cardiopatia adquirida y congenita en el embarazo abordaje anestesico

Presenta:

Toluca, Octubre 2017

Embarazo (Cambios Fisiológicos).

Epidemiologia/Riesgos (cardiopatías).

Adaptación Fisiopatológica de una cardiopatía al embarazo.

Valvulopatias, Cardiopatía Isquémica

Cardiopatías Congénitas

Casos Clínicos

Objetivos

¿Cardiopatía = Cesarea?

Repasando Fisiología Cardiovascular

Determinantes de GC

Aumento del Volumen Sanguíneo Circulante (VSC)

Modificaciones del Volumen latido (VL)

A la Alta, y posteriormente a la baja.

Aumento de la Frecuencia Cardiaca (FC)

Aumento del Gasto Cardiaca (GC)

Reducción de las Resistencias

Vasculares Sistémicas (RVS)

Embarazo

Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

Trabajo de Parto

En cada contracción:

Aumenta FC

Aumenta GC

RVS, RVP

Dolor!!!

Posparto …

Ausencia de placenta eleva RVP de manera fija.

Aumenta la Precarga (retorno de sangre placentaria)

Ó Perdida Hemática

GC normal 2 a 6 semanas.

Clinical Anesthesia, 6th Edition. Paul G. Barash,. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.

¿Cesarea?

Parto es el menor estrés!

Reducir la segunda etapa del trabajo de parto

Cesárea por indicaciones Obstétricas!!!

Cardiovasculares

Falla Cardiaca Agudizada, Síndrome de Marfan con Ao

>45 mm, Disección Aortica aguda o crónica, estenosis

aortica severa, estenosis mitral severa, Sx

Eisenmenger , Anticoagulantes orales.

Obstet Gynecol, 65 (1985), pp. 139–146, ESC (2011) 32, 3147–3197

0.2 – 4 % embarazos complicados por Cardiopatía.

Patologías Hipertensivas 6-8%

Cardiopatías Congénitas 9 - 18%

Epidemiologia

Management of cardiovascular diseases during pregnancy. Curr Probl Cardiol. 2014; 39(4-5):85-151

Bajo Riesgo (Mortalidad 0.1 a 1%) CC ID, sin HAP, PCA, EAo Gradiente menor 40

mmHg, FEVI 50, IAo con VI normal, NYHA I-II, patología mitral leve.

Intermedio (Mortalidad 1-5%) CC ID, HAP leve, Coartación Aortica, Síndrome

Marfan, Patología mitral Moderada, EP severa, miocardiopatía Periparto.

Riesgo

Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)

Alto Riesgo (Mortalidad 5 a 30%)

HAP moderada-severa, síndrome de Eisenmenger, Cianóticas complejas, síndrome Marfan con raíz aórtica o válvula patológica, EAo Severa, lesión valvular aórtica o mitral con disfunción del ventrículo izquierdo, clase NYHA III/IV.

Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)

Riesgo

Eur Heart J. 2011; 32(24):3147-97 (ISSN: 1522-9645)

¿Cómo abordar sin diagnostico especifico?

EnfermedadValvular

Estenosis Aortica

Core Topics in Cardiac. Anesthesia, Second Edition. Edited by. Jonathan H. Mackay . Papworth Hospital. Cambridge, UK.

Insuficiencia

Aortica


Estenosis Mitral


Insuficiencia Mitral


Valvulopatia Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP

EAo Sinusal (30%)

60-80 Mejorlleno que

vacío

Normal(no alta)

N - Alta N

IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N

IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N

EM Sinusal N - lento Alta N N Baja

IM Agudo

Sinusal N N Alta N - B N

IM Crónico

FA Controlar N N N - B N

Valvulopatias Metas Anestésicas


Resumen:

Valvular Múltiple

Enfermedad Valvular Múltiple Dr. Bernardo Javier Fernández Rivera/ Dr. Rafael Eduardo Herrera Elizalde, Manual Anestesia Cardiovascular 2017

Valvulopatia

Ritmo FC Precarga Contractilidad RVS RVP

EAo Sinusal (30%)

60-80 Mejorlleno que

vacío

Normal(no alta)

N - Alta N

IAo Agudo Sinusal Alta Alta ++ Alta Baja N

IAo Crónico Sinusal N - Alta Alta N - Alta Baja N

EM Sinusal N - lento Alta N N Baja

IM Agudo

Sinusal N N Alta N - B N

IM Crónico

FA Controlar

N N N - B N

Valvulopatias Metas Anestésicas

Embarazo


Estenosis Aortica

Mal Tolerado, Hipotensión Sistémica, Falla Cardiaca, Soplo Sistólico de alta intensidad en foco aórtico, irradiación hacia cuello bilateral, pulsos saltones y cortos.

Insuficiencia Aortica En Crónico, Bien tolerado. Soplo Diastólico en foco

aórtico, presión de pulso amplia (>40 mmHg), pulsos largos.

En Agudo, Algún grado de Falla Cardiaca.

Diagnostico Clínico

Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007; 93(5):552-8

Estenosis Aortica

Severa – Critica:

Cesarea (Control de la FC, RVS) AGB o Anestesia Neuroaxial

Monitoreo: Invasivo

LA, Acceso Venoso Central.

