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Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios Farmacología Clínica I Dr. Isaías Salas

Manejo de Artritis por Cristales, Osteoartrosis y Fibromialgia

Artritis por Cristales Son procesos inflamatorios sinoviales, asociados a dolor muy intenso debido a la presencia de cristales. Los cristales intraarticulares, pueden causar inflamación aguda y crónica, y daño articular. Existen cuatro tipos de artritis por cristales, de acuerdo al cristal que se produce:

1. Gota: urato monosódico. Es por mucho, la más frecuente. Las siguientes son mucho menos frecuentes.

2. Pseudogota: pirofosfato cálcico dihidratado 3. Artritis por hidroxiapatita cálcica 4. Artritis por oxalato cálcico

Gota Es el síndrome clínico resultante de la deposición de cristales de urato. Se caracteriza por dolor súbito, insoportable, muy intenso, asociado a artritis monoarticular que remite en dos semanas. Puede presentarse como cuadros recurrentes. La manifestación clásica es la podagra (afección de la primera articulación metatarsofalángica), aunque puede manifestarse en otras articulaciones, como tobillos y rodillas. Así mismo, podría eventualmente afectar las bursas olecraneanas o el talón de Aquiles. Epidemiología

ü Afecta aproximadamente a 1% de los hombres ü Relación 7:1 a 9:1 hombre: mujer ü Prevalencias:

o Hombre menor de 65 años 2,6-8,4/1000 o Hombre mayor de 65 años 24/1000 o Mujeres mayores de 65 años 16/1000

Factores de riesgo

1. Hiperuricemia: Uricemia mayor a 7 mg/dl. Aún con niveles superiores, un porcentaje bajo desarrolla gota. Una causa importante: Síndrome de Lisis Tumoral.

2. Hipertensión arterial 3. Uso de tiazidas 4. Obesidad 5. Ingesta de alcohol 6. Uso de ciclosporina

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Fisiopatología ü Aumento de la producción de ácido úrico (5- 10% de los pacientes):

1. Defectos enzimáticos genéticos: a. Deficiencia de hipoxantina-guanina fosforiltransferasa b. Deficiencia de glucosa-6 fosfato, sobre actividad de la 5-fosforibosil-1-

pirofosfato sintetasa. 2. Causas adquiridas:

a. Indiscreciones dietéticas: dieta excesiva en purinas, extractos pancreáticos. b. Obesidad c. Aumento de recambio tisular: tumores, desórdenes linfoproliferativos d. Esfuerzo muscular vigoroso con aumento de ingreso de ATP e. Alcohol induce producción de ATP f. Quimioterapia

ü Disminución de la excreción de ácido úrico (90- 100 % de los pacientes): 1. Causas genéticas:

a. Síndrome de Down b. Enfermedad de riñones poliquísticos

2. Causas adquiridas: a. Disminución de la función renal b. Inhibición tubular de la secreción de ácido úrico (aniones competitivos:

cetoacidosis, acidosis láctica) c. Reabsorción tubular de urato aumentada: deshidratación, desnutrición,

insulino resistencia (síndrome metabólico) d. Medicamentos: aspirina a dosis bajas, diuréticos tiazídicos, etambutol,

niacina e. Neutropatía primaria

Criterios Diagnóstico

1. Dos ataques de dolor articular que resuelve en dos semanas 2. Podagra 3. Tofos 4. Respuesta rápida a la colchicina (menor a 48 horas)

* Líquido sinovial con cristales confirma el diagnóstico: Birrefrigencia negativa: los cristales se tornan amarillos cuando están paralelos a la luz polarizada, y azules si están perpendiculares respecto a esta. Clasificación

1. Gota Aguda 2. Gota Intercrítica

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3. Gota Recurrente: Generalmente, es un cuadro migratorio poliarticular, que suele afectar manos y pies.

En ocasiones, las manifestaciones clínicas de una gota intercrítica o recurrente son tan severas, que se dificulta el diagnóstico diferencial con artritis reumatoide.

Así mismo, se sabe que las lesiones renales que puede provocar la hiperuricemia, son un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular.

