maciel 2012 - farmacoeconomía

AGENDA

1.ECONOMÍA DE LA SALUD2.TALLER DE COSTOS3.EVALUACIÓN DE MEDIDAS EN SALUD

Dr. Humberto Maciel

1. ECONOMÍA DE LA SALUD

ANTECEDENTES ECONÓMICOSINVERSIÓN EN SALUDINVESTIGACIÓN MOLECULARUN NUEVO ENFOQUEEVALUACIÓN ECONÓMICA DE MEDICAMENTOSCOSTOS Y BENEFICIOS EN SALUD

COST BENEFITHEORHEOR

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IA

Economía y Salud¿Cómo el agua y el

aceite?

CURRENT SITUATION: TRADE BALANCE

TRADE BALANCE - MEXICO (USD MILLION)

CONCEPT/YEAR 2005 2006 2007 2008 2009

EXPORTATION 214,233 249,925 271,875 291,343 229,708

IMPORTATION 221,820 256,058 281,949 308,603 234,385

BALANCE -7,587 -6,133 -10,074 -17,261 -4,678

In the last 5 years Mexico

has accumulated

a negative balance

(-45,732 USD million)

Acumulated - 45,732Acumulated - 45,732

USD millionUSD million

-20,000

-18,000

-16,000

-14,000

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-10,000

-8,000

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-4,000

-2,000

0

COST BENEFITFE

EVOLUCIÓN DEL PODER ADQUISITIVO (MÉXICO 1940-2006)

N PRESIDENTEFIN DE

SEXENIO

INFLACIÓN

(INPC)

TIPO DE

CAMBIO

(MXP-USD)

DEVALUACIÓN

ANUAL

(VARIACIÓN%)

SALARIO

MÍNIMO

DIARIO

PODER

DE

COMPRA

1 LÁZARO CARDENAS DEL RÍO 1940 40% 4.85$ 34.7% 2.50$ 66.7%

2 MANUEL ÁVILA CAMACHO 1946 126% 4.85$ 0.0% 4.50$ -36.6%

3 MIGUEL ALEMÁN VALDÉS 1952 76% 8.65$ 78.4% 6.70$ -35.5%

4 ADOLFO RUIZ CORTINES 1958 42% 12.50$ 44.5% 12.00$ 88.5%

5 ADOLFO LÓPEZ MATEOS 1964 15% 12.50$ 0.0% 21.50$ 433.0%

6 GUSTAVO DÍAZ ORDAZ 1970 17% 12.50$ 0.0% 32.00$ 193.0%

7 LUIS ECHEVERRÍA ÁLVAREZ 1976 126% 15.36$ 22.9% 120.00$ 118.5%

8 JOSÉ LÓPEZ PORTILLO 1982 418% 148.50$ 866.8% 680.00$ 11.7%

9 MIGUEL DE LA MADRID HURTADO 1988 4031% 2,291.24$ 1442.9% 8,640.00$ -71.0%

10 CARLOS SALINAS DE GORTARI 1994 142% 3.49$ 50.1% 16.34$ -37.2%

11 ERNESTO ZEDILLO PONCE DE LEÓN 2000 225% 9.42$ 173.8% 40.35$ -34.8%

12 VICENTE FOX QUESADA 2006 30% 11.00$ 16.8% 50.57$ -16.7%

-100%

0%

100%

200%

300%

400%

500%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

From $ to N$

Fuente: INEGI 2011

EL PRINCIPIO DE ESCASEZCOST BENEFITFE

V

VVDESEOS DESEOS ILIMITADOSILIMITADOS

RECURSOS RECURSOS LIMITADOSLIMITADOS

V



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IA

¿Porqué necesitamos evaluaciones económicas?

GASTO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL PIB

5.5

5.8

6.2 6.56.6 6.6

6.7

7

5.1 5.25.3

8.7

8.48.5 8.6 8.6

8.7 8.8 8.8 8.9 8.99

6.5 6.5 6.5 6.5 6.6 6.76.8 6.8 6.9

77.2

5

7

9

Creació

n del

Creació

n del

SPSS

SPSS

Evolución 2000-2009 y Estimado 2010

OCDEOCDE

LATAMLATAM

MEXICOMEXICO

Es mucho?Es mucho?Es poco?Es poco?

