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MANEJO AMBULATORIO DELAS ARRITMIAS

Dr. Raimundo Morris Cárdenas

Departamento Cardiovascular

Hospital Clínico

Universidad de Chile

CLASIFICACIÓN DE LASARRITMIAS

• EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES

VENTRICULARES

• TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

VENTRICULARES

• BRADIARRITMIAS DISFUNCION SINUSAL

BLOQUEOS AV


2

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES

CARACTERÍSTICASELECTROCARDIOGRÁFICAS

! El complejo ectópico es prematuro! El complejo QRS es anormal en duración y

configuración! Habitualmente hay una pausa compensatoria

completa siguiendo al extrasístole


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Extrasístoles ventricularesFrecuentes y/o complejos

Con cardiopatíaestructural

Sin cardiopatíaestructural

Evaluación porEspecialista

AsintomáticoSintomático

No tratar

Betabloqueadores sino hay contraindicación


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TAQUIARRITMIAS

Supraventriculares

• TPSV

• Síndrome de WPW

• FA – Flutter Auricular

Ventriculares

• TV Monomórfica

• TV Polimórfica

TAQUIARRITMIAS

SUPRAVENTRICULARES QRS ANGOSTO

VENTRICULARES QRS ANCHO


5


6

Maniobras vagales Cardioversión eléctrica

Fármacos! Adenosina

! Verapamilo

TRATAMIENTO AGUDO

TAQUICARDIA PAROXISTICASUPRAVENTRICULAR

vía accesoria

manifiesta oculta


7


8

Tratamiento solo de las crisis

Tratamiento profiláctico con fármacos antiarrítmicos"Betabloqueadores "Verapamilo/diltiazem" ¿otros fármacos?

Estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia

En presencia de preexcitación (S. de Wolff-Parkinson-White)siempre referir para EEF y ablación por radiofrecuencia

TRATAMIENTO CRÓNICO

TAQUICARDIA PAROXISTICASUPRAVENTRICULAR


9

0

2

4

6

8

10

12

< 55 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 >84

Edad (años)

0,2 0,1

Ezekowitz MD, et al. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 904-913

Pre

vale

ncia

, %

7,3 5,0

10,3 7,2

0,9 0,41,7 1,0

3,0 1,7

5,0 3,4

11,1 8,1

! hombres! mujeres

Prevalencia de FA en la Población General

Es la principal arritmia en los Servicios de UrgenciaRev Esp Cardiol 2003; 56: 801-16


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DeterioroCapacidad Funcional

Mayor Mortalidad

Taquicardiomiopatía

Tromboembolismo

FIBRILACIONAURICULAR

FA no valvular aumenta el riesgode ACV 5 veces y FA valvular 17veces. (Neurology 1978; 28: 973-7)

Fibrilación Auricular

Primerepisodio

Arritmiarecurrente

persistente

paroxística

permanente


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FIBRILACIÓN AURICULARMETAS TERAPÉUTICAS

Control de lafrecuencia ventricular

durante FA

Reducirriesgo

tromboembólico

Restablecer y mantenerel ritmo sinusal

FA no valvular aumenta elriesgo de ACV 5 veces y FAvalvular 17 veces.(Neurology 1978; 28: 973-7)

Fibrilación auricular

Hemodinamia inestable

SI NO

CVE

Considerar:# IAM / TEP# Sepsis# Estenosis mitral# Sínd. De WPW# MCH

ConsiderarHeparina iv


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Fibrilación auricular de reciente comienzo

Hemodinamia estable Conversión espontánea

Conversión espontánea Permanece en FA

Duración de la FA

> 48 horas< 48 horas

Anticoagulacióncon heparina

Deteminar causa

Control de la respuesta ventricular

FA > 48 horas(o duración

desconocida)

Anticoagulación TerapeúticaAnticoagulación Terapeútica

(Heparina(Heparina--WarfarinaWarfarina))

ETEETE

Trombo No Trombo

CVE

TAC TAC

4 semanas4 semanas

NO CVE

TAC TAC

4 semanas4 semanas

ETEETE

TAC TAC

3 3 -- 4 semanas4 semanas

ETE

CVE

TAC TAC

4 semanas4 semanas

?¿

?

Trombo No Trombo

NO CVE CVE


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FA < 48 h (?)