Leve, moderada: Trabajo de Parto Cuidar Precarga y dolor (Control de FC)

Abordaje Anestésico


Insuficiencia Aortica

Parto!!

Monitoreo no Invasivo

En casos agudos, apoyar con inotrópico y cronotrópicos

Buscar Inodilatación (¿Dobutamina?)

Atención a la perdida de Volumen (sangrado)



Estenosis Mitral.

Peor tolerancia, Imposibilita elevar gasto cardiaco, congestión pulmonar, soplo diastólico de alta intensidad foco mitral, intolerancia al decúbito, pulsos débiles.


Bien tolerado, congestión pulmonar, soplo sistólico mitral de alta intensidad, pulsos con diferenciales amplias.

Diagnostico Clínico


Estenosis Mitral!!!!

Mal Tolerado! En casos Severos, Cesarea.

Neuroaxial o AGB

Controlar Precarga y Frecuencia Cardiaca (BB)

Monitoreo: Invasivo (LA, acceso venoso central)

Casos Leve a Moderado

Parto, con control de dolor y precarga. (BPD)




Parto (BPD)

Monitoreo: No invasivo

Reducción de RVS, Taquicardia

En casos crónicos, en FA, controlar frecuencia

En caso de Cesarea, AGB o NA



¿Anestesia Ideal?

Anestésicos modifican determinantes de GC

Fármaco Ritmo Frecuencia Contractilidad Precarga RVS RVP

Fentanil Base Disminuye No afecta N o Baja Baja N

Tiopental Base N o Alta Disminuye Baja Baja N

Propofol Base N o alta Falla Diastólica Baja Baja N o B

Ketamina Base/A Alta Alta Alta Alta Alta

Midazolam Base N N N o baja N o baja

N

Halogenados Base/A N o alta N o Baja Baja Baja Baja

Miller's Anesthesia, 2-Volume, 8th Edition

La Laxitud de tejidos (embarazo) Agrava la dilatación Aortica

En dilataciones mayores a 40 mm, Cesarea con AGB Monitoreo Invasivo (LA,

acceso venoso central)

Síndrome de Marfan



Pobre Tolerancia a aumento de FC

Requieren de control de FC durante embarazo

Requieren de Alta Precarga (disfunción diastólica).

Resolución de Embarazo Cesarea, AGB o NA

Monitoreo: LA, acceso venoso central

Miocardiopatía Hipertrófica


Cardiopatía Isquémica y Embarazo

Patología de baja incidencia en este grupo poblacional

Embarazos en mayores edades

Cardiopatía Isquémica

Pediatrics 2012, 129:338

Factores de Riesgo

Hipertensión (cualquier tipo) (OR 21.7)

Edad

30 a 34 (OR 6.7)

Mayores 35 (OR 15)

Tabaquismo (OR 8.4)

Diabetes Mellitus (OR 3.6)

Obesidad

Dislipidemia

Otros independientes: Trombofília, SAF, Sangrado, Infección Posparto, Multiparidad

OR: Odds Ratio Gynecol 2005; 105:480, 2.Circulation 2006; 113:1564

Etiología

Ateroesclerosis

Revisión: 129 (2006 – 2011)

Disección Coronaria 43%

Ateroesclerosis (con o sin trombo) 27%

Trombos en coronarias sanas 17%

Coronarias Sanas 11%

Espasmo Coronario 2%

Émbolismo 2%

Miocardiopatía de Takotsubo 3 casos

Alteraciones en Coagulación - Fibrinólisis

Circulation 2014; 129: 1695.

Escenarios

Paciente Embarazada

1. Cardiopatía Isquémica Previa

2. Cardiopatía Isquémica De Novo

Patología Coronaria

Previa

Evaluación de capacidad de tolerar Mayor VO2

Evaluación

Electrocardiograma

Ecocardiograma

Prueba de Estrés

Angiografía coronaria

Controlar Hipertensión Arterial (EHIE)

International Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 59, Issue 3, 1 December 1997, Pages 251-25311

Enfermedad Arterial Coronaria

(EAC) de Novo

USC – Volume 10 Issue 1 Spring 2016

• Historia Clínica

• Planteamiento de resolución del embarazo

• Selección de la técnica Anestésica

Monitoreo

• No Invasivo (ECG DII, V5, PANI, Pulsioximetria)

• Invasivo (LA, Presión Venosa Central, PAP).

Valoración Preanestésica

Técnica Anestésica:

Parto

Reducción del Estrés

Farmacoterapia

Oxitocina (Menor RVS, Mayor RVP)

Carbetocina (Ventaja 1 dosis, RVP)

Misoprostol

Ergonovina

Sulfato de Magnesio (Menor RVS)

Beta Agonistas (Taquicardia)

ESC (2011) 32, 3147–3197


Parto

Anestesia Regional Neuroaxial

Anticoagulación – ESRA.

Analgesia Obstétrica Epidural

Disminuye liberación de

catecolaminas

Reduce necesidad de esfuerzos

físicos

Opioides Permitidos

Reevaluar Dosis de Prueba (EPI)!

Utilizar Opioides + AL


Cesárea

(¿obstétrica o cardiovascular?)

ESC (2011) 32, 3147–3197, Anesthesiology 1982;57:335–337

Urgencia

(A. Neuroaxial)

Emergencia

(A. General)

Tel: (722) 4048525, Correo: [email protected]

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