MACROECONOMÍAEnfermedad y Pobreza

Políticas de SaludModelos de Financiamiento

ANÁLISIS ANÁLISIS ECONÓMICOECONÓMICO

MICROECONOMÍAIntervenciones de SaludFármaco-economíaAlternativas terapéuticas

JUSTIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA

DESEOS ILIMITADOS - RECURSOS LIMITADOS

Desde 1970, en todos los Sistemas de Salud en el mundo hay un gran aumento en los costos derivados de la atención a la salud sin que se demuestre un beneficio

proporcional en el nivel de salud.

$$ B?



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IA

La preocupación de la industria farmacéutica

5,000 MOLÉCULAS

DESCARTADAS, 4750, 95%

ESTUDIADAS, 250, 5%

5,000 Moléculas5,000 Moléculas250 Seleccionadas/Estudiadas250 Seleccionadas/Estudiadas

5 Protocolos de Fase Clínica5 Protocolos de Fase Clínica1 Medicamento (0.02%)1 Medicamento (0.02%)

Actualmente se desarrollan 110,500 protocolos en el mundo1,259 se realizan en México

(http://clinicaltrials.gov)

Elección de la molécula y del blanco molecular.

Evaluación preclínica: Eficacia y seguridad.

AÑOS

Fase I: Seguridad, tolerancia y dosificación.

Fase II: Eficacia, riesgos y vías.

Fase III: Grupos de control (n=700 ó más)

Aprobaciones y Registros

Fase IV: Post MKT

UTILIDAD

105 15

5 Fase Clínica250 Fase Preclínica 1 Nuevo Medicamento

0

1. Las ventas llegaron a 519 millones de

dólares.

2. Para investigación se estimó una inversión de 104 millones de

dólares (20%)

Laboratorio Sede Empleados Facturación (USD million)

Productiv per cáp (USD)

Johnson & Johnson USA 115,500 $ 61.9 $ 535.9 Pfizer USA 116,500 $ 50.0 $ 429.3 Roche Holdings Suiza 81,507 $ 47.5 $ 582.2 GlaxoSmithKline Reino Unido 99,003 $ 45.8 $ 462.7 Bayer Alemania 108,400 $ 44.6 $ 411.4 Novartis Suiza 99,834 $ 44.3 $ 443.4 AstraZeneca Reino Unido 62,700 $ 32.8 $ 523.2 Abbot USA 73,000 $ 30.8 $ 421.4 Merck & Co USA 100,000 $ 27.4 $ 274.3 Eli Lilly USA 40,360 $ 21.8 $ 541.0 BMS USA 28,000 $ 20.6 $ 734.1 Sanofi-Aventis Francia 104,867 $ 20.5 $ 195.0 BI Alemania 41,534 $ 18.2 $ 438.9 Daiichi-Sankyo Japón 15,349 $ 10.3 $ 672.0 Astellas Japón 13,666 $ 10.2 $ 749.0 Eisai Japón 10,686 $ 8.4 $ 790.0 Merck Alemania 33,062 $ 8.3 $ 251.9 Novo Nordisk Dinamarca 29,329 $ 7.2 $ 245.9 Gilead USA 3,859 $ 7.0 $ 1,816.8 Takeda Japón 15,717 $ 1.6 $ 101.7 Totales 1,192,873 $ 519.3

Source: ACCESS TO MEDICINES - WHO 2010

INVERSIÓN EN INVESTIGACIÓN (2010)



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¿Hacia dónde va la economía de la salud?

DECISORESDECISORESKDMsKDMs

PRESCRIPTORESPRESCRIPTORESKOLs & ClínicosKOLs & Clínicos

COSTOS E INVERSIÓN EN SALUDCOSTOS E INVERSIÓN EN SALUD

BENEFICIOS EN SALUDBENEFICIOS EN SALUDMBE: Ensayos Clínicos, Revisión

Sistemática, Metaanálisis

(1) Impacto Presupuestal, (2) Disease Management, (3) Eficiencia de recursos y estabilidad financiera

UN NUEVO ENFOQUE: HEALTH ECONOMICS & OUTCOMES RESEARCH

COSTOS Y BENEFICIOSCOSTOS Y BENEFICIOS(1) Evaluación Económica de

Intervenciones de Salud(2) Análisis PhE: ACE-I, ACB, ACU

Después de la eficacia y la seguridad, la FARMACOECONOMÍA se levanta ahora como el NUEVO CRITERIO de evaluación y selección.

IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA

EFICACIA

SEGURIDAD

FARMACOECONOMÍA

SISTEMA COORDINADO DE ADMINISTRACIÓN SISTEMA COORDINADO DE ADMINISTRACIÓN CLÍNICACLÍNICA Y Y COSTO EFECTIVACOSTO EFECTIVA PARA PARA POBLACIÓN DE RIESGO EN PATOLOGÍAS ESPECÍFICASPOBLACIÓN DE RIESGO EN PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS

GESTIÓN DE ENFERMEDADES (DISEASE MANAGEMENT)

• ACCESOACCESO• EFICACIAEFICACIA• SEGURIDADSEGURIDAD• CALIDADCALIDAD• COSTOCOSTO

DIAGNÓSTICO

COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

REHABILITACIÓN

GESTIÓN CLÍNICO GESTIÓN CLÍNICO ADMINISTRATIVA ADMINISTRATIVA DE LAS DE LAS PATOLOGÍASPATOLOGÍAS

Desde 1997 el Departamento de Economía de la Salud hace

costeo de intervenciones por método GRDs.

Desde 2005 exige evaluaciones económicas para la inclusión de nuevos medicamentos al cuadro

básico.

CAPÍTULO MÉXICO

En 2004 la Unidad de Análisis Económico inició el costeo y la

evaluación económica de intervenciones de salud y

medicamentos.

En 2003 inició la evaluación económica de intervenciones y

medicamentos para integrar sus catálogos de beneficios.

Desde 2004 elabora estudios económicos y de impacto

presupuestal para la priorización y financiamiento de

enfermedades de alto costo.

Ofrecen cursos de capacitación en Economía de la Salud y

Farmacoeconomía

Ofrecen capacitación y elaboran estudios de farmacoeconomía

solicitados por la Industria Farmacéutica

En 2007 inició la integración de grupos de trabajo para

farmacoeconomía, bioequivalencia y certificación,

con objeto de mejorar las prácticas de regulación sanitaria.

RAC SALUD CONSULTORES

RAC SALUD CONSULTORES

INSTITUCIONES REGULATORIOS CONSULTORES UNIVERSIDADES

FARMACOECONOMÍA EN MÉXICO: ESTADO DEL ARTE



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¿Qué es farmacoeconomía?

DIMENSIONES DE LA ECONOMÍA

MACROECONOMÍAMACROECONOMÍA

MESOECONOMÍAMESOECONOMÍA

MICROECONOMÍAMICROECONOMÍA

PAÍS

SECTOR

INSTITUCIÓN

Es la Ciencia de la Elección

1. Bienes Públicos (Regulación sanitaria información para la salud, protección social ).

2. Sinergia desde Macroeconomía a Salud (pobreza, desigualdad, globalización).

3. Sinergias de Salud a Macroeconomía (desarrollo económico, aseguramiento).

MICROECONOMÍA

10. Determinantes de la salud (ocupación, estilos de vida, pobreza).

11. Valor económico de la salud12. Demanda de atención

médica (acceso u utilización).13. Oferta de servicios de salud

(capacidad, eficiencia, costos).14. Remuneración e incentivos15. Evaluación Microeconómica

(ACE, ACB, ACU).

4. Mercados de insumos para la salud (producción, distribución y consumo).

5. Mercados controlados (proveedores).

6. Financiamiento (cuentas nacionales de salud).

7. Tecnología (equipamiento).

8. Modelos de Atención y Organización

9. Evaluación general y regulación

MESOECONOMÍAMACROECONOMÍA

15 CAMPOS DE APLICACIÓN DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD

EVALUACIÓN ECONÓMICA DE MEDICAMENTOS

““La evaluación económica es el conjunto de procedimientos de análisis dirigidos a evaluar el impacto de las alternativas La evaluación económica es el conjunto de procedimientos de análisis dirigidos a evaluar el impacto de las alternativas sobre el bienestar de la sociedad”. sobre el bienestar de la sociedad”. Sacristán, 1995.Sacristán, 1995.

