MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO Y/O ANTIAGREGADO

ENCARNACIÓN MARTÍNEZ RODRÍGUEZ

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPÉUTICA DEL DOLORHOSPITAL COMARCAL DE LA AXARQUÍA

INTRODUCCIÓN

El aumento de la esperanza de vida y el incremento de la prevalencia de patología vascular, implican un mayor número de pacientes que precisan una intervención quirúrgica, programada o urgente, y están en tratamiento con anticoagulantes (ACO) y/o antiagregantes plaquetarios (AAP).Datos de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia indican que el número de pacientes anticoagulados va en aumento, estimándose en 600.000 actualmente, cifras superponibles de países europeos. La población anticoagulada es del 0,5% en Reino Unido y del 1,8% en Holanda.En un análisis de 116.969 pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de Fibrilación o Flutter auriculares el 45% estaba en tratamiento con warfarina.El 17,5% de pacientes mayores de 40 años que se intervienen de cirugía mayor no cardiaca están en tratamiento con AAP.

FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Propios del paciente:EdadAnticonceptivos oralesAntipsicóticosAntecedentes de TVPHistoria familiar de TVPObesidadTabacoTratamiento hormonal

Según situación clínica:Enfermedad médica (hospitalización)Insuficiencia cardiaca congestivaInfarto agudo de miocardioNeoplasia +/- quimioterapiaCatéter venosoInsuficiencia venosaInfarto cerebral isquémico

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE TEV SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

NIVEL DE RIESGO BAJO:Fractura de tibiaInmovilización ambulatoria con yesoDuración de la cirugía menor de 60 minutosApendicectomía simpleCirugía de tejidos blandosHerniorrafia unilateralColecistectomíaLegrado obstétricoHallux valgus

NIVEL DE RIESGO MODERADO:ArtroscopiaApendicectomía complicadaDuración de la cirugía mayor de 60 minutosLigamentoplastia de rodillaHerniorrafia bilateralEsterilización tubárica

NIVEL DE RIESGO ALTO:Artroplastia de caderaArtroplastia de rodillaFractura de caderaCirugía abdominal mayorCirugía neoplásica

TROMBOPROFILAXIS

TROMBOS

ARTERIALES (ATEROESCLEROSIS)

VENOSO (ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA)

AAP

ACO

ANTITROMBÓTICOS

TIPO DE PROFILAXISPRIMARIA:Pacientes con factores de riesgo cardiovascular y bajo riesgo trombóticoSECUNDARIA:Pacientes con antecedentes de cardiopatía, enfermedad vascular cerebral, arteriopatía periférica.

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Y ANTITROMBÓTICOS

1.- Inhibidores de los factores vitamina k dependientes o anticoagulantes orales:Dicumarínicos: acenocumarol (Sintrom), warfarina (Aldocumar) Indandionas: Fluindiona (Previscan)

2.- Inhibidores Indirectos del Factor Xa (Antitrombina):Heparina iv o HBPM sc: Enoxaparina (Clexane)

Dalteparina (Fragmin) Nadroparina (Fraxiparina) Bremiparina (Hibor) Tinzaparina (Innohep)

Inhibidor sintético y selectivo del Factor Xa (2004)Fondaparinux: AristraIdraparinux

• 3.- Inhibidores directos del Factor Xa (orales):Rivaroxaban: XareltoApixabanOtamixabanDX-9065a

• 4.- Inhibidor del Factor Xa y del Factor IIa:Dabigatran: Pradaxa v.o.FlovagatranArgatroban: NovaspanBivalirudina: AngioxMelagatranXimelagatranBIBT 986

CASCADA DE LA COAGULACIÓN

Vía Intrínseca (VII, IX, XI, XII) Vía Extrínseca

Xa(Fosfolípidos, FVa-FXa, Ca2)

Protrombina (II) Trombina (IIa)

Fibrinógeno Coágulo

DIANAS DE LOS PRINCIPALES ANTICOAGULANTES

Warfarina: Factores II, VII, IX, X + Proteínas C y S

Enoxaparina: Directamente: IIa, Antitrombina III + Xa Indirectamente: IXa, VIIIa, XIa, XIIa

Fondaparinux: Antitrombina III + Xa

Dabigatran: Factor IIa

Rivaroxaban: Factor Xa

RIVAROXABAN: PERFIL FARMACODINÁMICO Y FARMACOCINÉTICOInhibidor directo del Factor Xa de administración oralDosis habitual diaria 10mgInicio de acción: 2-4 horasVida media 9 horas (5-12 horas)Suspender 18 horas previas a cirugía programadaUnión a proteínas en más de un 90% y no es dializableEliminación renal 66% y biliofecal 18%Alarga TP 1,3-2,6 y ATTP (dosis y reactivo dependiente)No altera la función plaquetariaNo monitorización rutinariaBaja interacción con alimentos y fármacos como AINES, AAS, HBPM, Digoxina, ClopidogrelContraindicaciones: Embarazo, lactancia, infancia, insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina menor 15ml/min), insuficiencia hepática con coagulopatíaNo existe antidoto: ante cirugía urgente o hemorragia transfusión de plasma fresco congelado o concentrado de complejo protrombínico; si hemorragia grave considerar Factor VIIa recombinante