Tratamiento

AINES Indometacina (primera línea)

1. Dosis: a. 150-200 mg VO al día por 3 días b. 100 mg VO diarios por 4-7 días divididas en 2-4 dosis.

2. Inicio de efecto: 2 horas 3. Vida media: 2,5 horas

Sulindaco

1. Dosis: 150 a 200 mg VO BID por 7 a 10 días 2. Inicio de efecto: 2 horas 3. 50% menos activo que la indometacina 4. Vida media es de unas 7 horas 5. Menos efectos adversos y menos graves

Naproxeno

1. Dosis: a. 750 a 1000 mg VO al día por 3 días b. 500 a 750 mg VO por día por 4-7 días, divididos en dos tomas diarias

2. Inicio de efecto: 4 horas 3. Vida media: 14 horas 4. Efectos adversos similares a indometacina, pero menos graves

Colchicina

1. Antiinflamatorio selectivo contra artritis gotosa. 2. Dos usos

a. Crisis agudas b. Profilaxis c. Mecanismo de acción (ver Figura 1)

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Figura 1. Esquema que representa el mecanismo de acción de la colchicina. Manejo de la crisis aguda con colchicina

1. Dosis 0,6 mg/h en 3 horas, máximo 3 píldoras 2. Dar en las primeras 24 horas 3. Usar si contraindicaciones para el uso de AINES 4. Rápido efecto 5. Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, neuropatía, miopatías

y mielosupresión. 6. Adecuar dosis en ancianos y en presencia de daño renal

Corticosteroides

1. Antiinflamatorias e inmunosupresores 2. Indicaciones:

a. Contraindicaciones para AINES o colchicina b. No respuesta a AINES o colchicina

3. Muy efectivos en artritis gotosa monoarticular 4. Dosis 30 a 60 mg/d por 1-3 d, disminuir en 1-2 semanas. 5. Solo con diagnóstico definitivo

Corticotropina

1. Estimula glándula suprarrenal 2. Inconvenientes

a. Poca disponibilidad del medicamento b. Menor efectividad que glucocorticoides c. Reacciones de hipersensibilidad

Disminuye  la  inflamación  

Disminuye  depóisto  de  urato  monosódico  

Disminución  de  ácido  lácx8co  y  enzimas  proinflamatorias  

Inhibe  migración  y  fagocitosis  

Despolimerización  y  desaparición  de  microtúbulos  

Interfiere  en  la  formación  de  los  husos  mitó8cos  

Unión  a  la  tubulina  

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3. Dosis: a. 25 U SC en artritis monoarticular b. 40 U IM o IV en grandes articulaciones o patrón oligoarticular

4. Efectos adversos: retención de agua y sodio, virilización Tratamiento de la Gota Crónica Dieta

1. Disminución de sustancias con alto contenido de purinas 2. Alimentos ricos en purinas

a. Carnes, pescado, cerveza, frijoles, guisantes, lentejas, espinacas, coliflor, hongos y avena

3. Alimentos pobres en purinas a. Cereales, pan blanco, leche, huevos, azúcar, gelatinas, nueces, y

mantequilla. 4. Disminuir de peso

Tratamiento farmacológico

1. Indicaciones a. Tofos subcutáneos b. Tres o más ataques de artritis gotosa en un año c. Hiperproducción de urato (≥ 600 mg/24 h)

Alopurinol

1. Mecanismo de acción a. Alopurinol → Oxipurinol → Inhibe la xantino oxidasa → < producción de

urato → ↓ niveles de urato b. Excreción de este a nivel renal sin riesgo de cálculos

2. Dosis según AEC a. ≥ 90 ml/min: 300 mg/d b. 60 y 89 ml/min: 200 mg/d c. 30 y 59 ml/min: 100 mg/día d. ≤ 30 ml/min: 50-100 mg/d

3. Efectos adversos: crisis gotosas, reacciones de hipersensibilidad (eritema, prurito), fiebre, mialgias o daño renal al usarse con azatioprina, warfarina o mercaptopurina

4. Contraindicado si existen antecedentes de reacciones de hipersensibilidad, lactancia y niños

Uricosúricos

1. Aumentan la velocidad de excreción de urato 2. Mecanismo de acción resorción de ácido úrico 3. Probenecid 250-1000 mg BID VO, hasta uricemia <6 mg/dl

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4. Sulfinpirazona 50-200 mg BID VO, hasta uricemia <6 mg/dl 5. Benzobromarona 40-80 mg por día. 6. Efectos adversos:

a. Cálculos renales (bajar la dosis y/o NaHCO3 1 mg TID) b. Irritación gástrica c. Hipersensibilidad

Rasburicasa (enzima recombinante urato-oxidasa metaboliza el ácido úrico en alatoína y así facilita su eliminación renal).