CONTEXTO CONTEXTO ECONÓMICOECONÓMICO

CONTEXTO CONTEXTO ECONÓMICOECONÓMICO

COSTOS DE LA COSTOS DE LA ATENCIÓN A ATENCIÓN A

LA SALUDLA SALUD

COSTOS DE LA COSTOS DE LA ATENCIÓN A ATENCIÓN A

LA SALUDLA SALUD

MEDICIÓN DE MEDICIÓN DE RESULTADOSRESULTADOS EN EN

SALUDSALUD

MEDICIÓN DE MEDICIÓN DE RESULTADOSRESULTADOS EN EN

SALUDSALUD

EVALUACIÓN EVALUACIÓN ECONÓMICAECONÓMICA

EVALUACIÓN EVALUACIÓN ECONÓMICAECONÓMICA

Herramientas Herramientas EstadísticasEstadísticas

Herramientas Herramientas EstadísticasEstadísticas



CONTEXTO CONTEXTO SANITARIOSANITARIO


““El análisis económico de las acciones de salud se ha convertido en uno de los roles fundamentales para la investigación El análisis económico de las acciones de salud se ha convertido en uno de los roles fundamentales para la investigación y desarrollo de los cuidados para la salud…” y desarrollo de los cuidados para la salud…” Drummond, 1996Drummond, 1996

Drummond MF. Economic Evaluation Working Party. BMJ 1996

COMPARACIÓN DE ALTERNATIVASCOMPARACIÓN DE ALTERNATIVAS

La evaluación económica incluye la comparación de más de una alternativa de acción...

PP

AA

BB

A = $A = $

B = $B = $

f (A)f (A)

f (B)f (B)

ALTERNATIVAS COSTOS BENEFICIOSPROBLEMA

• PATOLOGÍAS• INTERVENCIONES

• PROGRAMAS• ESTRATEGIAS

• TERAPIAS• MEDICAMENTOS

• TECNOLOGÍAS

• UNIDADES MONETARIAS • RESULTADOS CLÍNICOS • BENEFICIOS MONETARIOS

• QALY, DALY

FARMACOECONOMÍA: CONCEPTUAL

EVALUACIONES ECONÓMICAS PARCIALES Y COMPLETAS

TIPOEFECTOS SOBRE LA

SALUD

EFECTOS SOBRE LOS RECURSOS

MINIMIZACIÓN DE COSTOS

Alternativas con igual efecto

sobre la salud

Unidades monetarias

COSTO EFECTIVIDAD

Unidades de efectividad

Unidades monetarias

COSTO UTILIDAD

Unidades de efectividad

ajustadas por calidad de vida

Unidades monetarias

COSTO BENEFICIO

Unidades monetarias

Unidades monetarias

Adaptado de: IMSS. Economía de la Salud. México. 2003.

¿COMPARA 2 ó +

ALTERNAT?

¿EXAMINA COSTOS Y RESULTADOS?

NO SI

NO

SÓLO RESULTADOS

SÓLO COSTOS

Descripción

costo-resultadoDescripción

de resultados

Descripción

de costos

SI

Evaluación de eficacia

o efectividad

Análisis de costos

EVALUACIÓN ECONÓMICA COMPLETA


COST BENEFITFEFE

ECO

NO

MÍA

DE

LA S

ALU

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FAR

MAC

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ON

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ÍA D

E LA

SAL

UD

- F

ARM

ACO

ECO

NO

MIA

“No vale nada la vida, la vida no vale nada, comienza siempre llorando y así llorando se acaba…” José Alfredo Jiménez.

VALOR DE LA VIDAEs el valor económico

asignado a la vida (precio de la vida).

Ante el principio de escasez es imposible guardar cada vida.

En filosofía y religión se considera inhumano

poner una etiqueta de precio económico a la

vida.

Si cada vida es “INAPRECIABLE”¿Se puede asignar un Valor al hecho de “NO

PERDERLA”?