ANTICOGULACIÓN PREOPERATORIA CON ACO VITAMINA K DEPENDIENTE -Riesgo bajo de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía. Intervención si INR ≤ 1,5 – 1,3.-Riesgo medio de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía e iniciar HBPM profiláctica. Intervenir si INR de 1,5 a 1,3-Riesgo alto de TVE: Retirar de 3 – 5 días antes de cirugía e iniciar HBPM terpéutica (última dosis 24 horas antes de cirugía) o HNF 800 – 1000 UI/h iv (suspender 4 – 6 horas antes). Intervenir si INR 1,5 – 1,3 y TTPA <1,5 veces el control.ANTICOAGULACIÓN CON ACO MÁS HABITUALESFÁRMACO VIDA MEDIA PICO DE ACCIÓNHNF(Heparina no fraccionada)iv 1 – 2 h InmediatoHNF sc 8 – 12h 2 – 2,5hHBPM sc 4 – 6h 3 – 4 hFondaparinux sc 17 – 21h 1 – 2,2hDabigatran vo 14 – 17h 2 – 4hRivaroxaban vo 5 – 9h 2 – 4hApixaban 8 – 15h 3 – 4h

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSTIEMPO DE EFECTO // TIEMPO DE SUSPENSIÓN PREINTERVENCIÓN1.- Inhibidores de síntesis de Tromboxano A2

AAS (Adiro) 7 días // 3 días (2 – 5 días)Trifusal (Disgren) 7 días // 3 días (2 – 5 días)Ditazol (Ageroplas) 24 horas // 24 horasAINES 24 horas – 7 días // 2 vidas medias del AINES

2.- Bloqueo de la activación del receptor ADPTiclopidina (Tiklid) 10 días // 7 díasClopidogrel (Plavix) 7 días // 5 días (3 -5 días)Prasugrel (Efient) 10 días // 7 díasTicagrelor (Brilique) 5 días // 3 días (2 – 5 días)Cangrelor 60 min // en estudioElinogrel en estudio // en estudio

3.- Bloqueo de la activación de los receptores IIb/IIa

Epifibatide (Intergrilin) 8 – 12 horas // 6 – 8 horasAbciximab (Reopro) 24 – 48 horas // 12 horasTirofiban (Agrastat) 8 – 12 horas // 4 – 6 horas

4.- Incremento del AMPc

Epoprostenol (Flolan) 1 hora // 1 horaIloprost (Ilocit) 3 horas // 3 horasDipiridamol (Persantin) 24 horas // 24 horasDipiridamol + AAS (Asasantin) 7 días // 3 días (2 – 5 días)Cilostazol (Petal, Ekistol) de 12 – 48 horas // 24 horas

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSTIEMPO DE EFECTO // TIEMPO DE SUSPENSIÓN PREINTERVENCIÓN

INHIBIDORES IRREVERSIBLES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA

AAS CLOPIDOGREL

VIDA MEDIA 20 minutos 8 horas

RECUPERACIÓN PLAQUETARIA

50% a los 5 días 50% a los 5 días

RECUPERACIÓN AGREGABILIDAD

Inicio 48 horas y completa a los 5 días

De 3 a 5 días

DESAPARICIÓN EFECTO ANTIAGREGANTE

2 – 3 días 5 días?

DESAPARICIÓN COMPLETA DEL EFECTO

7 días 10 días

PREOPERATORIO CIRUGÍA PROGRAMADA Valoración:Indicaciones del tratamiento ACO y/o AAPRiesgo cardiovascular según patología y tipo de cirugíaRiesgo hemorrágico de la intervención

Bajo: Cirugías que permiten hemostasia adecuada, cuyo sangrado no suponga un riesgo vital para el paciente ni comprometer el resultado de la cirugíaMedio: Intervenciones asociadas a hemorragias importantes que puedan aumentar la necesidad de transfusión o reintervención y cuya hemostasia quirúrgica pueda ser difícilAlto: Cirugías cuya hemorragia perioperatoria comprometan la vida del paciente o el resultado de la intervención

La suspensión del AAS multiplica por 3 el riesgo de las complicaciones cardiovasculares en las primeras 2 semanas posteriores y en los tres meses siguientes a la suspensión del ClopidogrelEl riesgo de sangrado perioperatorio aumenta al continuar con AAS, siendo dosis dependiente y mayores de 200mg

PORTADORES DE STENT CORONARIO1.- Tipos de Stent: Convencionales (metálicos) Farmacoactivos (recubiertos de fármacos con propiedades antiproliferativas)

2.- El Stent supone un estímulo trombogénico hasta la cicatrización de la lesióny el recubrimiento de la endoprótesis por endotelio, siendo estos más retardadosen los Stents farmacoactivos