Osteoartrosis Se define como una enfermedad degenerativa, de evolución lenta e irreversible del cartílago articular. Implica dolor, deformidad y pérdida de la función de las articulaciones diartroideas. Fisiopatología y Hallazgos Implica deterioro de las propiedades físicas del cartílago y aumento de sobrecarga sobre el mismo:

1. Óxido Nítrico (NO): apoptosis del condorcito e inhibe la proliferación. 2. Metaloproteasas: degradación de la matriz extracelular del cartílago.

Prostaglandinas: PGE2, están involucradas en fenómenos inflamatorios y destructivos.

3. Citoquinas: IL1β y TNFα, principales mediadores de la destrucción 4. Factores mecánicos: relación directa entre la sobrecarga aparición de la artrosis. La

presión aplicada sobre el cartílago es capaz de influir en la secreción de citocinas, PGE2, NO y Metaloproteasas.

5. Cristales y osteoartrosis: de pirofosfato cálcico e hidroxiapatita, causan degeneración en forma directa o indirecta.

Suele encontrarse:

1. Cartílago à ulceraciones y pobre remodelación. 2. Hueso à erosión. 3. Región subcondral à crecimiento óseo. 4. Osteofitos. 5. Músculos à Atrofia. 6. Membrana sinovial à sinovitis crónica. 7. Cápsula articular à engrosamiento.

Clasificación y Factores de Riesgo

1. Clasificación: a. Primarias b. Secundarias

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2. Factores de riesgo: a. Edad b. Sexo femenino c. Antecedentes familiares positivos d. Obesidad e. Trauma repetido

Manifestaciones clínicas

1. Dolor y Rigidez 2. Sinovitis 3. Hipertensión medular 4. Microfracturas 5. Osteofitos 6. Distensión capsular 7. Espasmo muscular 8. Estructuras paraarticulares

Tratamiento Objetivos

1. Eliminar dolor y otros síntomas. 2. Evitar progresión de la enfermedad.

Medidas no Farmacológicas

1. Educación al paciente. 2. Pérdida de peso. 3. Ejercicio aeróbico. 4. Terapia física. 5. Uso de bastón en mano contralateral. 6. Terapia de grupo.

Acetaminofén

1. Tratamiento inicial: Acetaminofén 0,5-1 g, tid, disminuye el dolor en 30%. tomar en cuenta efectos adversos

2. Recomendado como el primer analgésico a utilizar. 3. Dosis de 4 g/ día. 4. Efectos secundarios: gastrointestinales (ver Figura 2).

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Tratamiento en pacientes con riesgo de evento adverso a nivel gastrointestinal

Mayor riesgo en: § Personas mayores de 65

años§ Historia de ulcera péptica o

sangrado digestivo§ Uso concomitante de

glucocorticoides orales o anticoagulantes

§ Presencia de comorbilidad§ Fumado o consumo de

alcohol.

Tratamiento de elección:

1. COX2 selectivos:

• Celecoxib 200mg/d• Etoricoxib 40mg/d

2. AINES + gastroprotectores:

• Misoprostol 200 microg qid

• Omeprazol de 20 a 40 mg/día

• Famotidina en dosis altas

Figura 2. Manejo del paciente con riesgo de RAM gastrointestinal

AINES

1. En pacientes que no responden al uso de paracetamol. 2. Relación de convencionales Vs. ICOX-2 3. ICOX-2 à IAM 4. Selectivos vrs no selectivos:

a. Diferencia en efectos secundarios a nivel gastrointestinal (50- 60%) Tramadol

1. Agonista de los receptores µ e inhibidor de la recaptura de 5HT y NA 2. Efectos adversos 3. En general no recomendado, en ese caso se prefiere acetaminofén + codeína 4. En cuanto a la eficacia es igual a los AINES

Tópicos

1. AINEs y Capsaicina 2. Mejoría en los síntomas vs placebo

Hialurano Intraarticular: Costoso y transitorio.

