Se han descrito diversos tratamientos de la luxación recidivan-te de la articulación témporomandibular. Éstos incluyen medidasno quirúrgicas: fisioterapia, férulas oclusales, modificación con-ductual, fármacos anticonvulsivantes o relajantes musculares; téc-nicas mínimamente invasivas: infiltración de sustancias esclerosan-tes intra o periarticulares, infiltración de toxina botulínica en mús-culos de la masticación o la inyección se sangre autóloga intraarti-cular. También se han publicado numerosas técnicas quirúrgicasque tratan los diferentes componentes articulares: aumento o eli-minación de la eminencia articular, refuerzo de la cápsula articu-lar y sus ligamentos, eliminación de la tracción muscular del mús-culo pterigoideo lateral.

La existencia de todos estos procedimientos reflejan la posibleetiopatogenia multifactorial de la luxación recidivante: laxitud dela cápsula y los ligamentos, hipertonía muscular, alteraciones enla anatomía ósea normal de la articulación o existencia de trastor-nos internos articulares asociados (desplazamiento anterior del disco,sinovitis, osteoartrosis).

La mayoría de las publicaciones existentes (como la del presenteartículo) presentan estudios clínicos que evaluan la eficacia de unatécnica en el tratamiento de esta entidad. No existen estudios pros-pectivos randomizados que comparen unas técnicas con otras. Ypor otra parte en la mayoría de ellos tampoco están conveniente-mente descritas la patología articular que se trata, ni presentan resul-tados a largo plazo. De la revisión bibliográfica puede inferirse quecualquier técnica (desde las más compleja a la menos invasiva) esadecuada para tratar esta patología. Probablemente esta conclu-sión no sea correcta.

El diagnóstico de la causa o causas de la luxación recidivante esel que nos debe guiar en la selección de la mejor modalidad de tra-tamiento del paciente. La historia clínica (edad del paciente, exis-tencia de patología ligamentosa sistémica, trastornos neurológicoso musculares), la exploración (hiperlaxitud articular, bloqueo enboca abierta, ruidos articulares) y la RM (trastorno internos aso-ciados, morfología ósea articular) nos permitirán evaluar qué com-ponentes de la ATM y de los músculos de la masticación deben sertratados.

Los autores del presente artículo no presentan los resultados dela RM que realizan en el preoperatorio por lo que no podemos saberen que casos existían trastornos internos asociados. Sólo realizanuna meniscopexia y una meniscectomía en su serie (¿en el resto delos casos los discos estaban situados en una posición normal?).No queda definido ni en material y métodos ni en los resultadoscomo han evaluado las variables clínicas (dolor, ruidos, apertura

Many treatments for recurring dislocation of the tem-poral mandible joint have been discussed. They include nonsurgical methods such as physiotherapy, occlusal splints,behavior modification, non convulsive medications or mus-cle relaxers; minimally invasive techniques: infiltration of intraor periarticular sclerosing substances, infiltration of toxins inthe chewing muscles or injection of autologous intra artic-ular blood. Many surgical techniques have also been pub-lished that deal with different articular components: increaseor elimination of the articular eminence, reinforcement ofthe articular capsule and its ligaments, and elimination ofthe muscular traction of the lateral pterygoid muscles.

The existence of all of these procedures reflects the pos-sible multifactor etiopathology of chronic dislocation: Loose-ness of the capsule and the ligaments, muscular stiffness,changes in the normal bone anatomy of the joint, or thepresence of internal associated joint disorders (anterior discshift, synovitis, bone arthrosis).

The majority of existing publications (like this article) dis-cuss clinical studies that evaluate the efficiency of a treat-ment technique of this type. There are no prospective ran-domized studies that compare one technique to another.The majority of the ones that exist don’t explain the artic-ular pathology that treat, nor do they provide long termresults. Reviewing the biography one could conclude thatany of the techniques is adequate to treat this pathology.This conclusion probably isn’t true.

Diagnosis of the cause or causes of recurring dislocationis what should guide us in our choice as to how to best treatthe patient. Medical history (patient age, presence of liga-ment system pathology, neurological or muscular disorder),investigation (very loose joint, blocked mouth opening, jointnoise), and an MRI (internal associated disorders, joint bonemorphology) will allow us to evaluate which components ofthe TMJ and the chewing muscles should be treated.

The authors of this article do not show the results of theMRI taken before operating; because of this we don’t knowwhich cases had associated internal disorders. They only per-formed a meniscectomy and a meniscopexy in their series(in the rest of the cases were the discs situated normally?).There is no mention, in the materials and methods sectionor the results section, of how the clinical variables were mea-sured (pain, noise, oral opening etc.) which makes it difficultto evaluate the results. The two patient groups with the high-

Luxación crónica recidivante. Tratamiento del componente óseo y muscular:osteotomía glenotemporal de Norman

Chronic recurring dislocation. Treatment of muscular and bone components: Norman glenotemporal osteotomy

Discusión

Rev Esp Cir Oral Maxilofac 2009;31,3 (mayo-junio):167-169 © 2009 ergon

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oral, etc.) por lo que resulta difícil eva-luar sus resultados.

Los dos grupos de pacientes conluxación recidivante que encontramoscon mayor frecuencia en nuestras con-sultas son: pacientes ancianos con tras-tornos neuropsiquiátricos (demencias,espasticidad) y pacientes a menudomujeres jóvenes con hipermovilidad arti-cular.