2. TALLER DE COSTOS

METODOLOGÍAS PARA LA ESTIMACIÓN DE COSTOS

COSTOS UNITARIOS

Atención ambulatoria: Consulta de medicina General,

Consulta de Especialidad,

Atención Hospitalaria:Urgencias, Quirófano,

Hospitalización, Terapia Intensiva

Auxiliares de Diagnóstico: Análisis de Laboratorio, Estudios

de Gabinete

Fármacos:Uso hospitalario y uso

ambulatorio

Materiales e Insumos:Dentales, quirúrgicos,

traumatológicos

“Independientemente del método empleado, lo más importante es que sea útil y práctico…” Montico. Propuesta de costos para las instituciones de asistencia médica colectiva por pacientes y por patología. España. 2004

COSTEO BASADO EN ACTIVIDADES(Activity Based Costing)

MICROCOSTEO(Micro - Costing)

GRUPOS RELACIONADOS DE DIAGNÓSTICO(GRDs)

Modelo gerencial dirigido a asignar costos promedio por proceso (FPGC)

Dirigido a presupuestar tratamientos por especialidad

Útil para cuantificar recursos e insumos de las Intervenciones de Salud

Modelo en el IMSS desde 1997

Modelo actual del FPGC desde 2005

Modelo del CAUSES desde 2003

MATERIALES

INTERVENCIÓN:ACTIVIDAD:DESCRIPCIÓN:

CLAVE NOMBRE UNIDAD DE MEDIDA CANTIDAD POR ACTIVIDAD COSTO UNITARIO COSTO TOTAL

Subtotal Recursos Humanos e Infraestructura -


Subtotal Materiales e Insumos -


Subtotal Estudios de Diagnóstico -

CLAVE NOMBRE COMERCIAL NOMBRE COMERCIAL CANTIDAD POR ACTIVIDAD COSTO UNITARIO COSTO TOTAL

Subtotal Medicamentos -

CLAVE NOMBRE COMERCIAL NOMBRE COMERCIAL CANTIDAD POR ACTIVIDAD COSTO UNITARIO COSTO TOTAL

Subtotal Procedimientos Especiales -

CÉDULA DE EVALUACIÓN MÉDICO - ECONÓMICA

MATERIALES E INSUMOS

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO

MEDICAMENTOS

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

RECURSOS HUMANOS E INFRAESTRUCTURA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA COSTOS UNITARIOS CÉDULA MÉDICO ECONÓMICA

3. MEDIDAS EN SALUD

MODELO DE PESO DE LA ENFERMEDAD

ENFERMEDADENFERMEDAD

MORTALIDADMORTALIDAD

MORBILIDADMORBILIDAD

CONSECUENCIASCONSECUENCIAS

ESTADOS DE SALUDESTADOS DE SALUD

VALORESVALORES

CARGA POR CARGA POR MORBILIDADMORBILIDAD

CARGA POR CARGA POR MORTALIDADMORTALIDAD

CARGA CARGA GLOBALGLOBAL

Adaptado de Murray CJL, Summary Measures of Population Health. Concepts, Ethics, Measurement and Applications. WHO. 2002.

INDICADORESDEFUNCIONES - AÑOS DE VIDA

PERDIDOS (AVP) - AÑOS PERDIDOS POR MUERTE PREMATURA (AVPMP)

- AÑOS PERDIDOS POR DISCAPACIDAD (AVAD - DALY) - AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR

CALIDAD (AVAC - QALY) - PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN - EVALUACIÓN DE LA

CALIDAD DE VIDA

INDICADORESDEFUNCIONES - AÑOS DE VIDA

PERDIDOS (AVP) - AÑOS PERDIDOS POR MUERTE PREMATURA (AVPMP)

- AÑOS PERDIDOS POR DISCAPACIDAD (AVAD - DALY) - AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR

CALIDAD (AVAC - QALY) - PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN - EVALUACIÓN DE LA

CALIDAD DE VIDA

ECONOMETRÍA EN SALUD

ANTROPOMÉTRICAS

Estatura, peso,

índice de masa

corporal

CLÍNICAS

Inherentes a cada

patología: TA,

Glucemia, Datos

Radiológicos

SINTÉTICAS

Esperanza de vida sin

discapacidadEsperanza de vida ajustada

por discapacidadMurray CJL, Salomon JA, Mathers CD. A Critical Examination of Summary Measures of Population Health. World Health Organization. 1999

MORBILIDAD

Incidencia, Prevalencia y Discapacidad

MORTALIDAD

Mortalidad Infantil,

Esperanza de Vida al Nacer, Años de Vida

Perdidos

SALUD PÚBLICACLÍNICAS

EXPECTATIVAS DE SALUD DIFERENCIALES

DE SALUD

Años de vida ajustados por discapacidad

Años de vida en buena salud

IMPORTANCIA DE LOS QALYs

…los ACE son inadecuados cuando el costo y la efectividad

son superiores.