Sulfato de Glucosamina y Condroitín Sulfato

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1. Alto rango terapéutico 2. Mejoría sintomática y radiológica vrs placebo 3. Eficacia similar a AINEs, sin E.A. de estos 4. No útiles en reducción del dolor agudo 5. Condroitin sulfato da mejores resultados radiológicos

Conclusiones acerca de la Osteoartrosis…

ü La osteoartrosis es la enfermedad articular más frecuente. ü Es una enfermedad degenerativa que lleva al paciente a una incapacidad de sus

funciones. ü Se presenta con mayor frecuencia en mujeres, de edad avanzada especialmente con

historia familiar positiva y antecedentes de obesidad. ü El objetivo del tratamiento es evitar la progresión de la entidad patológica y

controlar adecuadamente los síntomas. ü Al momento de realizar el diagnóstico, es fundamental exponer al paciente las

opciones terapéuticas con las que cuenta desde la perspectiva farmacológica como la no farmacológica.

Paciente con Osteoartrosis

¿Tiene riesgo de desarrollar un evento adverso gastrointestinal?

PRIMER PASO

ALTO RIESGO1COX2 selectivos: Celecoxib 200mg/d

Etoricoxib 40mg/d2AINES + gastroprotectores: Misoprostol 200 microg qidOmeprazol de 20-40 mg/díaFamotidina en dosis altas

BAJO RIESGO

Acetaminofén 0.5-1 g TID

AINES a dosis bajas, si no alivia se puede aumentar

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Terapia intrarticular1. Hialuronato: terapia a largo plazo2. Glucocorticoides: dolor agudo, signos de inflamación oderrame articular. Hidrocortisona, prednisolona,metilprednisolona y triamcinolona (es el mas usado, en dosisde 40 mg).

SEGUNDO PASO

TERCER PASO

AnalgésicosPacientes que tienen contraindicaciones para el uso de AINES y COX2 selectivos, o en pacientes que no han tenido respuesta a la terapia oral con estos fármacos.

§Tramadol 200-300 mg, divididos en 4 dosis en el día.

§Acetaminofén con codeína§Acetaminofén con Dextropropoxifeno.

Tratamiento quirúrgico:§Artrosplastia total

§Osteotomía §Artroscopia para lavados y debridamientos intrarticulares.

CUARTO PASO

Figura 3. Resumen del manejo de un paciente con Osteoartrosis

Fibromialgia

Según el American College of Rheumatology:

1. Condición reumatológica crónica. 2. Cursa con dolores generalizados y un agotamiento profundo además de una

variedad de otros síntomas.

Epidemiología

ü 2 % de la población de EUA. ü 2 - 3% de la población de España. ü Es más frecuente en mujeres. ü A cualquier edad, incluso en niños y adolescentes

Etiología Su causa es desconocida. Sin embargo, se conocen algunos factores desencadenantes:

1. Infecciones (virales o bacterianas) 2. Lesiones recurrentes. 3. Una situación estresante. 4. Enfermedad concomitante.

Teorías etiológicas:

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1. La regulación de neurotransmisores. 2. La función del sistema inmunitario. 3. La fisiología del sueño o del control hormonal. 4. La genética 5. También se afirma que la fibromialgia puede ocurrir por sí misma

Fisiopatología

1. Alteraciones en el eje neuroendocrino. 2. EEG à alteraciones de la fase del sueño no-REM con presencia de ondas alfa con

la progresión infrecuente a la etapa tres y la etapa cuatro del sueño. 3. Las etapas del sueño tienen actividad concomitante con la secreción de hormonas. 4. Alteraciones endocrinológicos y neurológicoa:

a. á niveles de sustancia P en LCR. b. Alteración en el eje hipófisis- glándulas suprarrenales con producción total

de cortisol baja. c. Predominio significativo de hipotensión. d. Alteración del sistema nervioso periférico y vegetativo pueden explicar la

sensibilidad al frío. 5. No se han encontrado cambios inflamatorios, ni alteraciones de ningún otro proceso

muscular.