Anticoagulación Anticoagulación TerapeúticaTerapeútica

con con HeparinaHeparina

ETEETE

NO Trombo

CVE o

farmacológica

CVE o

farmacológica

CVE o

farmacológica

No No AnticoagulaAnticoagula rr

Decisiones sobre TAC según:

• Presencia de FR embólico

• Tiempo en FA

Decisión de tratamiento anticoagulante apermanencia dependerá de:

• Probabilidad de recurrencia

• Presencia de factores de riesgo embólico


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FibrilaciónAuricular Crónica

Factores riesgo TE

Menos validadosRiesgo moderadoRiesgo Alto

1) ACV / CIT / Embolia sistémica previa2) Estenosis mitral3) Protesis valvular

TACO (INR 2 – 3)

1) > 75 años2) HTA3) Insuficiencia Cardiaca4) FEVI < 36%5) DM

1) Género Femenino2) 65 - 74 años3) Enf. Coronaria4) Tirotoxicosis

AAS 100 a 325 mg

Sólo 1 FR Sólo 1 FR

Adaptado de ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial FibrillationJACC 2006; 48:854 - 906

MANEJO DE LA FIBRILACIÓNAURICULAR

Control de frecuencia

• Betabloqueadores

• Bloqueadores decanales de Ca

• Digitálicos

• Amiodarona

Retorno a ritmo sinusal

• CVE

• Propafenona

• Flecainida

• Ibutilide

• Amiodarona


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FA: MANTENCIÓN DE RITMO SINUSAL

Sin CardiopatíaEstructural

Hipertensión arterialCardiopatía Coronaria/Insuficiencia Cardiaca

Ablación porCatéter

Amiodarona

Propafenona

HVI Importante

Amiodarona

AmiodaronaNO SI

Propafenona

Amiodarona



TAQUICARDIA VENTRICULAR

Raimundo Morris Cárdenas

Centro Cardiovascular

Hospital Clínico Universidad de Chile


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TAQUICARDIA VENTRICULARCLASIFICACIÓN

TV MONOMÓRFICA

Vs

TV POLIMÓRFICA

TV NO SOSTENIDA vs TV SOSTENIDA

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

! Taquicardia ventricular! Taquicardia supraventricular conducida con

aberrancia! Taquicardia preexcitada


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TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

Tratamiento

1. Episodio agudo de TV

TV con compromiso

hemodinámico

TV sin compromiso

hemodinámico

Conversión a ritmo sinusal

TV con hipotensión, angor o EPA

TV sin pulso

CVE asincrónica CVE sincrónica

Hospitalizar

BRADIARRITMIAS


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Frecuencia cardiaca en personas normales

• Existe una gran variación

• Hombres 46 – 93/min Mujeres 51 – 95/min

• Durante el sueño la FC disminuye en promedio

– 24 latidos /min en adultos jóvenes

– 14latidos/min en mayores de 80 años

• Puede verse:

– FC de 30 – 35 /min

– Bloqueo sinoauricular

– BAV 2º grado Mobitz I

JM Mngrun, et al. NEJM 2000; 342: 703-9M Brodsky, et al. Am J Cardiol 1977; 39:390-5

En FA puede verse pausas

< 2,8 segundos durante el día

< 4 segundos durante la noche

Bradiarritmias

• Disfunción del nódulo sinusal

• Bloqueo Auriculo – Ventricular

SÍNTOMAS

Mayores Síncope / Presíncope

Menores Fatiga / Disminución de la tolerancia al ejercicioPalpitacionesConfusión/ Pérdida de memoria


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Causas de Bradiarritmias

Intrínsecas

– Degeneración Idiopática

– Infarto* o isquemia

– Enfermedades infiltrativas

– Mesenquimopatías

– Enfermedades infecciosas*

• Enf de Chagas

• Endocarditis

Extrínsecas

– Disautonomías

– Fármacos

• _ Bloqueadores

• Bloqueadores de Calcio

• Clonidina

• Digoxina

• Antiarrítmicos

– Hipotiroidismo

– Hipotermia

– Hiperkalemia

* Esta condición causa sólo alteraciones de la conducción AV

DISFUNCIÓN DEL NÓDULO SINUSAL


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Bradicardia sinusal

Paro sinusal

Bloqueo sino auricular

Síndrome BradicardiaTaquicardia

BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES


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GRADO

Primero

Segundo

tipo I

tipo II

2:1

avanzado

Tercero (completo)

LOCALIZACIÓN

Nódulo AV (proximal)

Pronóstico, en general,

benigno. Rara vez causa

síncope

His-Purkinje

Mal pronóstico.Principal

causa de síncope por

bradiarritmias

BLOQUEO AURICULO – VENTRICULAR

CLASIFICACIÓN

Bloqueo AV de 1 grado

Bloqueo AV de 2º grado Mobitz I

Bloqueo AV de 2º gradoMobitz II

Bloqueo AV de 2º gradoAvanzado

Bloqueo AV de 3 grado

er

er


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• Bloqueo AV adquirido

• Bloqueo bifasicular o

trifasicular

• Disfunción del nódulo

sinusal

• Presencia de síntomas

• Causa intrínseca (o extrínsecano evitable)

• Riesgo de progresión a BAVcompleto

Indicaciones de implante de MarcapasoDefinitivo

Muchas gracias

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