Donaldson (2002)

…nuevas alternativas y mejores beneficios implican un mayor

gasto.

Newman (2000)

Johannesson (2005)

…la evaluación de QALYs ganados debería ser una

prioridad en cada investigación.

…para tomar una decisión se debe considerar la disponibilidad

a pagar por QALY ganado.

Meltzer (2008)

WILLINGNESS TO PAY PER QALY GAINED

Dos variables principales:

1. Disponibilidad a pagar por un cambio marginal.2. Estimación del valor estadístico de la vida.

Pinto-Prades JL. Trying to estimate a monetary value for the QALY. Journal of Health Economics 28 (2009) 553–562

ECO

NO

MÍA

DE

LA S

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D -

FAR

MAC

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ON

OM

IAEC

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OM

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SAL

UD

- F

ARM

ACO

ECO

NO

MIA

EN RESUMEN…

1. Ante un panorama económico inestable

CURRENT SITUATION: TRADE BALANCE

-20,000

-18,000

-16,000

-14,000

-12,000

-10,000

-8,000

-6,000

-4,000

-2,000

0

-4,678-17,261-10,074-6,133-7,587BALANCE

234,385308,603281,949256,058221,820IMPORTATION

229,708291,343271,875249,925214,233EXPORTATION

20092008200720062005CONCEPT/YEAR


-4,678-17,261-10,074-6,133-7,587BALANCE

234,385308,603281,949256,058221,820IMPORTATION

229,708291,343271,875249,925214,233EXPORTATION

20092008200720062005CONCEPT/YEAR


In the last 5 years In the last 5 years Mexico has Mexico has

accumulated a accumulated a negative balancenegative balance

((--45,732 USD million)45,732 USD million)

AcumulatedAcumulated -- 45,73245,732

USD USD millionmillion

COSTOS Y BENEFICIOSCOSTOS Y BENEFICIOS(1) Evaluación Económica de

Intervenciones de Salud(2) Análisis PhE: ACE-I, ACB, ACU

4. Dar un nuevo enfoque de acuerdo a nuestras necesidades

$$ B?2. Nuestro recursos son

limitados

0 5 10 150 5 10 15

Elección de la molécula y del blanco molecular.

Evaluación preclínica: Eficacia y seguridad.

AÑOS

Fase I: Seguridad, tolerancia y dosificación.

Fase II: Eficacia, riesgos y vías.

Fase III: Grupos de control (n=700 ó más)

Aprobaciones y Registros

Fase IV: Post MKT

UTILIDAD

105 150

3. El costo de la investigación es alto

CONTEXTO ECONÓMICOCONTEXTO CONTEXTO

ECONECONÓÓMICOMICO

COSTOS DE LA

ATENCIÓN A LA SALUD

COSTOS DE COSTOS DE LA LA

ATENCIATENCIÓÓN N A LA SALUDA LA SALUD

MEDICIÓN DE

RESULTADOSEN SALUD

MEDICIMEDICIÓÓN N DE DE

RESULTADOSRESULTADOSEN SALUDEN SALUD

EVALUACIÓN ECONÓMICA

EVALUACIEVALUACIÓÓN N ECONECONÓÓMICAMICA

Herramientas Estadísticas

Herramientas Herramientas EstadEstadíísticassticas

ANÁLISIS ECONÓMICO

ANANÁÁLISIS LISIS ECONECONÓÓMICOMICO

CONTEXTO SANITARIO


5. Necesitamos tomar decisiones acertadas

6. Ser justos con el valor real de la salud

NECESITAMOS HABLAR UN LENGUAJE DIFERENTE

porque TODAS LAS VIDAS SON IMPORTANTES…

debemos seguir investigando y

trabajando por ellas.

maciel 2012 - farmacoeconomía

Documents

grupos de

del blanco

beneficios

la salud

anlisis econmico

la vida

recursos limitados

population