6. Existen signos que indican deterioro o pérdida de la forma física de los músculos y el dolor muscular post- ejercicio.

Manifestaciones Clínicas

ü Dolor: (ver Figura 4). 1. Síntoma más destacado. 2. Ardoroso y punzante. 3. Rigidez. 4. Sensibilidad: puede ser muy severo para algunos.

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Figura 4. Puntos de Hipersensibilidad en fibromialgia.

ü Fatiga: 1. Moderada o severa y menor resistencia al esfuerzo. 2. Fibromialgia Vs. Síndrome de Fatiga Crónica (SFC).

ü Rigidez

1. Matutina. 2. Después de permanecer sentado por períodos prolongados 3. Por cambios de la temperatura o de la humedad relativa.

ü Alteraciones del Sueño

1. Sueño muy ligero y se despiertan con frecuencia durante la noche. Se levantan sintiéndose cansadas.

2. Síntomas asociados: i. Apnea nocturna.

ii. Mioclonías del sueño. iii. Bruxismo.

ü Síndrome Témporomandibular

1. Causa un dolor tremendo en la cara y cabeza.

ü Trastornos Gastrointestinales

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1. Síntomas de intestino irritable.

ü Trastornos cognoscitivos y del SNC

1. Dificultad para concentrarse, "lentitud mental", "fibro-neblina", dificultad para recordar palabras y nombres.

2. No hay evidencia que demuestre que estos problemas se agravan con el tiempo; simplemente suelen aparecer y desaparecer.

3. Cambios de humor y ansiedad. 4. Depresión: 25 % del total.

ü Otros síndrome asociados a la fibromialgia

1. Dismenorrea. 2. Dolor torácico. 3. Acorchamiento o punzadas en las manos. 4. Calambres musculares. 5. Vejiga urinaria irritable. 6. Edemas en las extremidades. 7. Mareos - alteraciones de la coordinación motora.

Diagnóstico Criterios del Colegio Americano de Reumatología en 1990:

1. Dolor a la presión (Aprox. de 4 Kg.) en al menos 11 de los 18 puntos sensibles situados de forma específica a lo largo del cuerpo.

2. Dolor generalizado y crónico de más de tres meses de duración en cada uno de los cuatro cuadrantes del cuerpo.

3. Ausencia de otra enfermedad sistémica que pudiera ser la causa del dolor subyacente.

No hay una prueba única de laboratorio ni de rayos X que pueda ayudar en el diagnóstico; aún así, las pruebas de laboratorio pueden ayudar a descartarla:

1. Hemograma, bioquímica sanguínea y calcio 2. Enzimas musculares 3. Anticuerpos antinucleares, FR y VES 4. Hormonas tiroideas

Tratamiento

1. Medicamentos para disminuir el dolor y mejorar el sueño. 2. Programas de ejercicios para estirar los músculos y mejorar la capacidad

cardiovascular. 3. Técnicas de relajación para aliviar la tensión muscular y la ansiedad. 4. Programas educativos que le ayuden a comprender y a controlar la fibromialgia

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Tratamiento Farmacológico (Ver Cuadro 1 y Figura 5)

1. Antiinflamatorios esteroides no son útiles para las personas con fibromialgia, a menos que haya bursitis o tendinitis recurrente.

2. AINEs como la aspirina o el ibuprofeno: inhibidores de la COX-2, también puede proporcionar alivio del dolor, causando menos efectos secundarios sobre el estómago que los AINEs tradicionales (sangrado gastrointestinal)

3. Analgésicos como el acetaminofén o tramadol. 4. Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina (Elavil) y la Doxepina (Sinequan). 5. ISRS: Fluoxetina (Prozac), la Paroxetina (Paxil) y la Sertralina (Zoloft). 6. Ciclobenzaprina (Flexeril), clasificado como relajante muscular pero similar a los

antidepresivos. 7. La hierba de San Juan (St. John’s Wort) puede funcionar como los medicamentos

antidepresivos, pero con menos efectos secundarios. 8. Antiepilépticos: gabapentina, topiramato, pregabalina, también pueden reducir el

dolor, ya que reducen la liberación de NT relacionados con el dolor, como lo son glutamato y la sustancia P. Son de segunda línea.