Cuando han fracasado las medidasconservadoras (control de espasticidad,movimientos oromasticatorios anorma-les, ejercicios isométricos de muscula-tura de cierre oral, infiltración con toxi-na botulínica en casos seleccionados)quizás el tratamiento quirúrgico de pri-mera elección en el primer grupo depacientes sea la eminectomía (MyrhaugH, 1951) bilateral. Este procedimientoextraarticular nos asegura que el pacien-te no va a volver a presentar episodiosde luxación de una forma sencilla, pre-decible y con una rápida recuperación.

La selección de la técnica quirúrgicaen el segundo grupo de pacientesdependerá del diagnóstico etiopatogé-nico y de la coexistencia de trastornosinternos articulares secundarios. En loscasos de hipermovilidad articular porlaxitud con una eminencia de altura nor-mal (Fig. 1) quizás el procedimiento deelección sea la artroscopia (al ser unatécnica menos invasiva que la artroto-mía) (Merrill RG, 1992; Onishi M, 1989;Fernández Sanromán J, 2009) . Median-te control artroscópico se puede reten-sar la cápsula articular mediante dis-positivos de radiofrecuencia (Fig. 2), rea-lizar infiltración de sustancias esclerosantes en el ligamento poste-rior o la cápsula articular (Fig. 3), tratar los trastorno internos median-te técnicas de reposición discal y disminuir la tracción del múscu-lo pterigoideo lateral bien mediante miotomía (Fig. 4) o por infil-tración directa con toxina botulínica (Fig. 5).

En los casos excepcionales en los que exista una disminución dela altura de la eminencia se puede plantear o bien la eminectomía

est frequency of recurring dis-location are older patientswith neuropsychological dis-orders (dementia, spasticity)and young women with jointhyper mobility.When conservative methodsfailed (control of spasticity,abnormal chewing move-ments, isometric oral closingexercises, infiltration of botu-lin toxin in select cases) per-haps the most commonly cho-sen surgical treatment in thefirst group of patients is bilat-eral eminectomy (Myrhaug H,1951). This extra articularprocedure ensures that thepatient will not have more dis-location episodes; it is simple,predictable and has a fastrecovery time.Selecting a surgical techniquefor the second group ofpatients will depend on theetiopathogenic diagnosis andthe coexistence of secondaryinternal joint disorders. Incases of joint hyper mobilitycaused by looseness with theeminence at a normal height(Fig. 1) perhaps the best pro-cedure would be arthroscopy(being that it is a less invasivethan arthrotomy) ( MerrillRG, 1992; Onishi M, 1989;Fernandez Samromán J,2009) Several things cantake place using arthroscop-

ic control: the articular capsule can be retightened usingradiofrequency devices (Fig. 2), infiltration of sclerosingsubstances in the posterior ligament or articular capsule(Fig. 3), treatment of internal disorders by repositioningthe disc and reducing the traction of the lateral pterygoidmuscle (Fig. 4), or by directly infiltrating with botulinumtoxin (Fig. 5).

Figura 1. RM: luxación recidivante en paciente con disco en posición normal. Hiperlaxitud articular y eminencia normal.Figure 1. MR: Recurring dislocation in a patient with a normally positioned disc. Hyper looseness and normal eminence.

Figura 2. Retensado cápsula lateral y ligamento retrodiscal ATMderecha mediante terminal de radiofrecuencia.Figure 2. Tightened lateral capsule and retro disc ligament of rightTMJ using radiofrequency terminal.

Figura 3. Infiltración ligamento retrodiscal bajo control artros-cópico con sotradecol.Figure 3. Lateral pterygoid muscle infiltration controlled under arth-roscopic control with sotradecol.

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Rev Esp Cir Oral Maxilofac 2009;31,3 (mayo-junio):167-169© 2009 ergon 169J. Fernández Sanromán

In exceptional cases wherethere is reduced height wecan use either eminectomy(which alters the normalmechanics of the joint riskingfuture internal disorders) orany technique that increas-es the height of the eminenceor not repositioning the artic-ular disc if it is previously dis-placed. The Norman tech-nique with intervention of thecranial calvarium like the onedescribed in 1997 (Fernan-dez Sanromán J, 1997)seems to be the more certainand predictable than collo-cation of bone syntheticmaterials that could causefuture problems because ofbeing subjected to constantload in young patients.

(que altera la mecánica normal de la arti-culación con riesgo en el futuro de tras-tornos internos) o cualquier técnica deaumento de la altura de la eminenciaasociada o no a la reposición del discoarticular si éste está desplazado ante-riormente. La técnica de Norman coninterposición de calota craneal como des-cribimos en 1997 (Fernández SanrománJ, 1997) nos parece una alternativa mássegura y predecible que la colocación demateriales de osteosíntesis que puedenproducir problemas en el futuro al estarsometidos a cargas constantes en pacien-tes jóvenes.

Jacinto Fernández SanrománJefe de Servicio.

Servicio Cirugía Oral y MaxilofacialHospital POVISA, Vigo, España

Bibliografía

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habitual dislocation of the mandible: A review

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4. Fernández Sanromán J. Surgical treatment of

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with cranial bone. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:333-8.

Figura 4. Miotomía del músculo pterigoideo lateral mediantelaser Nd-Yag.Figure 4. Mytomy of lateral pterygoid muscle using an Nd-Yag laser

Figura 5. Infiltración del músculo pterigoideo lateral bajo controlartroscópico con toxina botulínica.Figure 5. Lateral pterygoid muscle infiltration controlled under arth-roscopic control with Botulinum toxin.

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