa uso de medicamentos.Estado conductual.

Es la agitacin en paciente con demencia una expresin de ansiedad?Twelftree H, Qazi A. (2006) Relationship between anxiety and agitation in dementia. Aging & Mental Health 10, 362-367.Agitacin incluye mayor sintomatologa que aquella slo relacionada con ansiedad.

MANEJO DE AGITACIN EN DEMENCIADIAGNSTICO DE DEMENCIAINFORMAR PROBABILIDAD DE PROBLEMAS CONDUCTUALES Y POSIBLES INTERVENCIONESRIESGO DE DELIRIUMPRESENCIA DE PROBLEMAS CONDUCTUALESVALORAR POLIFARMACIA E INTERACCIONES MEDICAMENTOSASINTERVENCIONES AMBIENTALES Y NO FARMACOLGICASTRATAMIENTO FARMACOLGICOMONITORIZACIN CONTINUA

Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical Psychiatry 69, 889-898.

MANEJO NO FARMACOLGICOIdentificar causas reversibles.Dolor.Enfermedad mdica.Aburrimiento.Soledad.Depresin.Estresores sociales y ambientales.Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical Psychiatry 69, 889-898.

MANEJO NO FARMACOLGICOContacto social.Actividades recreativas.Modificacin del ambiente.Entrenamiento de cuidador.Terapia combinada.Terapia conductual.INTERVENCIN SENSORIAL.Kong E.H, Evans L.K, Guevara J.P. (2009) Nonpharmacological intervention for agitation in dementia: A systematic review and meta-analysis. Aging & Mental Health 13, 512-520.

Se encontr que la intervencin sensorial tiene moderada eficacia en reducir agitacin en el adulto mayor con Demencia.Aromaterapia.Bao termal.Msica relajante.Masaje de manos.Kong E.H, Evans L.K, Guevara J.P. (2009) Nonpharmacological intervention for agitation in dementia: A systematic review and meta-analysis. Aging & Mental Health 13, 512-520.

Se realiz un estudio que compara:Intervenciones no farmacolgicas.Uso de haloperidol, trazodona y placebo.

No hubo diferencia significativa en el resultado, pero si menos efectos adversos.Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical Psychiatry 69, 889-898.

MANEJO FARMACOLGICO

Algunos estudios indican que el uso de medicamentos antipsicticos para el tratamiento de agitacin aceleran el deterioro cognitivo. McShane y cols 1997.Twelftree H, Qazi A. (2006) Relationship between anxiety and agitation in dementia. Aging & Mental Health 10, 362-367.

AC ES PROBABLE QUE PREGUNTEN SI SE HA PODIDO CONCLUIR ALGO ACTUALMENTE!

38

Antipsicticos:Empeoran funcin cognitiva.Somnolencia.Infeccin de tracto urinario.Sntomas extrapiramidales.Marcha anormal.Sndrome metablico.Hiperlipidemia.Diabetes mellitus tipo 2.

Mayor sensibilidad a efectos adversos.Demencia por cuerpos de Lewy.Muerte por eventos cardiovasculares y por infeccin. Demencia vascular.Kong E.H, Evans L.K, Guevara J.P. (2009) Nonpharmacological intervention for agitation in dementia: A systematic review and meta-analysis. Aging & Mental Health 13, 512-520.Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical Psychiatry 69, 889-898.

Usar antipsicticos slo cuando los sntomas son severos, persistentes, recurrentes o no se observa respuesta a otras intervenciones.Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical Psychiatry 69, 889-898.

Algunos estudios sugieren mayor efectividad en el tratamiento de agitacin y agresividad con el uso de:Risperidona.Olanzapina.Quetiapina.Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical Psychiatry 69, 889-898.

Manejo farmacolgicoSe han utilizado otros medicamentos, cuyos resultados han sido inconsistentes:

Trazodona.Anticomiciales.ISRS.Benzodiacepinas.Potenciadores cognitivos.Salzman C, Jeste D, Meyer R.E. (2008) Elderly Patients with Dementia-Related Symptoms of Severe Agitation and Aggression: Consensus Statement on Treatment Options, Clinical Trials and Methodology, and Policy. Journal of Clinical Psychiatry 69, 889-898.

Majic T, Pluta J.P, Mell T. (2010) The Pharmacotherapy of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. Deutsches Arzteblatt International 107, 320-327.

RESISTENCIA A TRATAMIENTOClozapina.til en pacientes que no responden a otros agentes.Efectos colaterales presentes.No de suficiente gravedad para descontinuar tratamiento.No se encontr efecto en cognicin.Dosis inicial 12.5mg por la noche y si es tolerada se agrega misma dosis por la maana.Incremento de 12.5mg cada 3 a 5 das.Dosis mxima utilizada 50mg/da.Lee H.B, Hanner J.A, Yokley J.L. (2007) Clozapine for Treatment-Resistant Agitation in Dementia. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 20, 178-183.

GRACIAS