9. Manejo del sueño: (periodos de prueba de efectividad clínica: 5 días). a. BZD tradicionales: clonazepam, eficaces por periodos de tiempo limitados.

Precaución, debido al fenómeno de abstinencia. b. Hipnóticos con sedantes y de acción corta: zolpidem y zaleplon, útiles en

casos resistentes, no utilizar de forma continuada, para evitar fenómenos de tolerancia.

c. Antihistamínicos se emplean como adyuvantes d. ADTC: amitriptilina, nortriptilina o doxepin. Iniciar con dósis bajas. e. La ciclobenzaprina, es un relajante muscular, posee la estructura química de

un agente tricíclico. f. La tizanidina, un relajante muscular con efectos sedantes y analgésicos,

resulta útil en algunos pacientes. 10. Manejo de la Fatiga: Es uno de los síntomas más difíciles de tratar.

a. Los IRS/NA han demostrado mejorar de forma variable la fatiga. b. Los estimulantes (metilfenidato y las anfetaminas), pueden beneficiar a

algunos pacientes en el trastorno de déficit de atención del adulto. c. Solamente deben recetarse en circunstancias especiales y por médicos

especialistas como psiquiatras o especialistas en la terapia del dolor

Cuadro 1. Opciones farmacológicas para el tratamiento sintomático de la Fibromialgia

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INICIO

Informar1. ¿qué es la fibromialgia?2. Las metas de tratamiento.3. Los efectos secundarios de los fármacos

Combinar desde el principio

Medidas farmacológicas Medidas no farmacológicas

SEGUNDO PASO

Amitriptilina 10 mg 2 h antes de acostarse subir hasta 25 mg/ día

MANEJO AGUDO DOLOR +

Tramadol 5 gotas (una pulsación = 12. 5 mg) antes de acostarse. Subir de forma progresiva y lenta hasta 50 mg cada 8 horas.

Educación del paciente sobre el automanejo del dolorRecomendar: -Ejercicio aeróbico moderado 2-3 veces x semana- Terapia Cognitivo Conductual -Masaje terapéutico - Natación

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Se suspende el tramadol y continúa con acetaminofen.Ajustar dosis de fármacos o cambiar a otros fármacos del mismo grupo (si hay efectos

secundarios) Ensayar otros fármacos / técnicas en caso de que persistan los síntomas 1. Gabapentina2. Pregabalina3 Opioides mayores 4 Duloxetina

Mantener amitriptilina 25 mgr /día (si tolera efectossecundarios)+

Ciclobenzaprina (si persiste dolor muscular o no tolera amitriptilina)iniciar con 10 mgr aumentar hasta 20 por la mañana y 10 por la noche

+Sí persiste fatiga:Fluoxetina 20 mgr por la mañana

+Si persiste dolor: Se asociaAcetaminofen con 500 mg hasta 650-1000mg

TERCER PASO

Figura 5. Pasos del abordaje terapéutico de la Fibromialgia

Tratamiento no farmacológico

1. Ejercicio y terapia física 2. Acupuntura 3. Inyecciones para los puntos dolorosos 4. Alivio miofacial 5. Técnica de Rociado y Estiramiento 6. Masaje terapéutico 7. Pomada de Capsaicina 8. Suplementos de Magnesio y Acido Málico 9. Melatonina 10. Meditación con Atención plena 11. Relajación 12. Raíz de valeriana 13. Consulta psicológica 14. Técnicas de manejo del estrés 15. Auto- hipnoterapia

Conclusiones sobre la Fibromialgia… 1. Síndrome complejo asociado con un deterioro significativo en la calidad de vida,

función y costos financieros sustanciales. 2. De etiología desconocida cuya investigación traerá sin duda un adelanto para su

tratamiento. 3. Una vez establecido el diagnóstico, se debe proveer al paciente de información y

alivio a de sus mayores dolencias.

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4. Informar al paciente de las terapias farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento de su dolor.

Transcripción realizada por Julián Martínez

julianmartinezc98@gmail.com