3.- Recomendaciones: Stent convencional: AAS + Clopidogrel 4 a 6 semanas Posponer cirugía pasadas al menos 6 semanas, preferiblemente 3 meses Stent farmacoactivo: AAS + Clopidogrel al menos 12 meses Posponer cirugía los primeros 12 meses El AAS se mantiene indefinidamente

FITOTERAPIA Y SUPLEMENTOS NUTRICIONALES CON POTENCIAL HEMORRÁGICOÁcidos grasos Omega 3Arándano rojo Ajo (se recomienda suspender 7 días antes)Cimifuga racemosaCoenzima Q10Gingko biloba (suspender 24 – 48 horas antes) Ginseng (suspender 7 días antes)Hierba de San Juan (suspender 5 días antes)Kava (suspender 24 horas antes)Serenoa repensSojaValeriana (suspender 7 días antes)Vitamina EZinc

AINES Y TIEMPO DE SEGURIDAD RECOMENDADOPiroxicam………7 díasTenoxicam…….. 7 díasMeloxicam………12 horasIndometacina…. 3 díasAcemetacina…..3 díasSulindac………..12 horasKetorolaco……..48 horasIbuprofeno…….. 24 horasNaproxeno…….. 2 díasKetoprofeno……24 horasFembufeno…….3 díasFlurbiprofeno…. 24 horasDexketoprofeno 24 horasAntidepresivos (ISRS)….72h

PROFILAXIS PRIMARIAAAS: No suspender; si riesgo hemorrágico moderado – alto suspender entre 2 y 5 díasClopidogrel: Suspender 7 días antes y sustituir por AAS 100mgReinicio de tratamiento postoperatorio a las 24 – 48 horas según coagulación

PROFILAXIS SECUNDARIA Si más de 3 meses del evento y más de 6 – 12 meses si complicaciones (DM, FE%↓)

AAS: Reducir la dosis a 100mg y no suspenderClopidogrel: Suspender 5 días previos, sustituir por AAS 100mgSi riesgo hemorrágico alto suspender AAS de 2 – 5 días previos

Si menos de 3 meses del evento y no diferible o StentAAS: Reducir la dosis a 100mg y no suspenderClopidogrel: Supender de 3 a 5 días previos y sustituir por AAS

100mgSólo si estrictamente necesario suspender AAS 2 – 5 días antes Se valorará terapia puente

CIRUGÍA URGENTE NO DEMORABLE

No transfusión de plaquetas o administración de fármacos prohemostáticos de forma profiláctica salvo sangrado quirúrgico grave no controlado

En caso necesario transfundir plaquetas teniendo en cuenta la vida media del antiagregante plaquetario

Si tratamiento con ACO consultar con hematología: Vitamina K, plasma

Administración de fármacos prohemostáticos consultar con Hematología (precaución por riesgo trombótico): Desmopresina, Ácido tranexámico, Factor VII activado recombinante

Medidas generales: Normotérmia preoperatoria, corrección de la anemia, mantener hematocrito alredor del 30%

HEPARINASulfato de Protamina: 1mg de Protamina por cada 100UI de

Heparina diluido en 100cc de SF a pasar en 15 minutos.

ANTICOAGULANTES ORALESSi plazo de 12 a 24 horas: vitamina K de 2,5 a 5mg Si urgente: Complejo Protrombínico junto con vitamina K 10mg Plasma

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSPlaquetas +/- Desmopresina (0,3µg/kg en SF a pasar en 30 min)

FÁRMACOS PROHEMOSTÁTICOSDesmopresinaÁcido Tranexánico (10mg/kg + perfusión de 1mg/kg/h ó 15mg/kg cada 6

horas si precisa)Facto VIIa recombinante (90µg/kg repetir cada 2-3h)

ANESTESIA REGIONAL NEUROAXIAL / CATÉTER EPIDURAL

ACO Punción o retirada del catéter tras la última dosis hace:

Nueva dosis tras punción o retirada del catéter hace:

Heparina no fraccionada

6 horas con ATTP normal

6 horas

HBPM profiláctica 12 horas con plaquetas normales

6 horas

HBPM terapéutica 24 horas con plaquetas normales

6 horas

Fondaparinux 36 horas 6 horas tras punción y 12 horas tras retirada catéter

Acenocumarol 3 días con INR normal Menos de 24 horas

Dabigatran 36 horas no catéter

12 horas tras punción no catéter

Rivaroxaban 18 horas 6 horas tras punción y al menos 18 horas tras retirada catéter

AAP Punción o retirada del catéter tras la última dosis hace:

Nueva dosis tras punción o retirada del catéter hace:

AAS/Trifusal/Dipiridamol

No necesario Tras retirada del catéter

AINES No necesario Tras retirada del catéter

Clopidogrel Recomendable 5 – 7 días

Tras retirada del catéter

Ticlopidina Recomendable 7 – 10 días

Tras retirada del catéter

Eptifibatida 8 horas Sin datosTirofiban 8 horas Sin datosAbciximab 24 horas Sin datosFibrinolíticos 24 – 36 horas (según

fármaco)4 horas

ANESTESIA REGIONAL NEUROAXIAL / CATÉTER EPIDURAL

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